“Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy, 2017” MSBN: 2150055140
Thay đổi công thức máu thƣờng gặp là tăng bạch cầu, hậu quả của việc tăng di chuyển bạch cầu từ tủy xƣơng vào máu ngoại vi. Tuy nhiên, hiện tƣợng ngộ độc lympho (lymphotoxic) làm giảm chức năng và số lƣợng bạch cầu ái toan, bạch cầu đơn nhân.
Để chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing, các nguyên nhân đƣợc xếp vào nhóm các quá trình phụ thuộc ACTH, gây ra hội chứng do tăng tiết ACTH (u tuyến yên tiết ACTH, u tiết ACTH lạc chỗ, tăng sản tế bào hƣớng vỏ lan tỏa, và tiết CRH lạc chỗ), hay nhóm các quá trình không phụ thuộc ACTH, gây ra hội chứng Cushing do tăng chế tiết cortisol nguyên phát (bệnh tuyến thƣợng thận chế tiết cortisol) [39]. Bởi vì phần hạ đồi và tuyến yên của trục thƣợng thận là bình thƣờng ở bệnh nhân bệnh tuyến thƣợng thận nguyên phát, nên cƣờng tuyến thƣợng thận ức chế tuyến yên tiết ACTH và nồng độ ACTH máu hoặc không đo đƣợc hoặc rất thấp.
Trái lại, vì các thể phụ thuộc ACTH của hội chứng Cushing gây bệnh qua tăng tiết ACTH, nên với các bệnh nguyên tăng ACTH, nồng độ ACTH huyết tƣơng tăng cao không tƣơng thích với lƣợng cortisol chế tiết. Do vậy, các thể phụ thuộc và không phụ thuộc ACTH có thể đƣợc phân biệt bằng đo nồng độ huyết tƣơng ACTH khi có cƣờng thƣợng thận.
Chẩn đoán phân biệt hội chứng Cushing
Vì u tuyến yên tiết ACTH và u tiết ACTH lạc chỗ thƣờng rất nhỏ, nên chẩn đoán phân biệt ở bệnh nhân Cushing phụ thuộc ACTH thƣờng không rõ ràng. Chẩn đoán phân biệt cho nhóm bệnh này dựa trên các nguyên tắc nội tiết và giải phẫu. (1) Adenoma tuyến yên tăng tiết ACTH là u biệt hóa cao xuất nguồn từ tế bào hƣớng vỏ thƣợng thận của tuyến yên. Chúng có nhiều khả năng vẫn giữ đáp ứng với phản hồi ngƣợc âm với glucocorticoids (ức chế bằng dexamethasone) và kích thích CRH hơn là u tiết ACTH lạc chỗ (thƣờng xuất phát từ các mô bình thƣờng không chế tiết ACTH). (2) Nguồn tiết ACTH dƣ thừa phải đƣợc định vị (lấy máu xoang tĩnh mạch đá dƣới và khảo sát hình ảnh học). Tóm lại, ngày nay, để chẩn đoán phân biệt bệnh Cushing, các nghiệm pháp sau đƣợc sử dụng một cách hệ thống: dexamethasone liều cao, 8mg qua đêm, nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp, 1mg qua đêm, nghiệm pháp Liddle, nghiệm pháp kích thích CRH, định lƣợng ACTH máu lấy từ xoang tĩnh mạch đá dƣới, và chụp cộng hƣởng từ sọ não độ phân giải cao vùng tuyến yên có tiêm gadolium [39],[41].
Nghiệm pháp ức chế với dexamethasone liều thấp phân biệt bệnh nhân hội chứng Cushing do bất kỳ nguyên nhân nào với bệnh nhân không có tăng cortisol máu [51].
Trong nghiệm pháp liều thấp qua đêm, liều uống 1 mg (liều thấp) dexamethasone lúc 11 giờ đêm và thử cortisol máu 8 giờ sáng hôm sau, ở ngƣời bình thƣờng sẽ ức chế trục ACTH - thƣợng thận. Do đó nồng độ cortisol huyết thanh phải dƣới 140 nmol/L (5µg/dL). Tuy nhiên, nhiều kết quả âm tính giả đã đƣợc báo cáo nên gần đây nhiều tác giả đề nghị mức ức chế cortisol máu nghiêm ngặc
hơn là < 1,8 µg/dL. Bệnh nhân hội chứng Cushing không biểu hiện bị ức chế. Nghiệm pháp ức chế dexamethason liều thấp qua đêm cho độ nhạy lên đến 95%, độ đặc hiệu 88% [53].
Hội chứng tăng cortisol máu có thể khẳng định bằng xét nghiệm cortisol tự do 24 giờ trong nƣớc tiểu tăng cao. Mức cortisol tự do nƣớc tiểu 24 giờ ở ngƣời bình thƣờng là 5- 50 µg/ 24 giờ. bệnh nhân hội chứng Cushing có chỉ số tăng cao > 100 µg/ 24 giờ.
Để xác định hội chứng Cushing cần làm cả 2 xét nghiệm trên. Nếu kết quả chƣa rõ, nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều thấp 2 ngày (nghiệm pháp Liddle) có thể dùng để hỗ trợ chẩn đoán xác định. Bệnh nhân đƣợc dùng 0,5 mg dexamethasone mỗi 6 giờ trong 2 ngày. Sau đó thử 17- hydroxycorticosteroids và cortisol tự do trong nƣớc tiểu 24 giờ. Nếu kết quả 17- hydroxycorticosteroids > 4 mg/ 24 giờ, cortisol tự do nƣớc tiểu > 25 µg/ 24 giờ thì xác định chẩn đoán hội chứng Cushing [63].
Chẩn đoán hội chứng Cushing phụ thuộc ACTH
Sau khi đã chẩn đoán xác định hội chứng Cushing, cần xác định nguyên nhân do u tuyến yên tăng tiết ACTH (bệnh Cushing) hay do mô lạc chỗ tăng tiết ACTH hay u vỏ thƣợng thận nguyên phát.
Xét nghiệm nồng độ ACTH máu tăng cao bằng kĩ thuật miễn dịch huỳnh quang cho biết tăng cortisol máu phụ thuộc ACTH.
Chụp CT bụng để loại trừ u tuyến thƣợng thận nguyên phát.
Sử dụng nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao qua đêm để xác định tăng ACTH máu do u tuyến yên (bệnh Cushing) hay tăng ACTH máu do mô lạc chỗ.
Bệnh nhân đƣợc uống 8 mg dexamethasone lúc 11 giờ đêm và đƣợc xét nghiệm mức cortisol máu lúc 8 giờ sáng hôm sau. Trong hầu hết bệnh nhân Cushing mức cortisol máu sau test sẽ giảm hơn 50% so với mức xét nghiệm trƣớc đó.
Nghiệm pháp kích thích CRH cũng đƣợc sử dụng để phân biệt bệnh Cushing và tăng ACTH do mô lạc chỗ. Bởi vì ACTH tăng trong bệnh Cushing đƣợc tiết từ những tế bào u hƣớng vỏ thƣợng thận có biệt hóa cao, nên hầu hết bệnh nhân Cushing đều đáp ứng với nghiệm pháp kích thích CRH. Ngƣợc lại, mô u lạc chỗ tăng tiết ACTH không có thụ thể CRH nên không đáp ứng nghiệm pháp. Bệnh nhân Cushing có ACTH tăng ≥ 35% sau 15 đến 30 phút dùng nghiệm pháp kích thích CRH.
Nếu nghiệm pháp ức chế dexamethasone liều cao qua đêm và kích thích CRH và MRI sọ não có tiêm gadolium cho chẩn đoán xác định bệnh Cushing thì không cần làm thêm các xét nghiệm chuyên sâu hơn [57].
Tuy nhiên, trong một số trƣờng hợp các nghiệm pháp sinh hóa và MRI chƣa cho chẩn đoán xác định, nghiệm pháp lấy máu xoang đá dƣới đƣợc chỉ định. Bệnh nhân đƣợc lấy máu xoang đá dƣới 2 bên và máu tĩnh mạch ngoại biên. Có thể kết hợp nghiệm pháp kích thích CRH (1µg/ kg). Kết quả cho thấy tỉ lệ ACTH máu tĩnh mạch trung ƣơng: ngoại biên là 2:1 (trƣớc kích thích CRH) hoặc tỉ lệ 3: 1 (sau kích thích CRH) cho phép chẩn đoán xác định bệnh Cushing. Bởi vì đây là một nghiệm pháp xâm lấn với nhiều nguy cơ biến chứng nặng, cho nên chỉ đƣợc chỉ định cho một số ít bệnh nhân có các xét nghiệm nội tiết không rõ ràng và không thấy mô u tuyến yên trên MRI có tiêm gadolium [74].
Trƣờng hợp nguồn tiết ACTH lạc chỗ và u tuyến thƣợng thận thì cortisol không bị ức chế đáng kể bởi cả hai nghiệm pháp.