TRẦN THỊ THẢO yến PHÂN TÍCH sử DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN mổ lấy THAI tại BỆNH VIỆN PHỤ sản THANH hóa LUẬN văn dƣợc sĩ CHUYÊN KHOA cấp i

BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ THẢO YẾN PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I CHUYÊN NGÀNH: Dược lý – Dược lâm sàng MÃ SỐ: CK 60 72 04 05 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân Nơi thực hiện: Trƣờng ĐH Dƣợc Hà Nội Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa Thời gian thực hiện: Từ tháng 7/2020 đến tháng 11/2020 HÀ NỘI 2020 LỜI CẢM ƠN Lời đầu tiên, em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc gửi lời cảm ơn chân thành tới PGS.TS Phạm Thị Thúy Vân – Phó trưởng Bộ mơn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người tận tình dẫn dành nhiều thời gian, tâm huyết giúp đỡ em suốt trình thực hồn thành khóa luận tốt nghiệp Em xin bày tỏ lòng biết ơn ThS Nguyễn Thị Thu Thủy – Giảng viên Bộ môn Dược lâm sàng, trường Đại học Dược Hà Nội, người theo sát, định hướng đưa lời khuyên quý báu, thực tiễn giúp đỡem thực đề tài Em xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Phụ Sản Thanh Hóa, tồn thể anh chị điều dưỡng, hộ sinh y bác sĩ hỗ trợ, giúp đỡ tạo điều kiện cho em trình thực đề tài Qua đây, em xin gửi lời cảm ơn tới thầy cô Bộ môn Dược lâm sàng quan tâm, tạo điều kiện giúp đỡ, động viên cho em góp ý quý báu Cuối cùng, em muốn dành lời cảm ơn tới tất bạn bè, người thân gia đình, đồng nghiệp ln bên cạnh động viên, quan tâm ủng hộ em học tập sống Hà Nội, ngày 25 tháng 12 năm 2020 HỌC VIÊN Trần Thị Thảo Yến MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ĐẶT VẤN ĐỀ CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ .2 1.1.2 Phân loại 1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.4 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.5 Đánh giá nguy nhiễm khuẩn bệnh nhân .9 1.1.6 Các biện pháp phòng tránh nhiễm khuẩn vết mổ 10 1.2 Tổng quan kháng sinh dự phòng 10 1.2.1 Khái niệm kháng sinh dự phòng 10 1.2.2 Chỉ định lựa chọn sử dụng kháng sinh dự phòng 10 1.2.3 Liều, đường dùng, thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng 12 1.2.4 Lưu ý sử dụng kháng sinh dự phòng 16 1.3 Kháng sinh mổ lấy thai .16 1.3.1 Nhiễm trùng vết mổ mổ lấy thai 16 1.3.2 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh dự phòng mổ lấy thai 18 1.3.3 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai 19 1.4 Vài nét Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 21 CHƢƠNG ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23 2.1 Đối tượng nghiên cứu 23 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn .23 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 2.2 Phương pháp nghiên cứu 23 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23 2.2.2 Quy trình lấy mẫu thu thập số liệu 23 2.2.3 Nội dung nghiên cứu 24 2.2.4 Các tiêu chí đánh giá/phân tích 26 2.2.5 Biến số nghiên cứu công cụ thu thập số liệu .26 CHƢƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu 28 3.1.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 28 3.1.2 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu .29 3.1.3 Đặc điểm bệnh nhân sau viện 34 3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai 35 3.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 35 3.2.2 Kháng sinh kiểu dự phòng mẫu nghiên cứu 39 3.2.3 Kháng sinh bệnh nhân sau mổ lấy thai 44 CHƢƠNG BÀN LUẬN 48 4.1 Đặc điểm bệnh nhân định phẫu thuật lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 48 4.1.1 Đặc điểm chung bệnh nhân .48 4.1.2 Đặc điểm phẫu thuật mẫu nghiên cứu .50 4.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 54 4.2.1 Đặc điểm sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu 54 4.2.2 Kháng sinh kiểu dự phòng mẫu nghiên cứu 55 4.2.3 Kháng sinh sử dụng sau phẫu thuật mổ lấy thai 24 60 CHƢƠNG KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 64 5.1 Kết luận .64 5.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 64 5.1.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa 64 5.2 Kiến nghị 65 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA Hiệp hội Gây mê Hoa Kỳ (American Society of Anesthesiologists) ACOG Hội Sản phụ khoa Mỹ (American College of Obstetricians and Gynecologists) ASHP Hiệp hội dược sĩ bệnh viện Hoa Kỳ (American Society of Health-System Pharmacists) CDC Trung tâm kiểm sốt phịng ngừa bệnh tật Hoa Kỳ (Center for Disease Control and Prevention) IDSA Hiệp hội Bệnh truyền nhiễm Hoa Kỳ (Infectious Diseases Society of America) KSDP Kháng sinh dự phòng MLT Mổ lấy thai MRSA Tụ cầu vàng kháng methicilin (Methicillin-resistant Staphylococcus aureus) NKVM Nhiễm khuẩn vết mổ NICE Viện Y tế Chăm sóc Quốc gia (National Institute for Health and Care Excellence) SHEA Hiệp hội dịch vụ Y tế Dịch tễ học Mỹ (Society for Healthcare Epidemiology of America) SIGN Hệ thống phát triển hướng dẫn điều trị Scotland (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) SOGC Hiệp hội sản phụ khoa Canada (The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada) BMI Chỉ số khối thể (Body Mass Index) TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch chậm TB Tiêm bắp WHO Tổ chức Y tế giới (World Health Organization) RCT Thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng (Randomized controlled trials) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh thường gặp NKVM Bảng 1.2 Thang điểm ASA đánh giá tình trạng người bệnh trước phẫu thuật….… Bảng 1.3 T - cut point số phẫu thuật Bảng 1.4 Phân loại phẫu thuật nguy NKVM Bảng 1.5 Chỉ số NNIS (National Nosocomial Infections Surveillance system) .9 Bảng 1.6 Một số hướng dẫn sử dụng KSDP mổ lấy thai………………………18 Bảng 1.7 Một số hướng dẫn sử dụng kháng sinh sau mổ lấy thai……………… 19 Bảng 3.1 Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu 28 Bảng 3.2 Các yếu tố làm tăng nguy NKVM trước phẫu thuật 29 Bảng 3.3 Thời gian nằm viện trước phẫu thuật thời gian phẫu thuật 31 Bảng 3.4 Thời gian nằm viện sau phẫu thuật tổng thời gian nằm viện 31 Bảng 3.5 Tình trạng NKVM .32 Bảng 3.6 Tình trạng bệnh nhân sau phẫu thuật .32 Bảng 3.7 Dấu hiệu nhiễm khuẩn sau mổ 33 Bảng 3.8 Kết xét nghiệm định danh vi khuẩn kháng sinh đồ .34 Bảng 3.9 Đặc điểm bệnh nhân sau 30 ngày viện 35 Bảng 3.10 Tỷ lệ nhóm kháng sinh sử dụng bệnh nhân .36 Bảng 3.11 Kháng sinh sử dụng mẫu nghiên cứu .37 Bảng 3.12 Liều dùng, đường dùng kháng sinh 38 Bảng 3.13 Kháng sinh sử dụng bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 40 Bảng 3.14 Kháng sinh sử dụng bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật .42 Bảng 3.15 Tính phù hợp sử dụng kháng sinh kiểu dự phòng 43 Bảng 3.16 Kháng sinh sử dụng bệnh nhân có chẩn đốn nhiễm khuẩn sau phẫu thuật 44 DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, ĐỒ THỊ Hình 1 Sơ đồ phân loại NKVM Hình 3.1 Quá trình sử dụng kháng sinh bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật 39 Hình 3.2 Quá trình sử dụng kháng sinh bệnh nhân khơng có dấu hiệu nhiễm khuẩn trước phẫu thuật .41 Hình 3.3 Thời gian dừng kháng sinh 24 sau kết thúc ca mổ 46 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong phẫu thuật, nhiễm khuẩn vết mổ biến chứng thường gặp, gây nguy hiểm, kéo dài thời gian nằm viện tăng chi phí điều trị cho bệnh nhân Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp hàng thứ 2, với tỷ lệ từ 5,0-10,0% bệnh viện Việt Nam [8] Hậu NKVM làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng nguy tử vong chi phí điều trị Sử dụng kháng sinh vũ khí hữu hiệu để tránh tình trạng nhiễm trùng vết mổ bệnh nhân phẫu thuật Tuy nhiên, sử dụng không nguyên tắc yếu tố nguy làm gia tăng đề kháng kháng sinh Ngày nhiều loại kháng sinh nghiên cứu đồng thời ngày nhiều loại kháng sinh bị đề kháng Để hạn chế đề kháng kháng sinh, việc áp dụng biện pháp mang tính tồn diện lâu dài nhằm đảm bảo sử dụng kháng sinh hợp lý bệnh viện tối cần thiết Trước tình hình đó, việc thiết lập thực chương trình quản lý kháng sinh bệnh viện cần thiết nhằm phát vấn đề chưa hợp lý sử dụng kháng sinh có biện pháp can thiệp kịp thời, hiệu Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa tuyến cuối tỉnh tiếp nhận bệnh nhân sản phụ khoa với quy mô 700 giường bệnh, phẫu thuật mổ lấy thai định chiếm tỷ lệ cao định điều trị Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai Trên có sở đó, tơi thực đề tài “Phân tích sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa” với mục tiêu sau: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân định mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa Với mong muốn phân tích thực tế sử dụng kháng sinh bệnh viện từ kết thu được, hy vọng đề xuất biện pháp góp phần sử dụng kháng sinh phẫu thuật mổ lấy thai cách hợp lý, an toàn hiệu bệnh nhân định phẫu thuật Chƣơng TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan nhiễm khuẩn vết mổ 1.1.1 Khái niệm nhiễm khuẩn vết mổ Theo Hướng dẫn phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ Bộ Y tế năm 2012: Nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) nhiễm khuẩn vị trí phẫu thuật thời gian từ mổ 30 ngày sau mổ với phẫu thuật khơng có cấy ghép năm sau mổ với phẫu thuật có cấy ghép phận giả (phẫu thuật implant) [8] 1.1.2 Phân loại NKVM chia thành loại: (1) NKVM nông gồm nhiễm khuẩn lớp da tổ chức da vị trí rạch da; (2) NKVM sâu gồm nhiễm khuẩn lớp cân và/hoặc vị trí rạch da NKVM sâu bắt nguồn từ NKVM nông để sâu bên tới lớp cân cơ; (3) Nhiễm khuẩn quan/khoang thể (Hình 1.1) [8] Hình 1.1 Sơ đồ phân loại NKVM 1.1.3 Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn vết mổ  Tác nhân gây bệnh Vi khuẩn tác nhân gây NKVM, nấm Rất chứng cho thấy virus ký sinh trùng tác nhân gây NKVM Các vi khuẩn gây NKVM thay đổi tùy theo sở khám chữa bệnh tùy theo vị trí phẫu thuật Các vi khuẩn gây NKVM có xu hướng kháng kháng sinh ngày tăng vấn đề cộm nay, đặc biệt chủng vi khuẩn đa kháng thuốc như: S aureus kháng methicillin, vi khuẩn gram (-) sinh β-lactamase phổ rộng Tại sở khám chữa bệnh có tỷ lệ người bệnh sử dụng kháng sinh cao, thường gặp vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc như: E coli, Pseudomonas sp, A baumannii Ngoài ra, việc sử dụng rộng rãi kháng sinh phổ rộng tạo thuận lợi cho xuất chủng nấm gây NKVM Các tác nhân gây NKVM thường gặp theo loại phẫu thuật trình bày Bảng 1.1 [8] Bảng 1.1 Tác nhân gây bệnh thường gặp NKVM [8] Loại phẫu thuật Vi khuẩn gặp Ghép phận giả S aureus, S epidermidis Phẫu thuật tim, thần kinh S aureus, S epidermidis, Mắt Streptococcus Bacillus Chỉnh hình S aureus, S epidermidis Sản phụ khoa Streptococci, vi khuẩn kị khí S.aureus, Streptococci, vi khuẩn kị khí, Đầu mặt cổ E coli, Enterococci Phổi, mạch máu, cắt ruột thừa, đƣờng Trực khuẩn kị khí, Bacillus, mật, đại trực tràng, dày tá tràng B.enterococci E coli, Klebsiella sp ; Pseudomonas Tiết niệu sp B fragilis vi khuẩn kị khí Mở bụng thăm dò  Nguồn tác nhân gây bệnh chế lây truyền Có nguồn tác nhân gây NKVM gồm: - Vi sinh vật người bệnh (nội sinh): nguồn tác nhân gây NKVM, gồm vi sinh vật thường trú có thể người bệnh Các vi sinh vật thường cư trú tế bào biểu bì da, niêm mạc khoang/tạng rỗng thể như: khoang miệng, đường tiêu hóa, đường tiết niệu - sinh dục Một số trường hợp vi sinh vật bắt nguồn từ ổ nhiễm khuẩn xa vết mổ theo đường máu bạch mạch xâm nhập vào vết mổ gây NKVM Các tác nhân gây bệnh nội sinh nhiều có nguồn gốc từ mơi trường bệnh viện có tính kháng thuốc cao PHỤ LỤC 3: LỰA CHỌN KSDP THEO LOẠI PHẪU THUẬT – THỦ THUẬT [7] Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự Kháng sinh thay phòng dị ứng Penicillin Phẫu thuật sản khoa Mổ đẻ Cesarean Cắt tử cung (đường âm đạo bụng) Phẫu thuật ung thư Phẫu thuật sa bàng quang sa trực tràng Clindamycin Cefazolin Cefazolin cefotetan gentamycin2 HOẶC Clindamycin gentamycin2 Clindamycin Cefotetan gentamycin2 Cefazolin VÀ VÀ VÀ Clindamycin Phẫu thuật vùng đầu mặt Cắt tuyến mang tai, cắt tuyến giáp, cắt Không khuyến cáo dự Khơng khuyến cáo dự amydal Phẫu thuật tạo hình có thay phận Cắt VA, tạo hình mũi, phẫu thuật giảm thể tích khối u gãy xương hàm Đại phẫu vùng cổ phòng phòng Cefazolin Clindamycin Cefotetan clindamycin HOẶC Clindamycin Cefazolin Clindamycin Cefazolin Clindamycin Cefazolin Clindamycin Khơng dự phịng Khơng dự phịng HOẶC cefazolin HOẶC clindamycin Phẫu thuật tạo hình Phẫu thuật có yếu tố nguy hỗn hợp – nhiễm bẩn Đặt/cấy/tất vạt ghép mơ Tạo hình mũi Phẫu thuật ghép tạng vùng bụng Ghép tụy tụy/thận Cefotetan Clindamycin VÀ ciprofloxacin Các loại phẫu thuật – thủ thuật Khuyến cáo dự Kháng sinh thay phòng dị ứng Penicillin Ghép thận/người cho sống Cefazolin Ghép gan Cefotetan Clindamycin Clindamycin ciprofloxacin VÀ Dự phòng sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào kết soi trực tràng Trƣờng hợp Nhạy cảm Ciprofloxacin Điều trị dự phòng trƣớc thủ thuật Ciprofloxacin 750 mg đường uống trước thủ thuật người bệnh có chức thận bấtkỳ Lựa chọn kháng sinh đƣờng uống sau thủ thuật8 Ciprofloxacin 500 mg đường uống 12 sau thủ thuật Nếu mức lọc cầu thận < 30 ml/min không cần dùng liều sau thủ thuật TMP/SMX 160 mg/800 mg x Kháng Ciprofloxacin, nhạy cảm TMP/SMX TMP/SMX x 160 viên đường uống 12 sau mg/800 mg viên thủ thuật Nếu mức lọc cầu thận < trước thủ thuật viên 30 ml/min không cần dùng liều trước sau thủ thuật Kháng Ciprofloxacin Cefazolin g đường tĩnh Cefpodoxime 100 mg đường uống TMP/SMX, nhạy mạch nhanh (3 - phút) liều cảm Cefazolin vòng trước thủ thuật HOẶC cefdinir 300 mg đường uống liều Gentamycin mg/kg đường Kháng Ciprofloxacin, TMP/SMX, Cefazolin tĩnh mạch liều 30- 60 phút Không cần thêm liều HOẶC gentamycin ceftriaxon trì ceftriaxone g đường tĩnh mức khả dụng 24 mạch 30 phút nhạy cảm Nếu có soi trực tràng trước phẫu thuật, xem Dự phòng sinh thiết tuyến tiền liệt dựa vào kết soi trực tràng Không kê thêm liều gentamycin sau phẫu thuật để dự phòng Phẫu thuật ngực hở, tiếp tục dùng kháng sinh dự phịng đến đóng ngực Các khuyến cáo đưa dành cho người bệnh liệu xác đáng vi sinh gợi ý tình trạng kháng thuốc; Điều trị trước kháng sinh cân nhắc cho người bệnh viêm phổi tắc nghẽn mạn tính tiền sử viêm phổi sau tắc nghẽn tái phát Mạch bạch huyết người bệnh có da bị hoại tử trước đặt graft mạch cần dùng kháng sinh dự phòng cefazolin Mọi liều cho chức thận SCIP không yêu cầu kháng sinh sau thủ thuật.” PHỤ LỤC 4: KHUYẾN NGHỊ VỀ KSDP TRONG PHẪU THUẬT [30] Loại phẫu thuật Sinh mổ Sức Kháng sinh đƣợc đề Tác nhân thay bệnh mạnh xuất a , b nhân bị dị ứng β-Lactam chứng c Clindamycin + Cefazolin aminoglycoside g A Clindamycin Cắt vancomycin + bỏ tử cung Cefazolin, cefotetan, (âm đạo cefoxitin, ampicillin- sulbactam h aminoglycoside g aztreonam fluoroquinolone h - A j Metronidazole + bụng) aminoglycoside g fluoroquinolone h - j Neomycin-polymyxin B-gramicidin chỗ fluoroquinolon chỗ hệ thứ tư (gatifloxacin Nhãn moxifloxacin) tiêm khoa giọt sau 5–15 phút cho liều o Bổ sung cefazolin 100 mg cách tiêm kết mạc tiêm miệng cefazolin 1–2,5 mg khơng có B Loại phẫu Sức Kháng sinh đƣợc đề Tác nhân thay bệnh mạnh xuất a , b nhân bị dị ứng β-Lactam thuật chứng c cefuroxime mg cuối thủ tục tùy chọn Làm mà không sung (việc bổ liều aminoglycoside xâm nhập vào đường tiết niệu khuyến nghị để vào đường tiết niệu Clindamycin, d vancomycin d A đặt vật liệu giả [ví dụ: dương vật giả]) Cefazolin Làm Cefazolin sung (việc bổ liều aminoglycoside khuyến nghị để đặt vật liệu giả [ví dụ: Fluoroquinolone, h j aminoglycoside g có A khơng có clindamycin dương vật giả]) Chú thích: a: Thuốc kháng sinh nên bắt đầu vòng 60 phút trước rạch phẫu thuật (120 phút vancomycin fluoroquinolones) Trong dự phòng liều thường đủ, thời gian dự phòng cho tất thủ thuật nên 24 Nếu sử dụng thuốc có thời gian bán hủy ngắn (ví dụ: cefazolin, cefoxitin), nên sử dụng lại thời gian điều trị vượt khoảng thời gian khuyến cáo (kể từ thời điểm bắt đầu dùng liều trước phẫu thuật Cũng đảm bảo việc sử dụng sẵn sàng xảy chảy máu kéo dài nhiều có yếu tố khác rút ngắn thời gian bán thải thuốc dự phịng (ví dụ bỏng diện rộng) Có thể khơng đảm bảo việc sử dụng độc dược bệnh nhân mà thời gian bán thải thuốc kéo dài (ví dụ, bệnh nhân suy thận suy thận) b: Đối với bệnh nhân biết có tụ cầu vàng kháng methcillin , việc bổ sung liều vancomycin trước phẫu thuật vào (các) tác nhân khuyến cáo hợp lý c: Độ mạnh chứng ủng hộ việc sử dụng không sử dụng dự phòng phân loại A (cấp độ I-III), B (cấp độ IV – VI), C (cấp độ VII) Bằng chứng cấp I từ thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên, tiến hành tốt, tiến hành tốt Bằng chứng cấp độ II từ thử nghiệm lâm sàng đối chứng ngẫu nhiên tiến hành tốt, nhỏ Bằng chứng cấp độ III từ nghiên cứu tập tiến hành tốt Bằng chứng cấp độ IV từ nghiên cứu bệnh chứng tiến hành tốt Bằng chứng cấp độ V từ nghiên cứu không kiểm sốt khơng tiến hành tốt Bằng chứng cấp VI chứng mâu thuẫn có xu hướng ủng hộ khuyến nghị Bằng chứng cấp độ VII ý kiến chun gia d: Đối với quy trình có khả gây bệnh ngồi tụ cầu liên cầu, xem xét thêm tác nhân có hoạt tính chống lại mầm bệnh Ví dụ: có liệu giám sát cho thấy vi sinh vật gram âm nguyên nhân gây nhiễm trùng vết mổ (SSI) cho quy trình này, bác sĩ cân nhắc kết hợp clindamycin vancomycin với tác nhân khác (cefazolin bệnh nhân không bị dị ứng βlactam ; aztreonam, gentamicin, fluoroquinolone liều bệnh nhân bị dị ứng với β-lactam) e: Dự phòng nên cân nhắc cho bệnh nhân có nguy cao bị nhiễm trùng dày tá tràng sau phẫu thuật, chẳng hạn người bị tăng pH dày (ví dụ, người dùng thuốc đối kháng thụ thể histamine H thuốc ức chế bơm proton), thủng dày tá tràng, giảm nhu động dày, tắc nghẽn đường dày, chảy máu dày, bệnh lý béo phì, ung thư Có thể khơng cần điều trị dự phịng kháng sinh khơng vào lòng ruột f: Xem xét kháng sinh bổ sung với đường mật bị nhiễm trùng g: Gentamicin tobramycin h: Do đề kháng ngày tăng Escherichia coli với fluoroquinolones ampicillin-sulbactam, nên xem xét tính nhạy cảm quần thể địa phương trước sử dụng i: Ciprofloxacin levofloxacin j: Fluoroquinolon có liên quan đến việc tăng nguy viêm gân đứt gân lứa tuổi Tuy nhiên, nguy cho nhỏ với điều trị dự phòng kháng sinh đơn liều Mặc dù việc sử dụng fluoroquinolon cần thiết để dự phịng kháng sinh phẫu thuật số trẻ em, chúng thuốc lựa chọn trẻ em tỷ lệ tác dụng ngoại ý gia tăng so với đối chứng số thử nghiệm lâm sàng PHỤ LỤC 5: Liều lƣợng khuyến nghị khoảng thời gian thay đổi liều lƣợng thuốc kháng sinh đƣợc sử dụng phổ biến để dự phòng phẫu thuật [30] Liều khuyến nghị Thời gian bán hủy ngƣời lớn có Kháng khuẩn chức Ngƣời lớn a Trẻ em b thận bình thƣờng, 19 Ampicillinsulbactam Thuốc ampicillin g (ampicillin 50 mg / kg 2g/ thành phần sulbactam g) ampicillin 2g Khoảng thời gian dùng lại khuyến nghị (Từ bắt đầu dùng liều trƣớc phẫu thuật), c 0,8–1,3 50 mg / kg 1–1,9 30 mg / kg 1,2–2,2 g, g cho Cefazolin bệnh nhân nặng ≥ 120 kg Cefuroxime 1,5 g 50 mg / kg 1–2 Cefotaxime g ngày mg / kg 0,9–1,7 Ceftriaxone 2ge 5,4–10,9 NA Ciprofloxacin f 400 mg 10 mg / kg 3–7 NA Clindamycin 900 mg 10 mg / kg 2–4 50–75 mg / kg Liều khuyến nghị Thời gian bán hủy ngƣời lớn có Kháng khuẩn chức Ngƣời lớn a Trẻ em b thận bình thƣờng, 19 mg / kg dựa trọng Gentamicin g lượng dùng thuốc (liều nhất) Levofloxacin f 500 mg Khoảng thời gian dùng lại khuyến nghị (Từ bắt đầu dùng liều trƣớc phẫu thuật), c 2,5mg / kg dựa trọng lượng 2–3 NA 6–8 NA 6–8 NA 4–8 NA dùng thuốc 10mg / kg 15 mg / kg Trẻ sơ sinh có trọng lượng < Metronidazole 50 mg 1200 g nên nhận liều 7,5 mg / kg Vancomycin 15 mg / kg 15 mg / kg Chú thích: a: Liều dành cho người lớn lấy từ nghiên cứu trích dẫn phần Khi liều lượng khác nghiên cứu, ý kiến chuyên gia sử dụng liều lượng thường khuyến cáo b: Liều tối đa cho trẻ em không vượt liều thông thường người lớn c: Đối với thuốc kháng sinh có thời gian bán hủy ngắn (ví dụ: cefazolin, cefoxitin) sử dụng trước thủ thuật dài, khuyến cáo sử dụng lại thuốc phòng mổ với khoảng thời gian xấp xỉ hai lần thời gian bán hủy thuốc bệnh nhân có chức thận bình thường Khoảng thời gian làm lại khuyến nghị đánh dấu "không áp dụng" (NA) dựa độ dài trường hợp điển hình; thủ tục dài bất thường, cần phải làm lại d: Mặc dù ghi nhãn tờ giấy FDA chấp thuận cho biết g, chuyên gia khuyến nghị g cho bệnh nhân béo phì e: Khi sử dụng liều kết hợp với metronidazol cho thủ thuật đại trực tràng f: Trong fluoroquinolon có liên quan đến việc tăng nguy viêm gân / đứt gân lứa tuổi, việc sử dụng thuốc để dự phòng liều thường an tồn g: Nói chung, gentamicin để dự phịng kháng sinh phẫu thuật nên giới hạn liều đưa trước phẫu thuật Liều lượng dựa trọng lượng thể thực tế bệnh nhân Nếu trọng lượng thực tế bệnh nhân cao 20% so với trọng lượng thể lý tưởng (IBW), trọng lượng dùng thuốc (DW) xác định sau: DW = IBW + 0,4 (trọng lượng thực tế - IBW) PHỤ LỤC 6: Kháng sinh sử dụng bệnh nhân không đƣợc chẩn đốn có nhiễm khuẩn sau mổ nhƣng có dấu hiệu nhiễm khuẩn sau mổ Số bệnh nhân Dƣới 24h sau (tỷ lệ %) hoàn n=108 thành ca mổ (0,9) GEN+MET GEN+MET (1,9) CFU+GEN CFU+GEN 22 (20,4) CFA+GEN CFA+GEN 18 (16,7) CFA CFA (8,3) CFU CFU (2,8) CFU+MET CFU+MET (3,7) CFA+MET CFA+MET (0,9) (4,6) (0,9) (0,9) CFA+GEN, thêm MET CFU CFU CFU Trên 24h sau L thay đổi phác hoàn thành ca mổ đồ Thêm MET dản MET+CFA dịch sau mổ nhiều máu cục CFU+GEN Sản dịch ít, hơi, bẩn, siêu âm bất thường CFU+GEN, sau Bệnh nhân có sốt sau ngày chuyển mổ, CRP cao, sản dịch CFU+MET bẩn CFU+GEN, ngày Sản dịch ít, bẩn, tử cuối chuyển CFI cung co hồi (uống) (1,9) CFA+GEN (0,9) CFU CFA+GEN, sau mổ ngày thêm MET CFU+MET Do sản dịch hôi bẩn, BC cao Siêu âm bất thường, sốt > 38 độ sau mổ Tử cung co hồi kém, 24 (22,3) CFA CFA+GEN sản dịch ít, hơi, bẩn, siêu âm bất thường, sốt > 38 độ Số bệnh nhân Dƣới 24h sau (tỷ lệ %) hoàn n=108 thành ca mổ (3,7) CFA Trên 24h sau L thay đổi phác hoàn thành ca mổ đồ CFA+GEN, ngày Tử cung co hồi kém, cuối chuyển CFI sản dịch nhiều (uống) CFA+GEN, sau 3 (2,8) CFA Hết số lượng CFA ngày chuyển CFU+GEN (0,9) CFA CFA+MET CFA+GEN, sau Sau mổ ngày siêu âm bất thường Hết số lượng CFA ngày thay (0,9) CFA CFU, ngày cuối chuyển thành CFI (uống) Do bệnh nhân có sốt, (1,9) CFA CFA, ngày sau thêm MET CRP cao, Sau mổ ngày siêu âm có lớp thưa âm KT 27x12mm, CĐ thêm MET (0,9) CFA CFA+GEN CFA+GEN, ngày (0,9) CFA sau đổi thành Vết mổ nề đỏ Sau mổ ngày đau tức hạ vị CFU+CFI (0,9) CFA, thêm GEN CFA+GEN Thêm GEN vết mổ rỉ máu nhiều, đau vết mổ Chú thích:CFU: Cefuroxim (tiêm tĩnh mạch), CFA: Cefazolin (tiêm tĩnh mạch), CFI: Cefixim (uống), GEN: Gentamicin (tiêm bắp), MET: Metronidazol (truyền tĩnh mạch), CIP: Ciprofloxacin (truyền tĩnh mạch) PHỤ LỤC 7: Kháng sinh sử dụng bệnh nhân dấu hiệu nhiễm khuẩn sau mổ Số bệnh nhân (tỷ lệ %) n= Dƣới 24h sau hoàn thành ca mổ Trên 24h sau L thay đổi phác hoàn thành ca mổ đồ 21 (24,7) CFA CFA (3,5) GEN+CFU GEN+CFU (1,2) GEN+MET GEN+MET 13 (15,3) GEN+CFA GEN+CFA (9,4) CFU CFU (2,4) CFU+MET CFU+MET (3,5) MET+CFA MET+CFA CFU, ngày sau (1,2) CFU đổi thành CFI (uống) (5,9) CFA CFA, ngày cuối đổi CFI (uống) GEN+CFA, ngày (9,4) GEN+CFA cuối chuyển CFI (uống) Chỉ có bệnh nhân có 14 (16,5) CFA GEN+CFA sốt trước mổ > 38 độ GEN+CFA, sau 3 (3,5) CFA Hết số lượng CFA ngày đổi CFA CFU (3,5) CFU GEN+CFU Bệnh nhân có VMC, OVS Chú thích:CFU: Cefuroxim (tiêm tĩnh mạch), CFA: Cefazolin (tiêm tĩnh mạch), CFI: Cefixim (uống), GEN: Gentamicin (tiêm bắp), MET: Metronidazol (truyền tĩnh mạch), CIP: Ciprofloxacin (truyền tĩnh mạch) PHỤ LỤC : TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG KHÁNG SINH DỰ PHÕNG THEO CÁC KHUYẾN CÁO Tiêu chí đánh giá Lựa chọn Phác đồ theo Hƣớng dẫn Phác đồ theo khuyến cáo Bộ y tế (2015) [7] ASHP (2013) [30] Cefazolin Cefazolin Nếu dị ứng nhóm Nếu dị ứng nhóm beta - penicilin: clindamycin + lactam: clindamycin + gentamicin aminoglycosid (gentamicin tobramycin) Trước rạch da 15 – 30 Trong vòng 60 phút trước phút lúc rạch da Cefazolin g Cefazolin g Người nặng ≥ 120 kg Người nặng ≥ 120 kg dùng g dùng g Đƣờng dùng Tiêm tĩnh mạch Tiêm tĩnh mạch Thời gian dùng < 24 < 24 Chỉ định Liều dùng BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC DƢỢC HÀ NỘI TRẦN THỊ THẢO YẾN PHÂN TÍCH SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRÊN BỆNH NHÂN MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN THANH HÓA LUẬN VĂN DƢỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP I HÀ NỘI 2020 ... thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa? ?? v? ?i mục tiêu sau: Khảo sát đặc ? ?i? ??m bệnh nhân định mổ lấy thai Bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai Bệnh viện. .. ? ?i? ??u trị Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân phẫu thuật mổ lấy thai Trên có sở đó, t? ?i thực đề t? ?i ? ?Phân tích sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai. .. khám sau viện 3.2 Phân tích tình hình sử dụng kháng sinh bệnh nhân mổ lấy thai 3.2.1 Đặc ? ?i? ??m sử dụng kháng sinh mẫu nghiên cứu Các nhóm kháng sinh sử dụng bệnh nhân th? ?i gian nằm viện trình bày