Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Bài 13 THỐT VỊ BẸN MỤC TIÊU Trình bày khái niệm vị bẹn Khám chẩn đoán bệnh nhân thoát vị bẹn Trình bày thái độ xử trí bệnh nhân thoát vị bẹn I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa - Thốt vị (TV) tình trạng tạng bên ổ phúc mạc ổ phúc mạc túi thừa phúc mạc gọi “túi thoát vị”, qua điểm yếu tự nhiên thành bụng Các điểm yếu bẩm sinh hay mắc phải - Định nghĩa cho phép loại bệnh cảnh thường gọi trước “thoát vị đường mổ” mà thực chất tình trạng sổ thành bụng (eventration) - Thốt vị bẹn (TVB) tình trạng tạng bên ổ phúc mạc qua điểm yếu thành sau ống bẹn - Thốt vị nói chung gặp khoảng 5% dân số giới Trong TVB chiếm khoảng 80% tổng số loại thoát vị Trong TVB, nam giới bị gấp 7-8 lần nữ giới Phân loại Có nhiều cách phân loại thoát vị nhiều thuật ngữ khác nhau: - Theo định khu: TVB, thoát vị đùi, thoát vị rốn, TV qua tam giác thắt lưng - Theo nguyên nhân: TV bẩm sinh, TV mắc phải - Theo tính chất: TV ngẹt, TV đẩy lên được, TV cầm tù - TV nội: tạng TV chui qua điểm yếu bên ổ phúc mạc khơng nhìn thấy từ bên được, TV qua khe Winslow, qua lỗ bịt, qua lỗ hoành, qua khe thực quản Giải phẫu bệnh Có yếu tố giải phẫu tạo nên tất loại TV 3.1 Đường Các tạng TV luôn qua điểm yếu thành bụng, lỗ đơn (TV rốn), hay ống thật TVB gián tiếp 3.2 Túi thoát vị Là túi thừa phúc mạc, bên bao phủ tổ chức cân cơ, mỡ, mô da Túi bao gồm cuống hay gọi cổ túi TV, thân đáy Tuy nhiên tùy loại TV mà thành phần có rõ ràng hay khơng 3.3 Tạng thoát vị Thường tạng ổ phúc mạc ruột, mạc nối lớn, phần phụ Hiếm thấy tạng ngồi phúc mạc bàng quang, mỡ II GIẢI PHẪU VÙNG BẸN - Vùng bẹn quy ước khu vực gồm phần thấp hố chậu hạ vị bên, nằm nếp lằn bẹn Khối Y sĩ Trang 79 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa - Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn Bệnh lý vùng bẹn chủ yếu vị bẹn, thể triệu chứng vùng bẹn mà cịn phận sinh dục ngồi (bìu hay mơi lớn) đùi Vì mà bìu, mơi lớn xem liên quan mở rộng vùng bẹn Cấu trúc giải phẫu chủ yếu vùng bẹn ống bẹn ống bẹn gồm thành lỗ: + Thành trước: tận cân chéo bụng với cột trụ ngồi + Thành sau: phức tạp, gồm có phần sau cân thành bụng, đáng ý mạc ngang + Thành trên: gồm thớ thấp chéo bụng ngang, xuống thấp tạo thành liềm bẹn hay gân kết hợp + Thành dưới: cung đùi gồm thớ cân chéo bụng chung quanh dây bẹn Hence từ trườc sau từ vào làm thành cấu trúc hình máng hướng lên + Dây chằng bẹn phân chia ống bẹn vịng đùi phía + Lỗ bẹn nông: mức gai mu, nằm cột trụ cột trụ + Lỗ bẹn sâu: nằm phía trung điểm nếp bẹn khoảng 1,5-2cm - Mặt vùng bẹn có động mạch thượng vị dưới, thừng động mạch rốn dây treo bàng quang đội vào phúc mạc tạo nên nếp nhô chia vùng bẹn thành hố bẹn: + Hố bẹn ngoài: nằm động mạch thượng vị dưới, nơi xảy TVB chéo gián tiếp + Hố bẹn giữa: nằm động mạch thượng vị thừng động mạch rốn, nơi xảy TVB trực tiếp + Hố bẹn trong: nằm thừng động mạch rốn dây treo bàng quang, nơi xảy TVB chéo trong, gặp III NGUYÊN NHÂN VÀ BỆNH SINH - Cho đến nay, nguyên nhân có số người bị TVB, TVB thể trực tiếp, chưa biết rõ Riêng TVB thể gián tiếp, tồn ống phúc tinh mạc xem nguyên nhân chủ đạo Mặc dù, số khơng trường hợp, khơng có TVB dù tồn ống phúc tinh mạc (PTM) Khối Y sĩ Trang 80 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Nhiều nghiên cứu cố gắng tìm hiểu đáp ứng vòng bẹn gia tăng áp lực ổ phúc mạc Các nghiên cứu rằng, lỗ bẹn sâu có tác dụng cấu trúc dạng van, có vai trị ngăn cản không cho tạng chui qua lỗ bẹn sâu có tăng áp lực đột ngột ho, rặn Trong TVB gián tiếp, chức bị suy yếu hay hẳn - Đối với TVB trực tiếp, nhiều nghiên cứu biến loạn chuyển hóa sinh hóa đóng vai trị quan trọng hình thành mà đặc biệt khả tái phát Trong bật vai trị sợi collagen bệnh nhân bị TVB trực tiếp, người ta ghi nhận giảm tạo collagen, giảm hàm lượng collagen giảm trọng lượng sợi collagen Tuy nhiên chất trình chưa hiểu biết đầy đủ IV PHÂN LOẠI Theo vị trí giải phẫu - TVB chéo ngồi: đa số TV bẩm sinh, tạng chui qua hố bẹn ngồi, vào ống PTM để xuống bìu Túi TV nằm bao xơ thừng tinh - TVB trực tiếp: đa số TV mắc phải, tạng chui qua hố bẹn Túi TV nằm bao xơ thừng tinh - TVB chéo trong: tạng chui hố bẹn trong, gặp Theo nguyên nhân - TV bẩm sinh: tồn ống phúc tinh mạc, TV chéo thường gặp trẻ em - TV mắc phải: yếu cân thành bụng, thường gặp người già, tạng chui hố bẹn V TRIỆU CHỨNG Cơ - Hỏi lý vào viện: thường có lý khiến bệnh nhân vào viện, đau tức vùng bẹn bìu khối phồng vùng bẹn bìu - Hỏi hồn cảnh xuất triệu chứng vừa hỏi được: từ sau sinh, xuất thời gian gần đây, sau khuân vác nặng hay chạy nhảy nhiều - Triệu chứng khác kèm theo táo bón, tiểu khó, đại tiện máu (trĩ) Thực thể 2.1 Nhìn - Triệu chứng tìm thấy chủ yếu khối phồng với tính chất nằm nếp lằn bẹn, chạy dọc theo chiều ống bẹn từ trước sau từ xuống dưới, từ vào Khối phồng thay đổi kích thước theo tư làm nghiệm pháp tăng áp lực ổ bụng ho, rặn Nếu TV bẹn-bìu thấy bìu lớn bất thường 2.2 Sờ - Là động tác quan trọng khám TVB Khối phồng vùng bẹn: cổ nằm nếp lằn bẹn, khơng đau chưa có biến chứng, tăng kích thước tăng áp lực ổ bụng Nếu tạng TV quai ruột thi sờ có cảm giác lọc xọc, sờ cảm giác tạng TV mạc nối - Lỗ bẹn nông rộng Khối Y sĩ Trang 81 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Một số nghiệm pháp thường dùng chẩn đốn vị bẹn: + “Chạm ngón”: dùng ngón tay đội da bìu ngược lên vào lỗ bẹn nơng, ước lượng kính Tiếp quay áp mặt múp ngón vào thành sau ống bẹn rối bảo bệnh nhân ho mạnh Đón nhận cảm giác chạm túi vị vào ngón tay, đầu ngón TVB thể gián tiếp, mặt múp ngón TVB trực tiếp + “Thủ thuật Zieman”: dùng ngón tay để xác định loại vị Khám bên dùng bàn tay bên đó: ngón trỏ nếp bụng-mu thấp, ngón theo nếp bẹn cịn ngón nhẫn hõm bầu dục đáy tam giác Scarpa Rồi bảo bệnh nhân ho mạnh: cảm giác chạm ngón trỏ TVB trực tiếp, ngón TVB gián tiếp cịn ngón nhẫn TV đùi 2.3 Soi đèn - Soi đèn bấm, phịng tối Soi bên bìu so sánh với bên đối diện Trong trường hợp tràn dịch màng tinh hoàn, tràn dịch ống Nuck hay nang nước thừng tinh, nang ống Nuck có tượng thấu sáng Trong trường hợp TVB giảm sáng so với bên đối diện 2.3 Siêu âm - Nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò siêu âm chẩn đốn TV Siêu âm cho thấy hình ảnh quai ruột hay mạc nối bên khối phồng - Đơi siêu âm cịn cho phép đo đường kính lỗ bẹn sâu 2.4 Nội soi ổ bụng - Cho phép thấy lỗ bẹn sâu rộng, tạng TV chui qua lỗ bẹn sâu VI CHẨN ĐOÁN Chẩn đoán xác định: dựa vào - Lâm sàng - Siêu âm - Nội soi ổ bụng Chẩn đoán phân biệt 2.1 Tràn dịch màng tinh hoàn Nguyên nhân: - Do bệnh lý tinh hoàn: viêm, u, lao, … - Do ký sinh trùng giun - Sau mổ: thoát vị bẹn, giãn tĩnh mạch tinh - Trẻ em: ống phúc tinh mạc Lâm sàng: ( bên) - Bìu to tăng dần, căng tức, khơng đau - Khó sờ nắn tinh hồn, mào tinh - Soi đèn vào bìu: tăng sáng - Khám ống bẹn, lỗ bẹn bình thường Siêu âm Doppler bìu Chỉ định điều trị: Khối Y sĩ Trang 82 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gịn - Trẻ nhỏ theo dõi, tự khỏi - Phương pháp ngoại khoa chủ yếu - Phương pháp chọc hút dịch: tái phát cao Phương pháp phẫu thuật: - Cắt lộn màng tinh hoàn - Mở cửa sổ màng tinh hoàn - Cắt bớt thành màng tinh hoàn Tiên lượng: Tỷ lệ tái phát thấp, tai biến 2.2 Nang nước thừng tinh - Lỗ bẹn nông - Siêu âm 2.3 Dãn tĩnh mạch thừng tinh - Lỗ bẹn nông - Sờ cảm giác búi giun - Siêu âm 2.4 Phân biệt thoát vị bẹn trực tiếp gián tiếp - Tuổi - Tiền sử, bệnh sử - Nghiệm pháp “chạm ngón” 2.5 Phân biệt vị bẹn nghẹt với xoắn tinh hồn Nếu xoắn tinh hồn thì: - Tiền sử khơng có TVB - Da bìu nề đỏ - Tinh hồn bên bị xoắn lên cao bình thường - Các nghiệm pháp - Siêu âm, Doppler VII TIẾN TRIỂN - Nếu khơng điều trị kịp thời TV ngày to thành bụng ngày yếu, khả phục hồi thành bụng khó dễ tái phát - Một số biến chứng thường gặp: + Nghẹt: triệu chứng sớm đau cổ túi TV Nếu tạng TV quai ruột bệnh nhân có triệu chứng tắc ruột Trường hợp nghẹt thành quai ruột, bệnh nhân khơng có triệu chứng tắc ruột dễ gây thủng ruột viêm phúc mạc, gọi TV Rickter + Viêm dính tạng TV với bao TV + Chấn thương khối TV làm thương tổn tạng bên VIII ĐIỀU TRỊ - Nguyên tắc điều trị ngoại khoa Tuy nhiên, tùy thuộc vào tuổi tình trạng tồn thân bệnh nhân mà có định can thiệp ngoại khoa hay khơng có nên can thiệp ngoại khoa Khối Y sĩ Trang 83 Giáo trình: Bệnh Ngoại khoa Trường Trung Cấp Bách Khoa Sài Gòn - Loại trừ yếu tố thuận lợi trước mổ Thoát vị bẹn nghẹt phải mổ cấp cứu Phương pháp điều trị tùy theo đối tượng: trẻ sơ sinh / nhủ nhi theo dõi; trẻ nhỏ cột cổ túi thoát vị, người lớn khâu phục hồi thành bụng Trẻ em 1.1 Vấn đề băng treo bìu - Khơng có định điều trị TVB trẻ em Nếu chưa can thiệp phẫu thuật lý (tuổi, bệnh lý kèm theo ) nên theo dõi - Việc băng treo bìu hay băng ép vùng bẹn ảnh hưởng đến trưởng thành chức tinh hoàn sau 1.2 Phẫu thuật - Trẻ nhỏ tuổi: theo dõi tuổi, khơng tự khỏi mổ, ngoại trừ có biến chứng - Trẻ tuổi: mổ thắt cao túi TV (ống phúc tinh mạc), không cần tái tạo thành bụng Người trưởng thành - Vấn đề băng treo bìu áp dụng cho người q già yếu, hay bệnh lý nội khoa nặng nề, định phẫu thuật Phương pháp chống định cổ túi TV nhỏ đơi làm cho trường hợp TV khơng nghẹt “cầm tù” trở nên nghẹt - Phẫu thuật: nhằm mục đích - Khâu cổ túi cắt bỏ túi TV - Tái tạo thành bụng + Các phương pháp phục hồi thành bụng trước thừng tinh: dùng + Các phương pháp phục hồi thành bụng sau thừng tinh: Bassini, + Shouldice + Đặt nhân tạo (Prothèse) + Mổ nội soi trước phúc mạc hay phúc mạc Biến chứng sau mổ - Biến chứng vết mổ: chảy máu, nhiễm trùng - Nhiễm trùng mảnh ghép - Biến chứng gặp: thủng bàng quang, hoại tử ruột, xì bục miệng nối ruột, sưng teo tinh hồn Giáo dục sức khỏe Thốt vị bẹn chưa phẫu thuật: - Lao động nhẹ nhàng - Nhập viện đau khối thoát vị Tránh thoát vị bẹn tái phát: - Loại trừ yếu tố thuận lợi - Tránh làm việc nặng tháng đầu - Nếu thấy triệu chứng cũ xảy ra, phải đến viện khám lại Khối Y sĩ Trang 84 ... có triệu chứng tắc ruột dễ gây thủng ruột vi? ?m phúc mạc, gọi TV Rickter + Vi? ?m dính tạng TV với bao TV + Chấn thương khối TV làm thương tổn tạng bên VIII ĐIỀU TRỊ - Nguyên tắc điều trị ngoại... động nhẹ nhàng - Nhập vi? ??n đau khối thoát vị Tránh thoát vị bẹn tái phát: - Loại trừ yếu tố thuận lợi - Tránh làm vi? ??c nặng tháng đầu - Nếu thấy triệu chứng cũ xảy ra, phải đến vi? ??n khám lại Khối... thành bụng, thường gặp người già, tạng chui hố bẹn V TRIỆU CHỨNG Cơ - Hỏi lý vào vi? ??n: thường có lý khiến bệnh nhân vào vi? ??n, đau tức vùng bẹn bìu khối phồng vùng bẹn bìu - Hỏi hồn cảnh xuất triệu