Đang tải... (xem toàn văn)
Bài giảng Thoát vị bẹn - ThS. BS Nguyễn Tạ Quyết gồm các nội dung Cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn-đùi và trình bày 2 cơ chế sinh lý chống thoát vị bẹn; triệu chứng của thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Mô tả cách phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp, thoát vị bẹn trực tiếp và thoát vị đùi; yêu cầu chẩn đoán của thoát vị bẹn đùi và các biến chứng của chúng.
THOÁT VỊ BẸN ThS BS Nguyễn Tạ Quyết Khoa Y, ĐHYD TPHCM MỤC TIÊU Mô tả cấu trúc giải phẫu học vùng bẹn-đùi trình bày chế sinh lý chống vị bẹn Trình bày triệu chứng thoát vị bẹn thoát vị đùi Mơ tả cách phân biệt vị bẹn gián tiếp, thoát vị bẹn trực tiếp thoát vị đùi Trình bày u cầu chẩn đốn vị bẹnđùi biến chứng chúng Trình bày phương pháp điều trị thoát vị bẹn ĐẠI CƢƠNG THỐT VỊ BẸN Xuất độ • Thốt vị bẹn bệnh loài người, xuất từ người từ tư khom loài vượn người chuyển qua tư thẳng • Gặp lứa tuổi phái • Đa số gặp giới nam; (Joseph Ponka: nam/ nữ # 12/ 1) • Năm 1979, Rand corporation dựa số liệu hãng bảo hiểm tính tốn tỷ lệ vị vùng bẹn Nam giới Mỹ 1,9% (17-44 tuổi 1%, từ 45-64 tuổi 3,8% ) NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN Bẩm sinh: Sự tồn ống phúc tinh mạc tạo nên túi vị gián tiếp có sẵn Tuy nhiên, tồn ống phúc tinh mạc điều kiện cần mà chưa điều kiện đủ để gây vị người ta nhận thấy có đến 20% người có ống phúc tinh mạc thơng thương mà suốt đời khơng bị vị Đơi bệnh nhân bị kèm bệnh lý khác ống phúc tinh mạc u nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc Mắc phải: Sự suy yếu thành bụng, thường gây nên thoát vị trực tiếp Nguyên nhân gây yếu thành bụng tuổi già Một số bệnh làm collagen mô (như hội chứng Ehler Danlos), suy dinh dưỡng béo phì, vết mổ thương tích vùng bẹn … Yếu tố thuận lợi: tăng áp lực ổ bụng liên tục không liên tục thời gian kéo dài: Táo bón kinh niên vô u đại tràng Tiểu khó bướu lành tiền liệt tuyến, hẹp niệu đạo Ho kéo dài viêm phế quản mạn Có thai, cổ chướng, khối u lớn bụng GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN - ĐÙI Ống bẹn khe thành bụng nằm chếch theo hướng từ sau trước, từ xuống từ vào Ống bẹn người trưởng thành dài khoảng 3-5cm, nằm phía đường nối từ gai chậu trước đến gai mu khoảng 2cm Ống bẹn chứa thừng tinh (ở nam) dây chằng tròn (ở nữ) Ống bẹn ống hình trụ với đầu lỗ bẹn sâu lỗ bẹn nông GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN - ĐÙI • Thân ống bao quanh thành: Thành trước phần cân chéo bụng Thành sau có mạc ngang thớ cân ngang bụng (phía trong) Thành sau ống bẹn động mạch thượng vị chia làm phần gọi hố bẹn hố bẹn Thành có bờ chéo bờ cân ngang bụng, dính gần đường gọi gân kết hợp (35%) Thành có dây chằng bẹn dải chậu mu GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN - ĐÙI Lỗ bẹn nơng Nằm cột trụ ngồi cột trụ cân chéo Hai cột trụ giới hạn lỗ hình tam giác, thớ liên trụ dây chằng bẹn phản chiếu kéo lại thành lỗ tương đối tròn Lỗ bẹn nơng nằm da sát phía gai mu, chỗ thừng tinh Qua ngón tay đội da bìu lên, ta tìm lỗ da GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN - ĐÙI Lỗ bẹn sâu Lỗ bẹn sâu nằm điểm dây chằng bẹn khoảng 1,5-2cm, chỗ lõm mạc ngang Lỗ bẹn sâu có cân ngang bụng cân chéo bao vịng phía phía ngồi, phía có dải chậu mu, phía động mạch thượng vị dây chằng Hesselbach Tại lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn ngồi nơi mà vị bẹn gián tiếp qua Túi thoát vị qua lỗ bẹn sâu, nằm thừng tinh, chất tồn ống phúc tinh mạc, gọi túi thoát vị bẹn gián tiếp GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN - ĐÙI Thừng tinh Thừng tinh thành phần ống bẹn, có chứa: ống dẫn tinh; động mạch tinh hồn; chung quanh có có tĩnh mạch tạo thành đám rối hình dây leo Đặc biệt thừng tinh cịn có dây chằng phúc tinh mạc di tích ống phúc tinh mạc, nhiều trường hợp ống không teo mà tồn tại, đường túi thoát vị thoát vị bẹn gián tiếp Ở nữ, có dây chằng tròn xuống ống bẹn hòa lẫn vào mơ liên kết cận xương mu, vị bẹn nữ tồn ống Nuck vốn theo dây chằng tròn GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN - ĐÙI Nếp rốn tạo nên động mạch thượng vị Nếp rốn dây chằng rốn trong, tạo nên động mạch rốn thời kỳ phơi thai bị tắc sau sanh Nếp rốn dây treo bàng quang đội phúc mạc lên Vùng bẹn từ phía bụng thấy phúc mạc có chỗ lõm xuống gọi hố bẹn Những hố bẹn tạo nên giới hạn nếp bẹn: Hố bẹn Hố bẹn Hố bàng quang GIẢI PHẪU HỌC VÙNG BẸN - ĐÙI Ống đùi Ống đùi khoang giới hạn phía vịng đùi mạc sàng có lỗ tĩnh mạch hiển lớn Vòng đùi giới hạn: Trước: dây chằng bẹn Trong: dây chằng khuyết Gimbernat Ngoài: tĩnh mạch đùi Sau: dây chằng Cooper mào lược xương mu Túi vị đùi ngồi dải chậu mu trước dây chằng Cooper sau dây chằng bẹn, túi xuống đùi mạc đùi, nơi mạc có nhiều lỗ (nên mạc đùi gọi mạc sàng), có lỗ để tĩnh mạch hiển lớn qua CƠ CHẾ CHỐNG THOÁT VỊ TỰ NHIÊN Cơ chế thứ • Là tác dụng vịng chéo bụng ngang bụng lỗ bẹn sâu Chúng ta biết rằng, • Lỗ bẹn sâu có dính ngang bụng vịng mạc ngang (dây chằng Hesselbach)→ bờ bờ lỗ bẹn sâu thêm Khi ngang bụng co kéo dây chằng Hesselbach lên ngồi, chéo bụng co kéo bờ bờ lỗ bẹn sâu xuống vào trong, hậu làm hẹp lỗ bẹn sâu lại, chống thoát vị gián tiếp Cơ chế thứ hai • Là tác dụng trập cung cân ngang bụng Ở trạng thái bình thường, cung tạo nên đường cong lên Khi co cung thẳng ngang bờ cung hạ thấp xuống gần sát với dây chằng bẹn dải chậu mu tạo nên chắn che đậy chỗ yếu tam giác Hesselbach để ngăn ngừa thoát vị bẹn trực tiếp • Khi chế thứ hỏng kèm với tồn ống phúc tinh mạc (bẩm sinh) vị bẹn gián tiếp xuất hiện, mặt khác mạc ngang suy yếu kèm với chế thứ hai hỏng (mắc phải bẩm sinh) vị bẹn trực tiếp xảy TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng • Hầu hết vị bẹn khơng có triệu chứng bệnh nhân phát khối phồng vùng bẹn • Đau có khối phồng vùng bẹn nâng vật nặng hay rặn Cũng có vị bẹn phát lúc khám sức khỏe Một số bệnh nhân mơ tả có cảm giác co kéo bị đau lan xuống bìu, vị bẹn gián tiếp Khi khối vị lớn dần, tạo cảm giác khơng thoải mái đau chói bệnh nhân phải nằm dùng tay để đẩy vào • Thốt vị bẹn trực tiếp gây nên triệu chứng so với thoát vị bẹn gián tiếp bị kẹt hay nghẹt TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng thực thể • Triệu chứng đặc hiệu vị bẹn nhìn sờ thấy khối phồng vùng bẹn bệnh nhân đứng ho, rặn; ngược lại, nằm dùng tay đẩy vào khối phồng biến • Trong trường hợp vị nhỏ khó nhận thấy Khi đó, dùng ngón tay đội da bìu để sờ lỗ bẹn nơng • Lỗ bẹn nơng nhỏ đưa tay vào ống bẹn khó xác định khối trồi cảm nhận ho có thực khối vị hay khơng • Lỗ bẹn nơng q rộng khơng tự khẳng định có vị, cần phải sờ thấy khối chạy xuống lòng ống bẹn ho rặn chắn có vị bẹn TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng thực thể • Phân biệt vị gián tiếp trực tiếp: dễ , khó; điều trị loại vị có số biểu đặc trưng: Thốt vị mà xuống tận bìu gián tiếp Thoát vị trực tiếp thường có dạng khối trịn, đối xứng, cạnh xương mu bệnh nhân ho dễ biến bệnh nhân nằm ngửa, khối vị gián tiếp thường có dạng ê-líp khó tự biến Khi sờ, thành bẹn sau vị gián tiếp yếu chí khuyết hẳn thoát vị trực tiếp Nghiệm pháp chạm ngón Khi bệnh nhân ho rặn, khối vị trực tiếp trồi trước chạm lịng ngón, cịn vị gián tiếp chạy xuống dọc theo ống bẹn chạm vào đầu ngón Nghiệm pháp chẹn lỗ bẹn sâu Khi dùng tay chẹn lỗ bẹn sâu cho bệnh nhân ho, vị gián tiếp khối vị khơng xuống khối vị trực tiếp trồi TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng thực thể • Thốt vị trượt (Sliding inguinal hernia): Dạng đặc biệt thoát vị bẹn, Tạng vị (thường đại tràng bọng đái) đồng thời phần thành túi vị Khơng có dấu hiệu đặc trưng nghi ngờ trường hợp vị bìu lớn địa người già, vị lớn mà khơng thể đẩy xẹp hồn tồn Nhận diện sớm vị trượt quan trọng → tránh phạm vào tạng thoát vị lúc cắt mở túi thoát vị TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Triệu chứng tồn thân • Thốt vị vùng bẹn đùi không biến chứng không ảnh hưởng lên tổng trạng Các triệu chứng có bệnh nhân thường bệnh khác kèm (u đại tràng, bướu lành tiền liệt tuyến, viêm phế quản mạn…), có khơng tạo yếu tố thuận lợi cho vị xảy CẬN LÂM SÀNG • Việc chẩn đoán xác định thoát vị dựa vào lâm sàng đủ, cận lâm sàng dùng khơng rõ (vì khối vị q nhỏ) • Chụp thoát vị cản quang: bơm chất cản quang vào ổ bụng sau cho bệnh nhân nằm sấp ép bụng thấy thuốc cản quang chảy vào túi vị • CT-scan: thấy rõ tốn thường khơng cần thiết • Trong thực tế, xét nghiệm cận lâm sàng chủ yếu nhằm vào việc đánh giá tình trạng bệnh nhân phát bệnh tạo yếu tố thuận lợi (nếu có) BIẾN CHỨNG Thốt vị nghẹt (Strangulation) • Là biến chứng nguy hiểm thường gặp nhất; tạng thoát vị bị xiết chặt cổ túi, khiến cho khơng thân tạng khơng thể tự tụt trở vào bụng mà mạch máu nuôi tạng bị chèn ép; khiến cho tạng vị có nguy bị hoại tử • Biến chứng thường gặp vị gián tiếp vị đùi cổ túi hẹp, khơng gặp vị trực tiếp • Khám lâm sàng phát khối vùng bẹn, đau, không đẩy xẹp có hội chứng tắc ruột Đây tình cần phải can thiệp cấp cứu để tránh hoại tử ruột BIẾN CHỨNG Thốt vị kẹt (Incarceration) • Tạng vị chui xuống khơng đẩy lên dính vào túi vị tạng túi dính với Khác với vị nghẹt • Chức tưới máu tạng vị khơng bị ảnh hưởng • Khơng đau khơng gây tắc ruột Thốt vị kẹt khơng lên gây cảm giác vướng víu nhiều hơn, thường xuyên dễ bị chấn thương Chấn thƣơng vị • Gặp trường hợp khối thoát vị lớn xuống tương đối thường xuyên, bị chấn thương từ bên gây nên dập, vỡ tạng bên CHẨN ĐOÁN Chẩn đốn xác định • Chủ yếu dựa vào khám lâm sàng: nhìn sờ thấy khối phồng vùng bẹn đùi tăng ho, rặn xẹp nghỉ ngơi dùng tay dồn lên Chẩn đoán phân biệt • Các bệnh lý khác ống bẹn: u nang thừng tinh, tràn dịch tinh mạc (khối phồng cố định, không ấn xẹp được, soi đèn siêu âm thấy chứa dịch) • Các bệnh lý tinh hồn: u, viêm, xoắn tinh hồn • Giản tĩnh mạch thừng tinh (phồng gốc bìu dạng búi ngoằn ngoèo) Xác định yếu tố nguy • Tăng áp lực bụng: vận động mạnh (nghề nghiệp, thể thao), bệnh gây ho rặn kéo dài, cổ chướng, khối u bụng… • Cơ địa xấu ảnh hưởng đến mổ: già yếu suy kiệt, tiểu đường, bệnh tim mạch, rối loạn đơng máu … NGUN TẮC ĐIỀU TRỊ • Ngoại trừ trẻ sơ sinh nên chờ thời gian cho ống phúc tinh mạc tự bít, vị bẹn người lớn điều trị phẫu thuật: • Phục hồi thành bẹn mơ tự thân: Bassini, McVay, Shouldice, Nyhus… • Phục hồi thành bẹn mảnh ghép nhân tạo: mổ hở mổ nội soi • Ngồi phẫu thuật, điều quan trọng cần loại trừ giảm thiểu bệnh hay điều kiện làm tăng áp lực bụng khiến cho vị dễ tái phát • Tỷ lệ tái phát thoát vị bẹn thay đổi từ 1-20% tùy theo tác giả tùy theo kỹ thuật mổ (trung bình 5-10% sau năm) ... vùng bẹn- đùi trình bày chế sinh lý chống vị bẹn Trình bày triệu chứng vị bẹn vị đùi Mơ tả cách phân biệt thoát vị bẹn gián tiếp, thoát vị bẹn trực tiếp vị đùi Trình bày yêu cầu chẩn đoán thoát vị. .. thượng vị dây chằng Hesselbach Tại lỗ bẹn sâu, thành phần thừng tinh quy tụ lại để chui vào ống bẹn Lỗ bẹn sâu tương ứng với hố bẹn nơi mà thoát vị bẹn gián tiếp qua Túi thoát vị qua lỗ bẹn sâu,... bảo hiểm tính tốn tỷ lệ thoát vị vùng bẹn Nam giới Mỹ 1,9% (1 7-4 4 tuổi 1%, từ 4 5-6 4 tuổi 3,8% ) NGUYÊN NHÂN THOÁT VỊ BẸN Bẩm sinh: Sự tồn ống phúc tinh mạc tạo nên túi vị gián tiếp có sẵn Tuy