KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ TIÊU HÓA

B Ộ T R Ư Ờ N G G I Á O D Ụ C – Đ À O T Ạ O Đ Ạ I H Ọ C D U Y T Â N - K H O A Y CHƯƠNG KỸ NĂNG HỎI-KHÁM LÂM SÀNG & CÁC THỦ THUẬT CƠ BẢN VỀ TIÊU HÓA Mục tiêu: Sau học xong sinh viên có khả năng: Khai thác triệu chứng thường gặp bệnh l{ hệ tiêu hóa Thực bước thăm khám thực thể hệ tiêu hóa Biết số qui trình, kỹ năng, thủ thuật chuyên ngành tiêu hóa Nội dung 6.1 Kỹ hỏi & khám chuyên khoa tiêu hóa 6.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi khám tiêu hóa 6.1.2 Các bước thăm khám thực thể hệ tiêu hóa A Khám đường tiêu hóa B Khám bụng C Khám hậu môn D Khám trực tràng 6.2 Các thủ thuật , kỹ lâm sàng tiêu hóa 6.2.1 Thủ thuật thơng dày-tá tràng 6.2.2 Thủ thuật – kỹ thuật chọc hút dịch màng bụng 6.2.3 Chọc - dẫn lưu dịch màng bụng hướng dẫn siêu âm 6.2.4 Các qui trình kỹ thuật chuyên ngành tiêu hóa BÀI GiẢNG TIỀN LÂM SÀNG VỀ CÁC KỸ NĂNG LÂM SÀNG - ĐÀO TẠO BÁC SĨ Y KHOA – GiẢNG VIÊN: THẠC SĨ BS NGUYỄN PHÚC HỌC – PHÓ TRƯỞNG KHOA Y / ĐẠI HỌC DUY TÂN (DTU) 6.1 Kỹ hỏi & khám chuyên khoa tiêu hóa 6.1.1 Cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi khám Tiêu hóa Để có cách tiếp cận có hệ thống, đảm bảo khơng bỏ lỡ bất kz thơng tin quan trọng Qui trình với bước cung cấp khuôn khổ để siinh viên/bác sĩ có cách tiếp cận, khai thác & đặt câu hỏi để đạt bệnh sử tiêu hóa tương đối đầy đủ & tồn diện Giới thiệu (introduction) ‒ Tự giới thiệu - tên / vai trò ‒ Xác nhận chi tiết bệnh nhân - tên / tuổi (DOB- Date Of Birth) ‒ Giải thích nhu cầu phải có bệnh sử - Nhận đồng { ‒ Đảm bảo bệnh nhân thoải mái Trình bày diễn biến bệnh sử (history of presenting complaint) ‒ Điều quan trọng sử dụng câu hỏi mở để gợi vấn đề phàn nàn, khiếu nại, than phiền bệnh nhân + "Vậy hôm bác thấy nào?" ‒ Cho phép bệnh nhân đủ thời gian trả lời, cố gắng không làm gián đoạn hướng trò chuyện ‒ Tạo điều kiện thuận lợi cho bệnh nhân mở rộng than phiền, phàn nàn & kể lại triệu chứng bệnh họ cần + "Vâng, cho biết thêm điều đó" ? Trình bày diễn biến khó chịu ‒ Khởi đầu (Onset) - Khi triệu chứng bắt đầu? / Khởi phát cấp tính dần dần? ‒ Thời lượng - phút / / ngày / tuần / tháng / năm ‒ Mức độ nghiêm trọng - ví dụ: triệu chứng khó thở: + Cơ nói đủ câu mà khơng bị ngắt quãng không? ‒ Diễn biến - triệu chứng xấu đi, cải thiện, tiếp tục dao động? ‒ Không liên tục liên tục? - triệu chứng luôn diện hay đến đi? ‒ Yếu tố gây - có bất kz yếu tố khởi phát rõ ràng cho triệu chứng? ‒ Các yếu tố làm giảm - có điều để cải thiện triệu chứng, ví dụ dùng ống hít chống hen ‒ Các tính liên quan - có triệu chứng khác xuất liên quan sốt / khó chịu? ‒ Các đợt trước: + Chị có trải qua triệu chứng trước đây? Các triệu chứng tiêu hóa chính: Hỏi điểm sau đây: (TK tài liệu 6)  Khó thở / chứng đau nửa đầu - chất rắn chất lỏng  Buồn nôn / nơn – khởi phát / màu nơn / ói mửa  Giảm cảm giác thèm ăn / giảm cân  Trào ngược dày thực quản  Đau bụng - SOCRATES  Rối loạn tiêu hóa - táo bón / tiêu chảy / máu tươi /  Triệu chứng toàn thân - vàng da / sốt / mệt mỏi / mệt mỏi Triệu chứng đường tiêu hóa  Miệng - Đau / Loét / Khối u  Khó nuốt - khởi phát / tiến triển/ chất lỏng/chất rắn  Chứng buồn nôn (Odynophagia) - đau nuốt – nấm candida thực quản  Khó nuốt tiến triển (khó nuốt chất rắn lúc đầu, gặp khó khăn với chất lỏng) cho thấy diện bệnh ác tính nghiêm trọng Đặc biệt bệnh nhân cao tuổi có liên quan giảm cân thiếu máu thiếu sắt Buồn nôn nôn  Tần suất thể tích - tần số khối lượng cao làm tăng nguy nước  Nôn vọt - tắc nghẽn?  Chất nôn mửa trông nào? + Thức ăn khơng tiêu hóa - túi thừa / bệnh co thắt tâm vị (achalasia) + Ói mửa liên tục - tắc nghẽn (pyloric stenosis) + Ói mửa đợt/ có phân – tắc nghẽn thấp (ví dụ: táo bón nặng) Nơn máu  Màu: + Máu đỏ tươi - khơng bị tiêu hóa - chảy máu cấp – hội chứng mallory Weiss , rách thực quản + Máu cà phê – bị tiêu hóa – chảy máu dày/ loét tá tràng  Trước biến cố mạnh mẽ? – rách mallory weiss Chứng chán ăn / Giảm cân  Giảm trọng bao lâu? - ln nghi ngờ bệnh ác tính - đặc biệt người cao tuổi  Giảm thèm ăn - đề phịng bệnh ác tính, bệnh nhân trẻ tuổi biếng ăn tâm thần Đau bụng  Đau cục hay vùng bụng ? + Hố chậu phải - viêm ruột thừa / bệnh Crohn + Hố chậu trái - viêm túi thừa + Thượng vị - viêm dày / viêm thực quản + phần tư phải- viêm túi mật / viêm gan + Hông - viêm thận + Trên háng - viêm bàng quang  Đau không liên tục liên tục? + Thỉnh thoảng - ví dụ đau niệu quản / tắc ruột / tắc mật + Liên tục - ví dụ viêm bàng quang / viêm phúc mạc Sử dụng SOCRATES để biết thêm chi tiết đau Đầy  Nguyên nhân thường gặp bụng đầy hơi: + Béo - béo phì + Đầy dày - tắc ruột + Hiếm - táo bón + Chất lỏng - cổ trướng + Thai nhi - mang thai Rối loạn tiêu hóa ‒ Bệnh tiêu chảy + Tính quán - hình thể nào? (Thang phân Bristol - phần ba chẩn đoán cho hội chứng ruột kích thích : đau / khó chịu (chất lượng số lượng), rối loạn tiêu hóa (chất lượng số lượng), chướng (ở phụ nữ)) + Nhầy - Bệnh viêm ruột (Inflammatory bowel disease - IBD) / Hội chứng ruột kích thích (Irritable bowel syndrome-IBS) + Máu - máu đỏ tươi (vết nứt hậu môn / trĩ / IBD) xuất huyết dày + Khẩn cấp - IBD / IBS / viêm dày ruột + Thuốc kháng sinh gần đây? – Loạn khuẩn ruột? + Thực phẩm nghi ngờ gần đây? - ngộ độc thực phẩm + Sử dụng thuốc nhuận tràng? ‒ Táo bón + Thời gian táo bón + Táo bón tuyệt đối? Tắc nghẽn + Màu phân + Đen - loét dày / loét tá tràng / ác tính + Máu tươi - Rạn nứt hậu mơn / trĩ / IBD / polyp + Nhợt nhạt (steaterrhoea) - tắc nghẽn mật (sỏi mật / ác tính) Vàng da ‒ Vàng da xơ cứng ‒ Nước tiểu đậm Nguyên nhân vàng da: + Nhiễm trùng - viêm gan B C / sốt rét + U ác tính - ung thư tụy / ung thư tuyến tụy + Bệnh gan rượu + Tự miễn - viêm gan tự miễn nhiễm / viêm sỏi mật nguyên phát + Hội chứng bẩm sinh - Gilbert (lành tính) Tiền sử bệnh mắc (past medical history) ‒ Bệnh đường ruột - viêm đại tràng (IBD) / hội chứng ruột kích thích / ác tính / trào ngược dày thực quản (GORD) ‒ Các điều kiện y tế khác ‒ Lịch sử phẫu thuật - ví dụ: cắt bỏ ruột thừa / cắt đại tràng ‒ Bất kz bệnh nhập viện gần đây? - sao? Tiền sử dùng thuốc (drug history) ‒ Thuốc dày-ruột: ‒ + Thuốc nhuận tràng + Loperamide + Thuốc ức chế bơm proton + Thuốc đối kháng thụ thể H2 + Natri alginate / canxi cacbonat ví dụ Gaviscon Các loại thuốc thường dùng - NSAIDS / Steroids / Bisphosphonates - (ăn mòn dày tá tràng) ‒ Các loại thuốc đối nghịch - NSAIDS / thuốc nhuận tràng ‒ Ngừa thai? - xem xét nguyên nhân phụ khoa gây đau bụng - thai tử cung / sẩy thai ‒ Các thuốc gây dị ứng? Tiền sử gia đình ‒ Bệnh đường tiêu hóa - ác tính / IBD / GORD ‒ Bệnh di truyền - HNPCC / FAP ‒ Các điều kiện y tế đáng { khác Vấn đề sinh hoạt & xã hội ‒ Hút thuốc - Bao nhiêu điếu thuốc ngày? Bác hút thuốc bao lâu? ‒ Rượu - cụ thể loại / thể tích / độ mạnh rượu  Anh uống chai bia tuần? ‒ Sử dụng thuốc giải trí - sử dụng ma túy IV yếu tố nguy viêm gan ‒ Chế độ ăn: + Thiếu chất xơ - táo bón + Bệnh gluten- celiac + Thức ăn béo - có liên quan đến đau bụng - viêm túi mật Hoạt động du lịch ‒ Món ăn địa phương? - ví dụ ngộ độc salmonella ‒ Côn trung căn? - m alaria ‒ Tiếp xúc với nước bẩn? - campylobacter / shigella / giardia Tình hình sống: ‒ Ai sống với bệnh nhân?  Mọi người chăm sóc bác nào? Từng mức chăm sóc nào? Kiểm tra hệ thống (systemic enquiry) ‒ Gồm việc thực truy vấn ngắn cho hệ thống thể khác, triệu chứng bệnh nhân không đề cập đến ‒ Một số triệu chứng liên quan đến chẩn đốn (ví dụ: lượng nước tiểu giảm việc nước) ‒ Chọn triệu chứng để hỏi phụ thuộc mức độ kinh nghiệm bạn: + Tim mạch - Đau ngực / đánh trống ngực / Khó thở / Ngất / Phù ngoại vi? + Hô hấp - Khó thở / Ho / Đờm / Khái huyết / Đau ngực? + Tiết niệu - Khối lượng nước tiểu qua 24 / Tần suất ? + Hệ TKTW - Tầm nhìn / Nhức đầu / Vận động chứng rối loạn / Mất ý thức / Lẫn lộn? + Cơ xương khớp - Nhức xương chấn thương / đau ? + Da liễu - Rối loạn da / Bị bong da / Vết loét / Thương tổn? Kết thúc hỏi bệnh (closing the consultation) ‒ Cảm ơn bệnh nhân ‒ Tóm tắt lịch sử BẢNG KIỂM KỸ NĂNG HỎI & KHAI THÁC TIỀN SỬ-BỆNH SỬ HỆ TIÊU HÓA 10 11 12 13 14 15 16 17 18 GIỚI THIỆU (INTRODUCTION) Tự giới thiệu thân (Introduces themselves) Xác nhận thông tin chi tiết bệnh nhân (Confirms patient details) Đưa câu hỏi mở giúp bệnh nhân trình bày kiện gây khó chịu (Establishes presenting complaint using open questioning) DIỄN BIẾN CỦA BỆNH SỬ (PHÀN NÀN HIỆN DIỆN) (HISTORY OF PRESENTING COMPLAINT Thời gian bắt đầu/thời gian kéo dài kiện (Onset / Duration) Mức độ nghiêm trọng kiện (Severity) Ngắt quãng / liên tục kiện (Intermittent / Continuous) Các yếu tố làm trầm trọng thêm / yếu tố làm giảm (Exacerbating / Relieving factors) Triệu chứng phối hợp (Associated symptoms) Ý kiến / quan tâm / mong đợi (Ideas / Concerns / Expectations) CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH (KEY SYMPTOM) Khó nuốt (Dysphagia) Buồn nơn/nơn (Nausea /vomiting) Sự thèm ăn/giảm cân (Appetite/Weight loss) Trào ngược dày-thực quản (Gastro-oeosophageal reflux) Đau bụng (Abdominal pain) Căng chướng bụng (Abdominal distension) Rối loạn tiêu hóa (Altered bowel habit) Vàng da (Jaundice) Sốt (Fever) 12 TIỀN SỬ BỆNH ĐÃ MẮC (PAST MEDICAL HISTORY) 19 Bệnh tiêu hóa mắc (Previous gastrointestinal disease) 20 Các bệnh khác mắc (Other respiratory disease) 21 Bệnh phẫu thuật (Surgical history) TIỀN SỬ DÙNG THUỐC (DRUG HISTORY) 22 Thuốc ‘tiêu hóa’ định dùng (Prescribed medications) 23 Thuốc khác dùng (Over the counter medication) 24 Các dị ứng ‘’thuốc’’ (Allergies) TIỀN SỬ GIA ĐÌNH (FAMILY HISTORY) 25 Bệnh tiêu hóa (bao gồm tuổi khởi phát) TIỀN SỬ DI CHUYỂN 26 Vùng tới 27 Tiêu thụ thức ăn địa phương/phối hợp với nước ô nhiễm 28 Côn trùng động vật cắn TIỀN SỬ XÃ HỘI 29 Hút thuốc/ uống rượu/ sử dụng thuốc kích thích 30 Tiền sử sinh hoạt tình dục 31 Tình trạng nhà ở/mức độ độc lập/ nghề nghiệp KIỂM TRA HỆ THỐNG (SYSTEMIC ENQUIRY) 32 Phát triệu chứng hệ thống khác thể KẾT THÚC HỎI BỆNH (CLOSING THE CONSULTATION) 33 Cảm ơn bệnh nhân (Thanks patient) 34 Tóm tắt điểm bật bệnh sử 13 6.1.3 Các bước (qui trình) thăm khám thực thể hệ tiêu hóa Trong q trình khám lâm sàng máy tiêu hố ta chia làm hai phần: ‒ Phần tiêu hố có: miệng, họng, thực quản – khám tổng quan trước gần khám hệ thống khác; Phần tiêu hoá gồm có: dày, ruột non, ruột kết, gan, mật tuỵ tạng: tất nằm ỏ bụng, đòi hỏi phương pháp thăm khám chung, khám bụng – trình bày phần ‒ Phần gồm có: hậu mơn trực tràng Mỗi phận phần địi hỏi có cách khám riêng & trình bày phần sau Nguyên tắc ‒ Phải khám thật nhẹ nhàng từ nông tới sâu, chỗ lành trước chỗ đau sau ‒ Phải đặt sát hai bàn tay vào thành bụng, không nên dùng năm đầu ngón tay ‒ Phải khám nơi đủ ánh sáng, trời lạnh phải khám buồng ấm Xoa tay trước khám, giải thích cho người bệnh yên tâm Tư người bệnh thầy thuốc ‒ Người bệnh nằm ngửa, hai tay duỗi thẳng, chân co, miệng há thở sâu để thành bụng mềm, cởi áo vén áo lên ngực, nới bớt rút quần ‒ Thầy thuốc ngồi bên phải người bệnh phía 14 Giới thiệu  Bắt đầu rửa tay - Giới thiệu thân  Xác nhận chi tiết bệnh nhân - tên / DOB  Giải thích việc kiểm tra - Nhận đồng {  Hỏi xem bệnh nhân có đau khơng trước bắt đầu rửa tay Kiểm tra chung  Nhìn xung quanh giường bệnh để điều trị phụ trợ - cho ăn ống / stoma túi / cống  Sự xuất bệnh nhân - đau đớn? / Kích động? / bối rối?  Thói quen thể - béo phì / thấp BMI / cachectic  Sẹo - sẹo đường (laparotomy) / RIF (cắt bỏng) / bên phải subcostal (phẫu thuật cắt bỏ túi mật)  Vàng da - xơ gan / viêm gan  Thiếu máu - nhạt màu rõ ràng cho thấy thiếu máu đáng kể - ví dụ chảy máu tiêu chảy  Bụng trướng - cổ trướng / bong ruột / đại phận  U cục - nghĩ đến bệnh ác tính quan nội tạng  Băng - bao phủ vết thương vết thương - nhiễm trùng / chảy máu  Dấu vết kim - Hepatitis / HIV  Da trầy - ngứa - cholestasis 15 A KHÁM PHẦN TIÊU HÓA TRÊN Khám mơi:  Bình thường: Mơi màu hồng cân xứng với phận khác  Bệnh l{: ∙ Màu sắc: mơi tím suy tim, suy hơ hấp (hen, giãn phế nang…) Môi nhợt bệnh thiếu máu ∙ Khối lượng: môi to bệnh to viễn cực: u cục cứng sùi bệnh u lành ác tính ∙ Những tổn thương khác mụn nhỏ mọng nước hai mép: chốc mép: nứt kẽ mép giống hình chân ngỗng: giang mai bẩm sinh Môi tách đôi bẩm sinh 16 Khám hố miệng:  Cách khám: người bệnh há miệng, dùng đèn pin đèn chiếu để chiếu sáng không bảo người bệnh quay phía sáng, ta dùng đè lưỡi để khám thành bên, hai bên miệng, { lỗ ống Stenon ( mặt má cạnh hàm số – 7)  Bình thường: niêm mạc hố màu hồng, nhẵn ướt  Bệnh l{, ta thấy ∙ Màu sắc: có mảng đen bệnh Addison: có chấm xuất huyết, bệnh chảy máu ∙ Hạt Koplik: màu đỏ xanh trắng, to đầu ghim, mặt má, gặp bệnh sởi ∙ Lỗ ống Stenon đỏ sưng bệnh quai bị 17 Khám lưỡi  Xem lưỡi phương diện màu sắc, niêm mạc, gai lưỡi hình thể  Bình thường: lưỡi màu hồng, ướt, gai lưỡi rõ  Bệnh l{ ta thấy: Màu sắc tình trạng niêm mạc: ∙ Trắng bẩn đỏ khô bệnh nhiễm khuẩn ∙ Đen bệnh Addisson thiếu Vitamin PP, urê máu cao ∙ Vàng (nhất mặt lưỡi) bệnh gây vàng da ∙ Nhợt nhạt, gai thiếu máu ∙ Bóng đỏ, gai đau thiếu máu hồng cầu to Biermer (viêm lưỡi kiểu Hunter) ∙ Những mảng trắng dày cứng: tình trạng tiền ung thư lưỡi Khối lượng: ∙ To bệnh to viễn cực, bệnh suy giáp trạng ∙ Teo bên lưỡi liệt dây thần kinh lưỡi ∙ Các khối u bất thường lưỡi (lành tính ác tính) Khám lợi:  Bình thường lợi màu hồng, bơng ướt, bám vào chân răng, giống niêm mạc miệng  Bệnh l{: ∙ Có mảng đen bệnh Addisson ∙ Lt nhiễm độc mạn tính chì, thuỷ ngân, thiếu Vitamin C, A, 18 Khám họng:  Họng ngã ba đường hô hấp tiêu hố, thơng với tai qua vịi Eustache Khi họng có tổn thương bệnh l{ ãnh hưởng đến nuốt thở nghe  Cách khám họng: người bệnh há miệng, chiếu sáng họng đen pin hay đèn chiếu, dùng đè lưỡi nhẹ nhành ấn lưỡi xuống, ta quan sát hình thái niêm mạc họng  Bình thường: Tuyến hạnh nhân bình thường nhỏ nhắn nắm nấp sua cột Nói chung niêm mạc hầu đỏ hồng, ướt nhẵn  Bệnh l{: ∙ Màn hầu bị liệt hay hai bên, nuốt không kéo lên gây sặc lên mũi (dấu hiệu vén màn) ∙ Tuyến hạnh nhân sưng to, có dạng hốc, có mủ, giả mạc bị viêm cấp mạn tính ∙ Thành sau họng lt, có mủ, khối u, giả mạc Khám thực quản  Thực quản nội tạng nằm sâu khám lâm sàng trực tiếp  Cho nên việc hỏi dấu hiệu chức nuốt đau, nuốt khó, trớ… có tính chất gợi {, cần phải sử dụng phương pháp cận lâm sàng như: soi thực quản chụp thực quản có thuốc cản quang để chẩn đoán bệnh thực quản 19 Nhắc lại phân khu ổ bụng Có hai cách phân chia ổ bụng: ‒ Cách thứ nhất: đơn giản kẻ hai đường dọc ngang vuông góc qua rốn, hai đường chia thành bụng trước làm bốn khu khu ¼ phải, khu ¼ trái, khu ¼ phải khu ¼ trái ‒ Cách phân chia thứ hai: kẻ hai đường dọc trùng với bờ thẳng bụng bên phải trái hai đường ngang, đường ngang qua giao điểm đường nách trước với bờ hạ sườn bên phải bên trái Ở đường ngang qua gai chậu trước bên phải bên trái, bốn đường chia thành bụng thành chín phân khu 20