Đang tải... (xem toàn văn)
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Tiến sĩ Lê Khắc Bảo Thực hiện bệnh án Lê Nguyễn Diễm Quỳnh, Phạm Thị Oanh, Mai Vũ Gia Bảo Y2014 Ghi chú bình luận Nguyễn Đức Vượng Y201.
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Giảng viên hướng dẫn Bác sĩ Tiến sĩ Lê Khắc Bảo Thực bệnh án Lê Nguyễn Diễm Quỳnh, Phạm Thị Oanh, Mai Vũ Gia Bảo Y2014 Ghi bình luận Nguyễn Đức Vượng Y2014 BỆNH ÁN Bệnh án phần ghi bình luận thực bạn sinh viên nên khơng tránh khỏi sai sót Mong người đọc tự đánh giá nội dung Mục bình luận ghi chữ đỏ, gạch chân Thầy bắt đầu sửa từ phần tóm tắt bệnh án Cuối buổi thầy nhận xét ca khó, cịn nhiều điều khúc mắc Mình điều trị vấn đề gửi đồng nghiệp thận, tim mạch theo dõi tiếp I HÀNH CHÍNH: - Họ tên: Trần Thị Thảo V - Tuổi: 24 - Giới: Nữ - Nghề nghiệp: Nội trợ - Địa chỉ: Bình Thạnh Tp.HCM - Ngày nhập viện: 20h50 ngày 23/9/2019 - Giường: - Phịng 401 – Khoa Hơ hấp BV NDGĐ II LÝ DO NHẬP VIỆN: HO RA MÁU III BỆNH SỬ: - Bệnh nhân (BN) người trực tiếp khai bệnh - Cách nhập viện tuần, BN thấy khó thở, tăng làm việc nặng nằm, giảm ngồi, khó thở thì, ban đêm phải kê thêm 1-2 gối để ngủ Khó thở ngày nặng dần, đến lúc nhập viện BN nói cụm từ - Cách nhập viện ngày, BN đau ngực sau xương ức âm ỉ ngày, tăng sau ăn no hay cử động mạnh, không lan, không tư thể giảm đau, không ợ ợ chua BN đau ngực kéo dài đến lúc nhập viện - Cách nhập viện ngày: BN thấy chân phù, mặt phù, nặng mí mắt sáng thức dậy, khơng sưng nóng đỏ đau vùng phù, đến lúc nhập viện - Cách nhập viện ngày: BN sốt cao 40oC, cảm giác ớn lạnh, vã mồ hôi, kéo dài đến sáng hơm sau khám BV NDGĐ, chẩn đốn không rõ, cho thuốc hạ sốt, điều trị ngoại trú Cả ngày BN cịn sốt với tính chất tương tự, giảm sau uống thuốc sốt lại Đến chiều BN xuất ho, ban đầu có đàm trắng trong, sau ho đàm lẫn máu hồng, khơng máu cục, khơng có máu vấy quanh đàm, khoảng muỗng cà phê/lần, ho 3-4 lần,đau nhói bên ngực ho khám BVNDGĐ - Trong q trình bệnh, BN khơng hắt sổ mũi nghẹt mũi, khơng đau đầu, khơng hoa mắt chóng mặt, không đau bụng, không buồn nôn/nôn, tiêu phần vàng đóng khn khơng nhầy máu, tiểu bình thường khoảng lít/ngày, nước tiểu vàng trong, khơng chảy máu hay chảy máu mũi, ăn uống kém, thay đổi cân nặng khơng rõ - Tình trạng lúc nhập viện: BN tỉnh, tiếp xúc Sinh hiệu: Mạch: 128 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmHg Nhịp thở: 32 lần/phút Nhiệt độ: 38.20C SpO2 87% với khí trời - Diễn tiến sau nhập viện: BN nằm viện 10 ngày + Được thở oxy ngày ngày đầu, giảm dần ngày ngừng hẳn + Hết sốt, hết phù, sau ngày Chuyển sang ho đàm trắng sau ngày, hết ho đàm sau ngày Hết đau ngực sau ngày Khó thở giảm dần sau nhập viện hết sau ngày IV TIỀN CĂN: Bản thân: - Chưa nhận tiền đau ngực hay phù tương tự trước - năm trước: BN khó thở làm việc nặng, lại nhiều kèm tê châm chích đầu chi khám BVNDGĐ chẩn đoán hạ Canxi máu, điều trị ngoại trú tuần khơng rõ loại Sau BN có khó thở cường độ nhẹ hơn, hết năm trước - Chưa ghi nhận tiền THA, ĐTĐ, lao phổi, hen, bệnh lý tim mạch, bệnh lý thận-tiết niệu, rối loạn đông máu - PARA: 1001, sinh mổ năm trước Còn kinh, kinh nguyệt đều, kinh chót ngày 25/8/2019 - Chưa ghi nhận tiền phẫu thuật khác - Không uống rượu bia, khơng hút thuốc Gia đình có chồng hút thuốc gói/ngày, BN trực tiếp hít khói thuốc lá, kéo dài năm - Dị ứng với thuốc giảm đau không rõ loại (Hậu sản truyền thuốc giảm đau xuất ngứa, khó thở nên ngưng thuốc) Chưa ghi nhận dị ứng thức ăn Gia đình: - Người thân khơng có triệu chứng tương tự - Chưa ghi nhận người thân, hàng xóm mắc Lao phổi - Chưa ghi nhận tiền ung thư phổi, ung thư phế quản, rối loạn đông máu V LƯỢC QUA CÁC CƠ QUAN: - Tim mạch: không đau ngực, không hồi hộp đánh trống ngực - Hô hấp: không ho, khơng khó thở - Tiêu hóa: khơng đau bụng, tiêu bình thường phân vàng đóng khn - Thận-tiết niệu: tiểu bình thường, nước tiểu vàng lượng lít/ngày - Thần kinh: khơng đau đầu, khơng chóng mặt - Cơ xương khớp: không giới hạn vận động VI KHÁM: 7h30 ngày 3/10/2019 Tổng trạng: - Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu cao gối - Nặng 68kg; Cao 1m60; BMI = 26.56 kg/m2 (Béo phì độ theo chuẩn Châu Á) - Sinh hiệu: Mạch: 80 l/phút Huyết áp: 100/70mmHg Nhiệt độ: 37 độ C Nhịp thở: 20l/phút - Da niêm hồng, kết mạc mắt không vàng - Không phù, không xuất huyết da - Hạch ngoại biên không sờ chạm Khám vùng: a/ Đầu mặt cổ: - Cân đối, không biến dạng, không u sẹo - Họng không đỏ, amydan không sưng Môi không khô, lưỡi - Không tĩnh mạch cổ - Khí quản khơng lệch, tuyến giáp khơng to b/ Ngực: - Cân đối, di động thở Không mạch, không xuất huyết da, không tuần hồn bàng hệ, khơng có khoảng liên sườn dãn rộng - Tim: Sờ mỏm tim đập liên sườn đường trung đòn trái, diện đập 1x2cm2 Dấu nảy trước ngực (-), Hardzer(-) Sờ không thấy ổ đập bất thường thành ngực T1, T2 nghe rõ, tần số 80l/ph, khơng có âm thổi, khơng tiếng tim bệnh lý - Phổi: Thở 20l/phút không co kéo liên sườn Di động lồng ngực hai bên Rung bình thường bên phổi, gõ bên phổi, rì rào phế nang êm dịu phế trường, không ran c/ Bụng: - Bụng cân đối, di động theo nhịp thở, khơng tuần hồn bàng hệ, khơng xuất huyết, không vết rạn da - Nhu động ruột: nghe khắp bụng, 5l/ph Không nghe âm thổi bất thường - Gõ khắp bụng - Sờ bụng mềm, không đau Gan, lách không sờ chạm Phản hồi bụng tĩnh mạch cổ âm tính - Điểm đau niệu quản (-), chạm thận (-), rung thận (-) d/ Cơ xương khớp: Các khớp khơng sưng nóng đỏ đau, khơng biến dạng, không cử động bất thường e/ Thần kinh: Cổ mềm, khơng dấu thần kinh định vị VII TĨM TẮT BỆNH ÁN: Khi thi chiến trường phần tóm tắt bệnh án ca thầy chấm nhiều sinh viên, đơi khơng có đủ thời gian nghe hết bệnh án nên bắt đầu buổi thi việc đọc tóm tắt bệnh án Điều tiên ghi nội dung đắt giá giúp định hướng chẩn đốn xử trí, giúp chẩn đốn bệnh, giúp loại trừ bệnh Còn lưng chừng khơng cần đưa vơ Cái khơng cần thiết râu ria mạnh dạn bỏ Tổng bệnh án trang thi viết kịp Thầy phân tích mẫu ca Đây kết tóm tắt mẫu thầy, bên phân tích chi tiết Bệnh nhân nữ 24 tuổi, nhập viện ho máu, bệnh tuần, ghi nhận: TCCN: - Đau ngực sau xương ức, tăng ho thay đổi tư - Khó thở nằm gắng sức, ngày nv nói từ - Sốt ngày, 40 độ lạnh run - Ho đàm lẫn máu hồng - Phù toàn thân TCCT: - Sinh hiệu lúc NV: Mạch: 128 lần/phút Huyết áp: 120/60 mmH Nhịp thở: 32 lần/phút Nhiệt độ: 38.20 SpO2 87% với khí trời - Khám lúc nhập viện: Thi hỏi, triệu chứng thực cần thiết thầy cô cho Ca hỏi cô coi lúc nv có phù khơng bệnh sử khơng rõ ràng, khám khơng cịn - Sinh hiệu lúc khám: Mạch: 80 l/phút Huyết áp: 100/70mmHg Nhịp thở: 20l/phút Nhiệt độ: 37 độ C - BMI = 26.56 kg/m2 (Béo phì độ chuẩn Châu Á) bn hết phù - Khơng ói máu, khơng cầu phân đen, không chảy máu cam chảy máu mũi Tiền căn: - Hạ canxi máu năm trước Khó thở nhẹ mãn tính năm, hết cách năm Thầy phân tích cách viết tóm tắt bệnh án I Triệu chứng Triệu chứng có nhiều tính chất định chẩn đốn ca ghi vơ tóm tắt, râu ria bỏ 1) Đau ngực - Bệnh sử ghi cách nhập viện ngày, BN đau ngực sau xương ức âm ỉ ngày, tăng sau ăn no hay cử động mạnh, không lan, không tư thể giảm đau, không ợ ợ chua BN đau ngực kéo dài đến lúc nhập viện + Sau xương ức: gợi ý quan tổn thương phổi, thực quản, tim + Tăng ho thay đổi tư thế: tổn thương có tính thay đổi di động gợi ý màng phổi + Ợ ợ chua không cần có ợ ợ chua nghĩ gerd khơng có chẳng loại trừ - Tóm lại cịn: Đau ngực sau xương ức, tăng ho thay đổi tư 2) Khó thở - Bệnh sử ghi cách nhập viện tuần, BN thấy khó thở, tăng làm việc nặng nằm, giảm ngồi, khó thở thì, ban đêm phải kê thêm 1-2 gối để ngủ Khó thở ngày nặng dần, đến lúc nhập viện BN nói cụm từ + Khó thở nằm, gắng sức: Gợi ý nguyên nhân tim mạch + Nói từ: mức độ nặng nha, suy hơ hấp tới nơi rồi, phải cấp cứu Tương tự triệu chứng trên, mức độ nặng phải ghi nặng dự dỗi mạch vành - Tóm lại: Khó thở nằm gắng sức, ngày nv nói từ 3) Sốt - Bệnh sử ghi Cách nhập viện ngày: BN sốt cao 40oC, cảm giác ớn lạnh, vã mồ hôi, kéo dài đến sáng hơm sau khám BV NDGĐ, chẩn đốn khơng rõ, cho thuốc hạ sốt, điều trị ngoại trú Cả ngày BN cịn sốt với tính chất tương tự, giảm sau uống thuốc sốt lại + Sốt ngày: Cấp tính gợi ý nguyên nhân cấp tính + Sốt 40 độ: Sốt cao nhẹ nhàng + Lạnh run: Gợi ý nguyên nhân nhiễm trùng + Sốt không giảm sau thuốc hạ sốt: Khơng định hướn nên bỏ - Tóm lại: Sốt ngày, 40 độ, lạnh run 4) Ho đàm lẫn máu hồng 5) Phù toàn thân II Triệu chứng thực thể Nghe xong triệu chứng gái 24 tuổi, phù tồn thân, khó thở nằm gắng sức, hơm sốt ho khạc đàm máu nhập viện Nghĩ bệnh hai quan tim mạch hô hấp Khám tiền cần làm rõ 1) Triệu chứng nhập viện - Khi thi em nghĩ triệu chứng quan trọng hỏi thầy lúc nhập viện triệu chứng khơng Ví dụ: Thưa thầy, có số triệu chứng lúc nhập viện giúp cho chẩn đốn em, em muốn hỏi nhập viện có phù khơng, có ran nổ khơng … Hiện em gặp bệnh nhân khơng có khó chẩn đốn - Nếu hợp lý thầy cô cho, đánh giá kiến thức em đánh đố em Còn thầy khơng cho em nói nhập viện cần ý triệu chứng - Khi nhập viện ca có phù ngồi nthh phải thêm nhánh chẩn đoán bệnh khác nthh đâu có phù 2) Tình trạng - Sinh hiệu bình thường khơng cần ghi vơ Giúp tóm tắt sắc nét - Ghi triệu chứng âm tính quan trọng ói máu, xhth, chảy máu cam máu mũi vô 3) Tiền - Hạ canci máy đâu liên quan đợt bệnh lần + Nhiều nữ trẻ hay có Nhất tiểu thư, khó thở mệt thở nhanh nông gây kiềm hô hấp nên chuyển canxi từ dạng tự sang dạng liên kết (làm hạ canxi máu tự do) gây triệu chứng co tay co chân … + Khó thở lấy chồng tự dưng hết, mục đích thu hút đối phương thành công nên tự hết em thấy hay không Nên bỏ ln tiền để bệnh án tập trung - Tuy nhiên mà khó thở diễn tiến gắng sức giảm dần, khơng hết, có khó thở kịch phát đêm gợi ý tim mạch phải lại 4) Thầy nói thêm lý nhập viện - Ca LDNV ghi ho máu mà đọc tóm tắt thấy ho máu có tí xíu Cần hỏi lại Bạn trình nói sốt cao khám bs dặn khơng hết nhập viện, tới nhà ho máu nên nhập viện sớm LDNV sốt + ho máu - Trình muốn điểm cao phải có hook, LDNV với tóm tắt bệnh án phải ăn nhập với người nghe hứng thú tự dưng nhập viện ho máu mà tóm tắt nghe ho máu có tí xíu, khơng ho ộc máu, huyết áp tụt mạch nhanh hứng VIII ĐẮT VẤN ĐỀ: Suy hô hấp cấp Hội chứng nhiễm trùng hô hấp Ho máu Phù tồn thân IX CHẨN ĐỐN LÚC NHẬP VIỆN: Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phổi cộng đồng nặng biến chứng suy hô hấp, nhiễm trùng huyết – Theo dõi viêm cầu thận cấp Theo dõi suy tim – Béo phì độ I Chẩn đốn phân biệt: Lao phổi Ung thư phổi / ung thư phế quản Ho máu bệnh lý tự miễn Hội chứng thận hư Chẩn đoán sơ bộ: - Bệnh sử nthh kèm khó thở phù Mình viêm phổi chưa giải nên cần có thêm bệnh khác -Với kiện vừa nghe theo dõi suy tim hợp lý - Bệnh sử phải có tiểu máu, tiểu ít, tiểu bọt nghĩ tới viêm cầu thận cấp Ca thực tế CLS sau có tiểu máu tiểu đạm nghĩ tới chẩn đốn viêm cầu thận Cịn lâm sàng giờ, ghi nghĩ viêm cầu thận cấp không thực tế X BIỆN LUẬN: Điều đau đơn biết mà vô thi không kịp rớt Vậy nên thi cần ghi cho ngắn gọn mà rõ ràng Thầy thích biện luận tổng hợp lý Khơng cho thi cử mà cịn cho thực hành lâm sàng thực tế - Phần nhiều tranh cãi Chương trình cũ thầy có nhiều phong cách biện luận khác Chương trình có checklist hướng chuẩn hóa - Thầy thích biện luận tổng hợp vấn đề lúc để đưa chẩn đoán gần Cũng có thầy thích biện luận theo vấn đề để khơng bỏ sót bệnh … Các em làm cách được, miễn chẩn đoán tốt khơng bỏ xót Thầy khơng sửa biện luận bạn mà giảng khúc theo phong cách tổng hợp Bệnh nhân có sốt, khó thở, ho đàm máu, phù toàn thân Thường nguyên nhân sau: - HC NTHH dưới: Viêm phổi hàng đầu, phân biệt với lao phổi - Tuy nhiên hai chẩn đốn viêm phổi lao phổi khơng có phù khó thở nằm bệnh sử mơ tả nên cần chẩn đốn có hay khơng có suy tim Cả thể có chẩn đốn sau Viêm phổi Lao phổi / Có khơng có suy tim Hội chứng nhiễm trùng hơ hấp dưới: Ě BN có sốt cao lạnh run vã mồ hơi, đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, ho khạc đàm tuần Lúc NV, BN có mạch 128 lần/phút, nhiệt độ 39oC nghĩ nhiều BN có HC nhiễm trùng hô hấp Ě Các nguyên nhân thường gặp là: a.Viêm phế quản cấp: BN khơng có triệu chứng nhiễm trùng hô hấp trên, đau ngực BN có tính chất đau kiểu màng phổi, khơng phải đau ran ngực, bệnh cảnh nặng SpO2 87% với khí trời nghĩ b Viêm phổi: BN có đau ngực kiểu màng phổi, sốt cao lạnh run, ho khạc đàm nghĩ nhiều đề nghị: X-quang ngực thẳng, CTM, CRP, Procalcitonin, XN đàm: nhuộm soi, cấy, kháng sinh đồ - BN không nhập viện tuần trước Viêm phổi cộng đồng - Mức độ: nhịp thở lúc nhập viện 32 lần/phút, SpO2 87% với khí trời mức độ nặng - Biến chứng: + Suy hơ hấp: SpO2 87% với khí trời lúc nhâp viện, nghĩ nhiều có suy hơ hấp cấp KMĐM + Nhiễm trùng huyết: BN có SIRS nghi ngờ có nhiễm trùng huyết đề nghị cấy máu + Tràn dịch, tràn mủ màng phổi: đề nghị: X-quang ngực thẳng c Áp-xe phổi: BN không mệt mỏi, sụt cân, sốt kéo dài nhiều tuần trước NV, không khạc đàm ủ thối hay ộc máu nghĩ d Lao phổi: BN không sốt chiều, sụt cân không rõ, bệnh tuần Tuy nhiên không loại trừ Đề nghị: AFB đàm mẫu Suy hơ hấp cấp: Ě Lâm sàng bệnh nhân có khó thở nhiều, thở co kéo liên sườn, nói cụm từ, SpO2 87% với khí trời gợi ý có suy hơ hấp cấp Ě Ngồi ngun nhân biện luận trên, ngun nhân cịn lại là: + Suy tim trái / Hẹp van lá: BN khơng có khó thở gắng sức ngày tăng dần, khơng khó thở nằm, khơng khó thở kích phát đêm, khám tim chưa ghi nhận tim to dãn, không âm thổi loại trừ siêu âm tim + Thuyên tắc phổi: BN không bất động lâu dài, không tiền huyết khối tĩnh mạch sâu, khám khơng có huyết khối TM chi nghĩ Ho máu: - Nghĩ có ho máu: Ho đàm lẫn máu đỏ tươi, máu nhiều đàm Trước khơng có chảy máu chân răng,chảy máu mũi,buồn nôn,nôn,không lẫn thức ăn nên nghĩ nhiều ho máu thật - Lượng ít: Một thìa café lần khoảng 3-4 lần / ngày < 100ml/ngày - Ngừng diễn tiến: khơng cịn ho đàm lẫn máu - Biến chứng thiếu máu: khơng nghĩ ho máu lượng - Ngun nhân BN này: (ngoại trừ bệnh biện luận trên) a/ U bướu (phổi/phế quản): tổng trạng BN không suy kiệt, khơng đau ngực hay khó thở trước đề nghị X-quang ngực thẳng, nội soi phế quản, CT scan ngực không cản quang b/ Dãn phế quản: BN không nhiễm trùng hô hấp tái tái lại, tiền không Lao phổi, không ho khạc đàm mủ thối nghĩ c/ Bất thường đơng máu: BN khơng có chảy máu bất thường quan khác, không rong kinh, chưa ghi nhận tiền bệnh lý huyết học nghĩ d/ Bệnh tự miễn (lupus đỏ, Goodpasture): bệnh sử không đau sưng khớp, tiểu máu hay phát ban da nhiên loại trừ, đề nghị: TPTNT, anti-dsDNA, ANA tìm bệnh tự miễn Phù: Ě Trước nhập viện BN thấy phù chân, phù mặt nặng mí mắt vào buổi sáng nghĩ có phù tồn thân Ě Các ngun nhân phù tồn thân: a/ Suy tim: nghĩ, biện luận b/ Xơ gan: BN khơng có hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa, không hội chứng suy tế bào gan nghĩ c/ Thận: + VCTC: đặc điểm phù BN phù hợp, nhiên BN khơng tiểu ít, khơng tăng huyết áp, tiểu máu chưa xác định đề nghị TPTNT + HCTH: BN phù nhẹ, không tiểu bọt đề nghị TPTNT + STM giai đoạn cuối: chưa ghi nhận tiền bệnh thận trước đây, khơng THA, khơng ĐTĐ nghĩ, đề nghị siêu âm bụng, Creatinin HT, eGFR + Suy thận cấp: nghĩ d/ Suy dinh dưỡng: khơng nghĩ BN béo phì độ I XI ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG: Cận lâm sàng chẩn đoán: X-quang ngực thẳng CTM, CRP, procalcitonin Đàm: nhuộm soi, cấy, kháng sinh đồ, AFB đàm mẫu KMĐM, cấy máu Nội soi phế quản, CT scan ngực, siêu âm tim TPTNT, anti-dsDNA, ANA Siêu âm bụng, Creatinin huyết thanh, eGFR CLS thường quy: Đường huyết, Sinh hóa máu, Ion đồ, AST ALT, ECG, đông máu XII KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Bàn CLS - Trong mục CLS thầy thích phân tích theo định hướng bệnh Ví dụ viêm phổi xquang nào, CTM có gì, CRP sao, cấy đàm có khơng … Nhưng trình bày theo CLS vầy - Đi thi bốc vơ trại hơ hấp cần đọc kỹ cls xquang, hô hấp ký, dịch màng phổi, khí máu động mạch Đọc đầy đủ checklist y4 Công thức máu – CRP: 9h30 23/09 6.9 **WBC Neu% 78.1 Lym% 9.1 Mono% 9.9 Eos% 2.3 Baso% 0.6 IG% Neu 5.4 8h 26/09 3.2 52.8 38.8 7.5 0.3 0.3 0.3 1.69 4.0-10.0 K/µL 40-77% 16-44% 0-10% 0-7% 0-1% 0-1% 2-7.5 K/µL Lym Mono Eso Baso IG# **RBC Hgb Hct MCV MCH MCHC RDW **PLT MPV 0.6 0.7 0.2 0.0 0.09 3.57 105 0.315 88.2 29.4 333 12.9 179 9.4 1.24 0.24 0.01 0.01 0.01 3.45 99 0.302 87.5 28.7 328 12.9 135 1-3.5 K/µL 0-1 K/µL 0-6 K/µL 0-0.1 K/µL 0-1 3.6-5.5 T/l 140-160 g/l 0.35-0.47 L/l 80-100 fL 26-34 pg 310-360 pg 9-16 % CV 150-400 Giga/l 6-12 fL 24/9 CRP: 64.37 mg/L 26/9 CRP: 40.51 mg/L - Ngày NV, bạch cầu không tăng, không giảm, đến ngày 26/9 bạch cầu giảm cịn 3.2K/µL CRP tăng ngày đầu nhập viện ủng hộ chẩn đốn viêm phổi - Có thiếu máu đẳng sắc đẳng bào mức độ nhẹ, nhiễm trùng, theo dõi thêm CTM ngày sau Thầy sửa - BC khơng tăng mà giảm, nhiễm trùng nặng giảm bạch cầu hạt - CRP tăng nghĩ có viêm phổi - Có tình trạng thiếu máu đẳng sắc đẳng bào, cần coi nguyên nhân thiếu máu Ca hỏi có rong kinh, bệnh lý mạn tính lao khơng X-quang ngực thẳng (23/9): - Đám mờ đồng đáy phổi hai bên, bờ tạo thành đường cong Damoiseau - Đám mờ không đồng 1/3 phổi (P), bờ không rõ, có tính hệ thống, làm xóa bờ bóng tim (P) - Đám mà khơng đồng ½ phổi (T) , bờ khơng rõ, xóa bờ bóng tim (T) - Bóng trung, trung thất tuần hồn phổi bình thường - Không bất thường màng phổi, không bất thường thành ngực KẾT LUẬN: Thâm nhiễm 1/3 phổi hai bên nghĩ viêm TDMP hai bên lượng Đề nghị chọc dịch màng phổi XN protein, LDH, glusoce, ADA, pH, tế bào, cellblock, PCR lao, cấy dịch MP, sinh thiết màng phổi Protein, LDH, glucose máu lúc lấy dịch màng phổi Thầy sửa - Bạn nói đám mồ đồng đám phổi bên: Viêm phổi thường bị bên Ca mờ hai bên coi chừng bóng ngực tình trạng tràn dịch làm khó đánh giá tổn thương - Nhận xét + Nếu viêm phổi nặng suy hơ hấp phải có tổn thương rõ ràng ca khơng rõ nên nghĩ lao nhiều Tuy nhiêm lâm sàng hội chứng nhiễm trùng rõ nên không loại trừ viêm phổi + Thấy có tràn dịch hai bên, chi tiết phù hợp với dịch thấm lâm sàng hcnt rõ ràng nên nghĩ dịch tiết Đề nghị chọc dịch để xác nhận Xét nghiệm đàm: - Soi đàm (24/9): Tạp khuẩn thường trú - Nhuộm Gram (24/9): Tế bào biểu mô: 25/quang trường 100X Nấm men: âm tính Sợi tơ nấm: âm tính Cầu khuẩn Gram dương dạng chùm: âm tính Cầu khuẩn Gram dương dạng chuỗi: âm tính Cầu khuẩn Gram dương dạng đôi: 1+ Cầu khuẩn Gram âm xếp đơi: âm tính Trực khuẩn Gram dương: âm tính Trực khuẩn Gram âm: 1+ - AFB đàm (25/9): Âm tính - AFB đàm (26/9): Âm tính - AFB đàm (28/9): Âm tính Nói thêm cấy đàm COPD - Bạn gặp ca COPD, lâm sàng bác sĩ nói viêm phổi cấy phải mọc cấy mọc nghĩ viêm phổi Sao không nghĩ nhiễm lúc ? Thầy nói BN COPD có bệnh đường thở mạn, vi khuẩn thường trú nhiều nên cấy đàm dễ nhiễm mọc khác - Ngoài bn COPD vô đợt cấp cần đánh kháng sinh Nếu viêm phế quản cấp Augmentin Nếu vơ viêm phổi đánh kháng sinh nặng - Dùng thang điểm centor cải tiến xem viêm phế quản cấp vi trùng hay siêu vi để đánh kháng sinh BN COPD vô đợt cấp Cấy máu: Cấy máu mẫu (24/9): Không mọc Khí máu động mạch (26/9): Xét nghiệm Kết #tHb A 11.2 Temp 37.0 Ph 7.448 PaCO2 38.9 Khoảng tham chiếu g/dL C 7.35 – 7.45 35 – 45 mmHg PaO2 86.1 >80mmHg O2Sat 96.8 % HCO326.9 22 – 26 mmol/L BE +03.5 mmol/L BB 49.9 mmol/L TCO2 28.1 24 -32 mmol/L O2cont 15.3 Vol% AaDO2 181.9 mmHg #FiO2 44.0 BP 756 mmHg SBE +03.5 pH = 7.448, PaCO2, HCO3- giới hạn bình thường BN khơng có rối loạn toan kiềm PaCO2/FiO2 = 86.1/0.44 = 195.7 BN giảm oxy hóa máu nặng tổn thương phổi cấp Thầy sửa - Khí máu động mạch phải đọc chuẩn checklist, nhận bất thường giải thích nguyên nhân - PaO2 86, PaO2 / FiO2 195 < 200 Giảm oxy máu nặng nghĩ shunt bệnh cảnh viêm phổi - pH hướng kiềm + HCO3 tăng nên nghĩ kiềm chuyển hóa Có nguyên nhân hạ Na, Kali, Clo Ca thực có hạ Kali Hỏi hạ Kali Ăn uống kém, tiêu chảy, nơn ói, lợi tiểu có khơng Ca kiềm chuyển hóa hạ kali nghĩ nhiều ăn uống Lúc làm khí máu chưa cho lợi tiểu nên không nghĩ lợi tiểu + pCO2 chuyển kiềm hô hấp nghĩ thở nhanh bệnh cảnh viêm phổi giảm O2 máu Chọc dịch màng phổi: a Sinh hóa máu: Glucose Protein total LDH b Dịch màng phổi: ADA dịch Protein dịch Glucose dịch LDH dịch Phân tích tế bào dịch màng 5.36 mmol.L 66.5 g/L 307.7 U/L 9.9 U/L 14.5 g/L 6.78 mmol/L 83.3 U/L Loại dịch DỊCH MÀNG PHỔI Màu sắc – độ đục Màu vàng nhạt, Bạch cầu 221 BC/mm3 Đa nhân (%) 7.3% Đơn nhân (%) 92.7% Tế bào khác (%) 0% Tiêu chuẩn Light: + Protein dịch/huyết