ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN Nguồn Soạn theo bài giảng ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN BS Bùi Thị Ngọc Yến PM Thận – BM Nội – ĐH Y Dược TPHCM I Nội dung 1 Những phương pháp đánh giá độ lọc cầu thận.
ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN Nguồn: Soạn theo giảng ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG LỌC CẦU THẬN BS Bùi Thị Ngọc Yến PM Thận – BM Nội – ĐH Y Dược TPHCM I Nội dung Những phương pháp đánh giá độ lọc cầu thận Những thay đổi độ lọc cầu thận Thay đổi độ lọc cầu thận bệnh nhân đái tháo đường II Quá trình lọc máu thận III Độ lọc cầu thận (GFR – Glomerular Filtration rate) - Là lưu lượng máu lọc qua cầu thận đơn vị thời gian (ml/ph) - Được xem tiêu chuẩn vàng để đánh giá chức lọc cầu thận Chị giảng thêm a) Nếu gặp BN có THA bệnh thận mạn có trước ? - Nếu THA nguyên nhân + Mình tìm biến chứng khác THA ngồi thận, ví dụ biến chứng lên tim, não, mạch máu, mắt … + Suy thận mạn độ 2,3 bắt đầu gây THA, BN suy thận mạn độ 2,3 mà có THA trước lâu THA nguyên nhân gây suy thận - Tuy nhiên, BN suy thận mạn gđ cuối, xác định suy thận mạn có trước hay THA có trước thực tế, lúc xác định nguyên nhân khơng cịn quan trọng q muộn - THA gây bệnh thận mạn không tiểu protein nhiều THA làm tổn thương chủ yếu mạch máu thận màng lọc nên không tiểu Protein nhiều b) Nếu gặp Bn thiếu máu có suy thận, suy thận có phải nguyên nhân thiếu máu ? - Chưa chắc, cần kiểm tra thêm nguyên nhân gây thiếu máu khác là: Thiếu sắt, tán huyết, bệnh lý tủy … c) Sau năm 30 tuổi, năm GFR giảm 1ml/phút - Do người 80 tuổi, GFR = 50 ml/ph GFR bệnh lý sinh lý - Chú ý tuổi nguyên nhân sinh lý hàng đầu làm giảm GFR d) GFR tăng bệnh đái tháo đường - Nếu đái tháo đường mà có GFR bình thường giảm Chị giảng thêm a) Các chức thận - Đào thải chất độc - Cân nội mô: nước, điện giải, toan kiềm, - Nội tiết: Renin, EPO, Chuyển hóa D2 thành D3 - Kiểm sốt HA Khi tổn thương suy chức thận hoạt động theo giả thuyết nephron tồn vẹn Bricker, phần bị hư ngun nephron khơng hoạt động b) Như đánh giá thận suy phải có chức - Lọc - Cân nước điện giải - Nội tiết - Điều chỉnh huyết áp c) Cái đo độ lọc cầu thận - Lý tưởng đo độ lọc nerphron nhân cho tổng số nephron khơng cách làm - Do phát ước đốn, cân đong đo đếm cho thận Cho chất vô, đánh giá độ lọc IV Các chất đánh dấu độ lọc cầu thận a) Cách đo GFR - GFR đo trực tiếp động vật kỹ thuật đặc biệt - Trên người GFR đánh giá gián tiếp từ hệ số lọc chất đánh dấu cầu thận (glomerular marker) b) Chất đánh dấu cầu thận ? - Là chất lọc tự không gắn kết với protein huyết tương, không bị biến đổi qua nephron, lọc tự qua cầu thận không tiết hay tái hấp thu ống thận Như vậy, GFR phản ánh chức nặng lọc cầu thuận mà khơng tính đến chức tái hấp thu hay tiết ống thận - Inulin xem “tiêu chuẩn vàng” chất đánh dấu cầu thận Do độ lọc inulin GFR c) Những chất thường dùng ? - Ure Creatinin hai chất thường dùng - Ure + Ure phụ thuộc tái hấp thu nước Khi thể thiếu nước, tăng tái hấp thu nước kéo thêm ure làm tăng ure máu Kh dùng Ure để nói suy thận mà phải kết hợp thơng số khác + Được tái hấp thu thêm + Ure tổng hợp từ gan, nên phụ thuộc vào chức gan làm tăng sai số nên khơng xác Creatinin - Creatinin + Phụ thuộc vào chế độ ăn, chiều cao cân nặng, giới tính, tuổi, cụt chi (giờ khả phổ biến bệnh Đái tháo đường) + Được thiết thêm + Bn lớn tuổi, teo cơ, cụt chi, nhiều bệnh kèm theo sử dụng Cystatin C - Tại đề nghị BUN Cre mà không bỏ BUN ? + Ure phụ thuộc vào tái hấp thu nước nên thay đổi theo tình trạng STC trước thận Khi cầu thận lọc bình thường, tái hấp thu tăng lên để tăng thể tích nội mạch Tái hấp thu nước kèm theo Ure nên tỷ lệ BUN/Cre tăng (Bun/Cre> 20) + Như lợi điểm Ure giúp chẩn đoán STC trước thận Do giữ lại - Cystatin C: Lợi Creattinin lại mắc nên dùng - Inulin “tiêu chuẩn vàng” chất đánh dấu cầu thuận mắc tiền, chất ngoại sinh nên phải truyền liên tục, định lượng liên tục (1h đo lần) Ít dùng Chị giảng thêm - Creatinin + Phụ thuộc chế độ ăn, chiều cao cân nặng, giới tính, tuổi, cụt chi (thận ĐTĐ) Được tiết thêm - Ure + Được tái hấp thu + Được tổng hợp từ gan: kèm bệnh gan có sai số d) Cơng dụng chất đánh dấu phóng xạ ? - Khi sử dụng chất đánh dấu phóng xạ, phóng xạ tập trung bên thận từ ta xác định chức thận + Các phương pháp đo độ lọc cầu thận khác đo độ lọc chung hai thận không xác định mức độ lọc thận Chọn thận để ghép: Ở người hiến thận chọn thận khỏe giữ lại nhằm đảm bảo nhu cầu thể, thận lại yếu dùng để ghép cho người khác e) Mình chọn chất ? - Mình chọn chất tùy mục tiêu Muốn xác cao: chấp nhận đắt tiền khó đo Xạ hình thận best (Nhạy thấp chuyên cao) Dễ tìm dễ kiếm độ xác thấp: tầm sốt (Nhạy cao chuyên thấp) - Độ xác giảm dần: Inulin, đồng vị phóng xạ, CysC, Creatinin, Ure 1) Creatinine huyết CHỈ SỐ CREATININ - Bình thường: Nam: 0,6 – 1,2mg/dl Nữ: 0,4 – 1,0mg/dl - Bất thường: Nữ > 1,2mg/dl Nam > 1,5mg/dl CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CREATININE Tuổi Giới nữ Chủng tộc: da đen, châu Á Thể trạng: nhiều bắp, béo phì, cắt cụt chi Bệnh mạn tính, suy dinh dưỡng, viêm, chức (ung thư, bệnh tim mạch…) Chế độ ăn: ăn chay, ăn nhiều thịt nấu Mối tương quan creatinine chức thận - Trục tung: Nồng độ Cre - Trục hoành: Độ lọc chuẩn theo Inumin - Trong giai đoạn sớm, thận tốt + GFR giảm nhanh (120 xuống 80) Creatinin huyết chưa tăng nhiều GFR nhạy Creatinin huyết để phát suy chức lọc thận giai đoạn sớm - Trong gia đoạn muộn + Tốc độ giảm GFR tương đương với tốc độ tăng Creatinin huyết Ở gđ muộn, hai thằng ý nghĩa ngang - Như để phát suy thận gđ sớm, dùng GFR không dùng Creatinin huyết 2) Urea huyết Tăng Suy thận Tăng hủy (chấn thương, bệnh cơ….) Ăn nhiều chất đạm Xuất huyết tiêu hóa Giảm Suy gan Suy kiệt, đoạn chi, bất động… Ăn uống V) Các công thức ước tính GFR - Bao gồm: Cockcroft Gault, MDRD (Mỹ), MDRD cải biên (Nhật Bản), CKD-EPI, Độ thải Creatinin nước tiểu 24h - Dùng công thức tùy mục tiêu mình, phải biết ưu điểm nhược điểm + Tầm soát: Cockcroft Gault, MDRS + Nghiên cứu: CKD-EPI, UV/P + Đây CT dựa nghiên cứu, xử lý liệu máy tính đưa nên ln có ưu nhược điểm - BN phù dùng cơng thức ? + Bn phù: Nồng độ protein máu giảm, khối lượng thay đổi, cân khơng xác + Cockcroft Gault sai nhiều UP/V phụ thuộc diện tích nên có cân nặng trước tốt 1) Độ lọc Creatine nước tiểu 24 –U: Nồng độ Creatinin nước tiểu (mg%) - V: Thể tích nước tiểu đơn vị thời gian (ml/phút) - P: Nồng độ Creatinin máu (mg%) - BSA = (Cân nặng x chiều cao)/3600) ½ - Đây cơng thức có độ xác cao so với Cockcroft Gault, MDRD, CKD-EPI - Nhược điểm: + Tốn thời gian khâu thu thập nước tiểu 24h Phải hướng dẫn bệnh nhân có nhiều nhiễu: Thu nước tiểu, bảo quản nước tiểu, lấy mẫu nước tiểu, + Vừa phải lấy nước tiểu, vừa phải lấy máu 2) Công thức COCKCROFT GAULT Ưu nhược điểm - Ưu điểm: Dễ nhớ dễ thuộc dễ tính - Nhược điểm: Độ xác thấp tất công thức Đổi đơn vị: mmol/l x 0.0113 = mg/dL Bài tập chị cho: Tính GFR biết - TH1: Dùng CT COCKCROFT GAULT + Nam 20 tuổi, 65 Kg, 1m7, Creatinin huyết tương (HT) 1.2 mg/dl + Nữ 60 tuổi, 40 Kg, 1m5, Creatinin HT 1.2 mg/dl + Nam 80 tuổi, 60 Kg, 1m65, Creatinin HT 1.2 mg/dl + Nữ 20 tuổi, 45 Kg, 1m45, Creatinin HT 1.2 mg/dl - TH2: Dùng CT U.V/P + Nam 60 tuổi 60 Kg 1m65 BUN 70mg/dl Creatinin HT mg/dl/24h + Nữ 80 tuổi 50 Kg 1m6 BUN 58 mg/dl Creatinin HT 3.4 mg/dl/24h + Dạng toán tập trung vào việc đổi đơn vị BUN đổi qua Ure + Lưu ý đơn vị cơng thức U.V/P trình bày 3) Cơng thức MDRD - Có độ xác cao Cockcroft Gaul - CT phòng xét nghiệm tính cho (Chợ Rẫy, ĐHYD, Medic ) - Nhược điểm CT + Chỉ tính số cụ thể eGFR < 60ml/ph/1.73 m2 da Cịn khơng số, biết ≥ 60ml/ph/1.73 m2 Không phát việc suy giảm chức lọc giai đoạn sớm Cần công thức khác để khắc phục: CKD-EPI + Không hiệu chỉnh theo chiều cao cân nặng nên khơng xác UV/P Cơng thức MDRD Cơng thức MDRD (Nhật) 4) Công thức CKD-EPI - Được xây dựng để khắc phục nhược điểm CT eGFR theo MDRD (chỉ trả lời kết Bn có suy thận) Chị dặn học cho Y4, Y4 không dạy lại - Gồm cơng thức, lập trình khó nên đa số phòng xét nghiệm sử dụng MDRD - Khi làm nghiên cứu đối tượng nguy cao Đái tháo đường cần CT + Bệnh thận ĐTĐ, độ lọc cầu thận giai đoạn đầu tăng tăng áp lực thẩm thấu đường huyết cao Đường huyết cao kéo dịch qua cầu thận tăng nhiều bình thường GFR BN ĐTĐ tăng cao so với thực tế Về bình thường có vấn đề rồi, giảm nhẹ tương đương với giảm nặng BN khác Cần độ xác độ lọc cầu thận > 60, vai trị CT Những Slide (phần a-f mục 4) nằm Slide chị không giảng a) So sánh eGFR theo CKD-EPI eGFR theo MDRD Ann Intern Med 2009 May ; 150 (9): 604 – 612 b) Cystatin C - Một protein có TLPT13 kDa, tổng hợp tất tế bào có nhân với tỷ lệ định - Cystatin C không thay đổi theo trình viêm, khối lượng cơ, giới tính, lọc tự qua cầu thận, khơng đo nước tiểu Bình thường : 0,49 – 1,134mg/dL - Chất VN có Dùng cho trường hợp thấy Creatinin khơng cịn xác BN: q lớn tuổi, teo cơ, chi, nhiều bệnh lý kèm theo cần độ xác cao Tài liệu ghi chép chia sẻ https://www.facebook.com/vuongyds - Cũng có công thức hiệu chỉnh Creatinin (Không cần học) - Thường sử dụng nghiên cứu: Mỗi lần XN khoảng 200-300 ngàn c) Công thức CKD-EPI cystatin C d) Công thức CKD-EPI Cys C creatinine e) So sánh giá trị phương pháp đo eGFR f) Khuyến cáo KDIGO 2012 sử dụng creatinine máu cystatin C máu đánh giá chức thận Khuyến cáo Mức độ Sử dụng creatinine máu độ lọc cầu thận ước đoán cho đánh giá chức thận ban đầu 1A Dùng thêm xét nghiệm khác (như cystatin C đo độ lọc chất) trường hợp đặc biệt ĐLCT ước đoán dựa vào creatinine máu xác 2B Đo cystatin C để chẩn đốn BTM người có ĐLCT ước đốn theo creatinine 45 – 59 mL/phút/1,73m2 khơng có chứng tổn thương thận 2C Sử dụng cơng thức ước đốn ĐLCT dựa vào cystatin C máu đánh giá chức thận dựa vào cystatin C máu đơn độc 2C VI Những thay đổi độ lọc cầu thận Các yếu tố ảnh hưởng ĐLCT Sinh lý Chủng tộc Tuổi Chế độ ăn Vận động Mang thai Béo phì Bệnh lý Bệnh thận cấp, mạn Tăng ĐH Suy tim Hạ áp … Chị giảng thêm - Tuổi nguyên nhân sinh lý hàng đầu gây giảm GFR + Sau 30 tuổi: Mỗi năm GFR giảm 1ml/ph + Một người 80 tuổi, có GFR = 50 ml/ph sinh lý bệnh lý - Đái thái đường (Glucose, Mannitol ) làm tăng GRF + Nếu BN ĐTĐ mà có mức GFR bình thường GFR giảm - Hội chứng thận hư: Xét nghiệm Hb 120-130 mức bình thường + Coi chừng ca thiếu máu HCTH làm cô đặc máu, Hct phải tăng, bình thường khơng ổn ? + Điều trị bồi hồn nước Hct giảm liền Tốc độ diễn tiến bệnh thận mạn GFR > 5ml/ph/năm giảm “nhanh” hay không ổn định Từ chỗ tới hết, chị không giảng Tốc độ giảm GFR theo bệnh nguyên - KDOQI Loại bệnh thận ĐTĐ2 Bệnh thận - IgA Tốc độ giảm GFR/năm 0-12,6 mL/ph 1,4-9,5 mL/ph 1,4 mL/ph - Bệnh cầu thận màng - Viêm CT mạn THA Bệnh OTMK Thận đa nang 3,2 mL/ph 9,5 mL/ph 2-10 mL/ph 2-5mL/ph 3,8- 5,4 mL/ph Yếu tố ảnh hưởng tốc độ tiến triển suy thận - Bệnh nguyên: ĐTĐ, bệnh cầu thận, thận đa nang, ghép thận, tăng HA, bệnh ống thận mơ kẽ - Yếu tố thay đổi được: Tiểu đạm , tăng huyết áp, tăng đường huyết, giảm albumine máu, hút thuốc - Yếu tố không thay đổi được: Nam, ngừơi da đen, lớn tuổi, ĐLCT thấp KDOQI VII) Thay đổi độ lọc cầu thận BN ĐTĐ 1) Diễn tiến Albumin niệu GFR bn ĐTĐ type Kidney International, Vol 66 (2004), pp 2109–2118 2) Diễn tiến eGFR bệnh nhân đái tháo đường type ... cho thận Cho chất vô, đánh giá độ lọc IV Các chất đánh dấu độ lọc cầu thận a) Cách đo GFR - GFR đo trực tiếp động vật kỹ thuật đặc biệt - Trên người GFR đánh giá gián tiếp từ hệ số lọc chất đánh. .. trung bên thận từ ta xác định chức thận + Các phương pháp đo độ lọc cầu thận khác đo độ lọc chung hai thận không xác định mức độ lọc thận Chọn thận để ghép: Ở người hiến thận chọn thận khỏe... sánh giá trị phương pháp đo eGFR f) Khuyến cáo KDIGO 2012 sử dụng creatinine máu cystatin C máu đánh giá chức thận Khuyến cáo Mức độ Sử dụng creatinine máu độ lọc cầu thận ước đoán cho đánh giá chức