TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học sau phẫu thuật nội soi lấy u và điều trị hỗ trợ UTY dạng tăng tiết Sau phẫu thuật đơn thuần tỉ lệ khỏi bệnh về hình ảnh học là 72,6% và tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học là 54,8%. Sau khi tiếp tục sử dụng phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật dùng thuốc đồng vận dopamin (UTY tiết PRL) và gamma knife (UTY tiết GH), tỉ lệ đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học 77,8%. Các biến chứng liên quan phẫu thuật thường gặp là rò DNT qua mũi, chảy máu mũi, suy yên, đái tháo nhạt, viêm mũi xoang không nặng nề và có thể điều trị ổn định. Không có ca tử vong trong nghiên cứu. Nhận xét về mối liên quan một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết Phẫu thuật lấy được toàn bộ u là một yếu tố tiên lượng khỏi bệnh về hình ảnh học cũng như nội tiết học (OR=2, p= 0,04). Microadenoma có khả năng đạt khỏi bệnh cao sau phẫu thuật đơn thuần (OR= 2,78, p= 0,02). Macroadenoma lại là yếu tố trở ngại để tiên lượng khỏi bệnh về nội tiết học (OR= 0,06, p= 0,02). Hình thái học u trước mổ khác gây khó khăn cho việc đạt mục tiêu khỏi bệnh về hình ảnh: u xâm lấn xoang hang (p= 0,003), u xâm lấn xương clivus (p= 0,015).
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu được thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca.
Đối tƣợng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân đƣợc chẩn đoán xác định u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH, ACTH tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm
Từ tháng 1 năm 2014 đến tháng 12 năm 2018, tại bệnh viện Chợ Rẫy, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên với sự tăng tiết prolactin, GH, ACTH đã được phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm, kèm theo điều trị nội khoa và xạ phẫu gamma knife nếu cần thiết.
Sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, liên tục các bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu đến khi kết thúc thời gian lấy mẫu dự kiến
Tất cả các ca bệnh đều đáp ứng tiêu chuẩn chọn mẫu mà không có tiêu chuẩn loại trừ, và tất cả đều đồng ý tham gia nghiên cứu, do đó đều được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, hormon tăng trưởng (GH), và hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH)
Bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm
Có kết quả giải phẫu bệnh lý là u tuyến yên
- Những bệnh nhân có u tuyến yên dạng tăng tiết nhƣng không đƣợc phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm
- Những bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết được phẫu thuật theo phương pháp khác
- U tuyến yên dạng tăng tiết nhƣng không tăng tiết prolactin, GH, ACTH
- Những bệnh nhân sau mổ không theo dõi đƣợc.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian bắt đầu và kết thúc thu thập số liệu: từ 01/01/2014 đến 30/12/2018
- Thời gian theo dõi từ khi bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2014) đến khi kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2018) mười hai tháng
+ Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy.
Cỡ mẫu nghiên cứu
Từ ngày 1 tháng 1 năm 2014 đến 30 tháng 12 năm 2018, tất cả bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên tiết prolactin, GH và ACTH đã được điều trị bằng phương pháp phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm.
Sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tục cho đến khi đạt đủ số lượng mẫu ước tính Những bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn, không có yếu tố loại trừ và đồng ý tham gia nghiên cứu sẽ được đưa vào mẫu nghiên cứu.
Các biến số độc lập và biến số phụ thuộc
2.5.1 Định nghĩa ca bệnh và định nghĩa biến số
- UTY tiết PRL: bệnh nhân có UTY và mức prolactin máu > 150 ng/ml
- UTY tiết GH: bệnh nhân có UTY và mức GH máu > 5 ng/ml và mức IGF-1 theo tuổi tăng
- UTY tiết ACTH: mức cortisol tự do nước tiểu > 190 àg/ 24 giờ hoặc nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp 1 mg qua đêm xác định hội chứng Cushing
Tuổi: đƣợc tính theo năm tròn
Thời gian khởi bệnh: đƣợc tính bằng đơn vị tháng, là khoảng thời gian bệnh nhân phát hiện triệu chứng đến khi đƣợc nhập viện điều trị
Tiền căn phẫu thuật u tuyến yên: bệnh nhân có được mổ u tuyến yên trước đây hay không
Lý do nhập viện chủ yếu của bệnh nhân là các triệu chứng do khối u tuyến yên gây ra, bao gồm đau đầu, giảm thị lực và liệt vận động của dây thần kinh vận nhãn Những triệu chứng này xuất hiện khi khối u chèn ép các cấu trúc mạch máu và thần kinh xung quanh, gây ra sự khó chịu và ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân.
Hội chứng tăng tiết prolactin máu: là các triệu chứng gây ra do nồng độ
Prolactin máu tăng cao: vô kinh, ngực tiết sữa, chậm thụ thai hoặc vô sinh, giảm ham muốn tình dục
Hội chứng to cực là tình trạng xảy ra khi nồng độ hormon tăng trưởng trong máu tăng cao, dẫn đến các triệu chứng như phì đại xương sọ mặt và xương tứ chi, tăng tiết mồ hôi, da nhờn, phì đại cơ tim, gan lách, cùng với các vấn đề sức khỏe khác như tăng huyết áp và đái tháo đường.
Hội chứng Cushing là tình trạng xảy ra khi nồng độ cortisol trong máu tăng cao, dẫn đến các triệu chứng như tích tụ mỡ ở vùng thân trên, nổi mụn, nứt da, tăng huyết áp và đái tháo đường.
Các chỉ số nội tiết tuyến yên bao gồm TSH, Free T3, Free T4, ACTH, Prolactin, GH, IGF-I, cortisol máu, cortisol nước tiểu 24 giờ, FSH và LH Các giá trị này được định lượng trước và sau phẫu thuật và so sánh với các giá trị bình thường theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm sinh hóa tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Suy yên trước mổ: thường là hạ cortisol máu, hạ nội tiết hướng tuyến giáp, là suy thƣợng thận và suy tuyến giáp thứ phát
Các biến số hình ảnh học bao gồm kích thước khối u, tình trạng xuất huyết trong khối u, và mức độ xâm lấn của khối u vào xoang hang, xoang bướm cũng như vùng trên yên.
Kích thước u: tính bằng milimet Chia u tuyến yên làm 2 loại theo đường kính lớn nhất của u:
* Kích thước lớn nhất u 80% mô u
Các biến số về biến chứng phẫu thuật sau mổ: là các biến chứng xảy ra trong giai đoạn hậu phẫu:
- Chảy dịch não tủy: tình trạng rò dịch não tủy qua mũi do rách màng nhện trong quá trình lấy u
- Đái tháo nhạt: là tình trạng bệnh nhân tiểu nhiều hơn 250 ml/ giờ trong nhiều giờ liền và tỉ trọng nước tiều < 1,003, áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm
- Viêm màng não: số lƣợng tế bào > 5/ ml DNT (Neutrophil ƣu thế), lƣợng glucose DNT < 50% lƣợng glucose máu lúc lấy DNT, tăng lƣợng protein DNT
- Giảm thị lực hơn trước mổ: so sánh thị lực trước và sau mổ bằng bảng thị lực Snellen
- Viêm xoang bướm: có hình ảnh tụ dịch viêm và mô bắt thuốc trong xoang bướm trên phim MRI kiểm tra
Các biến số về kết quả phẫu thuật:
Các biến số nội tiết học được theo dõi qua xét nghiệm tuyến yên của bệnh nhân sau phẫu thuật vào các thời điểm 24 giờ, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng nhằm xác định tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học.
- Các biến số về hình ảnh học: bệnh nhân đƣợc làm MRI sọ não có tiêm
Gadolium tại thời điểm 3 tháng, 6 tháng và 12 tháng để xác định tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học, phát hiện tái phát u
Tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học sau điều trị:
- Không còn thấy mô u trên cộng hưởng từ có tiêm gadolium
Tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học sau điều trị:
- Bệnh u tuyến yên tăng tiết Prolactin: Mức prolactin máu về bình thường (5-
Bệnh to cực được xác định khi mức GH trong máu thấp hơn 2 ng/ml và IGF-1 trong máu đạt mức bình thường theo độ tuổi Ngoài ra, bệnh cũng được chẩn đoán nếu GH trong máu dưới 1 ng/ml sau khi thực hiện xét nghiệm ức chế GH bằng cách uống glucose (OGTT) và IGF-1 trong máu trở về mức bình thường.
- Bệnh Cushing: Mức cortisol máu 8 giờ sáng về bình thường (50- 230 ng/ml), và mức cortisol tự do nước tiểu về bình thường (50- 190 microgram/24 giờ)
Bảng 2.1 Các biến số nghiên cứu
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Tuổi Liên tục Tính bằng năm Bảng câu hỏi
Bảng câu hỏi Địa chỉ Danh định Tỉnh, thành phố Bảng câu hỏi
Tiền căn phẫu thuật tuyến yên
Mổ qua xoang bướm/ qua sọ
Lí do nhập viện Danh định Là lí do khiến bệnh nhân nhập viện lần này
Thời gian khởi bệnh Liên tục Tính bằng tháng Bảng câu hỏi Hội chứng chèn ép khối
Bảng câu hỏi Đau đầu Nhị giá Có
Giảm thị lực Nhị giá Có
Thu hẹp thị trường Nhị giá Có
Teo gai thị Nhị giá Có
Liệt vận nhãn Nhị giá Có
Vô kinh Nhị giá Có
Tiết sữa Nhị giá Có
Chậm có con Nhị giá Có
Giảm chức năng tình dục
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Nồng độ PRL máu trước mổ
Liên tục Tính bằng đơn vị nanogram/ ml
Hội chứng to cực Nhị giá Có
Phì đại xương sọ mặt, xương ngọn chi
Tăng cân nhanh Nhị giá Có
Ngủ ngáy Nhị giá Có
Thay đổi giọng nói Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi
Viêm đau khớp Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi
Tăng tiết mồ hôi, da nhờn
Tăng huyết áp Nhị giá Có
Bảng câu hỏi Đái tháo đường Nhị giá Có
Nồng độ GH máu Liên tục Tính bằng nanogram/ ml Bảng câu hỏi Nồng độ IGF-1 Liên tục Tính bằng nanogram/ml Bảng câu hỏi
Hội chứng Cushing Nhị giá Có
Nứt da Nhị giá Có
Nổi mụn Nhị giá Có
Tăng tụ mỡ dưới da vùng thân trên
Bảng câu hỏi Đái tháo đường Nhị giá Có
Tăng huyết áp Nhị giá Có
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Nồng độ ACTH trong máu được đo liên tục và tính bằng picogram/mililit, trong khi mức cortisol máu cũng được theo dõi liên tục và tính bằng nanogram/ml Ngoài ra, nồng độ cortisol trong nước tiểu được thu thập trong 24 giờ để đánh giá chức năng nội tiết.
Liên tục Tính bằng microgram/ 24 giờ Bảng câu hỏi
Test ức chế dexamethasone liều cao qua đêm
Danh định Dương tính Âm tính Không làm
Test lấy máu xoang đá dưới
Danh định Dương tính Âm tính Không làm
Kích thước u Liên tục Tính bằng milimet Bảng câu hỏi Phân loại u Nhị giá Microadenoma
Macroadenoma Xâm lấn xoang hang Nhị giá Có
Xâm lấn xoang bướm Nhị giá Có
Tín hiệu u trên T1 Danh định Tín hiệu đồng nhất
Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu hỗn hợp
Tín hiệu u trên T2 Danh định Tín hiệu đồng nhất
Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu hỗn hợp
Bắt thuốc tương phản Nhị giá Có
Xuất huyết trong u Nhị giá Có
Xâm lấn xoang bướm Nhị giá Có
Lần mổ Nhị giá Lần đầu
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập
Mật độ u Danh định Mềm, dễ lấy
Mức độ lấy u Danh định Lấy toàn bộ
Lấy bán phần Lấy đa phần
Thời gian mổ Liên tục Tính bằng phút Bảng câu hỏi
Rò dịch não tủy trong mổ
Nhị giá Có/ Không Bảng câu hỏi
Chảy máu mũi ở hậu phẫu
Rò dịch não tủy ở hậu phẫu
Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi Đái tháo nhạt ở hậu phẫu
Viêm màng não ở hậu phẫu
Bảng câu hỏi Áp xe xoang bướm Nhị giá Có
Mất mùi Nhị giá Có
Tử vong Nhị giá Có
Thị lực sau mổ Danh định Có cải thiện
Test ức chế GH bằng uống Glucose (OGTT)
Mức GH sau OGTT Liên tục Tính bằng nanogram/ml Bảng câu hỏi MRI sau mổ Danh định Hết u
Còn < 50% u Còn ≥ 50% u Còn phần xâm lấn xoang hang
Tên biến Loại biến Giá trị biến số Cách thu thập Điều trị bổ sung Nhị giá Có
Bảng câu hỏi Điều trị Bromocriptin bổ sung
Liên tục Tính bằng miligram/ 24 giờ Bảng câu hỏi Điều trị Cabergolin bổ sung
Liên tục Tính bằng miligram/ tuần Bảng câu hỏi Điều trị Octreotide Liên tục Tính bằng liều miligram/ tháng
Bảng câu hỏi Điều trị Pegvisomant bổ sung
Liên tục Tính bằng liều miligram/ 24 giờ
Bảng câu hỏi Điều trị Gamma knife bổ sung
Phẫu thuật lại Nhị giá Có/ không Bảng câu hỏi
Khỏi bệnh về hình ảnh Nhị giá Đạt/ Không đạt Bảng câu hỏi Khỏi bệnh về nội tiết học
Để đạt được các mục tiêu nghiên cứu chính, chúng tôi tập trung phân tích các biến số hình thái học của u tuyến yên (UTY) trong các dạng chế tiết Các yếu tố được xem xét bao gồm kích thước u, phân loại u, mức độ xâm lấn vào xoang hang và xoang bướm, cũng như mức độ phát triển của u lên vùng trên yên Ngoài ra, chúng tôi cũng phân tích các biến số liên quan đến phẫu thuật lấy u, bao gồm mức độ lấy u (toàn bộ, đa phần hay chỉ sinh thiết) và mối liên quan giữa các yếu tố này với kết quả điều trị nội tiết học trong quá trình theo dõi.
Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu
- Nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp qua đêm [103]:
Bệnh nhân đƣợc uống 1 mg dexamethasone 23 giờ đêm, sau đó lấy máu thử nồng độ cortisol máu vào lúc 8 giờ sáng hôm sau:
Nếu cortisol máu 8 giờ sáng: < 18 ng/ml thì hội chứng Cushing đƣợc loại trừ
Nếu cortisol máu 8 giờ sáng: 18- 100 ng/ml: kết quả trung gian, cần làm lại nghiệm pháp
Nếu cortisol máu 8 giờ sáng > 100 ng/ml: bệnh nhân có hội chứng Cushing
Nghiệm pháp ức chế dexamethasone đường uống liều cao qua đêm là một phương pháp quan trọng trong chẩn đoán bệnh Cushing Bệnh nhân sẽ được lấy máu để kiểm tra nồng độ cortisol vào lúc 8 giờ sáng, tạo ra nồng độ mốc Sau đó, bệnh nhân uống 8 mg dexamethasone vào lúc 23 giờ và tiếp tục lấy máu để kiểm tra nồng độ cortisol vào 8 giờ sáng hôm sau Kết quả cho thấy 95% trường hợp bệnh Cushing do u tuyến yên tiết ACTH có mức cortisol máu vào 8 giờ sáng giảm hơn 50% so với nồng độ mốc.
Nghiệm pháp ức chế GH sau khi uống glucose được thực hiện bằng cách lấy máu để thử nồng độ GH sau khi bệnh nhân uống 75 mg glucose Thời điểm lấy mẫu máu là 0 phút, 30 phút, 60 phút và 90 phút Nếu nồng độ GH máu tại bất kỳ thời điểm nào dưới 0,4 ng/ml, bệnh nhân được xác định là đã khỏi bệnh to cực do tuyến yên tiết GH.
- Bảng phân bố nồng độ IGF-I theo tuổi (ng/ml) [52]
+ Phương tiện và trang thiết bị:
- Máy chụp cộng hưởng từ Siemens 1.5- 3 Tesla
- Hệ thống nội soi mũi xoang
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu
Qui trình nghiên cứu
Bước 1: Chuẩn bị bệnh nhân
Sau khi đề cương nhiên cứu được thông qua Hội đồng khoa học của Đại học
Y Dược TPHCM, tiến hành các bước sau:
Tại khoa phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy, từ ngày 01/01/2014 đến 30/12/2018, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán u tuyến yên tiết prolactin, GH và ACTH Những bệnh nhân này đã được chỉ định phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bướm theo quy trình chuyên môn của khoa ngoại thần kinh.
Các bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và có chỉ định điều trị sẽ được mời tham gia nghiên cứu Trước khi tham gia, bệnh nhân sẽ được giải thích về những ưu điểm, nhược điểm cũng như các rủi ro liên quan đến phương pháp điều trị và sẽ ký vào bản đồng thuận tham gia nghiên cứu.
Bước 2: Khám và đánh giá trước phẫu thuật
Bệnh nhân được ghi nhận thông tin về tuổi, giới tính, thời gian khởi phát triệu chứng, lý do nhập viện, cũng như tiền sử điều trị bao gồm phẫu thuật u tuyến yên, sử dụng thuốc nội khoa, hoặc đã từng trải qua điều trị xạ phẫu gamma knife trước đó.
Bệnh nhân sẽ được hỏi về tiền sử bệnh và thực hiện thăm khám lâm sàng nhằm xác định các hội chứng liên quan đến việc tăng tiết Prolactin, GH hoặc ACTH trong máu Ngoài ra, các xét nghiệm cần thiết bao gồm công thức máu, đông cầm máu, điện giải đồ, kiểm tra chức năng gan thận, đường huyết, điện tâm đồ, tổng phân tích nước tiểu và chụp X-quang ngực thẳng.
Bệnh nhân được đo thị lực, thị trường, soi đáy mắt nếu khám có rối loạn thị lực, thị trường
Bệnh nhân được làm các xét nghiệm về nội tiết tuyến yên thường quy: TSH, Free T3, Free T4, FSH, LH, cortisol máu, prolactin máu
Nếu bệnh nhân có hội chứng to cực: làm thêm xét nghiệm GH, IGF-I
Nếu bệnh nhân có hội chứng Cushing trên lâm sàng: làm chẩn đoán xác định bệnh Cushing theo hướng dẫn chẩn đoán của bộ Y tế
Bước 3: Thu thập dữ liệu về hình ảnh học:
Kích thước khối u, tín hiệu trong u, và mức độ xâm lấn vào các cấu trúc như xoang hang, xoang bướm, xương bản vuông (clivus) hay sự phát triển lên trên hố yên đều là những yếu tố quan trọng trong việc đánh giá tình trạng khối u Ngoài ra, sự xuất huyết trong khối u cũng cần được xem xét kỹ lưỡng.
Bước 4: Thực hiện phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang buớm
Hình 2.1 Hình ảnh thì khoang mũi
A: cuống mũi giữa, B: vách mũi, C: cuống mũi trên, D: lỗ mũi sau (coana)
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.2 Các thao tác thì khoang mũi
A: Tiêm dung dịch hỗn hợp adrenalin và lidocain pha loãng tại tiền đình mũi, B: Rạch niêm mạc đường giữa vuông góc sàn khoang mũi, C: tách niêm mạc và vách mũi để đi dưới niêm
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.3 Các thì trong khoang mũi
A: đi giữa vách mũi và niêm mạc đến thành trước xoang bướm B: tách và cắt 1 phần xương lá mía C: bộc lộ hoàn toàn thành trước xoang bướm
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.4: Cắt niêm mạc đường giữa mũi phải cạnh lỗ đổ xoang bướm để tạo đường vào từ mũi phải
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
Hình 2.5: Các thì xoang bướm
A: cắt toàn bộ thành trước xoang bướm bằng mài cao tốc B, C: Mài bỏ các vách xoang bướm có thể cản trở thao tác tiếp cận sàn yên (nguồn: BVCR 2016)
Hình 2.6 Các mốc giải phẫu quan trọng trong xoang bướm
A: sàn yên B: xương bản vuông (clivus) C: lồi động mạch cảnh trong
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
Hình 2.7 Các thì hố yên
A: mở sàn yên bằng khoan mài cao tốc B: bộc lộ màng cứng sàn hố yên
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2016”
A: lấy phần u thấp trước B, C: tiếp tục lấy các phần u phía bên thành xoang hang C: dùng các optic có độ nghiêng khác nhau để quan sát rõ các góc, đảm bảo không bỏ sót mô u *: hoành yên sa xuống sau khi đã lấy hết u
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2017”
Hình 2.9 Bóc tách lấy trọn u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) và bảo tồn mô tuyến yên bình thường
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Hình 2.10 minh họa quy trình vén hoành yên để quan sát các góc, nhằm đảm bảo loại bỏ hoàn toàn khối u và phát hiện rò dịch não tủy Đối với hầu hết các nguồn chảy máu, việc kiểm soát được thực hiện bằng cách sử dụng spongel.
“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2018”
Thu thập các dữ liệu trong lúc mổ
Mức độ lấy u, thời gian mổ, mật độ u, lƣợng máu mất, các biến chứng xảy ra trong mổ: chảy máu, tổn thương động mạch, chảy dịch não tủy
Bước 5: Đánh giá kết quả phẫu thuật
Trong thời gian hậu phẫu Đánh giá triệu chứng cải thiện thị lực ngay sau mổ đối với bệnh nhân có giảm thị lực trước mổ
Bệnh nhân đƣợc làm xét nghiệm nội tiết tuyến yên trong 48 giờ sau mổ để làm mốc tham khảo
Trong thời gian hậu phẫu, cần phát hiện sớm các biến chứng như giảm thị lực, chảy máu mũi, rò dịch não tủy, đái tháo nhạt và viêm màng não Việc điều trị kịp thời các biến chứng phẫu thuật là rất quan trọng để đảm bảo sức khỏe và phục hồi cho bệnh nhân.
Giảm thị lực: chụp CT scan khẩn để phát hiện xuất huyết trong u, phẫu thuật cấp cứu lấy máu tụ giải ép thần kinh thị giác
Chảy máu mũi: đặt mesh mũi hoặc phẫu thuật cầm máu
Rò dịch não tủy: đặt dẫn lưu thắt lưng liên tục, phẫu thuật bít rò
Viêm màng não: dùng kháng sinh theo phác đồ và theo kết quả cấy vi sinh làm kháng sinh đồ dịch não tủy
Suy yên: bù nội tiết tố thiếu hụt Đái tháo nhạt: bù nước và điện giải, theo dõi lượng nước xuất nhập, sử dụng desmopressin khi cần
Thu thập kết quả giải phẫu bệnh lý: Đọc và phân tích kết quả giải phẫu bệnh lý do khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Chợ Rẫy thực hiện
Bước 6: Theo dõi sau xuất viện
Bệnh nhân đƣợc hẹn tái khám tại các thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng và
Thời điểm 1 tháng sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm lại nội tiết tuyến yên để đánh giá thay đổi sau phẫu thuật nội soi lấy u về nội tiết học
Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có cản từ để đánh giá mức độ lấy u
Phát hiện và điều trị các biến chứng muộn của phẫu thuật lấy u: suy yên, đái tháo nhạt, viêm mũi xoang
Thời điểm 3 tháng sau mổ:
Bệnh nhân đƣợc xét nghiệm bộ nội tiết tuyến yên: đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học
Bệnh nhân đƣợc chụp MRI sọ não có tiêm cản từ để đánh giá tiêu chuẩn khỏi bệnh về hình ảnh học
Phát hiện u còn sót lại sau mổ hay u tái phát
Phẫu thuật lại đối với u tái phát có chỉ định phẫu thuật
Đối với những khối u xâm lấn vào xoang hang mà không có chỉ định phẫu thuật, điều trị nội khoa có thể bao gồm Bromocriptin và Cabergolin cho u tuyến yên tiết prolactin, cũng như Somatostatin và Pegvisomant cho u tuyến yên tiết GH Xạ phẫu gamma knife được sử dụng như một phương pháp hỗ trợ cho các khối u xâm lấn xoang hang và clivus còn sót lại sau phẫu thuật Đối với bệnh nhân bị to cực do u tuyến yên tiết GH, cần thực hiện xét nghiệm GH, IGF-1 trong máu hoặc thử nghiệm ức chế GH bằng glucose để xác định tình trạng nội tiết.
Thời điểm 6 tháng và 12 tháng sau mổ:
Bệnh nhân tiến hành xét nghiệm nội tiết và chụp MRI não có tiêm gadolinium nhằm xác định tình trạng khỏi bệnh về nội tiết và hình ảnh học, qua đó phát hiện u tái phát.
Vai trò của người nghiên cứu
Là người thu thập số liệu, giải thích và hướng dẫn bệnh nhân tham gia nghiên cứu
Là phẫu thuật viên chính và phụ, trực tiếp phẫu thuật cho các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Kiểm tra và điều chỉnh kịp thời bản thu thập số liệu để khắc phục các thiếu sót Theo dõi tiến độ thu thập số liệu, giải quyết các vướng mắc trong quá trình thực hiện và đảm bảo lấy mẫu thuận tiện cho đến khi đạt được cỡ mẫu cần thiết.
Quản lí hồ sơ nghiên cứu
Nhập số liệu, làm sạch và phân tích số liệu Đánh giá kết quả nghiên cứu.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Mỗi bản thu thập số liệu đều được kiểm tra về độ hoàn tất, hợp lý và độ chính xác Dữ liệu được mã hóa theo quy định cho từng biến số, sau đó được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 20.0 Kết quả nghiên cứu được trình bày dưới dạng bảng phân phối và biểu đồ minh họa.
- Biến số định tính: tần số, tỉ lệ phần trăm
- Biến số định lƣợng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình và độ lệch chuẩn (X SD)
- Dùng phép kiểm T- test so sánh hai trung bình, dùng phép kiểm ANOVA để so sánh giá trị nhiều trung bình
Để khảo sát mối quan hệ giữa kích thước khối u, thời gian khởi phát đến khi nhập viện, và nồng độ nội tiết tăng tiết trước phẫu thuật với các biến số định lượng có ít nhất một kỳ vọng lý thuyết nhỏ hơn 5, chúng tôi áp dụng phép kiểm chính xác Fisher's exact.
Nghiên cứu nhằm khảo sát mối tương quan giữa các yếu tố như kích thước u, độ xâm lấn xoang hang, mức phát triển lên trên yên và mức độ lấy u trong phẫu thuật với kết quả nội tiết học sau phẫu thuật, được xác định là một biến danh định (khỏi bệnh hay không khỏi bệnh) Phương pháp sử dụng là kiểm định Chi bình phương McNemar và tính toán tỉ số chênh OR.
- Ngƣỡng có ý nghĩa thống kê đƣợc chọn là p < 0,05
U tuyến yên dạng chế tiết gây ra triệu chứng do tăng tiết quá mức nội tiết, ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khoẻ và tính mạng bệnh nhân Điều trị tối ưu bao gồm nội khoa, phẫu thuật lấy u và xạ phẫu gamma knife để đạt kết quả tốt nhất Tiêu chuẩn khỏi bệnh được quy định nghiêm ngặt, đặc biệt về nội tiết học, do đó bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ và thực hiện các nghiệm pháp cần thiết Nghiên cứu này hy vọng sẽ đóng góp vào việc chẩn đoán sớm và đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi qua xoang bướm kết hợp với xạ phẫu gamma knife và thuốc Đồng thời, nghiên cứu cũng sẽ đánh giá các biến chứng phẫu thuật và khảo sát các yếu tố liên quan để đưa ra phương pháp hạn chế biến chứng trong và sau mổ.
Tác giả tiến hành so sánh kết quả nghiên cứu của mình với các nghiên cứu quốc tế khác về tỷ lệ bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh và các biến chứng phẫu thuật, nhằm xác định nguyên nhân gây ra sự khác biệt trong các kết quả này.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này không vi phạm y đức vì:
Nghiên cứu này tuân theo quy trình lâm sàng liên quan đến phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm, xạ phẫu gamma knife, và các loại thuốc kiểm soát tăng tiết nội tiết tố tuyến yên như Bromocriptin, Cabergolin, Somatostatin và Pegvisomant.
Tất cả bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu đã được giải thích chi tiết về quy trình điều trị, và sự đồng ý của cả bệnh nhân lẫn gia đình đã được ghi nhận thông qua việc ký cam kết đồng ý điều trị.
Tất cả thông tin về tên tuổi của đối tượng nghiên cứu được mã hóa và giữ bí mật hoàn toàn Kết quả nghiên cứu được công bố dưới dạng số liệu tổng hợp, không tiết lộ thông tin cá nhân Nghiên cứu này không nhận tài trợ từ bất kỳ công ty dược nào, đảm bảo rằng kết quả không bị ảnh hưởng Đề tài nghiên cứu đã được Bộ môn Ngoại thần kinh, Hội đồng Y đức và Hội đồng Khoa học Bệnh viện Chợ Rẫy phê duyệt.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dân số nghiên cứu
Các kết quả về phân loại bệnh UTY, giới tính và tiền căn mổ UTY nhƣ sau Bảng 3.1 Phân nhóm bệnh
Nhóm bệnh Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Bệnh nhân UTY tiết PRL chiếm tỉ lệ lớn nhất, bệnh nhân UTY tiết
ACTH có số lƣợng ít nhất
Bảng 3.2 Giới tính dân số nghiên cứu
Giới tính Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Giới tính nữ chiếm ƣu thế hơn so với nam
Bảng 3.3 Tiền căn mổ u tuyến yên
Tiền căn mổ UTY Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Hầu hết bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lấy u lần đầu, chỉ có 1 bệnh nhân có tiền căn mổ UTY trước đó
Biểu đồ 3.1: Độ tuổi dân số nghiên cứu Độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 34,91± 13,4 Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 18 tuổi, lớn nhất là 77 tuổi
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân UTY dạng chế tiết là nữ giới Tỉ lệ Nam: Nữ là 1: 3,1
Biểu đồ phân bố độ tuổi cho thấy tuổi bệnh nhân tập trung ở nhóm từ 20 đến
Khi so sánh tuổi trung bình của ba nhóm bệnh nhân, đã phát hiện sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p< 0,01) Nhóm bệnh nhân to cực có độ tuổi trung bình cao nhất, đạt 43,79± 14,2, trong khi nhóm Cushing có độ tuổi trung bình thấp nhất, chỉ 26,44± 6,38.
Trong số các bệnh nhân, chỉ có một người có tiền sử phẫu thuật u tuyến yên (UTY) trước đó, đó là bệnh nhân UTY tiết hormone tăng trưởng, đã được mổ vi phẫu lấy khối u qua xoang bướm cách đây 2 năm Tất cả các bệnh nhân còn lại đều là những trường hợp phẫu thuật lần đầu.
Biểu đồ 3.2 So sánh độ tuổi trung bình của các nhóm bệnh nhân
Bảng 3.4 Lí do nhập viện
Lí do nhập viện Tần số Tỉ lệ (%) Đau đầu 11 17,7
Suy giảm ham muốn tình dục 1 1,6
Chậm có con/ vô sinh 3 4,8
Phì đại xương mặt, tứ chi 10 16,1
Nứt da 4 6,5 Đái tháo đường 1 1,6
ACTH Độ tuổi trung bình các nhóm bệnh nhân (năm)
Phân loại UTY dạng tăng tiết
Hầu hết bệnh nhân nhập viện do triệu chứng tăng tiết nội tiết từ tuyên yên, bao gồm tăng prolactin dẫn đến vô kinh, chậm có con hoặc vô sinh, và suy giảm khả năng tình dục; tăng GH gây phì đại xương sọ mặt và tứ chi; cùng với tăng ACTH gây nứt da, tăng huyết áp và đái tháo đường.
Triệu chứng chèn ép khối của u (đau đầu, giảm thị lực) cũng là nguyên nhân làm bệnh nhân nhập viện
Bảng 3.5 Triệu chứng tổn thương thị giác trước mổ
Tổn thương thị giác (N= 62) Tần số Tỉ lệ (%)
Giảm thị lực một/ hai mắt 10 16,1
Thu hẹp thị trường một/ hai mắt 5 8
Tổng số bệnh nhân có tổn thương thị giác
3,2 27,4 Tổng số bệnh nhân không triệu chứng thị giác 45 72,6
Nhận xét: Bệnh nhân không có triệu chứng thị giác chiếm đa số với tỉ lệ
Bảng 3.6 Suy yên trước mổ
Suy yên trước mổ (N= 62) Tần số Tỉ lệ (%)
Nhận xét: Có 16 bệnh nhân có suy yên trước mổ, chiếm tỉ lệ 25,8%
3.1.2 Đặc điểm riêng các nhóm bệnh
3.1.2.1 Nhóm bệnh nhân UTY tiết Prolactin
Bảng 3.7 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
10,3 89,7 Thời gian khởi bệnh (tháng) 23,75± 22,9
Giảm chức năng tình dục
82,8 27,6 48,3 20,7 Triệu chứng chèn ép khối
Sử dụng đồng vận dopamin
69 Mức prolactin máu trung bình trước mổ (ng/ml)
Nhận xét: Độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân prolactinoma trẻ, tập trung quanh mốc 30 tuổi
Phần lớn bệnh nhân trong nghiên cứu là nữ, chiếm 89,7%, trong khi chỉ có 3 bệnh nhân nam Trong số 3 bệnh nhân nam này, 2 người đến khám vì các vấn đề liên quan đến chức năng tình dục như suy giảm ham muốn và rối loạn cương, trong khi bệnh nhân còn lại tìm kiếm sự điều trị do giảm thị lực.
Thời gian khởi phát bệnh khá ngắn, khoảng 23,7 tháng
Có 29 bệnh nhân UTY tiết PRL đƣợc chỉ định phẫu thuật: 9 bệnh nhân microadenoma, 10 bệnh nhân có u xuất huyết gây suy yên và 9 bệnh nhân không đáp ứng diều trị nội khoa với đồng vận dopamine
3.1.2.2 Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH
Bảng 3.8 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Tổng số 24 100 Độ tuổi trung bình (năm) 43,79± 14,28
50 Thời gian khởi bệnh trung bình (tháng)
Tăng huyết áp Đái tháo đường
GH trước mổ (ng/ml) 37,99± 31,01 IGF-1 trước mổ (ng/ml) 724,69± 342,81
Nhận xét: Nhóm bệnh nhân UTY tăng tiết GH tập trung ở độ tuổi trung niên
Tỉ lệ nam: nữ ở nhóm này là 1: 1
Có 1 bệnh nhân đã mổ UTY qua xoang bướm cách 2 năm
Thời gian khởi bệnh nhóm này khá dài, lên đến 45,6 tháng Dài nhất là bệnh nhân xuất hiện triệu chứng 20 năm trước khi được nhập viện điều trị
Tất cả bệnh nhân đều có biểu hiện hội chứng tăng GH máu: phì đại xương sọ mặt, tay chân, da nhờn, tăng huyết áp, đái tháo đường
3.1.2.3 Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH
Bảng 3.9 Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Tổng số 9 100 Độ tuổi trung bình 26,44± 6,38
Thời gian khởi phát bệnh (tháng) 14± 7,93
Nổi mụn mặt, thân Đái tháo đường
Nhiễm nấm da tái diễn
ACTH trung bình (pg/ml) 180,98± 188,46
Cortisol máu 8 giờ sáng (ng/ml) 814,03± 673,85
Cortisol tự do nước tiểu/ 24 giờ (àg/ml) 721,82± 413,87
Thời gian khởi phát bệnh đến khi nhập viện điều trị ở các nhóm bệnh nhân có sự khác biệt rõ rệt Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH có thời gian ngắn nhất, trung bình là 14± 7,93 tháng, trong khi nhóm bệnh nhân UTY tiết GH có thời gian dài nhất, trung bình là 45,6± 51,7 tháng.
Khi so sánh trung bình thời gian khởi phát bệnh của các nhóm bệnh nhân bằng One-way ANOVA cho thấy sự khác biệt có ý nghĩa (p= 0,035).
Đặc điểm hình ảnh học
3.2.1 Đặc điểm hình ảnh học chung
Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học chung của dân số nghiên cứu Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
30,6 69,4 Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Bảng 3.11 Kích thước trung bình từng nhóm bệnh
Nhóm bệnh Kích thước trung bình±
Kích thước u nhỏ nhất- lớn nhất (mm)
Nhận xét: Đa số bệnh nhân có UTY loại lớn (macroadenoma)
Các u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) thường không hấp thụ thuốc tương phản trên T1 Trong nghiên cứu, có 4 trường hợp u tuyến yên lớn không bắt thuốc tương phản Hầu hết các u tuyến yên trong mẫu nghiên cứu cho thấy tín hiệu thấp trên T1 và đồng nhất trên T2.
Gần 1/3 (30,6%) số bệnh nhân có UTY xâm lấn xoang hang một hoặc hai bên 17 bệnh nhân (27,4%) u xâm lấn xoang bướm hoặc/và xâm lấn xương clivus
Kích thước trung bình của nhóm UTY tiết GH là lớn nhất, tuy nhiên, khi so sánh kích thước trung bình u giữa các nhóm bệnh, sự khác biệt không đạt ý nghĩa thống kê (p= 0,31).
Biểu đồ 3.3 So sánh kích thước trung bình u giữa các nhóm bệnh
3.2.2 Đặc điểm hình ảnh học từng nhóm bệnh
3.2.2.1 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết Prolactin
Bảng 3.12 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết prolactin Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Kích thước trung bình (mm) 17,48± 8,51
Kích thước trung bình UTY (milimet)
Phân loại UTY dạng tăng tiết
3.2.2.2 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH
Bảng 3.13 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Kích thước trung bình (mm) 18,5± 6,46
3.2.2.3 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH
Bảng 3.14 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
Kích thước trung bình (mm) 11,44± 5,89
Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm
3.3.1 Đặc điểm phẫu thuật chung các bệnh nhân UTY dạng chế tiết
Bảng 3.15 Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%)
98,4 1,6 Thời gian mổ trung bình (phút) 94,83 (60-150)
Lấy bán phần/ sinh thiết
Trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu, chỉ có một trường hợp mổ lại, đó là bệnh nhân UTY tiết GH, người đã trải qua phẫu thuật vi phẫu lấy u qua xoang bướm hai năm trước Bệnh nhân này đã ghi nhận tình trạng u tái phát cùng với mức GH và IGF-1 trong máu tăng cao Các bệnh nhân còn lại đều được phẫu thuật lấy u lần đầu.
Trong quá trình điều trị u, không có trường hợp nào chỉ thực hiện việc lấy bán phần hoặc sinh thiết u Thống kê cho thấy, 72,6% bệnh nhân được lấy toàn bộ khối u, trong khi 27,4% bệnh nhân chỉ được lấy đa phần do quyết định để lại phần u xâm lấn vào xoang hang hoặc xâm lấn clivus, chỉ thực hiện lấy toàn bộ u trong hố yên.
Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%)
Chảy máu mũi Đái tháo nhạt
Chảy dịch não tủy do rách hoành yên trong quá trình phẫu thuật lấy u là biến chứng thường gặp nhất, với tỷ lệ 8,1% Trong quá trình phẫu thuật, không ghi nhận trường hợp nào gây tổn thương động mạch lớn dẫn đến chảy máu Tuy nhiên, đã có một trường hợp chảy máu nhiều khi lấy phần u xâm lấn xoang hang, bệnh nhân đã được truyền bù 2 đơn vị hồng cầu lắng do mất máu tĩnh mạch Ca phẫu thuật này đã được cầm máu bằng spongel và bệnh nhân đã ổn định sau mổ.
Trong giai đoạn hậu phẫu, một biến chứng thường gặp là đái tháo nhạt; tuy nhiên, đây chỉ là tình trạng đái tháo nhạt thoáng qua Tất cả bệnh nhân đều không mắc đái tháo nhạt vĩnh viễn.
Có 3 bệnh nhân (4,8%) rò dịch não tủy qua mũi sau mổ Tất cả đƣợc đặt dẫn lưu thắt lưng liên tục và ổn định khi xuất viện
Có 1 bệnh nhân chảy máu mũi sau mổ do tổn thương nhánh động mạch bướm khẩu cái trong mổ Bệnh nhân này được nội soi đốt cầm máu và ổn định khi xuất viện
3.3.2 Đặc điểm phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh
Bảng 3.17 Đặc điểm phẫu thuật lấy u riêng từng nhóm bệnh Đặc điểm Loại bệnh
Tiết Prolactin Tiết GH Tiết ACTH
Lấy bán phần/ sinh thiết
Hầu hết các u tuyến yên (UTY) dạng chế tiết có mật độ mềm, dễ lấy, ngoại trừ một bệnh nhân trong nhóm UTY tiết prolactin có mật độ dai và xơ sợi, khó lấy Bệnh nhân này đã sử dụng bromocriptin 5mg/ngày trong 3 tháng trước khi phẫu thuật.
Các bệnh nhân có u xâm lấn xoang hang hay xâm lấn clivus trong nhóm UTY tiết prolactin và GH chỉ đƣợc lấy đa phần u trong hố yên
Tất cả bệnh nhân UTY tiết ACTH đƣợc lấy toàn bộ u
Bảng 3.18 Đặc điểm biến chứng phẫu thuật riêng từng nhóm bệnh Đặc điểm Loại bệnh
Tiết Prolactin Tiết GH Tiết ACTH
Rò dịch não tủy Đái tháo nhạt
Nhận xét: Có 5 bệnh nhân ghi nhận rò DNT trong lúc lấy u, trong đó 4 bệnh nhân ở nhóm UTY tiết GH
Rò DNT, đái tháo nhạt và suy tuyến yên là những biến chứng thường gặp sau phẫu thuật ở các nhóm u tuyến yên tiết prolactin và hormone tăng trưởng (GH).
Đặc điểm kết quả giải phẫu bệnh lý
Bảng 3.19 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTY dạng chế tiết
H&E Đặc điểm chung Đặc điểm từng nhóm
Tiết Prolactin Tiết GH Tiết ACTH
Kị màu 32 (51,7%) 29 (100%) 3(12,5%) 0 Ái kiềm 10 (16,1%) 0 1 (4,1%) 9 (100%) Ái toan 20 (32,2%) 0 20 (83,3%) 0
Nhận xét: Nhóm UTY tiết prolactin hoàn toàn cho kết quả tế bào kị màu sau nhuộm H&E
Nhóm UTY tiết GH hầu hết là tế bào ái toan
Nhóm UTY tiết ACTH hoàn toàn là tế bào ái kiềm.
Kết quả điều trị
3.5.1 Kết quả điều trị sau phẫu thuật đơn thuần
3.5.1.1 Kết quả phẫu thuật trong giai đoạn hậu phẫu
Bảng 3.20 Kết quả thay đổi thị lực hậu phẫu
Thị lực sau mổ Tần số Tỉ lệ (%)
Tổng số BN giảm thị lực trước mổ 17 100
Bảng 3.21 Kết quả thay đổi mức prolactin máu 24 giờ sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin
Mức Prolactin máu trung bình Giá trị (ng/ml) ± 2 SD p- value
Nhận xét: Phẫu thuật lấy u làm giảm mức prolactin máu Dùng phép kiểm
T- test cho thấy mức prolactin máu giảm có ý nghĩa 24 giờ sau mổ (p< 0,001)
Bảng 3.22 trình bày kết quả thay đổi nồng độ GH và IGF-1 trong máu 24 giờ sau phẫu thuật ở nhóm bệnh nhân UTY Các đặc điểm thay đổi của GH và IGF-1 được thể hiện qua giá trị (ng/ml) ± 2SD, với p-value tương ứng.
Mức GH máu trung bình
Mức IGF-1 máu trung bình
Phẫu thuật lấy u qua xoang bướm đã chứng minh hiệu quả trong việc giảm mức GH và IGF-1 trong máu, với sự giảm trung bình được ghi nhận 24 giờ sau mổ Kết quả phân tích bằng phép kiểm T-test cho thấy sự giảm này có ý nghĩa thống kê (p< 0,001).
Bảng 3.23 Kết quả thay đổi mức ACTH, cortisol máu và mức cortisol tự do nước tiểu 24 giờ sau mổ của nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH
Thay đổi nội tiết TY sau mổ Giá trị (ng/ml) ± 2SD p- value
Nhận xét: Phẫu thuật lấy u làm giảm mức trung bình ACTH và cortisol máu
24 giờ sau mổ Tuy nhiên, so sánh trung bình bằng T-test cho thấy mức giảm ACTH máu không ý nghĩa (p= 0,08), mức giảm cortisol máu có ý nghĩa (p= 0,02)
3.5.1.2 Kết quả sau phẫu thuật một tháng và ba tháng
A Kết quả chung nhóm bệnh nhân UTY dạng chế tiết một tháng và 3 tháng sau mổ
Bảng 3.24 Kết quả cải thiện thị lực một tháng và ba tháng sau mổ
Kết quả thị lực Tần số Tỉ lệ (%)
So với kết quả thị lực giai đoạn hậu phẫu, có 5,8% bệnh nhân đã cải thiện thị lực một tháng sau phẫu thuật so với trước khi mổ.
Ba tháng sau phẫu thuật, có một bệnh nhân (5,8%) bị giảm thị lực so với thời điểm hậu phẫu Bệnh nhân này mắc u tuyến yên tiết prolactin (UTY tiết PRL) Kết quả cộng hưởng từ cho thấy có sự tái phát của khối u, gây chèn ép lên giao thoa thị giác.
Bảng 3.25 Kết quả MRI kiểm tra một tháng sau mổ
Kết quả MRI sau mổ Tần số Tỉ lệ (%)
Còn u xâm lấn xoang hang
Sau khi phẫu thuật, việc lấy hết khối u là rất quan trọng, tuy nhiên, có 6 bệnh nhân vẫn ghi nhận mô u còn sót lại trên MRI kiểm tra Đặc biệt, những bệnh nhân có khối u xâm lấn vào xoang hang trước mổ thường không được lấy hết mô u trong quá trình phẫu thuật, dẫn đến việc vẫn còn tồn tại mô u trong xoang hang khi kiểm tra bằng MRI.
Bảng 3.26 Kết quả MRI sau mổ 3 tháng
Kết quả MRI 3 tháng sau mổ Đặc điểm chung n= 62 Đặc điểm từng nhóm bệnh nhân UTY Tiết PRL n= 29
Nhận xét: Những bệnh nhân đƣợc lấy u hoàn toàn trên MRI kiểm tra 1 tháng đều không có u tái phát trên MRI 3 tháng sau mổ
Có 4 bệnh nhân u tái phát Đây là các bệnh nhân có u xâm lấn xoang hang trước mổ hoặc bệnh nhân còn sót u trên MRI 1 tháng sau mổ
Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH không có u tái phát trên MRI 3 tháng sau mổ
Bảng 3.27 Kết quả nội tiết so với tiêu chuẩn khỏi bệnh 3 tháng sau mổ
Tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học
Kết quả chung Kết quả nội tiết từng nhóm bệnh UTY
0 Nhóm UTY xâm lấn xoang hang Đạt
0 Nhóm UTY xâm lấn clivus Đạt
Nhận xét: Sau phẫu thuật lấy u đơn thuần, chỉ 54,8% bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học
Nhóm UTY tiết ACTH có tỉ lệ đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết đạt 100%
Nhóm UTY loại nhỏ có tỉ lệ khỏi bệnh nội tiết học đạt 100% Nhóm UTY loại lớn tỉ lệ khỏi bệnh chỉ là 37,8%
Các bệnh nhân có u xâm lấn xoang hang, xâm lấn clivus trước mổ có tỉ lệ đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh thấp
Bảng 3.28 Điều trị tiếp theo 3 tháng sau mổ Điều trị bổ sung Kết quả chung
Theo từng nhóm bệnh UTY Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH
Trong nghiên cứu, có 4 bệnh nhân (3,2%) đã phải trải qua phẫu thuật lại sau 3 tháng kể từ lần phẫu thuật đầu tiên, tất cả đều có u tái phát được phát hiện qua MRI Trong số này, 2 bệnh nhân mắc u tuyến yên tiết prolactin (PRL) và 2 bệnh nhân mắc u tuyến yên tiết hormone tăng trưởng (GH).
B Kết quả điều trị riêng từng nhóm bệnh UTY dạng chế tiết một tháng và 3 tháng sau mổ
Bảng 3.29 Kết quả nội tiết học sau mổ một tháng và 3 tháng nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL
Kết quả nội tiết Giá trị (ng/ml) Tần số Tỉ lệ (%)
Mức PRL máu trung bình ±
452,45± 234,93 71,53± 51,66 57,94± 52,16 52,82± 53,58 Tiêu chuẩn khỏi bệnh 3 tháng sau mổ Đạt
Mức PRL máu giảm có ý nghĩa thống kê khi so sánh trước và sau phẫu thuật (p< 0,01) Tuy nhiên, không có sự khác biệt đáng kể giữa mức PRL máu sau phẫu thuật và sau 1 tháng, 3 tháng (p= 0,52, p= 0,26).
Chỉ có 14 bệnh nhân (48,3%) bệnh nhân đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết
Có 2 bệnh nhân (6,8%) u tái phát đƣợc chỉ định mổ lại
Bệnh nhân không đạt được mức PRL máu bình thường sau phẫu thuật cần tiếp tục điều trị bằng bromocriptin hoặc cabergolin, trừ khi có chỉ định phẫu thuật lại.
Biểu đồ 3.4 Thay đổi mức PRL máu trung bình tại các thời điểm
Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả nội tiết học ở nhóm bệnh nhân ung thư tuyến yên (UTY) sau phẫu thuật đơn thuần được thực hiện tại thời điểm 3 tháng Nghiên cứu sử dụng phép kiểm Chi bình phương để đánh giá mối liên hệ giữa các yếu tố và kết quả, đồng thời tính toán tỉ số chênh (OR) để xác định mức độ ảnh hưởng của từng yếu tố đến sự thay đổi nồng độ prolactin (PRL) sau phẫu thuật.
PRL máu trước mổ PRL máu hậu phẫu PRL máu 1 tháng PRL máu 3 tháng
Mức PRL máu trung bình (ng/ml)
Bảng 3.30 Các yếu tố tiên lƣợng khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần lấy u nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL
Các yếu tố ảnh hưởng kết quả điều trị
OR p- value Khoảng tin cậy 95%
UTY không xâm lấn xoang hang
UTY không xâm lấn clivus
Các yếu tố tiên lượng khỏi bệnh sau phẫu thuật lấy u ở nhóm bệnh ung thư tuyến yên (UTY) tiết prolactin (PRL) bao gồm việc lấy toàn bộ khối u trong quá trình mổ, đồng thời u không xâm lấn vào xoang hang và clivus.
UTY tiết PRL loại u lớn là yếu tố tiên lƣợng không đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh sau mổ lấy u đơn thuần
Bảng 3.31 Kết quả nội tiết học sau điều trị một tháng và ba tháng nhóm bệnh nhân UTY tiết GH
Kết quả nội tiết Giá trị (ng/ml)
Mức GH máu Trước mổ Hậu phẫu Một tháng
Ba tháng Mức IGF-1 máu Trước mổ Hậu phẫu Một tháng
Phẫu thuật cắt u có tác dụng giảm đáng kể mức GH trong máu, với sự khác biệt rõ rệt giữa mức GH trước mổ và các giai đoạn hậu phẫu, cụ thể là sau 1 tháng (p
