4.5.1. Mức độ lấy u
Mức độ lấy u có sự liên quan mật thiết đến tiên lƣợng khỏi bệnh cả về nội tiết học và hình ảnh học của bệnh nhân UTY dạng chế tiết [13],[16],[33],[34] [36],[52]. Mô u còn sót sau phẫu thuật tiếp tục hoạt động chế tiết nội tiết TY và bệnh nhân không đạt đƣợc mức nội tiết bình thƣờng sau mổ, mặt khác còn làm tăng khả năng tái phát u trong quá trình theo dõi bệnh.
Do đó, mục tiêu lấy toàn bộ u trong phẫu thuật lấy UTY qua xoang bƣớm là mong muốn của tất cả các phẫu thuật viên để đạt đƣợc kết quả điều trị tối ƣu cho bệnh nhân cả về nội tiết học và hình ảnh học. Tuy nhiên, do đặc điểm UTY nằm ở vị trí đặc biệt tại trung tâm sàn sọ, có tỉ lệ cao u xâm lấn các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng nhƣ: xoang hang, động mạch cảnh trong, các dây thần kinh vận nhãn nên việc cố gắng lấy toàn bộ u có thể gây ra các biến chứng nặng nề nhƣ tổn thƣơng động mạch cảnh, chảy máu ồ ạt xoang hang hay liệt thần kinh vận nhãn. Vì vậy, hầu hết các báo cáo đều cho thấy phẫu thuật viên chủ động chừa lại mô u xâm lấn xoang hang, sau đó áp dụng các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật nhƣ xạ phẫu gamma knife hay dùng thuốc đồng vận dopamin [13],[20],[33],[34],[36],[37],[52].
Các báo cáo có số lƣợng lớn bệnh nhân đƣợc phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm UTY dạng chế tiết gần đây cho thấy tỉ lệ lấy toàn bộ u chỉ xấp xỉ 70- 80% [16],[34],[37],[52]. Mục tiêu phẫu thuật đối với bệnh nhân có UTY xâm lấn xoang hang, động mạch cảnh và các thần kinh sọ là giảm thể tích u, giảm hiệu ứng chèn ép
khối để cải thiện thị lực và đƣa mức nội tiết TY về mức bình thƣờng bằng các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật. Amar [16] điều trị phẫu thuật lấy u qua xoang bƣớm cho 222 bệnh nhân UTY tiết PRL cho thấy phẫu thuật giảm thể tích u giúp dễ dàng đƣa mức PRL máu về mức bình thƣờng bằng thuốc đồng vận dopamin hơn, bệnh nhân đƣợc giảm liều thuốc, giảm tác dụng phụ của thuốc. Attasio [20] cho thấy tỉ lệ dùng gamma knife để điều trị hỗ trợ bệnh nhân UTY tiết GH có mô u xâm lấn xoang hang còn lại sau mổ có kết quả tốt. Tỉ lệ đƣa mức GH máu về bình thƣờng là 80% sau 2 năm theo dõi.
Hiện nay với sự phát triển của kĩ thuật phẫu thuật nội soi lấy UTY đƣờng trong mũi qua xoang bƣớm, phẫu thuật viên đƣợc quan sát trƣờng mổ rộng, các góc khuất đƣợc thấy rõ hơn, do đó khả năng lấy u tối đa ngày càng đƣợc cải thiện, đặc biệt là những u lớn, xâm lấn. Nội soi lấy u cũng cho thấy tỉ lệ những biến chứng liên quan cuộc mổ nhƣ rò DNT, tổn thƣơng động mạch hay chảy máu sau mổ ngày càng đƣợc giảm thấp. Bảng sau so sánh mức độ lấy u của nghiên cứu chúng tôi so với các báo cáo mới về phẫu thuật lấy UTY dạng chế tiết bằng phƣơng pháp nội soi qua xoang bƣớm.
Bảng 4.9 So sánh mức độ lấy UTY dạng tăng tiết bằng đƣờng mổ nội soi đơn thuần qua xoang bƣớm giữa một số tác giả
Tác giả Lấy toàn bộ u Lấy đa phần u
Hofstetter [52] N= 86 75,6% 24,4% Cheol [34] N= 282 93% 7% Amar [16] N= 222 78,3% 21,7% Dehdashti [37] N= 25 82% 18% Chúng tôi N= 62 72,6% 27,4%
Cheol [34] phẫu thuật 282 bệnh nhân UTY tiết GH bằng đƣờng mổ nội soi đơn thuần qua xoang bƣớm. Tỉ lệ u xâm lấn xoang hang là 29%. Ông chủ động mở thành trong xoang hang để lấy mô u xâm lấn và ghi nhận tỉ lệ lấy hết u trên MRI sau mổ lên đến 93%, tỉ lệ liệt dây VI sau mổ là 5%. Các tác giả Hofstetter [52], Amar [16], Dehdashti [37] không chủ động mở thành xoang hang để lấy u xâm lấn để tránh nguy cơ chảy máu xoang hang, liệt vận nhãn và tổn thƣơng động mạch cảnh. Tỉ lệ lấy toàn bộ u trong nghiên cứu của chúng tôi là 72,6%, tƣơng đƣơng với các tác giả trên.
Mức độ lấy u có liên quan mật thiết đến tỉ lệ khỏi bệnh về nội tiết học [13],[16],[34],[52],[61],[63],[65],[66]. Hofstetter [52] ghi nhận lấy toàn bộ u là yếu tố tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học (OR= 4,4, p= 0,006) tại thời điểm 12 tháng sau phẫu thuật. Chúng tôi dùng phép kiểm Chi bình phƣơng tại thời điểm 12 tháng sau mổ cho thấy nhóm bệnh nhân chỉ đƣợc lấy đa phần u là yếu tố tiên lƣợng không đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh về nội tiết học (OR= 0,51, p< 0,005, CI= 0,07- 0,364).
Chúng tôi không chủ động mở thành trong xoang hang để cố lấy mô u xâm lấn xoang hang để giảm nguy cơ tổn thƣơng động mạch cảnh trong, chảy máu xoang hang. Mô u xâm lấn xoang hang tiếp tục họat động nội tiết và bệnh nhân khó có thể đạt tiêu chuẩn khỏi bệnh sau phẫu thuật đơn thuần. Tuy nhiên, các phƣơng pháp điều trị hỗ trợ bằng gamma knife và thuốc đồng vận dopamin vẫn làm tăng tỉ lệ bệnh nhân đƣa đƣợc mức nội tiết TY về bình thƣờng [13],[20],[35],[36],[58]. Vì phần lớn u trong hố yên đã đƣợc lấy, phần u xâm lấn xoang hang, xâm lấn clivus tƣơng đối ít nên việc đƣa mức nội tiết TY sau mổ về bình thƣờng bằng gamma knife và thuốc đồng vận dopamin dễ dàng hơn. Các u xâm lấn vƣợt ra khỏi thành ngoài xoang hang vào hố thái dƣơng sẽ đƣợc lên chƣơng trình mổ lấy u thì hai qua đƣờng mở sọ. So sánh mức độ lấy u liên quan đến tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học với các báo cáo mới đƣợc thể hiện trong bảng sau.
Bảng 4.10 So sánh liên quan mức độ lấy u và tiên lƣợng khỏi bệnh về nội tiết học sau phẫu thuật giữa các tác giả.
Tác giả OR p- value CI 95% Hofstetter [52] - Lấy toàn bộ u 4,40 0,006 1,54- 12,57 Cheol [34] - Lấy toàn bộ u 4,51 0,004 1,6- 13,12 Chúng tôi - Lấy toàn bộ u - Lấy đa phần u 2,26 0,51 < 0,005 < 0,005 1,47- 3,48 0,07- 0,36
4.5.2. Các biến chứng phẫu thuật
Biến chứng thƣờng gặp nhất của phẫu thuật lấy UTY qua xoang bƣớm là rò DNT do rách hoành yên, màng cứng trong quá trình phẫu thuật. Tỉ lệ rò DNT trong mổ và sau mổ của các báo cáo gần đây với số lƣợng bệnh nhân lớn đƣợc phẫu thuật lấy u bằng nội soi đơn thuần qua xoang bƣớm thay đổi từ 1,5- 4% [12],[16],[34],[52],[63]. Các báo cáo có u kích thƣớc càng lớn, mức độ xâm lấn xoang hang và các cấu trúc lân cận càng nhiều thì tỉ lệ rò DNT trong mổ càng cao. Rò DNT trong mổ phải đƣợc xử lí triệt để nhằm phòng ngừa biến chứng viêm màng não mủ sau mổ, vốn có thể mang lại những tác hại nặng nề đến bệnh nhân, thậm chí còn nguy hiểm đến tính mạng.
Nghiên cứu của chúng tôi có 5 bệnh nhân (8,1%) ghi nhận rò DNT trong lúc lấy u. Các bệnh nhân này đƣợc lấy mô mỡ dƣới da bụng đặt vào hố yên, cố gắng đƣa một phần khối mỡ vào lỗ rách, sử dụng keo sinh học để cố định mô mỡ. Không ghi nhận bệnh nhân nào rò DNT trong giai đoạn hậu phẫu. Không có bệnh nhân nào phải mổ lại để bít rò DNT sau mổ. Điều này cho thấy hiệu quả đặt mô mỡ vào hố yên để xử lí rò DNT trong quá trình lấy UTY qua xoang bƣớm nhƣ các báo cáo gần
đây để xử lí biến chứng thƣờng gặp này [26],[28],[30],[31],[32]. Trong quá trình theo dõi, không có bệnh nhân nào bị rò DNT muộn. Mô mỡ có nhiều mạch máu, tồn tại lâu tại vị trí đặt, giúp lành tốt lỗ rách hoành yên, ngăn ngừa rò DNT và biến chứng viêm màng não mủ.
Đái tháo nhạt trong giai đoạn hậu phẫu cũng khá thƣờng gặp sau mổ lấy UTY qua xoang bƣớm, đặc biệt là các u lớn [34],[52],[84],[85]. Đa số các trƣờng hợp đái tháo nhạt sau mổ lấy UTY đều chỉ thoáng qua, và tự hồi phục sau khi bù nƣớc điện giải thích hợp cho bệnh nhân. Khác với phẫu lấy u sọ hầu, thƣờng có thể gây tổn thƣơng cấu trúc trục hạ đồi tuyến yên và có thể gây đái tháo nhạt nặng nề trong giai đoạn hậu phẫu, thậm chí có thể diễn tiến đái tháo nhạt vĩnh viễn [100], phẫu thuật lấy UTY thƣờng ít khi gây đái tháo nhạt nặng do chỉ lấy u trong bao. Nghiên cứu của chúng tôi có 4 bệnh nhân (6,5%) ghi nhận có đái tháo nhạt trong giai đoạn hậu phẫu. Các bệnh nhân này đều có tri giác tỉnh táo, có thể tự uống bù nƣớc và dễ dàng theo dõi lƣợng nƣớc xuất nhập mỗi ngày. Tất cả các ca đều hồi phục hoàn toàn khi xuất viện.
Chảy máu mũi cũng là một biến chứng có thể gặp sau mổ lấy UTY nội soi trong mũi qua xoang bƣớm. Có thể chảy máu ngay sau khi rút mesh mũi hoặc chảy máu mũi muộn sau khi bệnh nhân đã xuất viện. Nguyên nhân có thể do tổn thƣơng nhánh động mạch bƣớm khẩu cái trong thì phẫu thuật trong hốc mũi để vào xoang bƣớm. Để tránh biến chứng này, chúng tôi chú ý vị trí để không làm tổn thƣơng nhánh tận động mạch bƣớm khẩu cái chi phối cho vách mũi tại vị trí 4 giờ và 7 giờ của thành trƣớc xoang bƣớm. Nếu có tổn thƣơng động mạch này thì chủ động đốt cầm máu. Trong số 62 bệnh nhân đƣợc phẫu thuật, có 1 bệnh nhân (1,6%) chảy máu mũi. Đây là bệnh nhân UTY tiết GH, chảy máu mũi muộn 14 ngày sau phẫu thuật. Bệnh nhân đƣợc nội soi đốt cầm máu và tình trạng ổn định khi xuất viện.
Có 2 bệnh nhân (3,2%) bệnh nhân xuất hiện suy yên sau phẫu thuật. Các bệnh nhân này suy giảm cortisol máu và TSH, T3, T4 tự do máu và đƣợc điều trị nội tiết tố thay thế, tình trạng ổn định trong quá trình theo dõi. Suy yên sau mổ là do quá trình phẫu thuật lấy u ảnh hƣởng đến mô tuyến yên lành còn lại [52]. Các báo
cáo gần đây cho thấy bệnh nhân suy yên sau mổ đƣợc điều trị nội tiết thay thế đều có tình trạng ổn định và không gây biến chứng nặng nề [52],[85],[101].
Không có bệnh nhân có biến chứng nặng, không có bệnh nhân tử vong sau phẫu thuật. Điều này cho thấy phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm vừa ƣu thế trong việc nâng tầm quan sát cho phẫu thuật viên khi phẫu thuật, vừa có mức độ an toàn cao cho bệnh nhân.
Nhƣ vậy, những biến chứng phẫu thuật thƣờng gặp trong nghiên cứu này là rò DNT trong mổ, suy yên, chảy máu mũi, đái tháo nhạt có tỉ lệ thấp, không để lại di chứng nặng, cũng tƣơng tự các báo cáo của các tác giả gần đây. Kết quả so sánh biến chứng liên quan phẫu thật đƣợc mô tả trong bảng sau.
Bảng 4.11 Biến chứng liên quan phẫu thuật nội soi lấy u qua xoang bƣớm giữa các tác giả
Tác giả Số lƣợng mẫu Tần xuất Tỉ lệ (%)
Hofstetter [52] - Rò DNT - Suy yên - Viêm xoang
- Viêm màng não- giãn não thất 86 2 2 2 1 2,3 2,3 2,3 1,2 Cheol [34] - Rò DNT - Đái tháo nhạt - Liệt VI 282 3 2 1 1,1 0,7 0,35 Chúng tôi - Rò DNT - Đái tháo nhạt - Suy yên
- Chảy máu mũi muộn
62 5 4 2 1 8,1 6,5 3,2 1,6