116 MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các hình ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3 1.
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CƠNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mất gấp khuỷu di chứng nặng nề chi làm suy giảm nghiêm trọng khả thực động tác sinh hoạt, lao động Ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ, tâm lý, chất lượng sống người bệnh [1] Brunelli so sánh ảnh hưởng khớp khuỷu gấp nặng nề ngang với bàn tay bình thường Do vậy, gấp khuỷu cử động cần thiết chi cần ưu tiên chẩn đoán, điều trị phục hồi sớm [2], [3], [4], [5] Nhiều nguyên nhân gây gấp khuỷu thường gặp tổn thương thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay gây liệt vận động gấp khuỷu Điều trị gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động có nhiều phương pháp: Khơng phẫu thuật (nội khoa, châm cứu, phục hồi chức năng…); phẫu thuật phục hồi thần kinh nối, ghép; phẫu thuật chuyển gân, chỗ từ xa thay chức vận động gấp khuỷu Trong đó, phẫu thuật phục hồi thần kinh chuyển, ghép kỹ thuật vi phẫu phương pháp mang lại hiệu cao Tuy nhiên, khó thực kết phụ thuộc vào số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương… [6] Phẫu thuật chuyển gân, chỗ phương pháp điều trị phổ biến dễ thực hiện, kết tương đối tốt Đây cứu cánh cuối để phục hồi chức gấp khuỷu thực phương pháp điều trị khác thất bại [7] Trong nhóm có phẫu thuật chuyển điểm bám khối rịng rọc lên cánh tay nhằm phục hồi chức gấp khuỷu Kỹ thuật Steindler thực mô tả lần năm 1918 nên mang tên tác giả Sau kỹ thuật nhiều tác giả khác Hussain A , Khan MJ , Kettelkamp D , Larson B , Mayer L , Green W… ứng dụng cải biên Trên giới, phương pháp phẫu thuật Steindler cải biên Mayer L , Green W (1954) đường mổ kỹ thuật cố định điểm bám khối vào mặt trước xương cánh tay nhiều phẫu thuật viên thực để điều trị gấp khuỷu [2], [3], [4], [8] Kết phục hồi chức gấp khuỷu phẫu thuật Steindler cải biên theo Rostoucher P (1998) đạt mức tốt tốt 66,0% [8], Brunelli A G Vigasio A , (1995) 81,25% [2] Một số tác giả khác đạt từ 60% - 80% mức tốt tốt Như vậy, kết phẫu thuật tỷ lệ 20% - 40% chưa tốt (trung bình, kém) Tại Việt Nam, gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động bệnh lý hay gặp khó điều trị Điều trị gấp khuỷu phẫu thuật Steindler cải biên theo Mayer L , Green W (1954) thực nhiều năm qua với số lượng không nhỏ Hiện nay, kỹ thuật có giá trị thực tiễn cao, số phẫu thuật viên lựa chọn điều trị gấp khuỷu Tuy nhiên, đặc điểm bệnh lý gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động; kết phục hồi chức sau phẫu thuật; số yếu tố liên quan, ảnh hưởng tốt khơng tốt đến kết phẫu thuật như: Tình trạng tổn thương thần kinh, vị trí cố định mảnh xương, phục hồi chức sau phẫu thuật chưa tác giả nước nghiên cứu đầy đủ Thực nghiên cứu nội dung nêu để đề giải pháp nâng cao kết điều trị, giảm tỷ lệ kết chưa tốt phẫu thuật Steindler cải biên cần thiết Chính vậy, chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng kết điều trị phục hồi gấp khuỷu phẫu thuật Steindler cải biên” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm bệnh lý trường hợp gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động điều trị phẫu thuật Steindler cải biên Đánh giá kết xác định số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Steindler cải biên điều trị gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1 Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1 Giải phẫu khớp khuỷu Khớp khuỷu khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành khớp ròng rọc nối xương cánh tay với xương trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xương quay khớp quay trụ Giữ khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp nối liền bao hoạt dịch [9] 1 1 Diện khớp Đầu xương cánh tay gồm mỏm lồi cầu ngồi, mỏm rịng rọc Phía trước có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu Trên diện khớp có hai mỏm ròng rọc lồi cầu, điểm bám gấp, duỗi cổ, bàn tay [10] Đầu xương trụ có hình móc, ngành sau mỏm khuỷu, ngành trước mỏm vẹt, hõm rịng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngồi hõm quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xương quay Mỏm khuỷu thường hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn bên trái [11] Chỏm xương quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh lồi cầu Xung quanh chỏm tiếp xúc với xương trụ [11] Hình 1 Khớp khuỷu * Nguồn: Netter H F (2013)[12] 1 Phương tiện nối khớp Bao khớp phía trước mỏng, dính đến cổ xương quay nên chỏm xương xoay tự khớp; bị chấn thương thường dẫn đến viêm bao khớp [13] Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên (Lig Collaterale ulnare), dây chằng bên (Lig collaterale radiale), dây chằng trước dây chằng sau Các dây chằng bảo đảm vững khớp khuỷu gấp duỗi [14], [15] Dây chằng bên hay bị tổn thương, khuỷu bị vẹo ngồi [16] Hình Mặt khớp khuỷu * Nguồn: Hayter L C (2009)[17] Dây chằng khớp quay trụ gồm có dây chằng vịng dây chằng vng 1 Động tác khớp khuỷu Khớp khuỷu thực động tác gấp duỗi cẳng tay [18] Dây chằng trước bó vẹt dây chằng bên cản khơng cho cẳng tay duỗi mức sau Khi cẳng tay duỗi, cánh tay cẳng tay tạo góc mở gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xương trụ đưa [19] Biên độ: Gấp 150o, duỗi 00 đến -10o phụ nữ trẻ em Sấp, ngửa 80o Theo Steinberg B D , Plancher K D (1995) chức khớp khuỷu xác định tốt biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu khoảng 130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm 50% chức chi giảm 80% Suy giảm chức vận động khớp khuỷu định phẫu thuật tuyệt đối nhiều trường hợp [20] 1 Vai trò vùng khuỷu 1 Duỗi khuỷu Vận động duỗi khuỷu tam đầu (Triceps brachii) thực Cơ khuỷu (Anconeus) trợ giúp dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối Khi duỗi, cánh tay cẳng tay hợp góc mở ngồi khoảng 175 o Cơ tam đầu (Tricipitis brachii) gồm ba phần phần dài, rộng rộng trong… Nguyên ủy phần dài bám vào diện ổ chảo Cơ rộng bám vào xương cánh tay rãnh xoắn Cơ rộng bám vào xương cánh tay rãnh xoắn Bám tận gân chung vào mỏm khuỷu, trẽ bên nối với bao cân cẳng tay Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy mỏm lồi cầu Bám tận vào xương trụ Hình Cơ tam đầu * Nguồn: Ayhan E (2020)[21] 1 2 Gấp khuỷu Động tác gấp khuỷu nhị đầu, cánh tay trước thực Hai TK bì (C5, C6) chi phối vận động Cơ ngửa dài TK quay (C5, C6) chi phối Cơ sấp tròn TK (C6) chi phối thực Nguyên ủy nhị đầu (biceps) có hai bó: Bó dài (cơ nhị đầu dài) bám vào diện ổ chảo, bó ngắn (cơ nhị đầu ngắn) bám vào mỏm quạ [22] Bám tận vào lồi củ nhị đầu xương quay gân dài Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay Thần kinh vận động (TKVĐ) chi phối TK bì Cơ cánh tay trước (M Brachialis) nằm nhị đầu xương cánh tay Nguyên ủy bám vào nửa xương cánh tay (mặt mặt trong) Bám tận vào mỏm vẹt xương trụ, bè hai bên nhị đầu, chỗ bè đáy máng nhị đầu có mạch máu TK nằm Động tác làm gấp cẳng tay vào cánh tay TKVĐ chi phối TK bì Cơ sấp trịn (M Pronator teres) có ngun ủy bám hai nơi Đầu cánh tay bám vào mỏm ròng rọc, đầu trụ bám vào mỏm vẹt Giữa hai đầu có TK qua Cơ sấp tròn bám tận vào phần mặt xương quay Động tác làm sấp gấp cẳng tay TKVĐ chi phối nhánh dây TK Cơ ngửa dài (M Brachioradialis) có nguyên ủy bờ xương cánh tay, vách gian Bám tận vào mỏm trâm xương quay Động tác gấp cẳng tay vào cánh tay ngửa cẳng tay TKVĐ nhánh TK quay Cơ nhị đầu có kích thước lớn cánh tay địn dài lực gấp khuỷu mạnh cẳng tay ngửa tư trung bình Lực gấp nhỏ cẳng tay sấp Động tác gấp khuỷu ngửa cẳng tay quan trọng lao động Khi gấp khuỷu, gấp cần tác động lực gấp mười lăm lần trọng lượng vật bên ngồi Trong nhị đầu cần tác động lực gấp lần Khi nhị đầu liệt chức chi hạn chế cần phải điều trị phục hồi thay 10 Hình Lực tác động nhị đầu * Nguồn: Cavallo M (2018) [23] Cơ cánh tay quay lớn, có cánh tay địn nhỏ nhất, thuận lợi học Cơ cánh tay quay có vai trị gấp khuỷu cẳng tay quay sấp Cơ cánh tay quay nhỏ có cánh tay địn dài nhất, thuận lợi động tác gấp khuỷu Cơ sấp tròn (Pronator teres) trợ giúp động tác gấp khuỷu Khi tổn thương TK bì gấp khuỷu yếu cánh tay quay Khi tổn thương C5, C6 gấp khuỷu hoàn toàn liệt bốn 1 Thần kinh chi phối vùng khuỷu Vùng khuỷu đám rối thần kinh cánh tay (TKCT) chi phối 1 Cấu tạo giải phẫu Đám rối TKCT cấu tạo ngành trước dây sống C4, C5, C6, C7 T1 Dây sống C4, C5, C6 họp thành thân Dây sống C7 tạo thành thân Dây sống C8 nối với T1 họp thành thân Mỗi thân chia thành ngành trước ngành sau Các ngành sau họp lại thành thân nhì sau Ngành trước thân họp thành thân nhì trước ngồi Ngành trước thân dưới, tạo thành thân nhì trước Các ngành gồm: Thân nhì trước tách hai ngành (từ vào trong) TK bì, rễ ngồi TK Thân nhì trước tách 107 thương TKVĐ theo Harper C M (2005), điện TK- kỹ thuật thăm dò chức năng, cho phép đánh giá hoạt động hệ TK ngoại biên [110] Theo Lê Quang Cường (2015) ghi điện đồ giúp phân biệt teo tổn thương với teo tổn thương TK ngoại vi, định khu tổn thương số rễ TK; đo tốc độ dẫn truyền TK giúp đánh giá chức dẫn truyền dây TK (vận động cảm giác), chừng mực định hướng đến loại tổn thương, xác định vị trí nghẽn dẫn truyền TK ngoại vi (giảm tốc độ TK cục qua đoạn bị nghẽn), đánh giá tính chất lan tỏa tổn thương TK ngoại vi (đơn dây, đa dây) [111] Các kỹ thuật khảo sát dẫn truyền TK, ghi điện kim nhiều kỹ thuật khác công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng việc phát hiện, xác định theo dõi điều trị nhóm bệnh TK- có chấn thương đám rối TKCT Kết nghiên cứu cho thấy trường hợp tổn thương TKVĐ không phức tạp bao gồm tổn thương TK bì đơn (loại I), tổn thương TK bì kết hợp với TK mũ (loại II) có kết phẫu thuật đạt mức độ tốt, tốt cao trường hợp tổn thương nhiều dây TK (loại III) đặc biệt TK làm sức gấp, sấp cẳng tay yếu Như mức độ tổn thương TK yếu tố ảnh hưởng quan trọng đến kết phẫu thuật Steindler Những trường hợp tổn thương nhiều dây TK, sức gấp cổ tay, sấp cẳng tay đạt mức M3 trở xuống khơng có định thực phẫu thuật Steindler Khám lâm sàng điện TK- sau mổ phát ba trường hợp (5,6%) khơng thấy tổn thương TK bì (kết bảng 26), kết phẫu thuật đạt mức độ tốt Trước mổ khơng có trường hợp xác định khơng có tổn thương TK bì (kết bảng 7) Kết thể trường hợp TK bì phục hồi sau tổn thương Như định phẫu thuật Steindler cải biên với trường hợp chưa xác Nguyên nhân thời điểm định mổ sau chấn thương 12 tháng; 108 chẩn đốn qua khám lâm sàng, khơng làm xét nghiệm kỹ thuật cao chụp CLVT, CHT điện TK- TK bì bị tổn thương mức độ 1, theo phân loại Hertheit Seddon (1943), gián đoạn luồng TK (neura praxia), gián đoạn sợi trục (axent mesis) type 1, theo phân loại Sunderland (1968), dẫn truyền TK; đứt sợi trục TK nên sau phục hồi Theo Nguyễn Văn Phú (2020) độ nhạy điện TK- chẩn đoán tổn thương rễ, dây TK 96,56%, độ đặc hiệu 93,03% Giá trị điện TK- chẩn đoán tổn thương với mức độ chẩn đốn 96,56%, khẳng định rễ TK khơng bị tổn thương xác đến 93,03% [45] Như điện TK- kỹ thuật cận lâm sàng tin cậy để đánh giá mức độ tổn thương TKVĐ, cần thực cho 100% người bệnh trước định phẫu thuật chuyển gân Steindler nhằm tránh sai sót định phẫu thuật Thời gian phẫu thuật: Là yếu tố ảnh hưởng khơng tốt đến kết phẫu thuật dài Tuy nhiên, kết nghiên cứu cho thấy thời gian phẫu thuật khơng có mối liên quan đến kết PHCN chi thể sau phẫu thuật Steindler cải biên Vị trí cố định mảnh xương: Kết nghiên cứu cho thấy yếu tố liên quan, ảnh hưởng quan trọng đến kết phẫu thuật Nếu vị trí cố định cao lực kéo khoẻ mức độ hạn chế duỗi khuỷu sau mổ lớn, biên độ vận động gấp khuỷu nhỏ Ngược lại, điểm cố định thấp mức độ hạn chế duỗi khuỷu sau mổ nhỏ lực kéo yếu Y văn giới cho vị trí cố định cách khe khớp khuỷu từ cm đến cm tùy theo chiều dài xương cánh tay người Kết nghiên cứu cho thấy vị trí cách mỏm lồi cầu 19-21% chiều dài xương cánh tay đạt kết tối ưu; kết phẫu thuật mức tốt, tốt cao cố định vị trí 21% chiều dài xương cánh tay 109 Lý giải thích cố định mảnh xương vị trí 21% chiều dài xương cánh tay mức độ hạn chế duỗi khuỷu lớn; biên độ gấp khuỷu giảm sức mạnh chiều dài cánh tay đòn động lực ngắn lại Một số tác giả khác giới Mayer L , Green W (1954), Rühmann O (2002), Monreal R (2007) đưa kinh nghiệm cố định xong mảnh xương, khớp khuỷu vị trí gấp khoảng 60 o-70o phù hợp [65], [78] Loeffler J B , Lewis R D (2016) số tác giả khác cho vị trí cố định mảnh xương cách mỏm rịng rọc cm [56] điều khơng có khác biệt lớn với kết nghiên cứu Tuy nhiên, kinh nghiệm cách xác định mang tính tương đối chưa thật phù hợp với trường hợp cụ thể khác biệt yếu tố cá thể Vị trí cố định tâm mảnh xương mặt trước lệch so với đường trục dọc xương cánh tay tỷ lệ đạt kết tốt tốt cao vị trí cố định lệch so với trục dọc xương cánh tay hướng lực kéo làm giảm tác dụng sấp cẳng tay gấp khuỷu, đồng thời lực kéo cân gấp khuỷu Như vậy, vị trí tối ưu để cố định tâm mảnh xương cách mỏm lồi cầu 19-21% chiều dài xương cánh tay, lệch đường trục dọc xương cánh tay Để xác định vị trí cố định tâm mảnh xương cần đo giá trị y (khoảng cách mấu động lớn đến mỏm lồi cầu ngồi đơn vị tính mm) trước mổ máy X quang kỹ thuật số Tính giá trị x theo cơng thức thỏa mãn điều kiện x = y 20% mm Trong phẫu thuật tìm vị trí cố định tâm mảnh xương phẫu thuật thước (cách mỏm lồi cầu x mm) Lệch trục dọc thân xương cánh tay đường thẳng từ mấu động lớn đến điểm đường liên lồi cầu 110 Phục hồi chức sau phẫu thuật: Đóng vai trò quan trọng với phẫu thuật cơ, xương, khớp nói chung chuyển gân nói riêng Đối với khớp khuỷu, nguyên tắc chung không bất động thời gian dài [112] Sau phẫu thuật, cần bất động cánh, cẳng, bàn tay tư gấp khuỷu 120-1250, cổ tay tư trung bình, cẳng tay nửa sấp, nửa ngửa Năm 1992, Eggers M I , Mennen U Matime M A đề nghị bất động khớp khuỷu, khớp cổ tay, ngón tay thời gian từ 02-04 tuần Sau 04-08 tuần vận động khớp bàn, ngón tay, từ 08 tuần đến tháng tập phối hợp hai tay có kháng trở; sau 04 tháng tập động tác sinh hoạt, lao động [113] Al-Qattan M M (2005, Ali Zein AA Alkhooly Ahmed A Zein AA Alkhooly (2017) đề xuất thời gian bất động 06 tuần ) [114] Đây thời gian đảm bảo hình thành can tương đối vững mảnh xương mặt trước xương cánh tay Trong thời gian bất động cần tập co tĩnh; tập khớp khơng cần cố định (vai, cổ tay, bàn ngón tay, liên đốt) Các tác giả chủ trương tập vận động sớm theo thứ tự từ khớp không cần bất động (khớp vai, khớp bàn ngón liên đốt ngón tay) tập sau 24-48 h Khi vết mổ giảm nề gấp duỗi chủ động khớp liên đốt bàn ngón tay sau 3-5 ngày Tập co tĩnh nẹp khối ròng rọc sau năm ngày Tập sấp ngửa cẳng tay, gấp duỗi khuỷu sau mổ từ ngày 12 trở Sau sáu tuần bỏ nẹp cố định tập sấp ngửa, gấp duỗi chủ động cẳng tay theo bốn giai đoạn với cường độ biên độ tăng dần đến đạt kết tối đa Tập vận động tích cực phương pháp tăng cường lưu thông máu, chống dính gân, làm mềm mại khớp, tăng lực kéo [115] Không tập vận động tập không sức Mục đích vận động trị liệu phục hồi tầm hoạt động khớp, làm mạnh cơ, điều hợp động tác, tái rèn luyện bị liệt, bị chức Để đạt kết tốt, thầy thuốc phải thử cơ, đo tầm hoạt động khớp, lượng giá chức toàn diện 111 để phát rối loạn chức năng, lập kế hoạch tập luyện, phương thức tập luyện Kết nghiên cứu cho thấy trường hợp thực tập vận động kết hợp với phương pháp khác xoa bóp, hồng ngoại nhà sở chuyên khoa PHCN có hướng dẫn thầy thuốc đạt kết phẫu thuật tốt Phương pháp, kỹ thuật, thời gian tập có vai trị quan trọng Thực kiên trì, bền bỉ thời gian dài 06 tháng kết tốt 06/54 (11,1%) trường hợp không thực phương pháp PHCN kết phẫu thuật mức độ Những trường hợp bị tổn thương TK phức tạp (loại III) sức cơ, biên độ gấp khuỷu sau mổ Tập vận động khó khăn, vất vả dẫn đến người bệnh có tâm lý chán nản, khơng đủ kiên nhẫn tập vận động Kết nghiên cứu chứng minh trường hợp sau phẫu thuật thực PHCN tập vận động kết hợp với phương pháp khác hướng dẫn, giám sát cán chuyên khoa, tổng thời gian thực tháng đạt kết tốt, tốt cao Như PHCN yếu tố ảnh hưởng tốt đến kết phẫu thuật Steindler cải biên Sức gấp cổ tay, sấp cẳng tay: Sức gấp cổ tay, quan trọng gan tay lớn trụ trước ảnh hưởng lớn đến kết phẫu thuật Hiệu ứng phụ gấp cổ tay gấp khuỷu tác dụng khối gấp cổ tay Sức gấp cổ tay có ảnh hưởng tỷ lệ thuận với sức gấp khuỷu Do sức động lực sau chuyển giảm bậc so với trước chuyển gân nên sức gấp cổ tay trước mổ phải đạt M4 trở lên Cơ gan tay lớn hay gọi gấp cố tay quay nhánh TK chi phối vận động Cơ trụ trước hay gọi gấp cổ tay trụ nhánh TK trụ chi phối Để có sức tốt, nhánh TKVĐ đảm bảo không bị tổn thương Trước phẫu thuật người bệnh cần tập vận động để tăng sức gấp cổ tay Sau phẫu thuật phải tập PHCN sớm để trì làm tăng sức 112 Kết bảng 34 cho thấy sức gấp cổ tay có ảnh hưởng liên quan tỷ lệ thuận đến sức gấp khuỷu Những trường hợp tập luyện tốt, sức gấp cổ tay đạt mức M4, M5 chức gấp khuỷu đạt mức độ tốt, tốt cao ngược lại BN có sức gấp cổ tay yếu từ M3 trở xuống kết phẫu thuật mức Kết nghiên cứu hoàn toàn phù hợp với quan điểm Takehiko Takagi (2016) [116] Bên cạnh mối liên quan, ảnh hưởng sức gấp cổ tay, Shigeki Kubota (2018) cho sức duỗi cổ tay có ảnh hưởng lớn đến sức gấp khuỷu Do tập PHCN khối gấp cổ tay cần ý đến khối duỗi cổ tay [117] Sức khối sấp cẳng tay sấp trịn có vai trị lớn yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Hiệu ứng phụ sấp cẳng tay gấp khuỷu tác dụng sấp trịn Sức sấp cẳng tay có ảnh hưởng tỷ lệ thuận với sức gấp khuỷu Tương tự khối gấp cổ tay, sức sấp cẳng tay trước phẫu thuật phải đạt M4 trở lên Cơ sấp tròn TK chi phối vận động Để sức tốt, nhánh TKVĐ phải toàn vẹn Trước sau phẫu thuật cần luyện tập, PHCN để tăng cường, trì sức Kết bảng 35 cho thấy điều Trong trường hợp sức gấp cổ tay sấp cổ tay đạt từ M4 trở lên sức gấp khuỷu sau phẫu thuật đạt ≥M3 Trường hợp sức gấp cổ tay tốt, sấp cẳng tay yếu (M3 trở xuống) sức gấp khuỷu sau phẫu thuật Do vậy, để đạt sức gấp khuỷu, chức chi thể tốt sức gấp cổ tay, sấp cẳng tay phải đủ mạnh đạt từ mức M4 trở lên Điều đồng nghĩa với sức gấp, sấp cẳng tay tốt ảnh hưởng tốt đến kết phẫu thuật Steindler cải biên Sức tam đầu: Cơ tam đầu cánh tay rễ C7 chi phối Khi co làm duỗi cẳng tay Đây đối kháng có chức gấp khuỷu Về mặt sinh học, tam đầu yếu liệt khơng duỗi chủ động cẳng tay Động tác duỗi cẳng tay phải nhờ vào trọng lực chi thể Khi thực động tác gấp khuỷu sức gấp cần thắng trọng lực cẳng tay 113 Trong trường hợp sức tam đầu bình thường (từ M4 trở lên) yếu tố ảnh hưởng đến gấp khuỷu ngồi việc phải thắng trọng lực cẳng tay chịu tác động trình co tam đầu Tuy nhiên, kết nghiên cứu bảng 36 cho thấy sức tam đầu tốt (M4, M5) kết phẫu thuật tỷ lệ tốt, tốt cao Tất trường hợp (08/54 trường hợp chiếm 14,8%) sức tam đầu từ M3 trở xuống đạt kết phẫu thuật mức trung bình Khi sức tam đầu tốt chứng tỏ TK quay không bị tổn thương TK quay chủ yếu rễ C7 tạo nên, tách từ thân nhì sau vận động cho tam đầu cánh tay, quay cánh tay gọi ngửa dài có tác dụng ngửa bàn tay chủ yếu gấp cẳng tay nên sức gấp khuỷu hỗ trợ tốt Như sức gấp cổ tay, sấp cẳng tay, tam đầu yếu tố liên quan ảnh hưởng tỷ lệ thuận với sức gấp khuỷu Khi sức khối đạt M4 trở lên kết phẫu thuật đạt mức tốt, tốt tỷ lệ cao Để sức đạt M4, điều kiện nhánh TK vận động phải tồn vẹn, khơng bị tổn thương; cần thực PHCN trước sau mổ tốt Xuất phát từ kết nhận xét đây, để nâng cao kết phẫu thuật cần phải ý thực tốt số nội dung, giải pháp Đó là: Thăm khám tồn diện, chẩn đốn, đánh giá tình trạng, điều trị ổn định bệnh lý, tổn thương kết hợp Đánh giá xác mức độ tổn thương dây TKVĐ thuộc đám rối TKCT qua khám lâm sàng, điện TK- để xác định tổn thương TK ngoại vi, định khu tổn thương Không định phẫu thuật chuyển gân TK cịn khả hồi phục Kiểm tra, đánh giá xác sức khối ròng rọc Chú ý sức gan tay lớn, trụ trước, sấp tròn, tam đầu Không định phẫu thuật sức yếu (dưới M4) Trong trường hợp sức chưa đạt M4 cần thực vận động trị liệu để làm mạnh Đánh giá tình trạng vận động khớp khuỷu, định phẫu thuật vận động thụ động khớp khuỷu đạt biên 114 độ vận động tốt Theo Steinberg B D , Plancher K D (1995) chức khớp khuỷu xác định tốt biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu khoảng 130o đến 30o Trong trường hợp chưa đạt mức cần tập vận động PHCN để khớp khuỷu đạt biên độ vận động tối ưu định phẫu thuật Nắm vững giải phẫu kỹ thuật mổ giảm thiểu tổn thương phẫu thuật; tránh tai biến, biến chứng phẫu thuật; rút ngắn thời gian thực góp phần nâng cao chất lượng phẫu thuật Sử dụng đường mổ cải biên Mayer L Green W (1954) để bộc lộ dễ dàng mặt trước xương cánh tay, mỏm ròng rọc nguyên uỷ khối gấp, sấp cẳng tay, TK trụ Thuận lợi di chuyển cố định nguyên uỷ khối ròng rọc lên mặt trước xương cánh tay Chủ động bộc lộ, bảo vệ thần kinh trụ thần kinh Chú ý phát để không làm tổn thương nhánh TKVĐ TK trụ vào trụ trước nhánh TKVĐ TK vào khu trước cẳng tay TK chia nhánh vào sấp trịn Vị trí chia nhánh thay đổi tuỳ theo người Theo Mayer L , Green W (1954), nhánh cách nếp khuỷu 2,5 - cm Theo Rühmann O (2000), nhánh cách nếp khuỷu khoảng cm [65] Chantelot C (2000) nghiên cứu 20 tiêu tươi, TK chia nhánh vận động cho sấp tròn cách mỏm rịng rọc từ - cm Sau chia nhánh vận động cho gan tay lớn, gan tay bé, gấp chung nông theo thứ tự từ xuống [72] Trong q trình phẫu tích khối rịng rọc, dễ dàng nhận biết nhánh TKVĐ trường mổ sạch, không chảy máu nhiều Do vậy, tốt nên ga rô dồn máu trước tiến hành phẫu thuật Kỹ thuật đục cố định mảnh xương kèm nguyên ủy khối rịng rọc yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến mức độ vững Monreal R (2007) nhấn mạnh đục mảnh xương với đường kính 1,5 - cm, dày mm Nếu mỏng dễ vỡ cố định, dày cm làm rách bao khớp cánh tay trụ làm cộm nơi cố định mảnh xương [78] Phương pháp cố định hai vít 3,5 x 32 mm có long đen vít 3,5 x 32 mm có 115 long đen kết hợp buộc vòng thép tăng cường đảm bảo vững chắc, không bị bong mảnh xương Xác định xác nhóm cần PHCN trước sau phẫu thuật nhằm đạt mục đích sức cơ, biên độ gấp khuỷu, cân cẳng tay, cổ tay gấp khuỷu Thực PHCN tập vận động kết hợp với phương pháp khác hướng dẫn, giám sát cán chuyên khoa, tổng thời gian thực tháng 116 KẾT LUẬN Mất gấp khớp khuỷu di chứng nặng nề thường gặp tổn thương thần kinh vận động Qua nghiên cứu 90 trường hợp phẫu thuật điều trị gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động theo phương pháp Steindler cải biên, thu kết sau: Đặc điểm bệnh lý trường hợp gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động định điều trị phẫu thuật steindler Mất gấp khuỷu thường gặp người trẻ, độ tuổi lao động (11 - 59 tuổi) Hầu hết nam giới (94,4%) Nguyên nhân hay gặp chấn thương tai nạn giao thông gây căng dãn làm tổn thương đám rối thần kinh cánh tay Các đặc điểm lâm sàng hay gặp là: Bị bên (100%), gấp khuỷu kèm theo dạng vai (70%), liệt gấp khuỷu hoàn toàn với sức M0 (87,7%) Các đặc điểm lâm sàng gặp là: Mất gấp khuỷu đơn thuần, gấp khuỷu kèm theo liệt nhóm khác tổn thương kết hợp nhiều dây thần kinh, gấp khuỷu liệt khơng hồn tồn (sức M1, M2) với tỷ lệ 5,6%, 24,4% 12,3% Thời điểm định phẫu thuật chuyển gân phục hồi gấp khuỷu sớm (87,8%