Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật nội soi u tuyến yên dạng tăng tiết

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT NỘI SOI U TUYẾN YÊN DẠNG TĂNG TIẾT Ngành: Ngoại thần kinh- sọ não Mã số: 62720127 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hƣớng dẫn khoa học: NĂM 2022 i LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu Các kết nêu luận án trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả ii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i MỤC LỤC ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT iv DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC BIỂU ĐỒ - SƠ ĐỒ ix DANH MỤC HÌNH x ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Tình hình nghiên cứu u tuyến yên phƣơng pháp phẫu thuật u tuyến yên Giải phẫu tuyến yên vùng hạ đồi dƣới góc nhìn nội soi sàn sọ qua xoang bƣớm Đánh giá chức tuyến yên bệnh cảnh lâm sàng rối loạn hormone tuyến yên 23 Giải phẫu bệnh u tuyến yên dạng tăng tiết 45 Hình ảnh học u tuyến yên 46 Kĩ thuật mổ nội soi tuyến yên qua xoang bƣớm 48 Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu 59 59 2 Đối tƣợng nghiên cứu 59 Thời gian địa điểm nghiên cứu 60 Cỡ mẫu nghiên cứu 60 Các biến số độc lập biến số phụ thuộc 60 Phƣơng pháp, công cụ đo lƣờng, thu thập số liệu 68 Qui trình nghiên cứu 70 Phƣơng pháp phân tích xử lý số liệu 77 Đạo đức nghiên cứu 78 iii Chƣơng KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 80 Đặc điểm dân số nghiên cứu 80 Đặc điểm hình ảnh học 87 3 Đặc điểm phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm 91 Đặc điểm kết giải phẫu bệnh lý 94 Kết điều trị 95 Chƣơng BÀN LUẬN 117 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 117 Thời gian khởi bệnh lí nhập viện 119 Đặc điểm lâm sàng trƣớc phẫu thuật 120 4 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân UTY dạng tăng tiết 123 Đặc điểm phẫu thuật lấy u nội soi qua xoang bƣớm 128 Kết phẫu thuật chung 134 KẾT LUẬN 150 KIẾN NGHỊ 151 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH - VIỆT Viết tắt Tiếng Anh Tiếng Việt Acromegaly disease Bệnh to cực ACTH Adrenocorticotropic hormone Hormone hƣớng vỏ thƣợng thận ADH Antidiuretic hormone Hormone kháng lợi niệu CHT Cộng hƣởng từ CI Confidence interval Khoảng tin cậy CT Computerized tomography Cắt lớp vi tính Clivus Xƣơng vng Corticotropin releasing hormone Hormone giải phóng ACTH Cushing disease Bệnh Cushing Diabetes insipidus Đái tháo nhạt CRH DNT Dịch não tủy ĐHYD Đại học Y Dƣợc ĐVD Đồng vận dopamin ĐMC Động mạch cảnh FSH Follicle stimulating hormone Hormone kích thích nang trứng Galactorrhea Tiết sữa GMK Gamma knife Xạ phẫu tia gamma GRH GH releasing hormone Hormone giải phóng GH GH Growth hormone Hormone tăng trƣởng Hypothalamus Vùng hạ đồi Insulin- like growth factor-1 Yếu tố tăng trƣởng giống IGF-1 Insulin- v Viết tắt LH MRI OGTT Tiếng Anh Tiếng Việt Luteinizing hormone Hormone tạo hồng thể Macroadenoma U tuyến n kích thƣớc lớn Magnetic resonance imaging Cộng hƣởng từ Microadenoma UTY kích thƣớc nhỏ Pituitary apoplexia Đột quỵ tuyến yên Oral glucose tolerance test Nghiệm pháp ức chế GH uống glucose PRL SD Pituitary apoplexia Xuất huyết UTY Prolactin Hormone kích thích tuyến vú Prolactinoma UTY tiết Prolactin Standard deviation Độ lệch chuẩn Test Nghiệm pháp TM Tĩnh mạch TPHCM Thành phố Hồ Chí Minh TSH Thyroid stimulating hormone Hormone kích thích tuyến giáp UTY U tuyến yên VMN Viêm màng não XB Xoang bƣớm XH Xoang hang vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Tóm tắt chức tuyến yên 23 Bảng Phân nhóm bệnh 80 Bảng Giới tính dân số nghiên cứu 80 Bảng 3 Tiền mổ u tuyến yên 80 Bảng Lí nhập viện 82 Bảng Triệu chứng tổn thƣơng thị giác trƣớc mổ 83 Bảng Suy yên trƣớc mổ 83 Bảng Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin 84 Bảng Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết GH 85 Bảng Đặc điểm nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH 86 Bảng 10 Đặc điểm hình ảnh học chung dân số nghiên cứu 87 Bảng 11 Kích thƣớc trung bình nhóm bệnh 88 Bảng 12 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết prolactin 89 Bảng 13 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết GH 90 Bảng 14 Đặc điểm hình ảnh học nhóm bệnh UTY tiết ACTH 90 Bảng 15 Đặc điểm chung phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm Bảng 16 Biến chứng phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm Bảng 17 Đặc điểm phẫu thuật lấy u riêng nhóm bệnh 91 92 93 Bảng 18 Đặc điểm biến chứng phẫu thuật riêng nhóm bệnh Bảng 19 Đặc điểm giải phẫu bệnh lý UTY dạng chế tiết 94 Bảng 20 Kết thay đổi thị lực hậu phẫu 95 Bảng 21 Kết thay đổi mức prolactin máu 24 sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết prolactin 95 Bảng 22 Kết thay đổi GH IGF-1 máu 24 sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết GH 95 Bảng 23 Kết thay đổi mức ACTH, cortisol máu mức cortisol tự nƣớc tiểu 24 sau mổ nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH 96 94 vii Bảng 24 Kết cải thiện thị lực tháng ba tháng sau mổ 96 Bảng 25 Kết MRI kiểm tra tháng sau mổ 97 Bảng 26 Kết MRI sau mổ tháng 97 Bảng 27 Kết nội tiết so với tiêu chuẩn khỏi bệnh tháng sau mổ 98 Bảng 28 Điều trị tháng sau mổ 99 Bảng 29 Kết nội tiết học sau mổ tháng tháng nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL 99 Bảng 30 Các yếu tố tiên lƣợng khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn lấy u nhóm bệnh nhân UTY tiết PRL 101 Bảng 31 Kết nội tiết học sau điều trị tháng ba tháng nhóm bệnh nhân UTY tiết GH 101 Bảng 32 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết điều trị UTY tiết GH sau phẫu thuật đơn lấy u thời điểm tháng 103 Bảng 33 Các yếu tố tiên lƣợng đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh UTY tiết GH sau phẫu thuật lấy u đơn thời điểm tháng sau mổ 104 Bảng 34 Kết điều trị nhóm bệnh nhân UTY tiết ACTH thời điểm tháng sau mổ 104 Bảng 35 Kết MRI khảo sát TY thời điểm tháng sau phẫu thuật lấy u 106 Bảng 36 Kết điều trị thời điểm tháng sau phẫu thuật lấy u 107 Bảng 37 Kết MRI kiểm tra thời điểm 12 tháng sau mổ 111 Bảng 38 Kết điều trị nội tiết học TY thời điểm 12 tháng sau mổ 112 Bảng 39 Các yếu tố ảnh hƣởng đến kết phẫu thuật UTY dạng tăng tiết 113 Bảng Độ tuổi trung bình nhóm bệnh nhân UTY dạng tăng tiết so với nghiên cứu UTY chung PHỤ LỤC PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU TÊN ĐỀ TÀI: CÁC YẾU TỐ CƠ BẢN ẢNH HƢỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U TUYẾN YÊN DẠNG CHẾ TIẾT I HÀNH CHÁNH Họ tên (viết tắt tên): Giới tính: ⃞ Nam Nữ ⃞ Tuổi: Địa (tỉnh/thành phố): Số nhập viện: Ngày nhập viện: Ngày xuất viện: II TIỀN CĂN BỆNH: Nội khoa: Ngoại khoa: Đã phẫu thuật u tuyến yên ⃞ qua sọ Qua xoang bƣớm ⃞ lần ⃞ III LÂM SÀNG Lí nhập viện: ⃞ Đau đầu: Rối loạn thị giác: Nhìn mờ Rối loạn chân, sọ kinh mặt: nguyệt, Tăng cân vô kinh: nhanh: Ngực tiết Nứt da, sữa: mụn: Suy giảm Đái tháo chức đƣờng: tình dục : Tăng huyết Chậm có áp: con: Khác: Phì đại xƣơng tay ⃞ Nhìn đơi: ⃞ ⃞ Thời gian khởi phát bệnh trƣớc mổ: ⃞ tháng 3Triệu chứng lâm sàng trƣớc mổ: A Hội ⃞ khơng: ⃞ chứng chèn ép khối: có: Đau có: đầu: Giảm Mắt thị lực: P Thu có: hẹp Mắt thị khôn g: Mắt T khôn ⃞g: ⃞ P trƣờng: Mắt Teo có: gai T thị: khơn g: Liệt vận nhãn: B Hội chứng rối loạn nội tiết: tình * Hội Có dục: chứng tăngCó tiết Có PRL: Có Vơ Có kinh: Ngực tiết sữa: Chậm có con: Giảm chức ⃞ ⃞ ⃞ Nồng độ PRL ng/ml trƣớc mổ: Dùng Liều: mg/24 Bromocriptin ⃞ ⃞ Đái Khơ ng Khơ ng tháo trƣớc mổ: Có đƣờ Khơng * Tăng Có huyế tCó áp: ng: Có ⃞ Khơng ⃞ N ng/ml Hội ồn ng/ml chứn g g to độ cực: Phì đại xƣơng Có ⃞ Khơn ⃞ g sọ mặt, xƣơng chi: Tăn Có nha Có ⃞ Khô ng nh: m ổ: ⃞ N ồn Khô ng Ngủ tr ớc Khơ ng cân Có H ƣ Khơ ng gCó G g ngá độ y: IG Tha F- y đổi tr giọn ƣ g ớc nói: m Viê ổ: m đau khớ p: Tăng tiết mồ hôi, da nhờn: Có ⃞ Khơng ⃞ * Hội chứng Cushing: Có ⃞ Khơng ⃞ Nứt Có da: Kh ơng Nổi ⃞ ⃞ Có Kh mụn: ơng Tăng ⃞ Khơ ⃞ ng tích tụ mở dƣới da vùng thân trên: Có Tăng Có ⃞ Khơn ⃞ g đƣờn g huyết : Tăng Có ⃞ Khơ ⃞ ng huyết áp: N m n g u : đ N ộ n A g C đ T ộ H C q :q m/ Cm / hi thấp ⃞ ⃞ thấp El aEl ol ng/ml ệu T Clo: m máu: í E: q Nồng độ Cortisol tự nƣớc tiểu n / Tr L 24 giờ: ên h Hì Test ức chế ⃞ T1 i nh Dexamethasone liều : ệ ản thấp qua đêm: Tí u h Dƣơng tính n c họ ⃞ ⃞ Âm hi a c tính Khơng ệu o u làm Tín ⃞T ⃞hiệu đồng tu Test ức chế Dƣơng ⃞ ín yế Dexamethaso tính hi n ne liều cao ệ yê qua đêm: u n ⃞ ⃞ Âm h trê tính Khơng ỗ n làm n M Nghiệm pháp ⃞ Âm ⃞ h RI ortis pg/ml lấy máu xoang tính đá dƣới: Dƣơng tính ⃞ -1Khơng làm CẬN LÂM SÀNG IV Các xét nghiệm nội tiết tuyến yên thƣờng qui: TS mUI/ Free H: ml T3: FS mUI/ LH: H: ml 2Điện giải đồ máu: pg/ Free T4: pg/ml ml m UI/ ml Na: mEq /L K: ợ A N C Kích thƣớc u ga p Trƣớc(milimet): ao n: Bắt thuốc ⃞ ⃞ sau: g : tƣơng Kh phản B ⃞⃞H ⃞⃞ Xâmônlấn xoang a hang: Có i g M bK bắt ê ộnh thu tô ốc n tƣ bg ơn ê g n ph Đit C ản ặ ểí Tr T : Tín A cm n ên hiệu đ ⃞ Tín hiệu cao ⃞ Tí ⃞Tín hiệu ⃞ n hỗn hợp hi ệu đồ ng nh ất B Xâm lấn xoang bƣớm: Có ⃞ Khơng ⃞ ⃞ C⃞ ó Khơ Xuất C huyết u: ng PHẪU THUẬT NỘI SOI LẤY U V QUA XOANG BƢỚM: 1Lần Lần ⃞ Mổ ⃞ mổ: đầu lại 2Mật độ u: ⃞ Dai, Mềm, dễ khó lấy lấy 3Mức ⃞ Toàn ⃞ Bán ⃞ độ lấy phần u: 4Thời gian Phút mổ: 5Biến chứng lúc phẫu thuật: Chảy A ⃞ ⃞ máu: Khơ Có ng Chảy B ⃞ DNT: Khơ Đặt mỡ Có ng ⃞Xử trí: ⃞ Dẫn ⃞ lƣu TL 6Biến chứng sau mổ: n Chảy ã s Tử A o máu: : sbƣớm vong: B Rò C DNT: D Đái E tháo F nhạt: G Viêm H màng A : b xMất s omùi: c aTê môi e nhàm trên: g Giải phẫu bệnh: D ENhuộm ⃞ K ⃞ h hóa mơ n miễn g dịch: Có KẾT QUẢ VI Kết phẫu thuật lúc xuất viện 1Thị lực ⃞Khô ⃞ lúc xuất ng viện: Có thay cải thiện đổi Xấu ⃞ 2Bệnh nhân u ng/ml tuyến yên tiết Prolactin: Prolactin máu: 3Bệnh nhân ng/ml u tuyến yên tiết GH: GH máu: IGF-1: ng/ml Bệnh nhân u tuyến yên tiết ACTH: Cortisol máu sáng: ACTH máu: ng/ml Kết ng/ml sau tháng 1Khám ⃞Khô ⃞ thị ng lực : thay Có cải đổi thiện Xấu ⃞ 5Bệnh nhân u ng/ml tuyến yên tiết Prolactin: Prolactin máu: 6Bệnh nhân ng/ml u tuyến yên tiết GH: GH máu: IGF-1: ng/ml 7Bệnh nhân u ng/ml tuyến yên tiết n g ACTH: / m Cortisol máu l sáng: ACTH m C Kết sau tháng 1Khám thị lực: Có cải ⃞ơng ⃞ thiện ⃞ thay từ: Hết u ⃞ òn u < ⃞ C50% ⃞ Xâm lấn Còn > 50% ⃞ xoang hang Xấu Kđổi Prolactin: Có ⃞ Khơ ⃞ ng tiếp theo: Khô ⃞ A ng ⃞ -1Mổ lại: Có Prolactin máu: Điều trị nội khoa: B 3Bệnh nhân ng/ml Bromocriptin: 6Điều trị h 2Bệnh nhân u ng/ml tuyến yên tiết u tuyến yên mg/ tuần Cab erg olin : tiết GH: GH máu: IGF-1: ng/ml Nghiệ m pháp ức chế GH uống ⃞K ⃞ Glucose: Có h ô n g Nồng ng/ml độ GH máu sau test: 4Bệnh nhân u ng/ml tuyến yên n g tiết ACTH: / m Cortisol máu l sáng: ACTH máu: Cortisol nƣớc tiểu 24 giờ: 5MRI sọ não có cản mg/ 24 Octreotide/ Lantreotide: Pegvisomant: mg/ tháng mg/24 Điều trị xạ C phẫu gamma knife: Có ⃞ Kh ⃞ ơng Kết điều trị sau tháng: ⃞ Không ⃞ 1Khám thị lực : Có cải thay thiện đổi Xấu ⃞ 2Bệnh nhân u tuyến yên ng/ml tiết Prolactin: Prolactin máu: 3Bệnh nhân u tuyến ng/ml yên tiết GH: GH máu: IGF-1: ng/ml Nghiệm pháp ức chế GH uống ⃞ Kh ⃞ Gluco se:ơng Có N sa u n tes g t: đ ộ G H m u ng/ml 4Bệnh nhân u tuyến yên tiết ACTH: ng/ml Cortisol máu sáng: ACT H máu: ng/ ml Corti sol nƣớc tiểu 24 giờ: 5MRI sọ não có cản từ: Hết u ⃞ Còn u < 50% ⃞ ⃞ Xâm Cịn > lấn xoang ⃞ 50% hang Có ⃞ 6Điều trị tiếp theo: A Khô ng ⃞ ⃞ Khôn ⃞ g -1Mổ lại: Có Điều trị nội khoa: B mg/ 24 Bromocriptin: mg/ tuần Cabergoli n: mg/ tháng mg/24 Octreotide / Lantreotid e: Pegvisom ant: Có ⃞ Điều trị xạ phẫu C gamma knife: ⃞ Không Kết điều trị sau 12 tháng 1Khám thị lực: Có cải thiện ⃞ Không ⃞ thay đổi X ấ u h n ⃞ 2Bệnh nhân u tuyến yên tiết Prolactin: Prolactin máu: ng/ml Bệnh nhân u tuyến yên tiết GH: GH máu: IGF-1: ng/ml Nghiệm pháp ức ng/ml chế GH uống ⃞ Kh ⃞ Glucose : Có ôn g N ng/ml n g đ ộ G H m u s a u t e s t : 4Bệnh nhân u tuyến yên tiết ACTH: máu: Cortisol n ng/ml Cortisol máu sáng: ACTH ng/ml 5MRI sọ ⃞Cị ⃞ nu não có < 50 cản từ: % Hết u ⃞ > 50% ⃞ Còn Xâm lấn xoang hang 6Điều C⃞ ⃞ ó trị tiếp K theo: h ô n g M ⃞K ⃞ A h ổ ô n lại: g Có Điều trị B mg/ 24 nội khoa: Bromocri mg/ tuần ptin: mg/ thá Caber ng golin: mg/2 Octreo tide/ Lantre otide: Pegvis omant: C Điều trị xạ phẫu gamma knife: Có ⃞ Khơng ⃞ ... bệnh nội tiết học khỏi bệnh hình ảnh học thời điểm tháng sau ph? ?u thuật 135 Bảng 13 Kết đi? ?u trị ph? ?u thuật UTY tiết PRL 139 Bảng 14 Các y? ?u tố ảnh hƣởng đến kết đi? ?u trị ph? ?u thuật UTY tiết. .. ph? ?u thuật lấy u qua xoang bƣớm riêng u tuyến yên dạng tăng tiết nên chƣa có số li? ?u thức kết đi? ?u trị ph? ?u thuật riêng UTY dạng tăng tiết, đặc biệt kết thay đổi nội tiết học TY sau ph? ?u thuật Mặt... cáo số nghiên c? ?u lẻ tẻ Vì vậy, nghiên c? ?u tập trung vào u tuyến yên tăng tiết prolactin, GH, ACTH Chúng thực đề tài ? ?Một số y? ?u tố ảnh hƣởng đến kết đi? ?u trị ph? ?u thuật nội soi u tuyến yên dạng