Khâu nối và phục hồi chức năng bàn tay đứt lìa hoàn toàn trong một thì mổ

Bài viết Khâu nối và phục hồi chức năng bàn tay đứt lìa hoàn toàn trong một thì mổ báo cáo trường hợp nối đứt lìa hoàn toàn bàn tay và phục hồi chức năng trong một thì mổ. Bệnh nhân được phẫu thuật kết hợp xương bằng đinh Kirschner chéo, khâu nối gân gấp và gân duỗi, nối 3 động mạch, 5 tĩnh mạch, 10 thần kinh cảm giác.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học KHÂU NỐI VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN TAY ĐỨT LÌA HỒN TỒN TRONG MỘT THÌ MỔ Nguyễn Ngọc Thạch1, Mai Trọng Tường1 TĨM TẮT Phẫu thuật đứt lìa hồn tồn bàn tay kỹ thuật phức tạp, thường thấy cấp cứu Chúng tơi báo cáo trường hợp nối đứt lìa hoàn toàn bàn tay phục hồi chức mổ Bệnh nhân phẫu thuật kết hợp xương đinh Kirschner chéo, khâu nối gân gấp gân duỗi, nối động mạch, tĩnh mạch, 10 thần kinh cảm giác Khâu nối đứt lìa bàn tay đứt lìa mổ giúp bệnh nhân tiết kiệm chi phí điều trị, sớm tập vật lý trị liệu mau chóng có lại chức bàn tay Từ khóa: đứt lìa hồn tồn bàn tay, động mạch, tĩnh mạch, thần kinh cảm giác ABSTRACT CASE REPORT: HAND REPLANTATION AND FUNCTION RESTORE IN SINGLE SURGICAL STAGE Nguyen Ngoc Thach, Mai Trong Tuong * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol 25 - No - 2021: 07 - 12 Hand replantation is a complicated technique and common practice on emergency We report a case of hand replatation and function restore in one procedure The patient was operated with bone fixation by cross K wire, flexor-extensor tendons repairing, anastomosing arteries, veins and 10 sensory nerves Replantation of amputated hand in single surgical stage leads into saving treatment budget, the patient can physical therapy and recover hand functions quickly Keywords: hand replantation, arteries, veins, sensory nerves bàn tay, mà phục hồi chức bàn tay ĐẶT VẤN ĐỀ cho bệnh nhân Đứt lìa hồn tồn bàn tay tổn thương BÁO CÁO CA LÂM SÀNG nặng, cần tái lập tuần hồn chi thể sớm để trì sống cho bàn tay Trường hợp đầu Bệnh sử thăm khám lâm sàng (1) tiên báo cáo bời tác giả Malt năm 1964 Bệnh nhân Nguyễn Văn Đ Giới tính: nam, Từ đó, có nhiều ca đứt lìa khâu nối vi 52 tuổi phẫu lại nhiều quốc gia Ở quốc gia Cùng ngày nhập viện, bệnh nhân làm việc phát triển, hạn chế nhân lực, lượng công xưởng Đồng Nai xưởng cưa bệnh nhân cấp cứu đông, giải pháp gỗ, bị máy cưa cắt ngang bàn tay gây thường ưu tiên phẫu thuật tái lập tuần hồn đứt lìa hồn tồn bàn tay phải theo chiều chi thể đứt lìa mổ đầu, sau hồn ngang, mức phân độ Tamai IV-V Bệnh nhân thiện phẫu thuật tổn thương mổ đồng nghiệp sơ cứu chỗ băng bó vết sau nối gân, cơ, thần kinh(2,3) Để tránh việc thương cầm máu đưa tới bệnh viện phải mổ nhiều lần cho bàn tay đứt lìa, giải pháp Đồng Nai, bệnh nhân băng bó vết tối ưu khâu nối vi phẫu mạch máu thần kinh, thương lại cẩn thận, phần bàn tay đứt lìa xương, gân mổ, bệnh nhân sau rửa quấn gạc chung quanh bỏ vào túi ny cho tập vật lý trị liệu sớm Cứu lông, cột chặt bỏ vào thùng chứa đá viên sống bàn tay đứt lìa khơng sống Bệnh nhân chuyển viện lên bệnh viện Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình TP Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Ngọc Thạch ĐT: 0903515146 62 Email: thach0312@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 Nghiên cứu Y học Chấn thương chỉnh hình, vào viện lúc 17 giờ, khoảng tiếng sau tai nạn Bàn tay phải bị máy cắt đứt lìa sắc gọn, quấn băng gạc kĩ để cầm máu Khám lâm sàng Phần đứt lìa bảo quản cách thùng nước đá Tổng trạng bệnh nhân ổn định, tinh thần tỉnh táo Hình Bàn tay đứt lìa hình X quang trước mổ bệnh nhân Hình Bàn tay sau khâu nối vi phẫu X quang sau mổ khơng khóa khớp bàn ngón, ngón nát Các bước tiến hành phẫu thuật chỏm đốt gần nên tiến hành hàn khớp liên Phần đứt lìa mang vào phịng mổ đốt gần ngón tư chức đinh trước, bệnh nhân chờ xét chéo nghiệm tiền phẫu Phần lìa rửa sạch, sát trùng kỹ, tiến hành cắt lọc mô dập nát, đánh dấu cấu trúc quan trọng: Xương, gân gấp sâu, gân duỗi, động mạch cho kẽ ngón 1-2, động mạch cho kẽ ngón 2-3 động mạch cho kẽ ngón 4-5 10 thần kinh cảm giác bên ngón tay, tĩnh mạch mặt lưng Tiếp theo tiến hành nối gân gấp sâu cho ngón 1,2,3,4 nylon 3.0 4.0 Khi bệnh nhân đưa vào phịng mổ Tiến hành kết hợp xương ngón 1, 2, 4, ngón đinh chéo giữ ổ gãy, đinh Tiếp đến nối gân duỗi cho ngón 1,2,3,4 nylon 3.0 4.0 Nối vi phẫu động mạch kẽ ngón 1-2, động mạch kẽ ngón 3-4 động mạch kẽ ngón 4-5 kiểu tận tận, dùng 9.0 để nối, động mạch thông tốt sau khâu nối vi phẫu Khâu nối vi phẫu tĩnh mạch mặt lưng bàn Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM 63 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 tay kiểu tận tận, dùng 8.0 9.0 để nối, tất tĩnh mạch thông tốt sau nối Đặt máng dẫn lưu, khâu vết thương KẾT QUẢ Bảng Sự lành da vết thương Lành da tuần Hoại tử da ngón tuần Da ngón lành tự nhiên 12 tuần Lành hoàn toàn Bảng Sẹo co rút da vết thương Thời gian Sẹo co rút Bảng Biến chứng lệch trục xương Thời gian Lệch trục tháng tháng Không lệch tháng tháng Không Lấy dụng lệch cụ tháng Có can Chưa lành xương tháng tháng Lành Lấy dụng xương cụ Không Bảng Sự lành xương Các ngón tay hồng hào, trục ngón bình thường, có tượng teo gian cốt, sẹo liền thương mềm mại, sẹo mờ Thời gian Nghiên cứu Y học tháng tháng tháng tháng Không co Sẹo mềm Sẹo mềm Sẹo mềm rút mại mại mại Thời gian Lành xương tháng Lành xương hoàn toàn vào tháng thứ 8, rút toàn đinh Cảm giác điểm chưa đạt được, nhận biết nóng lạnh Cử động dạng khép ngón tay hạn chế, cử động đối ngón hạn chế Có tượng dính gân gấp Tầm vận động chủ động (TAM) 130 độ Hình Hình tái khám sau tháng X quang sau lấy hết đinh Kirschner gian thiếu máu, tuổi bệnh nhân, loại tổn thương, BÀN LUẬN phối hợp nhóm phẫu thuật viên vi Khâu nối đứt lìa bàn tay phẫu thuật khó, phẫu(4) cần tham gia bác sĩ đào tạo Đối với trường hợp này, việc phẫu thuật chuyên sâu kĩ thuật vi phẫu thuật, thành bắt đầu sớm, trước bệnh nhân công mổ bị ảnh hưởng thời 64 Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM Nghiên cứu Y học đưa vào phòng mổ, điều giúp tiết kiệm thời gian vàng phẫu thuật chi đứt lìa hồn tồn Kết hợp xương vùng xương bàn tay ngón tay có nhiều phương án dùng đinh Kirschner, đinh nội tủy, vít néo ép, nẹp vít xương bàn ngón tay(5) Với vùng xương bàn tay người ta thường dùng nẹp vít để đảm bảo độ vững xương, giúp việc tập vận động sau mổ tốt Tuy nhiên giải pháp lại có chi phí cao, chúng tơi dùng đinh Kirschner răng, xuyên đinh chéo ổ gãy cho xương bàn tay, giúp cố định vững ổ gãy, tránh di lệch thứ phát, tránh xuyên khóa khớp, phương pháp tác giả Salah MM sử dụng(6) Cần lưu ý tránh việc mô mềm, mạch máu thần kinh vào đinh răng, kết lành xương hoàn toàn sau tháng cho thấy giải pháp phù hợp, tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân Một số tác giả đề nghị cắt ngắn 1-2 cm xương để dễ dàng cho việc khâu nối vi phẫu(7), tránh căng mạch máu thần kinh, nhiên việc làm mặt xương nham nhở, gây khớp giả, tiêu tốn thời gian vàng để cứu bàn tay đứt lìa, nên không áp dụng cắt ngắn xương cho trường hợp Tác giả Whitney TM nhận thấy phẫu thuật để giải vấn đề liên quan tới xương chiếm khoảng 30- 50% số trường hợp(8) Khâu nối gân thực sau kết hợp xương, khâu gân duỗi trước kỹ thuật khâu lõi gân, khâu liên tục chung quanh mối nối gân, nylon 3.0 4.0 Khâu gân gấp kỹ thuật khâu Kessler cải tiến lõi gân, mũi khâu liên tục chung quanh mối nối gân Vì tổn thương nằm vùng II, nhiều nguy dính gân, nên chúng tơi khâu gân gấp sâu cho ngón Kết lành gân hồn tồn, nhiên có tượng dính gân gấp Tác giả Pickrell BB đề nghị phẫu thuật gỡ dính gân thời điểm tháng sau phẫu thuật(9), nhiên bệnh nhân tập luyện vận động tháng thứ mà Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 chưa muốn phẫu thuật thêm Kỹ thuật khâu nối vi phẫu mạch máu: Động mạch ưu tiên nối trước để mau chóng tái lập tuần hồn, chúng tơi mở rộng đường mổ để truy nguồn động mạch, thần kinh dễ dàng, nhánh xuyên nhỏ khống chế cắt bỏ nhằm làm tự đoạn mạch máu thần kinh, bó mạch giãn nhiều hơn, cách vượt qua việc không cần cắt ngắn xương mà mạch máu thần kinh khâu nối không bị căng Khi nối thông động mạch, bàn tay hồng lại lập tức, có máu tĩnh mạch Số lượng tĩnh mạch khâu nối nên gấp đôi số lượng động mạch Ở vùng Tamai IV-V, động mạch ni chung cho ngón tay, lựa chọn động mạch để nối cần cân nhắc điều để tiết kiệm thời gian, trường hợp nối động mạch ni ngón 4-5 động mạch ni ngón 2-3, động mạch cịn lại ni ngón Chúng tơi sử dụng kính hiển vi để nối vi phẫu mạch máu thần kinh, tác giả Nangole FWW có báo cáo trường hợp nối thành cơng đứt lìa bàn tay kính lúp, động viên nhóm vi phẫu có vật lực hạn chế cố gắng để phẫu thuật khâu nối chi đứt lìa cho bệnh nhân(10) Một số trường hợp hậu phẫu có xảy tắc mạch, tắc động mạch biểu màu sắc ngón tay nhạt, khơng có máu lên đầu xa, cần mau chóng khâu nối vi phẫu lại để tái lập tuần hoàn Nếu tắc tĩnh mạch, biểu ngón tay căng phồng, bóng nước, tiến hành khâu nối vi phẫu tĩnh mạch lại sử dụng biện pháp thay xẻ mỏm cá, cắt móng nhỏ heparin pha loãng, giải pháp gây máu, cần ý kỹ tổng trạng bệnh nhân để bù thể tích máu phù hợp Khâu nối vi phẫu thần kinh cảm giác: Chúng tiến hành nối sau động mạch, nằm phẫu trường, dùng kĩ thuật khâu bao bó sợi, 9.0 Mỗi ngón tay khâu thần kinh cảm giác bên Kết thời điểm tháng, bệnh nhân phân biệt cảm giác nóng lạnh, phân Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM 65 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 25 * Số * 2021 biệt cảm giác thể ngón tay, cảm giác phân biệt điểm chưa rõ ràng Trên điện chưa cho thấy hồi phục thần kinh cảm giác, chúng tơi nhận thấy có chưa thống lâm sàng cận lâm sàng đánh giá hồi phục thần kinh trường hợp này, cần theo dõi thêm để có nhận định xác Các tác giả khác nhận định vùng có phục hồi cảm giác, 78% bệnh nhân có phân biệt cảm giác điểm (trung bình mức cảm giác điểm 14,7 mm)(7) Ở vùng tổn thương Tamai IV-V, tác giả khác nhận thấy tỉ lệ sống cao (khoảng 90%), nhiên tỉ lệ quay trở lại công việc cũ đạt mức 50%, tầm vận động chủ động (TAM) 109154 độ(7) KẾT LUẬN Khâu nối vi phẫu đứt lìa bàn tay mổ giúp tiết kiệm chi phí điều trị, giảm gánh nặng tâm lý phải phẫu thuật nhiều lần cho bệnh nhân Người bệnh tập vật lý trị liệu sớm, chức bàn tay phục hồi nhanh hơn, đảm bảo tính thẩm mỹ, tồn vẹn thể cho bệnh nhân Nhóm phẫu thuật vi phẫu cần bắt đầu mổ sớm, kể trước bệnh nhân đưa vào phòng mổ để tiết kiệm thời gian vàng, kĩ thuật cần thực xác, tỉ mỉ Mọi nỗ lực nhằm đạt mục đích khơng cứu 66 Nghiên cứu Y học sống bàn tay đứt lìa mà mang lại bàn tay có chức cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Malt RA, et al (1964) The classic re-implantation of severed arms Journal of the American Medical Association, 189:704-716 Salazar MI, Cedillo JLM, et al (2018) Case report: Replantation of hand after transmetacarpal amputation MOJ Clinical and Medical Case Reports, 8(3):128-131 Sabapathy SR, Bhardwaj P (2013) Secondary procedures in replantation Seminars in Plastic Surgery, 27(4):198-204 Patel AA, Blount AL, et al (2015) Functional outcomes of replantation following radiocarpal amputation Journal of Hand Surgery, 40(2):266-270 Patil R, Bhandari L (2020) Single stage reconstruction of finger gunshot injury: A case report Indian Journal of Plastic Surgery, 53(3):450-451 Salah MM, Khalid KN, et al (2008) Case report: Replantation of multiple digits and hand amputations: four case reports Cases Journal, 1(1):266-272 Ono S (2019) Efficiency in digital and hand replantation Clinics in Plastic Surgery, 46(3):359-370 Whitney TM (1990) Clinical results of bony fixation methods in digital replantation Journal of Hand Surgery American, 15(2):328334 Pickrell BB, et al (2019) Secondary surgery following replantation and revascularization Hand Clinics, 35(2):231-240 10 Nangole FWW, et al (2021) Hand replantation using loup magnification in a resource constrained environment: Case report Journal of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, 27:17-22 Ngày nhận báo: 15/02/2021 Ngày nhận phản biện nhận xét báo: 31/03/2021 Ngày báo đăng: 10/04/2020 Hội Nghị Khoa Học Thường Niên Liên Chi Hội Phẫu Thuật Bàn Tay TP HCM ... LUẬN Khâu nối vi phẫu đứt lìa bàn tay mổ giúp tiết kiệm chi phí điều trị, giảm gánh nặng tâm lý phải phẫu thuật nhiều lần cho bệnh nhân Người bệnh tập vật lý trị liệu sớm, chức bàn tay phục hồi. .. bệnh nhân ổn định, tinh thần tỉnh táo Hình Bàn tay đứt lìa hình X quang trước mổ bệnh nhân Hình Bàn tay sau khâu nối vi phẫu X quang sau mổ khơng khóa khớp bàn ngón, ngón nát Các bước tiến hành phẫu... Khâu nối gân thực sau kết hợp xương, khâu gân duỗi trước kỹ thuật khâu lõi gân, khâu liên tục chung quanh mối nối gân, nylon 3.0 4.0 Khâu gân gấp kỹ thuật khâu Kessler cải tiến lõi gân, mũi khâu