ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
Nghiên cứu này đã được thực hiện trên 108 bệnh nhân ngoại trú từ 18 tuổi trở lên, được chẩn đoán viêm gan virus C mạn tính, có hoặc không có xơ gan còn bù, thuộc kiểu gen 1 hoặc 6 Tất cả bệnh nhân đã được chỉ định điều trị bằng sofosbuvir 400mg kết hợp với ledipasvir 90mg trong 12 tuần tại phòng khám Nội nhiễm, bệnh viện Thành phố Thủ Đức, từ ngày 01/11/2017.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan virus C mạn theo Bộ Y tế (2016) [5]:
- Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng
- Có hoặc không có triệu chứng lâm sàng
- Anti-HCV dương tính và HCV RNA dương tính
- Không có/hoặc có XHG, xơ gan còn bù
Chẩn đoán xơ gan còn bù, hay còn gọi là xơ gan Child-Pugh A, được xác định khi bệnh nhân chưa xuất hiện các dấu hiệu mất bù như báng bụng, xuất huyết tiêu hóa, não gan và vàng da.
Bệnh nhân thường gặp các triệu chứng lâm sàng như mệt mỏi, chán ăn, sao mạch và lòng bàn tay son, gợi ý hội chứng suy tế bào gan Ngoài ra, hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa cũng có thể xuất hiện với các dấu hiệu như lách lớn và tuần hoàn bàng hệ.
+ Tiểu cầu giảm < 150 x 10 9 /L, INR ≥ 1,3, albumin < 35 g/l, bilirubin > 1,2 mg/dl
+ Siêu âm gan: dấu hiệu của xơ gan như gan cấu trúc thô, tổn thương dạng nốt, bờ không đều, TMC giãn, lách lớn
(3) Đánh giá xơ hóa gan: Fibroscan ≥ 12,5 kPa
Bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu nếu thỏa các tiêu chí sau:
- Được chẩn đoán VGCM kiểu gen 1 hoặc 6
- Đồng ý tham gia nghiên cứu
- Hoàn thành toàn bộ liệu trình điều trị
Bệnh nhân sẽ bị loại ra khỏi nghiên cứu trong các trường hợp sau
- Xơ gan mất bù (Child-Pugh B hoặc C)
- Đã điều trị với chế độ có sofosbuvir
- Men gan trên 5 lần giá trị bình thường
- Bệnh thận mạn giai đoạn 5 (Clcr < 30 ml/phút)
- UTBMTBG hoặc phát hiện UTBMTBG trong suốt liệu trình điều trị
- Nghiện rượu (uống rượu > 40 g/ngày đối với nam và > 20 g/ngày đối với nữ)
- Đồng nhiễm HBV (HBsAg dương tính), đồng nhiễm HIV (anti-HIV dương tính)
- Phụ nữ đang có thai
2 2 1 Thiết kế nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu có can thiệp điều trị, không nhóm chứng
2 2 2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Phòng khám Nội Nhiễm, bệnh viện Thành phố Thủ Đức từ 11/2017 – 12/2020
Cỡ mẫu được tính theo công thức:
- n: là cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu, đơn vị tính là người
- Z: giá trị phân phối chuẩn, với độ tin cậy 95% thì Z 21-α/2 = 1,96
- α: Xác xuất sai lầm loại I, α = 0,05
- d: sai số cho phép (chọn d = 0,08, theo quy tắc xác định sai số biên được tác giả Đỗ Văn Dũng đề xuất) [12]
Tỷ lệ ước tính p = 0,77 cho thấy mức độ đáp ứng XHG (đánh giá bằng phương pháp đo độ đàn hồi gan thoáng qua) ở bệnh nhân VGCM điều trị bằng phác đồ SOF/LDV sau 12 tuần từ khi kết thúc điều trị, theo nghiên cứu của Elsharkawy năm 2017.
Tính được cỡ mẫu: ≥ 107 bệnh nhân
2 2 4 1 Các biến số lâm sàng
* Tuổi và nhóm tuổi: tuổi được tính đến năm tiến hành nghiên cứu Phân nhóm tuổi được chia thành 3 nhóm: < 40 tuổi, 40 - 60 tuổi và ≥ 60 tuổi
* Giới: chia thành 2 nhóm nam và nữ
* Triệu chứng lâm sàng: triệu chứng cơ năng và thực thể
Các triệu chứng cơ năng có thể được phân loại thành hai nhóm chính: nhóm không có triệu chứng và nhóm có triệu chứng thường gặp Trong nhóm có triệu chứng, những dấu hiệu thường thấy bao gồm chán ăn, mệt mỏi, mất ngủ và đau hạ sườn phải.
- Các triệu chứng thực thể: chia thành các nhóm không có triệu chứng hoặc có triệu chứng như gan lớn, lách lớn
* Bệnh lý phối hợp: bao gồm tăng huyết áp, đái tháo đường, thừa cân
- Tăng huyết áp: chẩn đoán theo Quyết định số 3192/QĐ-BYT ban hành ngày
31/08/2010 về “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tăng huyết áp” [2] Bệnh nhân được chẩn đoán là tăng huyết áp khi huyết áp tâm thu đo ở phòng khám là ≥
140mmHg và/ hoặc huyết áp tâm trương là ≥ 90mmHg sau khi kiểm tra lặp lại
Chẩn đoán đái tháo đường được quy định theo Quyết định số 5481/QĐ-BYT ngày 30/12/2020, với bốn tiêu chí chính: (a) Glucose huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L); (b) Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp với 75g glucose ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L); (c) HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/mol), với xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện theo phương pháp chuẩn hóa quốc tế; và (d) Bệnh nhân có triệu chứng tăng glucose huyết hoặc cơn tăng glucose huyết cấp kèm mức glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L).
Để chẩn đoán xác định, cần có ít nhất 2 kết quả vượt ngưỡng chẩn đoán từ cùng một mẫu máu hoặc ở 2 thời điểm khác nhau đối với các tiêu chí a, b hoặc c Đối với tiêu chí d, chỉ cần một lần xét nghiệm duy nhất là đủ.
Thừa cân được chẩn đoán theo phân độ của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) dành cho dân số Châu Á - Thái Bình Dương, với chỉ số khối cơ thể (BMI) từ 23 đến 24,9 Bệnh nhân sẽ được xác định là thừa cân khi có chỉ số BMI nằm trong khoảng này.
Nghiện rượu được chẩn đoán theo tiêu chí F10 2 trong ICD-10 của WHO, khi bệnh nhân có ít nhất 3 trong số các biểu hiện sau diễn ra đồng thời trong ít nhất 1 tháng hoặc liên tục trong 12 tháng Các biểu hiện bao gồm: thèm khát hoặc buộc phải sử dụng rượu; khả năng kiểm soát việc sử dụng rượu bị suy yếu; triệu chứng cai khi giảm hoặc ngừng sử dụng; cần lượng rượu lớn hơn để đạt được trạng thái say; luôn nghĩ về rượu như một nguồn khoái cảm giảm dần; và tiếp tục sử dụng rượu dù biết rõ tác hại của nó.
Xơ gan có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng, được phân thành bốn nhóm chính: tử vong, ung thư biểu mô tế bào gan, mất bù gan, và các biến chứng lặp lại Các biến chứng mất bù gan bao gồm xuất huyết do vỡ tĩnh mạch thực quản, báng bụng, bệnh não gan và hội chứng gan thận Những vấn đề này cần được theo dõi chặt chẽ để giảm thiểu nguy cơ và cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.
1 lần trên cùng bệnh nhân chúng tôi cũng chỉ xác định là một biến chứng Định nghĩa một số biến chứng:
Báng bụng là tình trạng có dịch tự do trong khoang phúc mạc, có thể được phát hiện qua khám lâm sàng khi báng bụng đạt mức độ vừa trở lên, hoặc thông qua các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như siêu âm và chụp cắt lớp vi tính bụng.
UTBMTBG được chẩn đoán xác định theo hướng dẫn của quyết định số 3129/QĐ-BYT năm 2020 của Bộ Y tế, khi tổn thương ở gan đáp ứng một trong ba tiêu chuẩn quy định.
- Hình ảnh điển hình (+) của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP ≥ 400 ng/ml
- Hình ảnh điển hình (+) của UTBMTBG trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ + AFP tăng cao hơn bình thường (nhưng chưa đến
400 ng/ml) + có nhiễm HBV và/hoặc HCV Có thể làm sinh thiết gan để chẩn đoán xác định nếu bác sĩ lâm sàng thấy cần thiết
Nếu không đáp ứng đủ các tiêu chuẩn chẩn đoán, bệnh nhân cần thực hiện sinh thiết khối u gan, có thể phải thực hiện nhiều lần để xác định chính xác tình trạng Trong trường hợp sinh thiết vẫn cho kết quả âm tính, người bệnh có thể được theo dõi và tiến hành các xét nghiệm hình ảnh học cũng như chỉ số sinh học định kỳ mỗi 2 tháng.
- Có bằng chứng giải phẫu bệnh lý là UTBMTBG
Hình ảnh điển hình trên CT scan bụng có cản quang hoặc MRI bụng có tương phản từ cho thấy các khối u bắt thuốc trong thì động mạch gan và thải thuốc trong thì tĩnh mạch cửa hoặc thì chậm Để nâng cao khả năng chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan, nên thực hiện chụp MRI với chất tương phản từ gan-mật gadoxetate disodium (Gd-EOB-DTPA).
- Tử vong: liên quan đến gan
Sofosbuvir kết hợp với ledipasvir có thể gây ra một số tác dụng phụ như nhức đầu, chóng mặt, buồn nôn, nôn mửa, tiêu chảy và rối loạn giấc ngủ.
2 2 4 2 Các biến số cận lâm sàng
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
Trong thời gian nghiên cứu, từ tháng 11 năm 2017 đến tháng 12 năm 2020, có
108 bệnh nhân VGCM hội đủ các tiêu chuẩn chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu Kết quả thu được như sau:
3 1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
3 1 1 Đặc điểm tuổi, giới tính của bệnh nhân nghiên cứu
Biểu đồ 3 1 Phân bố giới tính của bệnh nhân (n8)
Số lượng bệnh nhân nam và nữ trong nghiên cứu lần lượt là 69 và 39 người
Tỷ lệ nam giới (63,9%) cao hơn gần 2 lần so với nữ giới (36,1%)
Dưới 40 tuổi 40-60 tuổi Trên 60 tuổi
Biểu đồ 3 2 Phân bố nhóm tuổi của bệnh nhân (n8)
Hơn 65% bệnh nhân có độ tuổi từ 40 trở lên, trong đó nhóm tuổi từ 40-60 chiếm tỷ lệ cao nhất với 42,6% Tuổi trung bình của bệnh nhân là 50,2 ± 13,7 tuổi, với độ tuổi nhỏ nhất là 25 và lớn nhất là 82.
3 1 2 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trước điều trị
3 1 2 1 Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị
Bảng 3 1 Các triệu chứng lâm sàng trước điều trị (n8)
Triệu chứng cơ năng thường gặp là mệt mỏi (60,2%), chán ăn (45,4%), mất ngủ (33,3%)
3 1 2 2 Các bệnh lý phối hợp
Bảng 3 2 Các bệnh lý phối hợp (n8)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 11 bệnh nhân thừa cân chiếm 10,2% và không có bệnh nhân nào bị béo phì Ngoài ra, có 13 bệnh nhân mắc bệnh nền kèm theo tăng huyết áp (12%), 13 bệnh nhân bị đái tháo đường type 2 (12%) và 6 bệnh nhân có bệnh lý khác (5,6%).
Mất ngủ 36 33,3 Đau hạ sườn phải 6 5,6
Bệnh lý kèm theo Có
Tăng huyết áp 13 12,0 Đái tháo đường 13 12,0
3 1 3 Đặc điểm huyết học, sinh hóa và virus trước điều trị
3 1 3 1 Đặc điểm huyết học, sinh hóa trước điều trị
Bảng 3 3 Một số đặc điểm huyết học, sinh hóa trước điều trị
(*): Hb giảm, tiểu cầu giảm, albumin giảm, bilirubin tăng
Trong nghiên cứu, không có sự thay đổi bất thường về giá trị trung bình của hemoglobin (Hb), tiểu cầu, albumin và bilirubin Tiểu cầu giảm dưới 150.000/mm³ chiếm 11,1%, trong khi hemoglobin máu giảm chiếm 20,4% Albumin huyết thanh giảm (1,0 g/dL) ở 11 bệnh nhân, chiếm 10,2%.
3 1 3 2 Hoạt độ AST và ALT trước điều trị
Bảng 3 4 Hoạt độ AST và ALT tại thời điểm trước điều trị
Hoạt độ AST và ALT trong máu có phân phối không chuẩn Giá trị trung vị của AST trước điều trị là 51 U/L, với khoảng tứ phân vị từ 35,5 đến 76,5 U/L Trong khi đó, giá trị trung vị của ALT cao hơn, đạt 63 U/L, với khoảng tứ phân vị từ 38 đến 102,5 U/L.
Chỉ điểm Trung bình Giá trị bất thường * n (%)
Biến số Trung vị Tứ phân vị Giá trị bất thường * n (%)
3 1 3 3 Đặc điểm virus trước điều trị
Bảng 3 5 Đặc điểm virus trước điều trị (n8)
Tải lượng HCV RNA thường có phân phối không chuẩn, với nhiều bệnh nhân có tải lượng virus dưới 4x10^5 IU/ml Giá trị trung vị của tải lượng virus là 3,3 x 10^5 IU/ml, trong khi khoảng tứ phân vị dao động từ 0,99 đến 12,9 x 10^5 IU/ml.
Tứ phân vị x10 IU/ml5
Ghi nhận 10 bệnh nhân có tải lượng HCV RNA cao (≥ 4x10 5 IU/ml), chiếm 9,3% và 98 bệnh nhân (90,7%) có mức tải lượng HCV RNA thấp
Tỷ lệ bệnh nhân VGCM kiểu gen 6 (56,5%) cao hơn so với kiểu gen 1 (43,5%) Trong kiểu gen 1, kiểu gen 1A và 1B chiếm ưu thế với tỷ lệ lần lượt là 22,2% và 18,5% Đối với kiểu gen 6, các kiểu gen 6A và 6E cũng chiếm ưu thế với tỷ lệ 25,9% và 19,4%.
3 1 4 Đặc điểm xơ hóa gan trước điều trị
3 1 4 1 Đặc điểm xơ hóa gan đo bằng Fibroscan
Biểu đồ 3 3 Giá trị Fibroscan trước điều trị (n8)
Giá trị Fibroscan ở bệnh nhân có phân phối không chuẩn, với trung vị là 7,75 kPa (khoảng tứ phân vị: 6,1-12,3 kPa) và giá trị trung bình là 11,7 ± 10,5 kPa
Biểu đồ 3 4 Giai đoạn XHG đo bằng Fibroscan trước điều trị (n8)
Tỷ lệ bệnh nhân có giai đoạn XHG ≥ 2 chiếm 59,1% (nd)
3 1 4 2 Đặc điểm xơ hóa gan theo chỉ số FIB-4
Biểu đồ 3 5 Chỉ số FIB-4 trước điều trị (n8)
Chỉ số FIB-4 ở bệ nh nhân có phân ph ối không chuẩ n v ới giá tr ị trung v ị là 1,89 (kho ả ng tứ phân v ị: 1,06 – 2,87)
Biểu đồ 3 6 Phân nhóm XHG theo chỉ số FIB-4 trước điều trị (n8)
Có 85 bệnh nhân có giá trị FIB-4 ≥ 1,45 (chiếm tỷ lệ 62%), trong đó FIB-4 > 3,25 có 23 bệnh nhân (tỷ lệ 21,3%)
3 2 ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG LÂM SÀNG, HUYẾT HỌC, SINH HÓA VÀ VIRUS Ở BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU SAU ĐIỀU TRỊ
3 2 1 Đáp ứng lâm sàng sau điều trị
3 2 1 1 Đáp ứng các triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3 7 Đáp ứng các triệu chứng lâm sàng sau điều trị
Có sự cải thiện đáng kể về các triệu chứng cơ năng theo thời gian Cụ thể, đến tuần 24 sau EOT, tỷ lệ mệt mỏi giảm từ 60,2% xuống còn 7,4% (p