116 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu này tập trung vào các trường hợp điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương TKVĐ bằng phương pháp phẫu thuật chuyển gân Steindler cải biên tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, diễn ra từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 12 năm 2019 Địa điểm thực hiện nghiên cứu là Bệnh viện TƯQĐ 108.
Trong nghiên cứu này, chúng tôi đã lựa chọn các trường hợp cụ thể để phân tích đặc điểm bệnh lý liên quan đến tình trạng mất gấp khuỷu Mục tiêu là đánh giá kết quả gần, đảm bảo rằng các tiêu chí cần thiết được đáp ứng để có được những nhận định chính xác và có giá trị.
+ Hồ sơ bệnh án lưu trữ đầy đủ
+ Thực hiện cùng quy trình phẫu thuật
Để đánh giá kết quả phẫu thuật xa và xác định các yếu tố liên quan, cần lựa chọn các trường hợp đáp ứng đủ hai điều kiện đã nêu.
+ Đã phẫu thuật từ đủ 6 tháng trở lên
+ Tham gia đầy đủ các bước trong quy trình kiểm tra, đánh giá
- Các trường hợp tổn thương hoặc bệnh lý thần kinh sọ não kết hợp gây ảnh hưởng đến ý thức và vận động chi trên
- Các trường hợp tổn thương xương, khớp kèm theo hoặc phẫu thuật vào khớp để lại di chứng hạn chế vận động thụ động khớp khuỷu
Gồm các trường hợp theo tiêu chuẩn lựa chọn Cỡ mẫu được tính theo công thức: n = [Z 2 (1-α/2) p (1-p)]/d 2 n: là số trường hợp tối thiểu nghiên cứu phải đạt được
Z 2 (1-α/2): Hệ số tin cậy ở mức xác suất 95% (=1,96) p: Tỷ lệ phục hồi ở mức tốt và rất tốt sau phẫu thuật d: Sai số cho phép (độ chính xác tuyệt đối)=0,1
Theo nghiên cứu của Rostoucher (1998), tỷ lệ phục hồi chức năng sau phẫu thuật đạt mức tốt và rất tốt là 56,0% Trong khi đó, Brunelli A G và Vigasio A (1995) cho thấy tỷ lệ này lên tới 81,25% Các tác giả khác cũng ghi nhận kết quả rất tốt và tốt trong khoảng từ 60% đến 80% Để đảm bảo độ tin cậy cho nghiên cứu, chúng tôi đã áp dụng phương pháp đánh giá theo Brunelli A G và Vigasio A (1995) để tính cỡ mẫu, xác định rằng cần ít nhất 53 trường hợp với sai số 10%, tương ứng với cỡ mẫu tối thiểu là 48 trường hợp.
Phương pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu và cắt ngang không đối chứng được áp dụng để lựa chọn các trường hợp trong hồ sơ bệnh án đủ điều kiện nghiên cứu Mẫu bệnh án nghiên cứu được xây dựng một cách thống nhất, và thông tin thu thập từ hồ sơ bệnh án được nhập vào mẫu nghiên cứu theo các chỉ tiêu đã định sẵn.
Mời tất cả các trường hợp đã thu thập thông tin vào bệnh án nghiên cứu để kiểm tra lại Thực hiện các bước trong quy trình kiểm tra và đánh giá, đo lường các chỉ tiêu, nhập thông tin và số liệu thu được tại thời điểm kiểm tra vào bệnh án Tổng hợp, phân tích và đánh giá kết quả để tìm mối liên quan giữa các yếu tố và kết quả phục hồi gấp khuỷu sau phẫu thuật.
Từ tháng 01 năm 2005 đến tháng 12 năm 2019, chúng tôi đã tổng hợp các trường hợp được điều trị phục hồi gấp khuỷu bằng phương pháp phẫu thuật Steindler Tài liệu sử dụng cho nghiên cứu bao gồm sổ ghi chép, phần mềm đăng ký bệnh nhân ra vào viện và sổ ghi chép phẫu thuật.
- Thu thập hồ sơ bệnh án lưu trữ
- Thu thập, nhập thông tin từ bệnh án lưu trữ vào bệnh án nghiên cứu
- Mời người bệnh đến kiểm tra, đánh giá theo các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tổng hợp, phân tích, đánh giá
2 2 3 Quy trình kỹ thuật Steindler cải biên
Mất hoặc hạn chế gấp khuỷu do tổn thương không hồi phục của các cơ M0, M1, M2 có thể xuất phát từ chấn thương hoặc các bệnh lý như bại liệt Trong trường hợp này, việc nối ghép thần kinh có thể không khả thi hoặc đã thực hiện nhưng không thành công.
- Mất hoặc hạn chế gấp khuỷu do tổn thương gân cơ nhị đầu, cánh tay trước mà không thể khâu nối [3], [81], [82]
- Sức cơ của khối cơ trên ròng rọc đặc biệt cơ gan tay lớn và cơ trụ trước yếu (từ M3 trở xuống)
- Hạn chế vận động thụ động khớp khuỷu do các nguyên nhân
- Da vùng mổ đang nhiễm khuẩn, khuyết hổng phần mềm, sẹo co kéo
- Tổn thương TKVĐ còn khả năng hồi phục [3]
- Phương tiện: Nẹp cánh tay H3 Orbe; 02 vít 3,5 mm x 32 mm; dây thép y tế 0,5 mm; chỉ khâu cân; chỉ khâu da
Người bệnh cần được khám và đánh giá toàn diện để xác định mức độ tổn thương của tĩnh mạch chi trên Các xét nghiệm thường quy sẽ được thực hiện để chuẩn bị cho ca phẫu thuật Bác sĩ sẽ giải thích rõ ràng về tình trạng bệnh, sự cần thiết của phẫu thuật, cũng như các tai biến và biến chứng có thể xảy ra, cùng với kết quả dự kiến sau mổ Để đảm bảo an toàn, người bệnh cần vệ sinh vùng mổ và nhịn ăn ít nhất 6 giờ trước khi phẫu thuật.
- Hồ sơ bệnh án: Hoàn thành các thủ tục hành chính, biên bản thông qua mổ, khám tiền mê, khám trước mổ, cam đoan phẫu thuật
- Trước mổ kiểm tra hồ sơ, người bệnh để bảo đảm đúng tên, tuổi người bệnh, chẩn đoán, chỉ định, chống chỉ định
- Phương pháp vô cảm: Gây tê đám rối TKCT
- Phương pháp phẫu thuật: Thực hiện kỹ thuật chuyển gân theo phương pháp Steindler được cải biên bởi Mayer L và Green W
Bệnh nhân nằm ngửa với tay mổ đặt trên bàn kê tay, cánh tay vuông góc với thân người và cẳng tay gấp nhẹ để ngửa Tiến hành sát trùng rộng từ vai đến bàn ngón tay và đặt ga rô tại vị trí 1/3 trên cánh tay.
Rạch da 10-12 cm từ mặt trước trong 1/3 dưới cánh tay, vòng ra sau mỏm trên ròng rọc xuống mặt trước trong 1/3 trên cẳng tay để bộc lộ mỏm trên ròng rọc và thần kinh trụ tại rãnh ròng rọc khuỷu Tiến hành giải phóng thần kinh trụ bằng cách nâng và kéo nhẹ thần kinh này ra sau, vào trong.
Sử dụng đục sắc hoặc cưa lắc để cắt mảnh xương mỏm trên ròng rọc có đường kính từ 1,5 đến 2 cm và độ dày từ 5 đến 7 mm, kèm theo nguyên uỷ của khối cơ gấp, sấp cổ tay Cần giải phóng khối cơ này về phía ngoại vi khoảng 5 cm, đồng thời chú ý tránh làm tổn thương các nhánh vận động của thần kinh giữa.
Bộc lộ mặt trước xương cánh tay qua vách liên cơ trong và tiến hành đục mới mặt xương cánh tay tại vị trí cố định mảnh xương Cố định mảnh xương vào mặt trước xương cánh tay cách mỏm trên lồi cầu ngoài khoảng 5 - 7 cm, tương ứng với cẳng tay gấp 60 - 70 độ Phương pháp cố định sử dụng 2 vít 3,5 mm x 32 mm có long đen hoặc 1 vít 3,5 mm x 32 mm kèm theo long đen và 1 vòng dây thép tăng cường.
Tháo ga rô và kiểm tra cầm máu kỹ lưỡng là bước đầu tiên quan trọng Tiếp theo, đặt dẫn lưu bằng ống nhỏ và duy trì áp lực âm liên tục Cần khâu che phủ bảo vệ thần kinh trụ trong lớp cân nông Cuối cùng, đóng vết mổ 3 lớp, trong đó 2 lớp bên trong sử dụng chỉ Vicryl 2-0 hoặc 3-0, và khâu da bằng chỉ Nilon.
Hình 2 1 Đường mổ Hình 2 2 Bộc lộ thần kinh trụ, nguyên uỷ khối cơ trên ròng rọc
Hình 2 3 Đục mảnh xương cùng nguyên uỷ khối cơ trên ròng rọc
Hình 2 4 Bộc lộ mặt trước xương cánh khoan, bắt vít mảnh xương
Hình 2 5 Cố định mảnh cùng nguyên uỷ khối cơ
Hình 2 6 Đóng vết mổ, đặt dẫn lưu
* Nguồn: Bệnh nhân Lưu Quang Th (Số thứ tự: 84, số bệnh án: 36092)
2 2 3 5 Điều trị, theo dõi sau mổ
Sau khi mổ, cần cố định bằng nẹp ở cánh tay, cẳng tay và bàn tay ở tư thế trung bình với khuỷu gấp 90 độ trong thời gian 6 tuần Sử dụng kháng sinh và thuốc chống phù nề trong 5-7 ngày hoặc kháng sinh dự phòng trước mổ Trong 3 ngày đầu, cần giảm đau và an thần Thay băng lần đầu sau 24 giờ, rút dẫn lưu sau 48-72 giờ và cắt chỉ sau 12 ngày.
Phục hồi chức năng sau mổ
- Ngày thứ 2 tập vận động thụ động các khớp không cần bất động: Khớp vai, các khớp bàn ngón và liên đốt ngón tay
BÀN LUẬN
3 1 Đặc điểm bệnh lý các trường hợp mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động
Nghiên cứu được thực hiện trên 90 trường hợp với độ tuổi trung bình là 31,3 ± 11,4 tuổi, trong đó độ tuổi thấp nhất là 11 tuổi và cao nhất là 59 tuổi Phân bố đối tượng nghiên cứu theo các nhóm tuổi được ghi nhận rõ ràng.
Bảng 3 1 Phân bố theo các nhóm tuổi (n)
Kết quả nghiên cứu cho thấy, trong tổng số 90 trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật điều trị phục hồi gấp khuỷu, nhóm tuổi từ 18-50 chiếm tỷ lệ cao nhất với 74 trường hợp, tương đương 82,2% Trong khi đó, nhóm dưới 18 tuổi chỉ chiếm 5,6% và nhóm trên 50 tuổi chiếm 12,2% Sự khác biệt tỷ lệ giữa nhóm tuổi 18-50 và các nhóm tuổi khác có ý nghĩa thống kê với p