NGUYỄN bá HẠNH PHÂN TÍCH sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN mổ lấy THAI tại TTYT HUYỆN hạ hòa LUẬN văn dược sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI NGUYỄN BÁ HẠNH PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN MỔ LẤY THAI TẠI TTYT HUYỆN HẠ HÒA LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng Mã số: CK 60720405 Người hướng dẫn khoa học: TS Lê Bá Hải Nơi thực hiện: Trường ĐH Dược Hà Nội Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa HÀ NỘI - 2022 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn chân thành tới TS Lê Bá Hải – Giảng viên môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người tận tình dẫn dành nhiều thời gian, tâm huyết giúp đỡ em suốt q trình thực hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em xin bày tỏ lòng biết ơn ThS Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người theo sát, định hướng đưa lời khuyên quý báu, thực tiễn giúp đỡ em thực đề tài Em xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc – trung tâm y tế huyện Hạ Hòa, toàn thể anh chị bác sĩ, điều dưỡng hộ sinh hỗ trợ, giúp đỡ tạo điều kiện cho em trình thực đề tài Qua đây, em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ, động viên cho em góp ý quý báu Cuối cùng, em muốn dành lời cảm ơn tới tất bạn bè, người thân gia đình, đồng nghiệp ln bên cạnh động viên, quan tâm ủng hộ em học tập sống Hà Nội, ngày tháng năm 2022 HỌC VIÊN Nguyễn Bá Hạnh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.5 Đánh giá nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân 10 1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ 10 1.2 Tổng quan kháng sinh dự phòng 11 1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 11 1.2.2 Chỉ định lựa chọn sử dụng kháng sinh dự phòng 11 1.2.4 Lưu ý sử dụng kháng sinh dự phòng 15 1.3 Sử dụng kháng sinh mổ lấy thai 16 1.3.1 Nhiễm trùng vết mổ mổ lấy thai 16 1.3.2 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai 17 1.3.3 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai 19 1.4 Vài nét trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa 20 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22 2.1 Đối tượng nghiên cứu 22 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 22 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu 22 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 22 2.2.2 Quy trình lấy mẫu thu thập số liệu 22 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 23 2.2.4 Các tiêu chí phân tích phác đồ kháng sinh ngày phẫu thuật 24 2.2.5 Biến số nghiên cứu công cụ thu thập số liệu 25 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 26 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 26 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu 27 3.1.3 Tình hình bệnh nhân sau viện 30 3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai 30 3.2.1 Đặc điểm chung sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 30 3.2.2 Đặc điểm dùng kháng sinh ngày phẫu thuật mẫu nghiên cứu 33 Chương BÀN LUẬN 40 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu 42 4.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 45 4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 45 4.2.2 Sử dụng kháng ngày phẫu thuật mẫu nghiên cứu 45 4.2.3 Kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật mổ lấy thai 24 48 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 52 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) ACOG Hội Sản phụ khoa Mỹ (American College of Obstetricians and Gynecologists) ASHP Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists) CDC Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ IDSA (Center for Disease Control and Prevention) Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) KSDP Kháng sinh dự phòng MLT Mổ lấy thai MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NICE Viện Y tế Chăm sóc Quốc gia (National Institute for Health and Care Excellence) SHEA Hiệp hội dịch vụ Y tế Dịch tễ học Mỹ (Society for Healthcare Epidemiology of America) SIGN Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SOGC Hiệp hội sản phụ khoa Canada (The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) TM TMC Tĩnh mạch Tĩnh mạch chậm TB Tiêm bắp WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) RCT Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trials) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1 Tác nhân gây bệnh thường gặp NKVM [1] Bảng Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật [10], [19] Bảng T - cut point số phẫu thuật Bảng Phân loại nguy NKVM Bảng Chỉ số NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system) 10 Bảng Một số hướng dẫn sử dụng KSDP mổ lấy thai 18 Bảng Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai 19 Bảng Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 26 Bảng Các yếu tố làm tăng nguy NKVM trước phẫu thuật 27 Bảng 3 Thời gian nằm viện trước phẫu thuật thời gian phẫu thuật 28 Bảng Thời gian nằm viện sau phẫu thuật tổng thời gian nằm viện 28 Bảng Tình trạng nhiễm khuẩn vết mổ 29 Bảng Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật 29 Bảng Dấu hiệu nhiễm khuẩn sau mổ 30 Bảng Tình hình bệnh nhân sau 30 ngày viện 30 Bảng Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng bệnh nhân 31 Bảng 10 Các kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu 31 Bảng 11 Quá trình sử dụng kháng sinh ngày phẫu thuật 33 Bảng 12 Tính phù hợp định, lựa chọn thời điểm đưa kháng sinh trước phẫu thuật 34 Bảng 13 Liều dùng kháng sinh ngày phẫu thuật 35 Bảng 14 Tính phù hợp đường dùng liều dùng kháng sinh ngày phẫu thuật 35 Bảng 15 Lý tiếp tục kê đơn kháng sinh sau 24 sau kết thúc mổ 36 Bảng 16 Đặc điểm phác đồ thay đổi so với phác đồ ngày phẫu thuật 36 Bảng 17 Kháng sinh sử dụng bệnh nhân có chẩn đốn nhiễm khuẩn 37 Bảng 18 Kết số ngày dùng kháng sinh sau mổ 38 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1 Sơ đồ phân loại NKVM Hình Quá trình sử dụng kháng sinh bệnh nhân thời điểm 32 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả, nhiễm khuẩn thường gặp, đứng hàng đầu nhiễm khuẩn bệnh viện Ước tính hàng năm có khoảng 2% số bệnh nhân phẫu thuật bị nhiễm khuẩn vết mổ tỷ lệ cịn cao nhóm bệnh nhân có nguy cao [1] Hậu NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy tử vong chi phí điều trị Sử dụng kháng sinh vũ khí hữu hiệu để tránh tình trạng nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên, sử dụng không nguyên tắc yếu tố nguy làm gia tăng đề kháng kháng sinh Ngày nhiều loại kháng sinh điều chế đồng thời ngày nhiều loại kháng sinh bị đề kháng Trước tình hình đó, Bộ Y tế ban hành Quyết định 5631/QĐ-BYT ngày 31/12/2020 việc ban hành tài liệu “Hướng dẫn thực quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện, nhằm nâng cao hiệu điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu yếu tố bất lợi cho người bệnh, giảm khả xuất đề kháng vi sinh vật gây bệnh, giảm chi phí sử dụng khơng ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, thúc đẩy sử dụng kháng sinh hợp lý an tồn Do đó, việc thiết lập thực chương trình quản lý kháng sinh Trung tâm y tế huyện Hạ Hoà cần thiết nhằm nâng cao hiệu điều trị bệnh nhiễm trùng, đảm bảo an toàn, giảm thiểu biến cố bất lợi cho người bệnh, giảm khả xuất đề kháng vi sinh vật gây bệnh, giảm chi phí khơng ảnh hưởng tới chất lượng điều trị, thúc đẩy sách sử dụng kháng sinh hợp lý, an toàn, phát vấn đề chưa hợp lý sử dụng kháng sinh có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa đơn vị nghiệp hạng II, trực thuộc Sở Y tế tỉnh Phú Thọ, với chức là: Khám chữa bệnh công tác y tế dự phịng, với quy mơ 500 giường bệnh, phẫu thuật mổ lấy thai định chiếm tỷ lệ lớn số bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên, từ thành lập 1996 đến chưa có nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai trung tâm Trên có sở đó, tơi thực đề tài “Phân tích sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân định mổ lấy thai Trung tâm Y tế huyện Hạ Hòa Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai Trung tâm Y tế huyện Hạ Hịa Với mong muốn phân tích thực tế sử dụng kháng sinh Trung tâm y tế huyện Hạ Hoà, từ kết thu đề xuất biện pháp góp phần sử dụng kháng sinh phẫu thuật mổ lấy thai cách hợp lý, an toàn hiệu bệnh nhân định phẫu thuật gợi ý tình trạng kháng thuốc; Điều trị trước kháng sinh cân nhắc cho người bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính tiền sử viêm phổi sau tắc nghẽn tái phát Mạch bạch huyết người bệnh có da bị hoại tử trước đặt graft mạch cần dùng kháng sinh dự phòng cefazolin Mọi liều cho chức thận SCIP không yêu cầu kháng sinh sau thủ thuật.” PHỤ LỤC 4: KHUYẾN NGHỊ VỀ KSDP TRONG PHẪU THUẬT [33] Sức Loại Kháng sinh phẫu đề thuật xuất a , b Tác nhân thay bệnh nhân bị dị mạnh ứng β-Lactam chứng c Sinh Cefazolin Clindamycin + aminoglycoside g tử Cefazolin, Clindamycin vancomycin + cung cefotetan, aminoglycoside g aztreonam (âm cefoxitin, fluoroquinolone h - j Metronidazole + đạo ampicillin- aminoglycoside g hoặc sulbactam h fluoroquinolone h - j mổ A Cắt bỏ A bụng) Neomycinpolymyxin Bgramicidin chỗ fluoroquinolon chỗ hệ Nhãn thứ tư khoa (gatifloxacin moxifloxacin) tiêm giọt sau 5–15 phút cho liều o Bổ sung cefazolin khơng có B Sức Loại Kháng sinh phẫu đề thuật xuất a , b Tác nhân thay bệnh nhân bị dị ứng β-Lactam mạnh chứng c 100 mg cách tiêm kết mạc tiêm miệng cefazolin 1–2,5 mg cefuroxime mg cuối thủ tục tùy chọn Làm Cefazolin (việc mà bổ sung liều không aminoglycoside xâm nhập khuyến nghị để vào đặt vật liệu giả đường [ví dụ: dương tiết vật giả]) Clindamycin, d vancomycin d A niệu Làm Cefazolin (việc bổ sung liều aminoglycoside vào đường khuyến nghị để Fluoroquinolone, h - j aminoglycoside g có khơng có clindamycin A Sức Loại Kháng sinh phẫu đề thuật xuất a , b Tác nhân thay bệnh nhân bị dị ứng β-Lactam mạnh chứng c tiết đặt vật liệu giả niệu [ví dụ: dương vật giả]) Chú thích: a: Thuốc kháng sinh nên bắt đầu vòng 60 phút trước rạch phẫu thuật (120 phút vancomycin fluoroquinolones) Trong dự phòng liều thường đủ, thời gian dự phòng cho tất thủ thuật nên 24 Nếu sử dụng thuốc có thời gian bán hủy ngắn (ví dụ: cefazolin, cefoxitin), nên sử dụng lại thời gian điều trị vượt khoảng thời gian khuyến cáo (kể từ thời điểm bắt đầu dùng liều trước phẫu thuật Cũng đảm bảo việc sử dụng sẵn sàng xảy chảy máu kéo dài nhiều có yếu tố khác rút ngắn thời gian bán thải thuốc dự phịng (ví dụ bỏng diện rộng) Có thể khơng đảm bảo việc sử dụng độc dược bệnh nhân mà thời gian bán thải thuốc kéo dài (ví dụ, bệnh nhân suy thận suy thận) b: Đối với bệnh nhân biết có tụ cầu vàng kháng methcillin , việc bổ sung liều vancomycin trước phẫu thuật vào (các) tác nhân khuyến cáo hợp lý c: Độ mạnh chứng ủng hộ việc sử dụng khơng sử dụng dự phịng phân loại A (cấp độ I-III), B (cấp độ IV – VI), C (cấp độ VII) Bằng chứng cấp I từ thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, tiến hành tốt, tiến hành tốt Bằng chứng cấp độ II từ thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tiến hành tốt, nhỏ Bằng chứng cấp độ III từ nghiên cứu tập tiến hành tốt Bằng chứng cấp độ IV từ nghiên cứu bệnh chứng tiến hành tốt Bằng chứng cấp độ V từ nghiên cứu khơng kiểm sốt khơng tiến hành tốt Bằng chứng cấp VI chứng mâu thuẫn có xu hướng ủng hộ khuyến nghị Bằng chứng cấp độ VII ý kiến chuyên gia d: Đối với quy trình có khả gây bệnh ngồi tụ cầu liên cầu, xem xét thêm tác nhân có hoạt tính chống lại mầm bệnh Ví dụ: có liệu giám sát cho thấy vi sinh vật gram âm nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ (SSI) cho quy trình này, bác sĩ cân nhắc kết hợp clindamycin vancomycin với tác nhân khác (cefazolin bệnh nhân không bị dị ứng β-lactam ; aztreonam, gentamicin, fluoroquinolone liều bệnh nhân bị dị ứng với β-lactam) e: Dự phòng nên cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cao bị nhiễm trùng dày tá tràng sau phẫu thuật, chẳng hạn người bị tăng pH dày (ví dụ, người dùng thuốc đối kháng thụ thể histamine H thuốc ức chế bơm proton), thủng dày tá tràng, giảm nhu động dày, tắc nghẽn đường dày, chảy máu dày, bệnh lý béo phì, ung thư Có thể khơng cần điều trị dự phịng kháng sinh khơng vào lịng ruột f: Xem xét kháng sinh bổ sung với đường mật bị nhiễm trùng g: Gentamicin tobramycin h: Do đề kháng ngày tăng Escherichia coli với fluoroquinolones ampicillin-sulbactam, nên xem xét tính nhạy cảm quần thể địa phương trước sử dụng i: Ciprofloxacin levofloxacin j: Fluoroquinolon có liên quan đến việc tăng nguy viêm gân đứt gân lứa tuổi Tuy nhiên, nguy cho nhỏ với điều trị dự phòng kháng sinh đơn liều Mặc dù việc sử dụng fluoroquinolon cần thiết để dự phòng kháng sinh phẫu thuật số trẻ em, chúng thuốc lựa chọn trẻ em tỷ lệ tác dụng ngoại ý gia tăng so với đối chứng số thử nghiệm lâm sàng PHỤ LỤC 5: LIỀU LƯỢNG KHUYẾN NGHỊ VÀ KHOẢNG THỜI GIAN THAY ĐỔI LIỀU LƯỢNG THUỐC KHÁNG SINH ĐƯỢC SỬ DỤNG PHỔ BIẾN ĐỂ DỰ PHÒNG PHẪU THUẬT [33] Thời gian bán hủy người lớn có Kháng khuẩn Liều khuyến nghị chức thận bình thường, 19 Ampicillinsulbactam Ampicillin Người lớn a Trẻ em b g (ampicillin 50 mg / kg 2g/ thành phần sulbactam g) ampicillin 2g Khoảng thời gian dùng lại khuyến nghị (Từ bắt đầu dùng liều trước phẫu thuật), c 0,8–1,3 50 mg / kg 1–1,9 30 mg / kg 1,2–2,2 g, g cho Cefazolin bệnh nhân nặng ≥ 120 kg Cefuroxime 1,5 g 50 mg / kg 1–2 Cefotaxime g ngày mg / kg 0,9–1,7 Ceftriaxone 2g 5,4–10,9 NA Ciprofloxacin f 400 mg 10 mg / kg 3–7 NA Clindamycin 900 mg 10 mg / kg 2–4 50–75mg / kg Thời gian bán hủy người lớn có Kháng khuẩn Liều khuyến nghị chức thận bình thường, 19 Người lớn a mg / kg dựa trọng Gentamicin g lượng dùng thuốc (liều nhất) Levofloxacin f 500 mg Khoảng thời gian dùng lại khuyến nghị (Từ bắt đầu dùng liều trước phẫu thuật), c Trẻ em b 2,5 mg / kg dựa trọng lượng 2–3 NA 6–8 NA 6–8 NA 4–8 NA dùng thuốc 10 mg / kg 15 mg / kg Trẻ sơ sinh có trọng lượng Metronidazole 50 mg