Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Bài 21 TRIỆU CHỨNG HỌC HỆ VẬN ĐỘNG MỤC TIÊU Trình bày triệu chứng bệnh lý xương khớp Phân tích triệu chứng thực thể bệnh xương khớp Biết cách khám số bệnh lý xương khớp thường gặp - Bộ máy vận động bao gồm cơ, xương, khớp: cách xếp hợp lý phương diện chức năng, ba phận phục vụ cho trình vận động thể, xét mặt bệnh học cơ, xương khớp có nhiều mặt khác nhau, có liên quan đến mà lại liên quan mật thiết đến máy khác, thí dụ bệnh cơ, liên quan đến nhìêu bệnh thần kinh, chất tạo keo; bệnh xương liên quan đến nội tiết, chuyển hoá; bệnh khớp liên quan đến tim mạch - Về phương diện triệu chứng học, cách thăm khám cơ, xương khớp thường ý trình làm bệnh án, phần bệnh cơ, xương, khớp gặp, phần người thầy thuốc, không đặt vị trí thăm khám máy vận động ngang với trình thăm khám máy khác A.KHÁM CƠ I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG Thường nghèo nàn, có giá trị gợi ý cho thăm khám thực thể Yếu cơ: người bệnh tự cảm thấy vận động yếu, dấu hiệu yếu thể tuỳ theo vị trí tổn thương: chi dưới, làm cho lại kém; chi làm giảm khả mang, vác… thường toàn thân, gây giảm động tác Đau cơ: bệnh gây đau, trừ bệnh viêm Đau hay gặp bệnh thần kinh hay toàn thân Chuột rút: tượng co cứng đau hay nhóm Là triệu chứng khơng phải cơ, thiếu Ca, Na, làm việc sức kéo dài II TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ 1.Teo cơ: - Teo triệu chứng hay gặp bệnh cơ, bệnh khác gây teo liệt thần kinh vận động ngoại biên, bất động lâu… - Thăm khám cách quan sát, ý vùng rõ denta vai, mông, cẳng chân sau, bàn tay…khi teo, ta thấy phần xẹp lõm xuống Tốt dùng thước đo so sánh hai bên, so sánh với cân đối toàn thân so sánh với người bình thường Cũng có teo lại thể tượng phì đại, trường hợp teo kèm theo rối loạn tổ chức liên kết mỡ gây nên triệu chứng giả phì đại (bệnh teo giả phì đại hay bệnh Thomsen) - Teo bệnh cơ, nói chung hai bên đối xứng, tồn thân vùng mặt, thắt lưng Teo bệnh cơ, bệnh teo Duchenne, bệnh Landouzy, bệnh Steiner: khơng có tượng run thớ cơ, ngược lại teo Khối Y sĩ Trang 145 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn tổn thương thần kinh (liệt thần kinh ngoại biên, bệnh bại liệt) thường có tượng 2.Giảm lực - Trong phần lớn bệnh cơ, có teo cơ, thường có giảm lực Nói chung, tượng giảm lực đồng lần làm động tác có thể đặc biệt giảm dần qua lần làm động tác, thí dụ bệnh nhược cơ, người bệnh làm động tác lần đầu mạnh bình thường lần thứ hai giảm nhiều, lần ba giảm đến vài lần khơng làm (chóng mỏi), tượng gặp bệnh suy vỏ thượng thận (Addison) - Thăm khám lực, ta quan sát động tác người bệnh lại, mang, vác, nằm, ngồi, làm nghiệm pháp chống đối sử dụng dụng cụ đo lực Ta khám cơ, vùng, nhóm cơ, đoạn Sau chia làm nhiều mức độ + Cơ lực hoàn tồn + Nặng: cử động nhẹ không làm động tác + Vừa: làm động tác yếu + Nhẹ: làm động tác không kéo dài được… - Hiện tượng giảm lực tồn thân, vùng: vùng, nên gây thay đổi, rối loạn vận động, biểu nét mặt… + Giảm lực vùng chậu đùi: người bệnh khó khăn, nghiêng bên đặt chân, bước lên bậc cao khó chậm, ngồi xuống khơng bình thường mà để rơi xuống ghế, ngồi đứng dậy phải chống hai tay + Giảm lực vùng chậu đùi thắt lưng: với tư nằm ngửa muốn đứng lên phải quay nghiêng, chống hai tay xuống giường, chống vào cẳng chân, gối đùi ngồi lên + Giảm lực vùng lưng, vai ảnh hưởng đến động tác cánh tay: chải đầu, mặc áo + Giảm lực vùng bàn tay: cầm nắm kém, cụ thể hố cách dùng lực kế để đo sức bóp bàn tay, so sánh với bên kia, so sánh lần bóp so sánh với ngường thường (cơ lực bàn tay người Việt Nam bình thường: Nam = 34kg, Nữ = 20kg) + Giảm lực quanh cột sống, làm thay đổi độ cong cột sống (ưỡn, gù, vẹo) + Giảm lực mặt mắt: gây sụp mi, nét mặt khơng thay đổi, nói, cười, nhai khó + Giảm lực nội tạng: hầu, thực quản, gây nuốt khó 3.Mật độ cơ: bình thường chun Cơ mềm nhẽo thớ lỏng, rắn, cứng, xơ viêm (giả phì đại) 4.Co rút cơ: tượng kèm theo teo cơ, làm giới hạn vận động gây biến dạng khớp vĩnh viễn Tổn thương cẳng chân gây duỗi bàn chân liên tục: bàn chân ngựa Khối Y sĩ Trang 146 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn 5.Khám phản xạ cơ: bình thường dùng búa phản xạ gõ vào thân ta thấy co nhẹ, gây động tác nhỏ, phản xạ hay phản xạ tự Trong bệnh có teo cơ, phản xạ vùng teo giảm phản xạ gân xương Ngược lại teo tổn thương thần kinh, phản xạ tồn lâu phản xạ gân xương thay đổi sớm - Hiện tượng rút co cơ: số bệnh cơ, teo lan rộng, ta gõ phản xạ gây nên tượng số sợi co nhanh khu trú tạo nên u lên, tồn vài dây ta gọi nút co - Hiện tượng cứng (myotone) Là tượng đặc biệt số bệnh có teo (Steiner) Giãn khó chậm sau co, khác với chuột rút xuất sau co khơng đau, cứng toàn thân với động tác, thường khu trú bàn tay bình thường mở khó chậm + Hiện tượng cứng sau làm nhiều lân, lại thể làm động tác sau thời gian nghỉ + Về mức độ: với động tác nhẹ (viết chữ ) không biểu hiện, mà thấy làm động tác mạnh (nắm chặ) + Cứng cịn thể ta kích thích: thí dụ gõ vào mơ bàn tay, ngón khép vào nhanh giãn vị trí cũ chậm từ từ B KHÁM XƯƠNG I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG 1.Đau xương: đau xương có thễ gặp bệnh xương gặp bệnh khác Tính chất đau là: - Đau sâu - Lan dọc theo chiều dài xương - Đau tăng lên hoạt động, ấn bóp vào 2.Gãy xương tự nhiên: số bệnh, độ bền xương giảm nhiều (bệnh mềm xương, rỗ xương ), xương có thễ gãy tự nhiên qua va chạm, chấn thương nhỏ có vận động mạnh bình thường làm gãy II TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ Kết hợp nhìn sờ đo, ta phát triệu chứng: 1.Những thay đổi hình dáng kích thước: xương có thễ thay đổi hình dạng cong, gập…hoặc thay đổi kích thước dày mỏng, dài, ngắn bình thường… khám nên đối chiếu so sánh hai bên, so sánh đoạn so sánh với người bình thường Đo trục chi - Chi + Cánh tay: đo từ mỏm vai đến nếp khuỷu (mỏm lồi cầu ngoài) + Cẳng tay: đo từ nếp khuỷu đến nếp cổ tay (mỏm trâm quay) - Chi + Đùi: đo từ gai chậu trước đến khớp gối + Cẳng chân: đo từ khớp gối đến khớp cổ chân Khối Y sĩ Trang 147 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Phát khối u xương: ta có thễ thấy hay nhiều khối u Đặc điểm khối u xương là: - Cố định thân xương khơng có di động - Mật độ thường rắn xương, đơi mềm (bệnh đau tuỷ xương Kahler) - Những u nông có nhiều mạch máu, làm cho vùng da ngồi nóng sờ - Trong số khối u xương (ác tính) khám tìm thấy dấu hiệu đặc biệt lép bép tay nắn, thớ xương rịn mỏng Phát vùng xương bị phá huỷ: nói chung khó phát lâm sàng, trừ trường hợp vùng phá huỹ rộng nơng( vịm sọ, bệnh đau tuỷ xương), ta sờ thấy vùng xương bị khuyết - Gãy xương chi dễ phát lâm sàng, ngược lại gãy xương sâu (xương sườn, lún cột sống…) thường kín đáo khó thấy - Tóm lại triệu chứng lâm sàng xương nói chung khơng phong phú, khơng đầy đủ, có tính chất gợi ý chẩn đốn, muốn đánh giá tình trạng tổn thương, nguyên nhân tổn thương bệnh xương, định phải dựa vào phương pháp cận lâm sàng, Xquang đóng vai trò quan trọng C.KHÁM KHỚP - Triệu chứng học khớp chiếm phần quan trọng, máy vận động nói riêng triệu chứng học nội khoa nói chung, mặt bệnh khớp hay gặp, mặt khác có biểu khớp tim mạch, phổi nội tiết, thần kinh… trình khám bệnh phải ý đầy đủ thăm khám cách có hệ thống khớp I TRIỆU CHỨNG CHỨC NĂNG Khối Y sĩ Trang 148 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn Đau khớp: dấu hiệu hay dùng Vị trí, tính chất mức độ thay đổi theo loại bệnh; hứơng lan, dọc theo xương dài Về phân loại, ta chia - Đau có tính chất giới: tăng hoạt động, bớt nghỉ ngơi: thoái khớp, đau sau chấn thương - Đau có tính chất viêm: đau liên tục lúc nghỉ ngơi, tăng nhìêu đêm sáng sớm Hầu hết loại viêm khớp đau kiểu Những rối loạn vận động: Người bệnh cảm thấy khó vận động khớp, đau khơng đau Hoặc có cảm giác vướng, làm cho động tác phải dừng lại lát sau sau tiếp tục (tổn thương đĩa đệm diện khớp) Hoặc cảm thấy không làm số động tác thông thường hàng ngày Đôi người bệnh thấy tiếng lắc rắc khớp (thoái khớp) II TRIỆU CHỨNG THỰC THỂ: - Trong vào thăm khám thực thể, ta cần xem xét vị trí khớp bị tổn thương: khớp, hai khớp hay nhiều khớp, khớp lớn hay nhỏ, có đối xứng hay khơng? Vị trí khớp bị tổn thương có giá trị chẩn đốn khơng nhỏ, thí dụ thấp khớp cấp viêm đa khớp, nhiều khớp bị, thoái khớp, viêm khớp vi khuẩn thường thấy vài khớp Sưng khớp: trừ số khớp sâu khó thấy tượng sưng khớp háng, vai Cịn nói chung khớp khác sưng quan sát Ta chia hai loại sưng khớp viêm sưng khớp không viêm - Sưng khớp cho viêm: thường có dấu hiệu nóng, đỏ, đau tổ chức quanh khớp thường có phù mềm, túi dịch bao hoạt dịch bap hoạt dịch bị viêm đau Trong số trường hợp ổ khớp có nước (hay gặp khớp gối) - Sưng khớp không viêm: thường thay đổi đầu xương khớp (mọc thêm) loạn sản xương, sụn, quanh khớp, có mơ xơ mỡ phát triển Khám thấy khớp to không đều, không cân đối, mật độ cứng không nóng, khơng đỏ, đau Dị dạng khớp: Dị dạng khớp nhiều chế khác gây nên - Những nguyên nhân bẩm sinh hay mắc phải, làm thay đổi đầu xương diện khớp, dẫn đến thay đổi trục khớp - Những thay đổi vỏ xơ, dây chằng, gân quanh khớp (liệt cơ, xơ, sẹo) kéo lệch khớp, gây nên sai khớp bán sai khớp - Khớp lỏng lẻo (giãn dây chằng) có thay đổi dạng khớp Giới hạn động tác: Là phần khám quan trọng, để đánh giá chức khớp Cần thăm khám khớp, động tác( gấp, đuôi dạng, khép, quay…) so sánh hai bên - Khi khám động tác khớp, ta để phần hay phần gốc khớp cố định, phần di động, thí dụ khám khớp háng: cố định phần xương hơng di động phần xương đùi, khớp khuỷu cố định phần xương cánh tay Khối Y sĩ Trang 149 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Tốt khám động tác, nên dùng dụng cụ đặc biệt để đo ( dùng compa, giác độ kế) - Mỗi khớp bình thường có giới hạn hoạt động định (thí dụ, khớp háng gấp 130 độ, dạng 80 độ, khớpp gối gấp 130 độ, dạng 50 độ…) (xem thêm bảng động tác) - Hiện tượng giới hạn động tác người bệnh chủ động cử động, thụ động thầy thuốc tác động vào, thường nhau, củng có trường hợp động tác chủ động bị giới hạn thụ động lại bình thường (thí dụ người bệnh tự gấp háng 100 độ, thầy thuốc khám đẩy đùi gấp vào 130 độ) ngun nhân tượng khơng có tổn thương khớp mà tổn thương cơ, gân Khớp lỏng lẻo: bệnh khớp gây lỏng khớp Thường gặp tổn thương dây chằng quanh khớp bao khớp Hiện tượng lỏng khớp hay phát khớp gối cổ chân (xem thêm khám khớp gối) Đau khám: nói chung bệnh khớp, đau tăng vận động nên người bệnh có xu hướng bất động Ta gây đau thăm khám, làm động tác thụ động, tìm điểm đau định (diện khớp, túi dịch, bao hoạt dịch, dây chằng, đầu xương…) Tiếng lắc rắc khám: khơng có giá trị đặc hiệu, số người bình thường có Nếu kết hợp với đau nghĩ đến tổn thương sụn khớp Teo cơ: số bệnh khớp, bệnh viêm khớp, thường phối hợp với teo quanh khớp, có teo nhanh nhiều, bệnh khớp khơng có viêm gây teo chậmvà Teo phối hợp với co cứng phản ứng Một số biểu khác: số triệu chứng kèm theo số bệnh khớp nên ý khám - Hạch: hạch vùng gần khớp - Các hạt quanh khớp: hạt Meynel, Haydenberg - Các biểu da: ban đỏ, vẩy nến, xơ cứng bì - Mắt: viêm kết mạc, viêm mống mắt - Tim mạch: tổn thương van tim - Thần kinh: múa vờn, hội chứng chèn ép E.PHƯƠNG PHÁP KHÁM RIÊNG MỘT SỐ KHỚP I KHÁM KHỚP HÁNG Triệu chứng chức - Khi khớp háng bị tổn thương thường gây đau, vị trí đau vùng bẹn, hướng lan trước vào trong, dọc xương đùi xuống khớp gối, lan phía sau Đau tăng lên lại, có làm cho người bệnh lệch, khập khiểng Đau ảnh hưởng đến số động tác ngồi, dạng đùi, mặc quần khó khăn Triệu chứng thực thể: Khối Y sĩ Trang 150 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Biến dạng: để người bệnh đứng nằm ngửa, ta thấy chi bị tổn thương thường có xu hướng gấp, dạng quay ngoài, muốn duỗi thẳng thường phải uốn lưng để khỏi đau - Gíơi hạn động tác: khám tư nằm ngửa nằm sấp xoay chuyển khớp háng theo động tác gấp, duỗi, dạng, khép, quay ngồi vào - Tìm điểm đau: vùng tam giác Scarpa, ấn vào mấu chuyển lớn, vùng cổ xương đùi - Tìm hạch vùng bẹn: giá trị II KHÁM KHỚP GỐI 1.Triệu chứng chức năng: - Đau: đau vùng khớp gối thường lan xuống cẳng chân, tăng lại vận động - Vướng khớp: có tổn thương đĩa đệm - Tiếng lắc rắc vận động: thối khớp thấy dấu hiệu Triệu chứng thực thể - Sưng: khớp gối to nơng nên sưng dễ thấy khớp khác Sưng kèm nóng, đỏ, đau ngun nhân viêm Vị trí sưng phần khớp nhiều vùng túi từ đầu; khớp gối có nước ta làm nghiệm pháp bập bềnh xương bánh chè hay chạm xương bánh chè Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi, thầy thuốc dùng hai bàn tay dồn xung quanh xương bánh chè làm cho dịch khớp tập trung nhiều xương bánh chè, sau dùng ngón tay trỏ ấn nhẹ vào xương bánh chè, ta có cảm giác xương bánh chè chạm nhẹ vào đầu xương đùi nước dồn xung quanh Khi nước khớp nhiều căng dấu hiệu khơng rõ lượng nước trung bình - Hiện tượng biến dạng: Biến dạng khớp gối bẩm sinh: chỗi vào trong, ngồi, thứ phát sau số bệnh khớp biến dạng nửa gấp, biến dạng chỗi ngồi, vào đơi biến dạng choãi sau - Giới hạn động tác: khám với tư nằm ngửa nằm sấp, chủ yếu ta thăm khám động tác gấp khớp gối - Hiện tượng lỏng khớp: tổn thương dây chằng bao khớp - Tổn thương dây chằng bên: cẳng chân lúc lắc sang hai bên dễ dàng - Tổn thương dây chằng chéo trước sau: dấu hiệu rút ngăn kéo tổn thương dây chằng khớp cổ chân bàn chân lỏng lẻo ta di động theo chiều trước sau - Tìm điểm sau: giá trị chẩn đoán - Các tượng khác: teo cơ, hạch cần phát thăm khám III KHÁM CỘT SỐNG Triệu chứng chức - Đau dấu hiệu hay gặp - Vị trí: đau đốt, đoạn, lan toả cột sống Đau có lệch sang bên - Tính chất: phần lớn mang tính chất giới, tăng mang vác, đứng ngồi lâu, vận động, giảm nằm Riêng bệnh viêm cứng cột sống , đau tăng đêm nằm Khối Y sĩ Trang 151 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Đau lan theo rễ thần kinh xa, tổn thương có chèn ép vào rễ thần kinh - Hạn chế động tác: vùng thắt lưng gây hạn chế động tác rõ ràng vùng lưng, thường người bệnh không ý đến kết hợp với đau Hoặc người bệnh khám lệch vai, lệch … Vùng đốt sống cổ, hạn chế động tác thường phát sớm gây cản trở hoạt động thơng thường người bệnh mức độ nhẹ Triệu chứng thực thể - Muốn khám cột sống, cần phải cởi hết áo quần để bộc lộ toàn cột sống từ chẩm xuống tới xương cụt, tư đứng chụm hai gót chân, hai tay thẳng áp vào hai đùi, ta quan sát phía lưng nghiêng khám với tư nằm sấp ngồi a Những thay đổi đường cong cột sống - Bằng cách kẻ đường ngang qua cột sống, ta chia làm nhiều đoạn: đường qua bả vai: DIII, đường qua mỏm bả: DVII, đường qua mào chậu LIV Bình thường đoạn sống cổ cong lồi sau, đoạn lưng cong lồi sau thắt lưng lồi trước - Những thay đổi đường cong cột sống bẩm sinh hay thứ phát bao gồm: gù, ưỡn, vẹo Khi thăm khám cần đánh giá thay đổi đoạn cột sống b Lồi gai - Dùng ngón tay miết nhẹ mỏm gai sau cột sống từ lên, ta thấy gai lồi vừa phải (trừ đốt C7 lồi nhiều) hình sóng - Trong trường hợp tụt đốt sống sau, ta thấy gai đốt lồi nhiều - Nếu tụt trước ngược lại, gai tụt xuống thấp nhiều gai khác - Trong trường hợp số đốt sống tổn thương nặng, gây nên tình trạng gập cột sống thành hình góc (tù nhọn) c Giới hạn động tác hay cứng cột sống - Khi khám, ta làm động tác cúi, ngửa, nghiêng hai bên, quan trọng động tác cúi: người bệnh đứng chụm hai bàn chân sát vào nhau, đầu gối thẳng khơng gấp, từ từ cúi xuống, bình thường ngón tay chạm sát đất cúi Trong trường hợp cứng cột sống, người bệnh cúi khơng cúi Cứng đoạn thắt lưng ảnh hưởng nhiều động tác cúi - Riêng đốt sống cổ, động tác cúi, ngửa, nghiêng, cần làm thêm động tác quay sang hai bên - Cứng cột sống thường hay phối hợp với co cứng cạnh cột sống d Điểm đau - Có giá trị chẩn đốn tổn thương, khám với tư nằm sấp, ta ấn vào gai, vùng liên gai, rãnh liên đốt sống điểm cạnh cột sống e Những tổn thương thần kinh - Bệnh cột sống thường ảnh hưởng đến thần kinh, nên khám cột sống cần ý đến khám thần kinh: rễ thần kinh, thần kinh hồng to, tượng liệt, rối loạn tròn… Khối Y sĩ Trang 152 ... Bách Khoa Sài Gòn Đau khớp: dấu hiệu hay dùng Vị trí, tính chất mức độ thay đổi theo loại bệnh; hứơng lan, dọc theo xương dài Về phân loại, ta chia - Đau có tính chất giới: tăng hoạt động, bớt... bình thường chun Cơ mềm nhẽo thớ lỏng, rắn, cứng, xơ viêm (giả phì đại) 4.Co rút cơ: tượng kèm theo teo cơ, làm giới hạn vận động gây biến dạng khớp vĩnh viễn Tổn thương cẳng chân gây duỗi bàn... 1.Đau xương: đau xương có thễ gặp bệnh xương gặp bệnh khác Tính chất đau là: - Đau sâu - Lan dọc theo chiều dài xương - Đau tăng lên hoạt động, ấn bóp vào 2.Gãy xương tự nhiên: số bệnh, độ bền xương