CẬP NHẬT GINA 2020 VÀ HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN. Bs CKI. TRẦN HỒNG THỊ ÁI CHÂU

CẬP NHẬT GINA 2020 VÀ HƯỚNG DẪN QUỐC GIA VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Bs CKI TRẦN HỒNG THỊ ÁI CHÂU Định nghĩa hen • Hen phế quản (HPQ) bệnh đa kiểu hình, có đặc điểm viêm mạn tính đường dẫn khí , xác định triệu chứng thở khị khè, khó thở, nặng ngực , ho giới hạn luồng khí thở Triệu chứng hô hấp giới hạn luồng khí thay đổi theo thời gian tần suất độ nặng • Sự co thắt phế quản khơng cố định, thườngcó thể hồi phục tự nhiên sau dùng thuốc giãn phế quản GINA 2020 Hướng dẫn quốc gia SỰ THAY ĐỔI CHỦ YẾU TRONG GINA 2019 • GINA khơng cịn khuyến nghị điều trị thuốc đồng vận beta2 tác dụng ngắn (SABA) đơn Bằng chứng mạnh mẽ cho thấy việc điều trị SABA, giúp giảm triệu chứng hen thời gian ngắn, không bảo vệ bệnh nhân khỏi kịch phát việc sử dụng SABA thường xuyên làm tăng nguy kịch phát • GINA khuyến nghị tất người trưởng thành thiếu niên mắc bệnh hen nên điều trị thuốc điều trị giảm triệu chứng (hen nhẹ) điều trị liều thấp corticoid hít (ICS) thường xuyên, để giảm nguy kịch phát nghiêm trọng Nền tảng thay đổi GINA 2019 Nguy “hen nhẹ” • Bệnh nhân hen nhẹ có nguy gặp biến cố nghiêm trọng: – 30–37% người trưởng thành bị hen cấp – 16% bệnh nhân có hen đe doạ tính mạng – 15–20% người trưởng thành chết hen • Các yếu tố gây khởi phát thường hay biến đổi (vi-rút, phấn hoa, ô nhiễm, tuân thủ kém) Nền tảng thay đổi GINA 2019 Nguy “hen nhẹ” • SABA điều trị bước đầu cho hen suốt 50 năm – Bắt đầu từ kỷ nguyên mà hen nghĩ bệnh lý co thắt phế quản – BN hài lòng phụ thuộc vào SABA nhờ tác dụng giảm nhanh triệu chứng,và thuốc điều trị hen cấp nhập cấp cứu nhập viên; chi phí thấp – BN thường tin “Thuốc cắt giúp tơi kiểm sốt tình trạng hen tơi”, họ khơng có nhu cầu cần phải dùng thêm thuốc Nền tảng thay đổi GINA 2019 – Nguy SABA đơn trị • Sử dụng SABA đặn thường xuyên liên quan đến biến cố ngoại ý – Giảm lượng thụ thể b, giảm tác dụng bảo vệ phế quản, tăng phản ứng mức đường thở, giảm đáp ứng giãn phế quản – Tăng đáp ứng dị ứng, tăng viêm đường thở theo kiểu tăng eosinophil (Aldridge, AJRCCM 2000) • Tăng sử dụng SABA liên quan đến nhiều kết lâm sàng bất lợi – Sử dụng ≥ bình SABA/năm (tương ứng trung bình 1.7 hít/ngày) liên quan đến tăng nguy nhập phòng cấp cứu(Stanford, AAAI 2012) – Sử dụng ≥ 12 bình SABA/năm liên quan đến tăng nguy tử vong(Suissa, AJRCCM 1994) GINA 2019 Các cách điều trị định • GINA chiến lược toàn cầu  Các quy định định thuốc thay đổi theo quốc gia  GINA 2020 khơng dùng cụm từ “ngồi thơng tin kê toa” GINA 2020 , p12 Tăng bậc điều trị Tăng dài hạn (ít – tháng) • • Mọi việc nâng bậc điều trị phải xem điều trị thử phải xem lại đáp ứng sau – tháng Nếu không đáp ứng: lại bậc cũ, điều trị cách khác chuyển tuyến GINA 2020 Tăng bậc điều trị Tăng ngắn hạn (1 – tuần) • Khi nhiễm siêu vi • Phơi nhiễm dị nguyên vào mùa • Bệnh nhân tự tăng theo bảng kế hoạch hành động hay theo định Bác sĩ GINA 2020 Tăng bậc điều trị Điều chỉnh theo ngày • Với bệnh nhân sử dụng budesonide/ formoterol hay beclometasone/ formoterol ngừa cắt • Bệnh nhân điều chỉnh số nhát ngày tùy triệu chứng • Vẫn tiếp tục liều trì GINA 2020 Giảm bậc điều trị Các nguyên tắc chung • Xem xét việc giảm bậc điều trị triệu chứng hen kiểm soát tốt chức phổi ổn định ≥ tháng • Nếu bệnh nhân yếu tố nguy bị kịch phát tắc nghẽn luồng khí cố định phải theo dõi sát hạ liều • Chọn thời điểm thích hợp: khơng nhiễm trùng hô hấp, Bn không xa, không mang thai GINA 2020 Hen thai kỳ • Tổng quan gần xử trí hen thai kỳ cho thấy rõ nhu cầu về: – Khuyến cáo hành cần rõ ràng – Cần nhiều RCT thai phụ bị hen Laugrlink Journal of the Australian College of Midwives 2018;31:e349-e57 GINA 2020 Hen COPD • Chương Chồng lấp Hen-COPD viết lại • Bản tóm tắt đơn giản GINA 2020 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán ACO GINA 2020 Hướng dẫn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2018 Hen COPD Có đặc điểm Hen COPD Điều trị ban đầu: • ICS quan trọng để làm giảm nguy đợt cấp nặng tử vong • Thường cần thêm LABA và/hoặc LAMA • Các bổ sung điều trị COPD theo GOLD • KHƠNG kê toa LABA và/hoặc LAMA mà khơng có ICS • Tránh trì OCS GINA 2020 Điều trị ban đầu bệnh nhân Hen 6-11 tuổi GINA 2020 Chọn lựa thuốc kiểm soát ban đầu trẻ em 6-11 t ĐÁNH GIÁ BẮT ĐẦU TẠI ĐÂY NẾU Khẳng định chẩn đoán cần Kiểm soát triệu chứng & yếu tố nguy thay đổi (gồm chức phổi) Bệnh đồng mắc Kỹ thuật hít & tuân trị Mong muốn mục tiêu bệnh nhân Triệu chứng lần/tháng, ngày Triệu chứng lần/tháng Triệu chứng ngày, thức giấc từ lần/tuần BẬC BẬC BẬC Thuốc kiểm soát ưu tiên để ngừa kiểm soát triệu chứng Các cách kiểm soát khác BẬC ICS liều thấp dùng SABA*; ICS liều thấp ngày ICS liều thấp ngày Kháng thụ thể Leukotriene (LTRA) ngày ICS liều thấp dùng SABA* Thuốc cắt ưu tiên Triệu chứng ngày, thức giấc từ lần/tuần, chức phổi thấp ICS liều thấpLABA ICS liều trung bình ICS liều thấp + LTRA ICS liều trung bình – LABA Có thể cần OCS ngắn ngày bệnh nhân hen khơng kiểm sốt nặng BẬC Chuyển tuyến để đánh giá kiểu hình ± thêm thuốc Vd anti-IgE Chuyển tuyến xin ý kiến chuyên gia ICS liều caoLABA, thêm tiopotropium, thêm LTRA Thêm anti-IL5 thêm OCS liều thấp, xem xét tác dụng phụ Đồng vận β2 tác dụng ngắn (SABA) cần * Dụng cụ hít ICS SABA riêng biệt GINA 2020 Chọn lựa thuốc kiểm soát ban đầu cho trẻ 5t nhỏ BẬC BẬC Thuốc kiểm soát ưu tiên BẬC Các thuốc kiểm soát khác Kháng thụ thể Leukotriene (LTRA) ngày đợt ICS ngắn ngày xuất triệu chứng hô hấp Thuốc cắt ưu tiên XEM XÉT BƯỚC NÀY CHO TRẺ CÓN: BẬC ICS liều thấp hàng ngày (xem bảng liều ICS cho trẻ em trước tuổi học) Gấp đôi ICS liều thấp ICS liều thấp + LTRA Xem xét chuyển chuyên gia Đồng vận β2 tác dụng ngắn (SABA) cần Khò khè siêu vi khơng thường xun, khơng có/ít triệu chứng đợt Triệu chứng không phù hợp hen đợt khò khè cần SABA thường xuyên, vd ≥ lần/năm Điều trị thử tháng Cân nhắc chuyển chuyên gia Triệu chứng phù hợp hen, triệu chứng hen khơng kiểm sốt tốt ≥ đợt cấp/năm Chẩn đốn hen, khơng kiểm sốt tốt với ICS liều thấp Tiếp tục thuốc kiểm soát, chuyển chuyên gia Thêm LTRA, tăng tần suất ICS, thêm ICS ngắt qng Hen khơng kiểm sốt tốt với ICS liều gấp đơi Trước tăng liều, xem xét chẩn đốn khác, kiểm tra kỹ thuật hít, tuân trị phơi nhiễm GINA 2020 , p152 Giáo dục bệnh nhân Hen • Các kết cục hen cải thiện nhờ can thiệp – Người làm sức khỏe không chuyên huấn luyện – Điều dưỡng dược sĩ huấn luyện (Chứng A) GINA 2020 Các yếu tố đóng góp vào phát triển bệnh Hen • triệu ca hen nhi (13% tỷ lệ tồn cầu) nhiễm khơng khí từ giao thơng1 • Phân tích gộp 18 nghiên cứu cho thấy thừa cân béo phì yếu tố nguy hen trẻ em khò khè, đặc biệt bé gái2 • Béo phì người lớn ảnh hưởng đến nguy bị hen3 Achakulwisut P et al Lancet Planet Health 2019;3:e166-e78 Peng X Pediatr Obes 2019;14:e12532 Xu S et al Int J Epidemiol 2019 GINA 2020 Kết luận 1/2 Các thay đổi quan trọng GINA trình bày bảng Review GINA 2019 •GINA 2020 cập nhật GINA 2019 Các phần GINA 2020 : •Thêm phần Covid-19 •Bổ sung thêm chứng ủng hộ cách sử dụng ICS-Formoterol cần hen nhẹ •Cách bắt đầu điều trị hen bậc làm rõ GINA 2020 Kết luận 2/2 Các phần GINA 2020 • Các liều ICS viết lại, thấp 2019 trẻ • Cảnh báo tác dụng phụ nghiêm trọng tâm thần montelukast • Chồng lấp Hen-COPD viết lại gọn • Các tiêu chuẩn đánh giá kịch phát hen nặng trẻ tuổi nhỏ có thay đổi • Béo phì nhiễm khơng khí góp phần vào việc phát triển bệnh hen GINA 2020 ... 2018;31:e349-e57 GINA 2020 Hen COPD • Chương Chồng lấp Hen- COPD viết lại • Bản tóm tắt đơn giản GINA 2020 Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán ACO GINA 2020 Hướng dẫn điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 2018 Hen COPD... vong(Suissa, AJRCCM 1994) GINA 2019 Các cách điều trị định • GINA chiến lược tồn cầu  Các quy định định thuốc thay đổi theo quốc gia  GINA 2020 không dùng cụm từ “ngồi thơng tin kê toa” GINA 2020 , p12... không xa, không mang thai GINA 2020 Hen thai kỳ • Tổng quan gần xử trí hen thai kỳ cho thấy rõ nhu cầu về: – Khuyến cáo hành cần rõ ràng – Cần nhiều RCT thai phụ bị hen Laugrlink Journal of the