óm tắt những đóng góp mới của luận án: - Nêu được đặc điểm cơ bản của bệnh lý mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động được chỉ định điều trị bằng phẫu thuật steindler cải biên: Thường gặp tuổi trẻ. Nam giới chiếm chủ yếu. Nguyên nhân hay gặp là chấn thương do tai nạn giao thông gây căng dãn đám rối thần kinh cánh tay. 100% bị một bên. Mất gấp khuỷu kèm theo mất dạng vai và liệt gấp khuỷu hoàn toàn (M0) chiếm tỷ lệ lớn. - Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị mất gấp khuỷu do tổn thương thần kinh vận động bằng phẫu thuật Steindler cải biên: Thời gian nằm viện không dài. Tỷ lệ liền vết mổ kỳ đầu cao. Không có tai biến, biến chứng lớn do phẫu thuật. Kết quả được đánh giá theo các tiêu chuẩn của Alnot và Abols (1984): Rất tốt là 27,8%, tốt là 32,5%, trung bình là 9,2% và kém là 27,8%. Tỷ lệ bị gấp cổ tay, sấp cẳng tay khi gấp khuỷu không lớn. Kết quả cải thiện chức năng chi trên sau phẫu thuật khá tốt. - Xác định một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng tốt đến kết quả phẫu thuật Steindler cải biên: Tình trạng tổn thương thần kinh không phức tạp. Vị trí, kỹ thuật cố định mảnh xương phù hợp. Phục hồi chức năng đúng quy trình, phương pháp với tổng thời gian trên 6 tháng. Sức cơ gấp cổ tay, sấp cẳng tay, tam đầu đạt mức M4 trở lên.
MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ, ký hiệu viết tắt luận án Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 1.1 Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1.1.1 Giải phẫu khớp khuỷu 1.1.2 Vai trò vùng khuỷu .6 1.1.3 Thần kinh chi phối vùng khuỷu .8 1.2 Bệnh lý chức gấp khuỷu 14 1.2.1 Nguyên nhân .14 1.2.2 Điều trị gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động 18 1.3 Điều trị gấp khuỷu phẫu thuật Steindler 24 1.3.1 Lịch sử 24 1.3.2 Một số ưu, nhược điểm phương pháp phẫu thuật Steindler 27 1.3.3 Kết phẫu thuật .27 1.4 Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Steindler 30 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 Đối tượng nghiên cứu .33 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 33 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .33 2.1.3 Cỡ mẫu 33 2.2 Phương pháp nghiên cứu 34 2.2.1 Phương pháp nghiên cứu .34 2.2.2 Các bước tiến hành 34 2.2.3 Quy trình kỹ thuật Steindler cải biên 35 2.2.4 Các tiêu nghiên cứu, chất liệu, phương pháp đo lường 39 2.2.5 Xử lý số liệu 50 2.2.6 Khống chế sai số 51 2.3 Đạo đức nghiên cứu .52 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53 3.1 Đặc điểm bệnh lý trường hợp gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động 53 3.1.1 Tuổi 53 3.1.2 Giới 54 3.1.3 Nguyên nhân tổn thương .54 3.1.4 Cơ chế gây tổn thương 55 3.1.5 Các phương pháp điều trị trước phẫu thuật 55 3.1.6 Thời điểm định phẫu thuật .56 3.1.7 Tình trạng trước phẫu thuật 57 3.1.8 Thời gian phẫu thuật 61 3.2.2 Kết xa 64 3.3 Một số yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết phẫu thuật 69 3.3.1 Tuổi 69 3.3.2 Giới 70 3.3.3 Phương pháp điều trị trước phẫu thuật 71 3.3.5 Tình trạng toàn thân người bệnh 73 3.3.6 Đặc điểm tổn thương thần kinh vận động 74 3.3.7 Thời gian phẫu thuật 75 3.3.8 Vị trí cố định mảnh xương 76 3.3.10 Sức gấp cổ tay 82 3.3.11 Sức sấp cẳng tay 83 Chương BÀN LUẬN 85 4.1 Đặc điểm bệnh lý trường hợp gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động 85 4.2 Kết phẫu thuật 98 4.2.1 Kết gần 98 4.2.2 Kết xa 99 4.3 Các yếu tố liên quan, ảnh hưởng đến kết phẫu thuật .105 KẾT LUẬN 115 KIẾN NGHỊ 117 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Mất gấp khuỷu di chứng nặng nề chi làm suy giảm nghiêm trọng khả thực động tác sinh hoạt, lao động Ảnh hưởng xấu đến thẩm mỹ, tâm lý, chất lượng sống người bệnh [1] Brunelli so sánh ảnh hưởng khớp khuỷu gấp nặng nề ngang với bàn tay bình thường Do vậy, gấp khuỷu cử động cần thiết chi cần ưu tiên chẩn đoán, điều trị phục hồi sớm [2], [3], [4], [5] Nhiều nguyên nhân gây gấp khuỷu thường gặp tổn thương thần kinh vận động vùng đám rối cánh tay gây liệt vận động gấp khuỷu Điều trị gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động có nhiều phương pháp: Khơng phẫu thuật (nội khoa, châm cứu, phục hồi chức năng…); phẫu thuật phục hồi thần kinh nối, ghép; phẫu thuật chuyển gân, chỗ từ xa thay chức vận động gấp khuỷu Trong đó, phẫu thuật phục hồi thần kinh chuyển, ghép kỹ thuật vi phẫu phương pháp mang lại hiệu cao Tuy nhiên, khó thực kết phụ thuộc vào số yếu tố như: nguồn cho thần kinh, thời điểm phẫu thuật, tuổi, mức độ tổn thương… [6] Phẫu thuật chuyển gân, chỗ phương pháp điều trị phổ biến dễ thực hiện, kết tương đối tốt Đây cứu cánh cuối để phục hồi chức gấp khuỷu thực phương pháp điều trị khác thất bại [7] Trong nhóm có phẫu thuật chuyển điểm bám khối ròng rọc lên cánh tay nhằm phục hồi chức gấp khuỷu Kỹ thuật Steindler thực mô tả lần năm 1918 nên mang tên tác giả Sau kỹ thuật nhiều tác giả khác Hussain A., Khan MJ., Kettelkamp D., Larson B., Mayer L., Green W… ứng dụng cải biên Trên giới, phương pháp phẫu thuật Steindler cải biên Mayer L., Green W (1954) đường mổ kỹ thuật cố định điểm bám khối vào mặt trước xương cánh tay nhiều phẫu thuật viên thực để điều trị gấp khuỷu [2], [3], [4], [8] Kết phục hồi chức gấp khuỷu phẫu thuật Steindler cải biên theo Rostoucher P (1998) đạt mức tốt tốt 66,0% [8], Brunelli A.G Vigasio A., (1995) 81,25% [2] Một số tác giả khác đạt từ 60% - 80% mức tốt tốt Như vậy, kết phẫu thuật cịn tỷ lệ 20% - 40% chưa tốt (trung bình, kém) Tại Việt Nam, gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động bệnh lý hay gặp khó điều trị Điều trị gấp khuỷu phẫu thuật Steindler cải biên theo Mayer L., Green W (1954) thực nhiều năm qua với số lượng khơng nhỏ Hiện nay, kỹ thuật có giá trị thực tiễn cao, số phẫu thuật viên lựa chọn điều trị gấp khuỷu Tuy nhiên, đặc điểm bệnh lý gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động; kết phục hồi chức sau phẫu thuật; số yếu tố liên quan, ảnh hưởng tốt không tốt đến kết phẫu thuật như: Tình trạng tổn thương thần kinh, vị trí cố định mảnh xương, phục hồi chức sau phẫu thuật chưa tác giả nước nghiên cứu đầy đủ Thực nghiên cứu nội dung nêu để đề giải pháp nâng cao kết điều trị, giảm tỷ lệ kết chưa tốt phẫu thuật Steindler cải biên cần thiết Chính vậy, thực đề tài: “Nghiên cứu số yếu tố ảnh hưởng kết điều trị phục hồi gấp khuỷu phẫu thuật Steindler cải biên” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét đặc điểm bệnh lý trường hợp gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động điều trị phẫu thuật Steindler cải biên Đánh giá kết xác định số yếu tố liên quan ảnh hưởng đến kết phẫu thuật Steindler cải biên điều trị gấp khuỷu tổn thương thần kinh vận động Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giải phẫu ứng dụng vùng khuỷu 1.1.1 Giải phẫu khớp khuỷu Khớp khuỷu khớp gấp duỗi cẳng tay, gồm ba khớp hợp thành khớp ròng rọc nối xương cánh tay với xương trụ, khớp lồi cầu tiếp giáp với xương quay khớp quay trụ Giữ khớp có hệ thống dây chằng, diện khớp nối liền bao hoạt dịch [9] 1.1.1.1 Diện khớp Đầu xương cánh tay gồm mỏm lồi cầu ngồi, mỏm rịng rọc Phía trước có hõm vẹt, phía sau có hõm khuỷu Trên diện khớp có hai mỏm ròng rọc lồi cầu, điểm bám gấp, duỗi cổ, bàn tay [10] Đầu xương trụ có hình móc, ngành sau mỏm khuỷu, ngành trước mỏm vẹt, hõm ròng rọc (hõm sigma lớn), phía bên ngồi hõm quay (hõm sigma bé) tiếp khớp với chỏm xương quay Mỏm khuỷu thường hình thành sau bẩy tuổi, bên phải lớn bên trái [11] Chỏm xương quay đầu chỏm lõm (đài quay) xoay quanh lồi cầu Xung quanh chỏm tiếp xúc với xương trụ [11] Hình 1.1 Khớp khuỷu * Nguồn: Netter H.F (2013)[12] 1.1.1.2 Phương tiện nối khớp Bao khớp phía trước mỏng, dính đến cổ xương quay nên chỏm xương xoay tự khớp; bị chấn thương thường dẫn đến viêm bao khớp [13] Dây chằng khớp cánh tay trụ, quay bao gồm dây chằng bên (Lig Collaterale ulnare), dây chằng bên (Lig collaterale radiale), dây chằng trước dây chằng sau Các dây chằng bảo đảm vững khớp khuỷu gấp duỗi [14], [15] Dây chằng bên hay bị tổn thương, khuỷu bị vẹo ngồi [16] Hình 1.2 Mặt khớp khuỷu * Nguồn: Hayter L.C (2009)[17] Dây chằng khớp quay trụ gồm có dây chằng vịng dây chằng vng 1.1.1.3 Động tác khớp khuỷu Khớp khuỷu thực động tác gấp duỗi cẳng tay [18] Dây chằng trước bó vẹt dây chằng bên cản không cho cẳng tay duỗi mức sau Khi cẳng tay duỗi, cánh tay cẳng tay tạo góc mở ngồi gấp, cẳng tay áp lên cánh tay, xương trụ đưa [19] Biên độ: Gấp 150o, duỗi 00 đến -10o phụ nữ trẻ em Sấp, ngửa 80o Theo Steinberg B.D., Plancher K.D (1995) chức khớp khuỷu xác định tốt biên độ vận động gấp duỗi khớp khuỷu khoảng 130o/0/30o; sấp ngửa từ 50o/0/-50o Khi biên độ vận động khớp khuỷu giảm 50% chức chi giảm 80% Suy giảm chức vận động khớp khuỷu định phẫu thuật tuyệt đối nhiều trường hợp [20] 1.1.2 Vai trò vùng khuỷu 1.1.2.1 Duỗi khuỷu Vận động duỗi khuỷu tam đầu (Triceps brachii) thực Cơ khuỷu (Anconeus) trợ giúp dây thần kinh (TK) quay (C7, C8) chi phối Khi duỗi, cánh tay cẳng tay hợp góc mở ngồi khoảng 175 o Cơ tam đầu (Tricipitis brachii) gồm ba phần phần dài, rộng rộng trong… Nguyên ủy phần dài bám vào diện ổ chảo Cơ rộng bám vào xương cánh tay rãnh xoắn Cơ rộng bám vào xương cánh tay rãnh xoắn Bám tận gân chung vào mỏm khuỷu, trẽ bên nối với bao cân cẳng tay Cơ khuỷu (Anconeus) có nguyên ủy mỏm lồi cầu Bám tận vào xương trụ Hình 1.3 Cơ tam đầu * Nguồn: Ayhan E (2020)[21] 103 Có 31/54 (57,4%) trường hợp bị gấp cổ tay nhẹ vừa gấp khuỷu, chức chi thể không bị ảnh hưởng lớn Tỷ lệ bị hiệu ứng Steindler gấp khuỷu Brunelli A.G (1995) 12,5% (04/32 trường hợp) Báo cáo kết tác giả sau Rostoucher (1998), Oliver Rühmann (2002), Monreal R (2007) không đề cập đến điều [7], [65], [78] Sau phẫu thuật Steindler cẳng tay thường có xu hướng sấp gấp khuỷu tác dụng sấp tròn Kết nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ định bị hiệu ứng 05/54 (9,3%) trường hợp bị sấp hoàn toàn, 31/54 (54,7%) trường hợp sấp mức độ nhẹ vừa Trước đây, số tác giả đưa biên độ sấp ngửa cẳng tay vào đánh giá kết Gần đây, tác giả quan tâm chức sấp, ngửa cẳng tay phụ thuộc vào nhiều yếu tố tình trạng khớp quay-trụ, độ cong sinh lý xương quay, độ rộng màng liên cốt, tình trạng ngửa Việc đưa biên độ sấp ngửa cẳng tay vào đánh giá kết phẫu thuật khơng thực khách quan có giá trị đánh giá tính tồn vẹn khối sấp cẳng tay thành phần động lực Động tác ngửa cẳng tay có tham gia nhị đầu, liệt ảnh hưởng đến biên độ ngửa cẳng tay Đa số trường hợp bị gấp khuỷu nhiều gây hạn chế ngửa cẳng tay Mặt khác, phần lớn động tác làm việc bàn tay tư cẳng tay sấp Bohler nói điều trị cẳng tay ngửa mà khơng sấp chẳng làm việc khác ngồi ngửa tay xin ăn Vì vậy, cẳng tay xu hướng sấp tốt xu hướng ngửa Trong cách đánh giá kết phẫu thuật Steindler Alnot Abols (1984) không đề cập đến biên độ sấp, ngửa cẳng tay Như vậy, hiệu ứng Steindler có tỷ lệ thấp; khơng ảnh hưởng nhiều đến chức chi thể Nguyên nhân hiệu ứng Steindler phụ thuộc chủ yếu vào mức độ phức tạp tổn thương TKVĐ Về thực chức lao động, sinh hoạt: Là mục tiêu lớn phẫu thuật Steindler cải biên Để đánh giá kết PHCN chi thể, bên cạnh 104 đánh giá biên độ sức gấp khuỷu cần phải đánh giá kết thực động tác lao động sinh hoạt phục vụ cá nhân ngày người bệnh Kết nghiên cứu dựa thang điểm DASH cho thấy có 45/54 trường hợp (83,3%) cải thiện chức chi thể mức độ khác nhau, thực động tác sinh hoạt, lao động Tỷ lệ phục hồi hoàn toàn chức lao động sinh hoạt 26/54 trường hợp (48,2%) Các trường hợp thực tất động tác lao động, sinh hoạt khó như: Xách túi đồ, mở nút lọ chặt mới, đẩy cửa nặng, đặt đồ vật giá cao đầu, làm công việc nhà nặng nhọc (rửa tường, lau sàn…), thay bóng đèn khơng, động tác phục vụ thân vệ sinh lưng tắm, thay quần áo, chải tóc… Chất lượng sống mức độ hài lòng trường hợp tốt 03/54 (5,6%) trường hợp thực động tác phục vụ thân như: thay quần áo, ăn cơm, uống nước, chải tóc… khơng thực động tác khó như: Đẩy cửa nặng, đặt đồ vật giá cao đầu, làm công việc nhà nặng nhọc (rửa tường, lau sàn…), thay bóng đèn khơng Một số lượng khơng nhỏ 19/54 trường hợp chiếm tỷ lệ 35,2% khơng hồn thành số động tác sinh hoạt phục vụ thân Những trường hợp có sức tốt (M4) biên độ gấp khuỷu nhỏ (