Vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập trong quyết định can thiệp các tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp

Bài viết Vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh xâm nhập trong quyết định can thiệp các tổn thương động mạch vành không thủ phạm ở bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp trình bày vai trò của các phương pháp đánh giá chức năng xâm nhập; So sánh phân số dự trữ vành FFR và tỷ số sóng tự do tức thời iFR trong bệnh nhân ACS; Vai trò của phương pháp chẩn đoán hình ảnh trong lòng động mạch vành.

CHUN ĐỀ Vai trị phương pháp chẩn đốn hình ảnh xâm nhập định can thiệp tổn thương động mạch vành không thủ phạm bệnh nhân hội chứng động mạch vành cấp Nguyễn Phương Anh, Phạm Mạnh Hùng Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai Khoảng 50% bệnh nhân chẩn đoán nhồi máu tim ST chênh lên có bệnh lý đa mạch chụp mạch vành Các chứng gần cho thấy chiến lược can thiệp mạch vành qua da (PCI) bước cho tổn thương thủ phạm nhằm tái thơng mạch hồn tồn, làm giảm đáng kể tỷ lệ biến cố tim mạch tái phát so với chiến lược can thiệp tổn thương thủ phạm Thử nghiệm COMPLETE chứng minh chiến lược can thiệp mạch vành qua da (PCI) theo giai đoạn với tổn thương thủ phạm làm giảm 26% nguy tử vong bệnh tim nhồi máu tim cấp (NMCT) sau theo dõi năm, so với chiến lược PCI động mạch thủ phạm Mặc dù chức tổn thương hẹp vừa đánh giá kỹ phân số dự trữ vành (FFR) tỷ số sóng tự tức thời (iFR) để phát tổn thương gây thiếu máu, độ tin cậy nghiên cứu tổn thương thủ phạm giai đoạn cấp tính hội chứng vành cấp gây tranh cãi Mặt khác, có tượng gia tăng số biến cố bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp tính mà PCI bị trì hỗn đo FFR/iFR khơng có biểu thiếu máu, điều giải thích đánh giá chức không đầy đủ nguy nội cao hơn, liên quan với diện mảng xơ vữa khơng ổn định Trong hồn cảnh này, phương pháp chẩn đốn hình ảnh lòng mạch động vành cho thấy diện mảng xơ vữa không ổn định tổn thương khơng thủ phạm có liên quan đến việc tăng tỷ lệ biến cố tim mạch Vai trò phương pháp đánh giá chức xâm nhập Sinh lý bệnh sử dụng phân số dự trữ vành FFR tỷ số sóng tự tức thời iFR bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp Nhiều chứng ủng hộ việc sử dụng đánh giá tình trạng thiếu máu tim cách sinh lý dự trữ dòng chức năng, phương pháp đo phân số dự trữ vành (FFR) tỷ số sóng tự tức thời (iFR) để hướng dẫn tái thông mạch máu, đặc biệt bệnh nhân có bệnh mạch vành ổn định Tuy nhiên, nay, độ tin cậy việc đánh giá chức giai đoạn cấp tính ACS tranh cãi Các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên gần việc sử dụng FFR để hướng dẫn định liên quan đến PCI với tổn thương thủ phạm STEMI cấp tính an tồn hiệu Đặc biệt, COMPARE-ACUTE DANAMI3-PRIMULTI tái thơng mạch tồn PCI hướng dẫn FFR làm giảm tỷ lệ tái phát thiếu máu cục với thời TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM - SỐ 97.2021 CHUYÊN ĐỀ gian theo dõi trung bình 12 27 tháng, so sánh với PCI tổn thương thủ phạm Cụ thể, khác biệt hai nhóm tỷ lệ tái thơng mạch cấp hơn, tử vong tim tái phát NMCT cấp tương đương hai nhóm Tuy nhiên, số vấn đề cần quan tâm với FFR Điều kiện tiên cho phép đo FFR đáng tin cậy đạt tình trạng tăng tưới máu "tối đa" giãn nở vi tuần hoàn sau tiêm adenosine Tuy nhiên, bệnh nhân ACS có đáp ứng khơng hồn tồn với adenosine, hậu việc tăng kháng trở vi mạch giảm dự trữ lưu lượng mạch vành (CFR) Do đó, giá trị FFR bình thường (>0,80) âm tính giả không đạt mức giãn mạch vành tối đa Trên thực tế, có tượng gia tăng giải phóng phân tử co mạch xảy ACS nghiên cứu chứng minh adenosine loại bỏ co mạch vành qua trung gian α-adrenergic endothelin chất co mạch tác dụng mạnh angiotensin, thromboxan A2 serotonin Hơn nữa, tổn thương thủ phạm liên quan đến vỡ mảng bám tắc mạch xa, cản trở phản ứng giãn mạch vi tuần hoàn Rối loạn chức nội mơ mạch vành tồn trước biến cố mạch vành cấp chí góp phần vào chế bệnh sinh Cuối cùng, ảnh hưởng việc tăng áp lực tâm trương thất trái, đặc biệt giai đoạn cấp tính ACS, góp phần làm thay đổi tưới máu tim đáp ứng giãn mạch Trong hoàn cảnh này, iFR đề xuất thay cho FFR bệnh nhân ACS IFR đánh giá khoảng thời gian tâm trương thời kỳ khơng có thay đổi bắt nguồn từ co giãn tim (được gọi "giai đoạn khơng có sóng"), kháng trở vi mạch thấp ổn định hơn, khiến cho việc thực phép đo sinh lý tối ưu Do đó, đánh giá với iFR thực trường hợp khơng có kích thích giãn mạch, tránh hạn chế giãn mạch khơng tối đa với adenosine Ngồi ra, so sánh với FFR, iFR có mối tương quan mạnh với CFR, cho thấy iFR đáng tin cậy trường hợp bất tương xứng FFR CFR, tình xảy ACS So sánh phân số dự trữ vành FFR tỷ số sóng tự tức thời iFR bệnh nhân ACS Một nghiên cứu nhỏ Ntalianis báo cáo đánh giá tổn thương thủ phạm với FFR 101 bệnh nhân chẩn đoán NMCT cấp, thực thời điểm PCI tổn thương thủ phạm lặp lại sau 35 ± ngày Trong nghiên cứu khác, với 120 bệnh nhân STEMI kèm tổn thương nhiều mạch vành, iFR đo tổn thương khơng phải thủ phạm giai đoạn cấp tính sau 16 ngày cho thấy gia tăng đáng kể iFR (0,89–0,91), đặc biệt rõ ràng bệnh nhân có thời gian dài trước lần đo iFR thứ hai Cuối cùng, Van der Hoeven đánh giá iFR, FFR, CFR IMR tổn thương không thủ phạm 73 bệnh nhân STEMI cấp sau tháng theo dõi Các tác giả chứng minh tăng dần iFR lần theo dõi, FFR giảm đáng kể (0,88–0,86; P = 0,001) CFR tăng theo dõi (2,9–4,1; P 1góc phần tư OCT) MXV giàu lipid 11  12  Diện tích lịng mạch nhỏ (MLA