Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết tt

TÓM TẮT NHỮNG KẾT LUẬN MỚI CỦA LUẬN ÁN Đánh giá kết quả điều trị về hình ảnh học và nội tiết học sau phẫu thuật nội soi lấy u và điều trị hỗ trợ UTY dạng tăng tiết Sau phẫu thuật đơn thuần tỉ lệ khỏi bệnh về hình ảnh học là 72,6% và tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học là 54,8%. Sau khi tiếp tục sử dụng phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật dùng thuốc đồng vận dopamin (UTY tiết PRL) và gamma knife (UTY tiết GH), tỉ lệ đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học 77,8%. Các biến chứng liên quan phẫu thuật thường gặp là rò DNT qua mũi, chảy máu mũi, suy yên, đái tháo nhạt, viêm mũi xoang không nặng nề và có thể điều trị ổn định. Không có ca tử vong trong nghiên cứu. Nhận xét về mối liên quan một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị UTY dạng tăng tiết Phẫu thuật lấy được toàn bộ u là một yếu tố tiên lượng khỏi bệnh về hình ảnh học cũng như nội tiết học (OR=2, p= 0,04). Microadenoma có khả năng đạt khỏi bệnh cao sau phẫu thuật đơn thuần (OR= 2,78, p= 0,02). Macroadenoma lại là yếu tố trở ngại để tiên lượng khỏi bệnh về nội tiết học (OR= 0,06, p= 0,02). Hình thái học u trước mổ khác gây khó khăn cho việc đạt mục tiêu khỏi bệnh về hình ảnh: u xâm lấn xoang hang (p= 0,003), u xâm lấn xương clivus (p= 0,015).

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ TRẦN MINH SỬ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI U TUYẾN YÊN DẠNG TĂNG TIẾT Ngành: Ngoại thần kinh - sọ não Mã số: 62720127 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP Hồ Chí Minh, Năm 2022 Cơng trình hoàn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS TRẦN QUANG VINH Phản biện 1: ……………………………………………… Phản biện ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh vào hồi ngày tháng năm Có thể tìm hiểu Luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM GIỚI THIỆU LUẬN ÁN a Lý tính cần thiết nghiên cứu U tuyến yên chiếm khoảng 15% u nội sọ U phát triển từ tế bào thùy trước tuyến yên Các tế bào u không tăng tiết hormone phát triển thành UTY dạng khơng chế tiết Nếu tế bào u có họat động tăng tiết hormone GH gây bệnh khổng lồ hay to cực, tăng tiết hormone ACTH gây bệnh Cushing, tăng tiết hormone prolactin gây hội chứng tăng Prolactin máu gặp bệnh cảnh tăng tiết TSH, FSH, LH Điều trị u tuyến yên dạng tăng tiết cần phải hiểu cặn kẽ trục hạ đồi- tuyến yên qua đích Ở nước ta, nhiều báo cáo với số lượng bệnh lớn công bố nước với kết điều trị khả quan Tuy nhiên, báo cáo nghiên cứu phẫu thuật điều trị UTY chung chưa có cơng trình nghiên cứu thức phẫu thuật lấy u qua xoang bướm riêng u tuyến yên dạng tăng tiết nên chưa có số liệu thức kết điều trị phẫu thuật riêng UTY dạng tăng tiết, đặc biệt kết thay đổi nội tiết học TY sau phẫu thuật b Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết điều trị hình ảnh học nội tiết học cho bệnh nhân u tuyến yên tăng tiết: prolactin, GH ACTH sau điều trị phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Nhận xét mối liên quan hình ảnh học UTY, mức độ lấy u phẫu thuật cho bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH ACTH với kết điều trị c Đối tượng phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH, ACTH phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm, có khơng điều trị nội khoa điều trị xạ phẫu gamma knife hỗ trợ bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2018 d Những đóng góp nghiên cứu mặt lý luận thực tiễn Nghiên cứu cho thấy số liệu cụ thể hiệu điều trị phẫu thuật nội soi lấy u đường mũi qua xoang bướm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết PRL, GH ACTH Nghiên cứu đưa tỉ lệ đạt khơng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh hình ảnh học nội tiết học TY sau phẫu thuật kết hợp với phương pháp điều trị hỗ trợ áp dụng để mang lại kết tối ưu Nghiên cứu phân tích yếu tố phẫu thuật lấy u, hình thái học UTY trước mổ liên quan đến kết điều trị phẫu thuật Những phân tích có đóng góp quan trọng cho q trình nâng cao hiệu điều trị cho bệnh nhân UTY dạng tăng tiết ngày tốt e Bố cục luận án Luận án bao gồm phần: - Tổng quan tài liệu - Đối tượng phương pháp nghiên cứu - Kết - Kết luận kiến nghị Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tình hình nghiên cứu u tuyến yên phương pháp phẫu thuật u tuyến yên UTY bệnh lý thường gặp, chiếm 10-15% u nguyên phát sọ, ước tính tỉ lệ bệnh lưu hành thay đổi tuỳ theo nghiên cứu, từ 8,2 đến 14,7 trường hợp 100000 dân năm, 18/100000 dân theo Jessica KD Tần suất u tuyến yên xảy cao độ tuổi 30-60 Những u hoạt động chế tiết thường xảy người trẻ, UTY người lớn tuổi đa số u không chế tiết U tuyến yên trẻ em gặp, chiếm khoảng 2% tổng số bệnh nhân Với phát triển kính vi phẫu hệ thống nội soi mũi xoang ứng dụng rộng rãi phẫu thuật thần kinh kết hợp với phương tiện hỗ trợ, phẫu thuật lấy u tuyến yên qua xoang bướm phát triển nhanh trung tâm phẫu thuật thần kinh lớn khắp nước bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Việt Đức, Bạch Mai, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM, bệnh viện Nguyễn Tri Phương TPHCM Hàng năm nhiều công phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm báo cáo hội nghị phẫu thuật thần kinh thường niên toàn quốc với kết khả quan 1.2 Giải phẫu tuyến yên vùng hạ đồi góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang bướm 1.2.1 Tuyến yên Tuyến yên cấu tạo gồm thùy, tuyến yên trước tuyến yên sau Hai thùy tuyến yên khác mô phôi học, giải phẫu học chức nội tiết Thùy trước tuyến yên bao quanh phần cuống tuyến yên tạo thành phần củ Cuống tuyến yên gần bám hoàn toàn vào phần trước tuyến yên Thùy yên trước cứng dễ dàng tách rời khỏi thành trước bên hố yên Ngược lại, thùy yên sau mềm có dạng sền sệt Thùy trước cấu tạo tế bào chế tiết, gồm loại tế bào tiết loại hormon đóng vai trị kiểm sốt chức chuyển hóa tồn thể - Somatotrop tiết hormon tăng trưởng (GH) - Corticotrop tiết hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) - Thyrotrop tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH) - Gonadotrop tiết hormon kích thích nang trứng (FSH) hormon tạo hồng thể (LH) - Lactotrop tiết hormon kích thích tuyến vú (Prolactin) Thùy sau chứa hai hormon kháng lợi niệu (ADH) oxytocin gây co trơn tử cung tuyến vú Nằm vị trí trung tâm, tuyến yên bao quanh nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng như: dây thần kinh thị giác, giao thoa thị giác, mạch máu tuần hoàn trước đa giác Willis, xoang hang, động mạch cảnh trong, thân não mạch máu tuần hồn sau Phía trước, tuyến yên nằm sát xoang hoang thùy trán bán cầu đại não 1.3 Đánh giá chức tuyến yên bệnh cảnh lâm sàng rối loạn hormone tuyến yên 1.3.2 Các bệnh cảnh lâm sàng rối loạn nội tiết tố tuyến yên nguyên tắc điều trị 1.3.2.1 U tuyến yên tăng tiết Prolactin (Prolactinoma) U tuyến yên tiết Prolactin thường gặp (50- 60%) u tuyến yên dạng chế tiết, chiếm 30% tổng u tuyến yên, đứng sau u tuyến yên không chế tiết Tỉ lệ mắc Prolactinoma dân số khoảng 100 ca/ triệu dân Prolactinoma hầu hết u tuyến yên loại nhỏ (microadenoma) gây hội chứng tăng Prolactin máu kéo dài Prolactinoma loại u lớn (macroadenoma) gây chèn ép khối cấu trúc lân cận làm giảm thị lực, đau đầu, liệt vận nhãn Prolactinoma mang tính gia đình Nồng độ PRL máu người bình thường nằm khoảng đến 25 ng/mL Một kết PRL lớn 200ng/mL gần chắn u tiết Prolactin Một u tuyến yên có PRL máu tăng nhẹ (thường < 100 ng/ml) tượng chèn ép cuống tuyến yên Hầu hết prolactinoma điều trị nội khoa với thuốc đồng vận thụ thể dopamin 2: bromocriptin cabergolin Chỉ định phẫu thuật prolactinoma để đạt mục tiêu: đưa mức PRL máu bình thường, giải phóng chèn ép giao thoa thị giác, dây sọ mô tuyến yên lành, phòng ngừa u tiến triển tái phát Kế họach phẫu thuật lấy u tuỳ thuộc vào mục đích điều trị hết bệnh hỗ trợ cho điều trị nội khoa với đồng vận dopamin 1.3.2.2 U tuyến yên tăng tiết nội tiết tố tăng trưởng (Bệnh to cựcbệnh khổng lồ): Bệnh to cực chiếm 50 đến 70 ca triệu dân Tỉ lệ mắc đến ca triệu dân năm Khi GH tiết mức dẫn đến tăng trưởng mức mô mềm, biến đổi xương nhiều hệ sinh hóa khác dư GH IGF-1, tạo hội chứng to cực người trưởng thành hội chứng người khổng lồ trẻ em (trẻ bị ảnh hưởng trước sụn đầu xương đóng) Các rối loạn chuyển hóa dẫn đến đẩy nhanh tiến trình xơ vữa giảm tuổi thọ (kỳ vọng sống) bệnh tim mạch, mạch máu não hô hấp Nguy lên đến 1,9 đến 3,3 lần Để chẩn đốn bệnh to đầu chi, ngồi chẩn đốn lâm sàng thay đổi hình thể, cộng hưởng từ khảo sát u tuyến yên, xét nghiệm sinh hóa liên quan GH cần thiết để xác định chẩn đốn Do có thời gian bán huỷ kéo dài nên IGF-1 có ý nghĩa chẩn đốn nồng độ GH máu thời điểm định Nghiệm pháp ức chế GH uống glucose (OGTT) phương pháp hiệu phổ biến để xác định chẩn đoán bệnh to cực xác định tiêu chuẩn khỏi bệnh sau điều trị Ở người bình thường, nồng độ GH máu giảm 50% sau uống 75 đến 100 gam glucose Theo tiêu chuẩn cập nhật, mức GH máu bình thường < 2,5 ng/ml mức GH máu sau OGTT < ng/ml Phẫu thuật lấy u qua xoang bướm lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân u tuyến yên tiết GH Một số u lớn, xâm lấn, không phù hợp lấy u qua xoang bướm định lấy u qua đường mở sọ Phẫu thuật lấy u mang lại kết điều trị hiệu hình ảnh học nội tiết học Xạ phẫu gamma có ưu so với xạ quy ước xạ trị có trọng điểm điều trị đơn liều Vì chọn lọc mục tiêu cho tia xạ ảnh hưởng cấu trúc xung quanh nên dùng liều xạ cao Xạ phẫu gamma knife cho kết điều trị nội tiết cao xạ quy ước Gamma kfine đưa IGF-1 máu bình thường từ 25 đến 82% với nhóm bệnh nhân chon lọc Gamma knife kiểm sốt tốt kích thước u, đa số u (90%) giảm kích thước sau điều trị 1.3.2.3 U tuyến yên tăng tiết nội tiết tố hướng vỏ thượng thận (bệnh Cushing): Bệnh Cushing thường xuất vào thập niên thứ đến thứ Tuổi thường gặp 30 đến 40 Bệnh xuất ưu nữ, tỉ lệ nữ: nam 4: Y văn ghi nhận bệnh Cushing không điều trị cho tiên lượng với tỉ lệ tử vong sau năm khởi bệnh lên đến 50% U tuyến yên tăng tiết ACTH gây bệnh Cushing Triệu chứng lâm sàng kín đáo khởi phát Tất triệu chứng lâm sàng hệ tăng mức glucocorticoid máu Bệnh nhân Cushing có tăng huyết áp tâm trương, phù ngoại biên, hạ Kali máu, đái tháo đường type 2, tăng Calci máu, loãng xương Tất triệu chứng rối loạn chuyển hóa tăng nồng độ cortisol máu kéo dài Hệ sinh dục bị ảnh hưởng nghiêm trọng Hầu hết bệnh nhân vô kinh vô sinh, giảm ham muốn, teo nhỏ buồng trứng Chẩn đoán hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH Sau chẩn đoán xác định hội chứng Cushing, cần xác định nguyên nhân u tuyến yên tăng tiết ACTH (bệnh Cushing) hay mô lạc chỗ tăng tiết ACTH hay u vỏ thượng thận nguyên phát Xét nghiệm nồng độ ACTH máu tăng cao kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang cho biết tăng cortisol máu phụ thuộc ACTH Chụp CT bụng để loại trừ u tuyến thượng thận nguyên phát Sử dụng nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao qua đêm để xác định tăng ACTH máu u tuyến yên (bệnh Cushing) hay tăng ACTH máu mô lạc chỗ Điều trị u tuyến yên tiết ACTH Phẫu thuật lấy u qua xoang bướm lựa chọn điều trị ưu tiên cho bệnh nhân bệnh Cushing Phần lớn u tuyến yên tiết ACTH nhỏ, nằm gọn hố yên nên đa số phẫu thuật lấy u qua xoang bướm với tỉ lệ lấy hết u cao biến chứng 1.5 Hình ảnh học u tuyến yên Thùy trước tuyến yên bình thường có cường độ tín hiệu với chất xám não hình ảnh MRI khơng tiêm chất đối quang từ Thùy sau bắt tín hiệu cao T1 T2 Sau cho chất đối quang từ, tuyến yên bắt thuốc đồng hình ảnh chụp CT MRI Đối với u tyến n nhỏ (microadenoma), độ xác MRI đạt đến 70%- 90% Trên T1WI khối u bắt tín hiệu tuyến yên bình thường Sau tiêm thuốc đối quang từ, tuyến yên bình thường, xoang tĩnh mạch hang… bắt thuốc UTY nhỏ không bắt thuốc ngay, cho thấy có khu vực giảm tín hiệu Hình ảnh đẩy lệch cuống tuyến n sang bên giúp chẩn đoán u tuyến yên loại nhỏ Dùng kĩ thuật động (dynamic technique) hình ảnh mặt cắt coronal làm rõ u tuyến n kích thước nhỏ MRI Sau tiêm gadolium, mô tuyến n bình thường bắt thuốc sớm, mơ u tuyến yên bắt thuốc muộn (khoảng 60 đến 90 giây sau tiêm) Đối với u tuyến yên lớn, T1WI, khối u bắt tín hiệu cường độ với mơ não tăng tín hiệu T2 Sau tiêm thuốc đối quang từ, khối u bắt tín hiệu đồng Một dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán u tuyến n khơng cịn thấy hình ảnh tuyến yên nằm hố yên Các khu vực họai tử hay nang khối u, hình ảnh xuất huyết thấy rõ cộng hưởng từ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thiết kế theo phương pháp tiến cứu, mô tả hàng loạt ca 2.2 Đối tượng nghiên cứu 2.2.1 Dân số mục tiêu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH, ACTH khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2018 2.2.2 Dân số nghiên cứu Tất bệnh nhân chẩn đoán xác định u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, GH, ACTH phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm, có không điều trị nội khoa điều trị xạ phẫu gamma knife hỗ trợ bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng năm 2014 đến tháng 12 năm 2018 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu Sử dụng phương pháp lấy mẫu thuận tiện, liên tục bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu đến kết thúc thời gian lấy mẫu dự kiến Tất ca bệnh thoả mãn tiêu chuẩn chọn mẫu, khơng có tiêu chuẩn loại trừ đồng ý tham gia nghiên cứu đưa vào mẫu nghiên cứu 2.2.4 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân chẩn đoán u tuyến yên dạng tăng tiết prolactin, hormon tăng trưởng (GH), hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) Bệnh nhân phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Có kết giải phẫu bệnh lý u tuyến yên 2.2.5 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân có u tuyến yên dạng tăng tiết không phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm - Những bệnh nhân u tuyến yên dạng tăng tiết phẫu thuật theo phương pháp khác - Những bệnh nhân sau mổ không theo dõi 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu + Thời gian nghiên cứu: - Thời gian theo dõi từ bắt đầu thu thập số liệu (tháng 01/2014) đến kết thúc thu thập số liệu (tháng 12/2018) mười hai tháng + Địa điểm nghiên cứu: Tại khoa Phẫu thuật thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy 11 - Lấy đa phần u: lấy > 80% mô u Các biến số biến chứng phẫu thuật sau mổ: biến chứng xảy giai đoạn hậu phẫu: - Chảy dịch não tủy: tình trạng rị dịch não tủy qua mũi rách màng nhện trình lấy u - Đái tháo nhạt: tình trạng bệnh nhân tiểu nhiều 250 ml/ nhiều liền tỉ trọng nước tiều < 1,003, áp lực thẩm thấu nước tiểu giảm - Viêm màng não: số lượng tế bào > 5/ ml DNT (Neutrophil ưu thế), lượng glucose DNT < 50% lượng glucose máu lúc lấy DNT, tăng lượng protein DNT - Chảy máu mũi - Giảm thị lực trước mổ: so sánh thị lực trước sau mổ bảng thị lực Snellen Các biến số kết phẫu thuật: - Các biến số nội tiết học: bệnh nhân làm xét nghiệm nội tiết tuyến yên vòng 24 sau phẫu thuật, tháng, tháng, tháng 12 tháng để xác định đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học - Các biến số hình ảnh học: bệnh nhân làm MRI sọ não có tiêm Gadolium thời điểm tháng, tháng 12 tháng để xác định tiêu chuẩn khỏi bệnh hình ảnh học, phát tái phát u Tiêu chuẩn khỏi bệnh hình ảnh học sau điều trị: - Khơng cịn thấy mơ u cộng hưởng từ có tiêm gadolium Tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học sau điều trị: - Bệnh u tuyến yên tăng tiết Prolactin: Mức Prolactin máu bình thường (5- 25 ng/ml) - Bệnh to cực: Mức GH máu < ng/ ml IGF-1 máu bình thường (theo tuổi) GH máu < ng/ ml sau test ức chế GH uống glucose (OGTT) IGF-1 máu bình thường - Bệnh Cushing: Mức cortisol máu sáng bình thường (50- 230 ng/ml), mức cortisol tự nước tiểu bình thường (50190 microgram/24 giờ) 12 2.8 Phương pháp phân tích xử lý số liệu Mỗi thu thập số liệu kiểm tra độ hồn tất, hợp lý mức độ xác số liệu Mã hóa liệu theo qui ước cho biến số toàn số liệu thu thập nhập phân tích phần mềm SPSS 20.0 Kết nghiên cứu trình bày dạng bảng phân phối biểu đồ minh họa Phân tích thống kê Thống kê mơ tả: - Biến số định tính: tần số, tỉ lệ phần trăm - Biến số định lượng: tính giá trị lớn nhất, nhỏ nhất, trung bình độ lệch chuẩn ( X ± SD ) Thống kê phân tích: - Dùng phép kiểm T- test so sánh hai trung bình, dùng phép kiểm ANOVA để so sánh giá trị nhiều trung bình - Để khảo sát tương quan kích thước u, thời gian khởi phát đến lúc nhập viện, nồng độ nội tiết tăng tiết trước mổ với biến số định lượng có kì vọng có giá trị lí thuyết nhỏ 5: dùng phép kiểm xác Fisher’s exact - Để khảo sát mối tương quan yếu tố kích thước u, độ xâm lấn xoang hang, mức phát triển lên yên, mức độ lấy u lúc phẫu thuật, đến kết nội tiết học sau phẫu thuật, biến danh định (khỏi bệnh hay không khỏi bệnh): sử dụng phép kiểm Chi bình phương McNemar, tính tỉ số chênh OR - Ngưỡng có ý nghĩa thống kê chọn p < 0,05 Chương 3: KẾT QUẢ 3.1 Đặc điểm dân số nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm chung Bảng 3.1: Phân nhóm bệnh Nhóm bệnh Tần số UTY tiết Prolactin 29 UTY tiết GH 24 UTY tiết ACTH Tỉ lệ (%) 46,8 38,7 14,5 13 Phân loại UTY dạng tăng tiết Bảng 3.2: Giới tính dân số nghiên cứu Giới tính Tần số Nam 15 Nữ 47 ACTH Tỉ lệ (%) 24,2 75,8 26.44 GH 43.79 PRL 30.21 10 20 30 40 50 Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân (năm) 60 Biểu đồ 3.2: So sánh độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân Bảng 3.5: Triệu chứng tổn thương thị giác trước mổ Tổn thương thị giác (N= 62) Tần số Giảm thị lực một/ hai mắt 10 Thu hẹp thị trường một/ hai mắt Teo gai thị Liệt vận nhãn Tổng số bệnh nhân có tổn thương thị giác 17 Tổng số bệnh nhân không triệu chứng thị 45 giác Tỉ lệ (%) 16,1 4,8 3,2 27,4 72,6 Bảng 3.10 Đặc điểm hình ảnh học chung dân số nghiên cứu Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Tổng số 62 100 Phân loại u Microadenoma 17 27,4 Macroadenoma 45 72,6 14 Đặc điểm Tín hiệu T1 Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu đồng Tín hiệu hỗn hợp Tín hiệu T2 Tín hiệu thấp Tín hiệu cao Tín hiệu đồng Tín hiệu hỗn hợp Bắt thuốc thương phản Có Khơng Xâm lấn xoang hang Có Khơng Xâm lấn xoang bướm Có Khơng Xâm lấn clivus Có Khơng Kiểu xoang bướm Kiểu yên Kiểu trước yên Kiểu sau yên Kiểu vỏ ốc Tần số Tỉ lệ (%) 32 20 51,6 1,6 32,3 14,5 29 17 12 46,8 6,5 27,4 19,4 41 21 66,1 33,9 17 45 30,6 69,4 53 14,5 85,5 54 12,9 87,1 58 0 93,5 6,5 0 15 3.1.2 Đặc điểm riêng nhóm bệnh 3.1.2.1 Nhóm bệnh nhân UTY tiết Prolactin Bảng 3.7: Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin Đặc điểm Giá trị Tần số Tổng số 29 Tuổi trung bình (năm) 30,20± 9,99 Giới tính Nam Nữ 26 Thời gian khởi bệnh 23,75± 22,9 (tháng) Sử dụng đồng vận dopamin Có Khơng 20 Mức prolactin máu trung 425,45± 234,9 bình trước mổ (ng/ml) Tỉ lệ (%) 100 10,3 89,7 31 69 3.1.2.3 Nhóm bệnh nhân UTY tiết GH Bảng 3.8: Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%) Tổng số 24 100 Độ tuổi trung bình (năm) 43,79± 14,28 Giới tính Nam 12 50 Nữ 12 50 Thời gian khởi bệnh trung 45,6± 51,7 bình (tháng) Tiền mổ UTY Có 4,2 Khơng 23 95,8 GH trước mổ (ng/ml) 37,99± 31,01 IGF-1 724,69± 342,81 trước mổ (ng/ml) 16 3.1.2.5 Nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH Bảng 3.9: Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH Đặc điểm Giá trị Tần số Tổng số Độ tuổi trung bình 26,44± 6,38 Thời gian khởi phát bệnh 14± 7,93 (tháng) Giới tính Nam Nữ ACTH trung bình (pg/ml) 180,98± 188,46 Cortisol máu sáng 814,03± 673,85 (ng/ml) Cortisol tự nước tiểu/ 24 721,82± 413,87 (µg/ml) Tỉ lệ (%) 100 100 Bảng 3.11: Kích thước trung bình nhóm bệnh Nhóm bệnh Kích thước trung Kích thước u nhỏ bình± 2SD (mm) nhất- lớn (mm) UTY tiết Prolactin 17,96± 9,63 5- 45 UTY tiết GH 18,25± 6,71 10- 35 UTY tiết ACTH 13,44± 6,94 5- 25 3.3 Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm 3.3.1 Đặc điểm phẫu thuật chung bệnh nhân UTY dạng chế tiết Bảng 3.15: Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%) Lần mổ Lần đầu 61 98,4 Mổ lại 1,6 17 Đặc điểm Giá trị Tần số Tỉ lệ (%) Thời gian mổ trung bình 94,83 (phút) (60-150) Mức độ lấy u Lấy toàn 47 72,6 Lấy đa phần 15 27,4 Lấy bán phần/ sinh thiết 0 Bảng 3.16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm Đặc điểm Tần số Tỉ lệ (%) Biến chứng mổ Chảy máu nhiều 1,6 Chảy dịch não tủy 8,1 Tổn thương động mạch 0 Biến chứng sau mổ Rò dịch não tủy 4,8 Chảy máu mũi 1,6 Đái tháo nhạt 6,5 Suy tuyến yên 11,2 Viêm mũi xoang 6,5 3.5 Kết điều trị 3.5.1 Kết điều trị sau phẫu thuật đơn 3.5.1.1 Kết phẫu thuật giai đoạn hậu phẫu Bảng 3.20: Kết thay đổi thị lực hậu phẫu Thị lực sau mổ Tần số Tỉ lệ (%) Tổng số BN giảm thị lực 17 100 trước mổ Có cải thiện 35,2 Không thay đổi 11 64,8 Xấu 0 18 Bảng 3.21: Kết thay đổi mức prolactin máu 24 sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin Mức Prolactin máu Giá trị ± SD p- value trung bình (ng/ml) Trước mổ 452,45 234,93 < 0,001 Sau mổ 24 71,53 51,66 Bảng 3.22: Kết thay đổi GH IGF-1 máu 24 sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết GH Đặc điểm thay đổi GH Giá trị ± 2SD p- value IGF-1 (ng/ml) Mức GH máu trung bình Trước mổ 37,99 31,01 < 0,001 Sau mổ 24 9,50 6,28 Mức IGF-1 máu trung bình Trước mổ 724,69 342,81 < 0,001 Sau mổ 24 433,56 129,36 Bảng 3.23: Kết thay đổi mức ACTH, cortisol máu mức cortisol tự nước tiểu 24 sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH Thay đổi nội tiết TY sau Giá trị ± 2SD p- value mổ (ng/ml) ACTH máu trung bình Trước mổ 180,98 188,46 0,08 Sau mổ 24 56,90 5,19 Cortisol máu trung bình Trước mổ 814,03 673,85 0,02 Sau mổ 24 194,73 18,42 19 3.5.1.2 Kết sau phẫu thuật tháng ba tháng A Kết chung nhóm bệnh nhân UTY dạng chế tiết tháng tháng sau mổ Bảng 3.25: Kết MRI kiểm tra tháng sau mổ Kết MRI sau mổ Tần số Tỉ lệ (%) Một tháng sau mổ Hết u 45 72,6 Cịn sót u 9,7 Còn u xâm lấn xoang hang 11 17,7 Bảng 3.26: Kết MRI sau mổ tháng Kết MRI Đặc điểm Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tháng sau chung Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH mổ n= 62 n= 29 n= 24 n= Hết u 45 (72,6%) 21 (72,4%) 15 (62,5%) (100%) Còn sót u (6,5%) (6,9%) (8,4%) Xâm lấn XH (14,5%) (13,7%) (20%) Tái phát (6,4%) (6,9%) (8%) Bảng 3.27: Kết nội tiết so với tiêu chuẩn khỏi bệnh tháng sau mổ Tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học Kết chung Đạt Khơng đạt Nhóm UTY nhỏ Đạt Khơng đạt Nhóm UTY lớn Đạt Khơng đạt Kết chung (n= 62) Kết nội tiết nhóm bệnh UTY Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH (n= 29) (n= 24) (n= 9) 33 (54,8%) 14 (48,3%) 29 (45,2%) 15 (51,7%) 10 (41,7%) 14 (58,3%) (100%) 17 (100%) (100%) (100%) (100%) 16 (37,8%) 29 (62,2%) (25%) 15 (75%) (33,3%) 14 (66,7%) (100%) 20 Tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học Nhóm UTY xâm lấn xoang hang Đạt Khơng đạt Nhóm UTY xâm lấn clivus Đạt Khơng đạt Kết chung (n= 62) Kết nội tiết nhóm bệnh UTY Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH (n= 29) (n= 24) (n= 9) (15,8%) 16 (84,2%) (100%) (27,2%) (72,7%) 0 (12,5%) (87,5%) (100%) (33,3%) (66,7%) 0 Bảng 3.28: Điều trị tháng sau mổ Điều trị bổ sung Kết Theo nhóm bệnh UTY chung Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH Mổ lại (6,4%) (6,9%) (8,3%) Gamma knife (9,7%) (25%) Thuốc đồng vận 13 (21%) 13 (44,8%) 0 dopamin 3.5.2 Kết điều trị phẫu thuật lấy u kết hợp phương pháp điều trị hỗ trợ 3.5.2.1 Kết điều trị thời điểm tháng sau phẫu thuật lấy u Bảng 3.35: Kết MRI khảo sát TY thời điểm tháng sau phẫu thuật lấy u Đặc điểm Tổng số Nhóm bệnh nhân UTY MRI bệnh nhân Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH (n= 62) (n= 29) (n= 24) (n= 9) Hết u 48 (77,4%) 22 (75,8%) 17 (70,8%) (100%) Cịn sót u (3,2%) (3,4%) (4,2%) Xâm lấn XH 12 (19,3%) (20,6%) (25%) Tái phát 0 0 21 Bảng 3.36: Kết điều trị thời điểm tháng sau phẫu thuật lấy u Tiêu chuẩn khỏi Tổng số Từng nhóm bệnh bệnh nội tiết học bệnh nhân Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH Kết chung Đạt 42 (67,7%) 22 (72,4%) 11 (41,7%) (100%) Không đạt 20 (32,3%) (27,6%) 13 (58,3%) Microadenoma Đạt 17 (100%) (100%) (100%) (100%) Không đạt 0 0 Macroadenoma Đạt 25 (55,6%) 13 (60%) (33,3%) (100%) Không đạt 20 (44,4%) (40%) 13 (66,7%) Nhóm UTY xâm lấn XH (31,6%) (37,5%) (27,3%) Đạt 13 (68,4%) (62,5%) (72,7%) Khơng đạt Nhóm UTY xâm lấn clivus (50%) (60%) (33,3%) Đạt Không đạt (50%) (40%) (66,7%) 3.5.2.2 Kết điều trị bệnh nhân UTY dạng chế tiết thời điểm 12 tháng sau mổ Bảng 3.37: Kết MRI kiểm tra thời điểm 12 tháng sau mổ Đặc điểm Tổng số Nhóm bệnh nhân UTY MRI bệnh nhân Tiết PRL Tiết GH Tiết ACTH Hết u 40 (74%) 19 (73%) 13 (65%) (100%) Cịn sót u (3,7%) (3,8%) (5%) Xâm lấn XH 12 (22,2%) (23%) (30%) Tái phát 0 0 22 Bảng 3.38: Kết điều trị nội tiết học TY thời điểm 12 tháng sau mổ Tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học Kết chung Đạt Không đạt Tổng số bệnh nhân (n= 54) Từng nhóm bệnh Tiết PRL (n= 26) Tiết GH (n= 20) Tiết ACTH (n= 8) 43 (79,6%) 25 (96,1%) 11 (20,4%) (3,9%) 10 (50%) 10 (50%) (100%) Phẫu thuật lấy tồn u Đạt Khơng đạt 36 (90%) (10%) 18 (100%) 10 (71,4%) (28,6%) (100%) Phẫu thuật lấy đa phần u Đạt Không đạt (50%) (50%) (87,5%) (12,5%) (100%) 0 Nhóm UTY nhỏ Đạt Khơng đạt 14(100%) (100%) (100%) (100%) Nhóm UTY lớn Đạt Khơng đạt 29 (72,5%) 18 (94,7%) 11 (27,5%) (5,3%) (41,2%) 10 (58,8%) (100%) Nhóm UTY xâm lấn XH Đạt Khơng đạt (52,9%) (41,1%) (85,7%) (14,3%) (12,5%) (87,5%) 0 Nhóm UTY xâm lấn clivus Đạt Không đạt (75%) (25%) (100%) (33,3%) (66,7%) 0 23 Bảng 3.39: Các yếu tố ảnh hưởng đến kết phẫu thuật UTY dạng tăng tiết Các yếu tố OR p- value CI 95% Lấy toàn u 2,00 0,040 1,01- 3,97 Microadenoma 2,78 0,020 1,10- 5,58 U xâm lấn xoang hang 0,136 0,003 0,03- 0,55 U xâm lấn clivus 0,316 0,015 0,06- 1,66 Macroadenoma 0,667 0,020 0,53- 0,82 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ A Kết luận Đánh giá kết điều trị hình ảnh học nội tiết học sau phẫu thuật nội soi lấy u điều trị hỗ trợ UTY dạng tăng tiết Phẫu thuật đơn mang đến tỉ lệ khỏi bệnh hình ảnh học 72,6% tỉ lệ khỏi bệnh nội tiết học 54,8% Sau tiếp tục sử dụng phương pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật sử dụng thuốc đồng vận dopamin (UTY tiết PRL) gamma knife (UTY tiết GH), tỉ lệ đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học 77,8% thời điểm cuối theo dõi nghiên cứu Nhận xét mối liên quan số yếu tố ảnh hưởng đến kết điều trị UTY dạng tăng tiết Phẫu thuật lấy toàn u lúc mổ yếu tố tiên lượng khỏi bệnh hình ảnh học nội tiết học (OR=2, p=0,04) Hình thái học u trước mổ yếu tố đặc biệt quan trọng để tiên lượng khả đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh Bệnh nhân có microadenoma có khả đạt khỏi bệnh cao sau phẫu thuật đơn (OR= 2,78, p= 0,02) Ngược lại, macroadenoma lại yếu tố trở ngại để tiên lượng khỏi bệnh nội tiết học (OR= 0,06, p= 0,02) Hình thái học u trước mổ khác gây khó khăn cho việc đạt mục tiêu khỏi bệnh hình ảnh: u xâm lấn xoang hang (p= 0,003), u xâm lấn xương clivus (p= 0,015) 24 B Kiến nghị Với kết nghiên cứu ghi nhận nghiên cứu này, phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bướm kết hợp với phương pháp điều trị hỗ trợ sau mổ phương pháp điều trị xâm lấn, an toàn, mang lại hiệu khỏi bệnh cao Do đó, lấy u nội soi qua xoang bướm cần áp dụng rộng rãi cần cập nhật kĩ thuật, phương tiện để đạt hiệu phẫu thuật ngày cao tương lai Bệnh nhân UTY dạng tăng tiết PRL, GH, ACTH định điều trị triệu chứng đặc thù loại bệnh lí tăng tiết hormone tuyến yên làm suy giảm sức khỏe người bệnh Phẫu thuật kết hợp thuốc đồng vận dopamin, gamma knife không đạt mục tiêu đưa mức nội tiết TY bình thường mà cịn làm giảm mức độ chèn ép khối u Có 20% bệnh nhân chưa đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh nội tiết học cần theo dõi thời gian kéo dài để tiếp tục đánh giá áp dụng phương pháp điều trị phù hợp DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ Lê Trần Minh Sử (2020), “Kết theo dõi nội tiết sau phẫu thuật điều trị u tuyến yên tiết GH đường mổ nội soi mũi qua xoang bướm”, Tạp chí Y học thực hành (1136), Bộ Y tế xuất bản, số 6/2020, tr 29- 33 Lê Trần Minh Sử (2020), “Vai trò phẫu thuật nội soi đơn lấy u qua xoang bướm điều trị u tuyến yên dạng chế tiết”, Tạp chí Y học thực hành (1136), Bộ Y tế xuất bản, số 6/2020, tr 213- 217 ... 2 9- 33 Lê Trần Minh Sử (2020), “Vai trò phẫu thuật nội soi đơn lấy u qua xoang bướm điều trị u tuyến yên dạng chế tiết”, Tạp chí Y học thực hành (1136), Bộ Y tế xuất bản, số 6/2020, tr 21 3- 217... Các yếu tố OR p- value CI 95% Lấy toàn u 2,00 0,040 1,0 1- 3,97 Microadenoma 2,78 0,020 1,1 0- 5,58 U xâm lấn xoang hang 0,136 0,003 0,0 3- 0,55 U xâm lấn clivus 0,316 0,015 0,0 6- 1,66 Macroadenoma... chức chuyển hóa toàn thể - Somatotrop tiết hormon tăng trưởng (GH) - Corticotrop tiết hormon hướng vỏ thượng thận (ACTH) - Thyrotrop tiết hormon kích thích tuyến giáp (TSH) - Gonadotrop tiết hormon