Quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh yên bái

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG NGUYỄN THỊ DUNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Phú Thọ, năm 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO UBND TỈNH PHÚ THỌ TRƯỜNG ĐẠI HỌC HÙNG VƯƠNG NGUYỄN THỊ DUNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI LUẬN VĂN THẠC SĨ Chuyên ngành: Quản lý kinh tế Mã số: 8310110 Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS Nguyễn Phƣợng Lê Phú Thọ, Năm 2021 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các kết nghiên cứu luận văn trung thực, khách quan chƣa dùng để bảo vệ lấy học vị Tôi xin cam đoan giúp đỡ cho việc thực luận văn đƣợc cảm ơn, thơng tin trích dẫn luận văn đƣợc rõ nguồn gốc Phú Thọ, ngày tháng năm 2021 Tác giả luận văn Nguyễn Thị Dung ii LỜI CẢM ƠN Trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn, nhận đƣợc hƣớng dẫn, bảo tận tình thầy giáo, giúp đỡ, động viên bạn bè, đồng nghiệp gia đình Nhân dịp hồn thành luận văn, cho phép tơi đƣợc bày tỏ lịng kính trọng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Phƣợng Lê tận tình hƣớng dẫn, dành nhiều công sức, thời gian tạo điều kiện cho tơi suốt q trình học tập thực đề tài luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành tới: - Các thầy giáo, cô giáo, Trƣờng Đại học Hùng Vƣơng, toàn thể thầy, giáo tận tình giảng dạy, hƣớng dẫn, truyền đạt kinh nghiệm, đóng góp cho tơi nhiều ý kiến q báu để tơi hồn thành luận văn - Lãnh đạo, toàn thể viên chức Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái, sở khám chữa bệnh địa bàn tỉnh, Cục Thống kê tỉnh tạo điều kiện giúp đỡ trình học tập nghiên cứu Xin chân thành cảm ơn gia đình, ngƣời thân, bạn bè, đồng nghiệp tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ mặt, động viên khuyến khích tơi hồn thành luận văn./ Phú Thọ, ngày tháng năm 2021 Học viên Nguyễn Thị Dung iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN i LỜI CẢM ƠN ii MỤC LỤC iii DANH MỤC BẢNG vi DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT vii PHẦN MỞ ĐẦU 1 Lý chọn đề tài Mục tiêu nhiệm vụ nghiên cứu Đối tƣợng phạm vi nghiên cứu Quan điểm, phƣơng pháp tiếp cận phƣơng pháp nghiên cứu Đóng góp luận văn 6 Kết cấu luận văn Tổng quan tình hình nghiên cứu liên quan đến đề tài PHẦN NỘI DUNG CHƢƠNG CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ KINH NGHIỆM THỰC TIỄN 1.1 Cơ sở lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 1.1.1 Một số khái niệm 1.1.2 Đặc điểm quản lý quỹ KCB BHYT 21 1.1.3 Vai trò quản lý quỹ KCB BHYT 22 1.1.4 Nội dung quản lý quỹ KCB BHYT 22 1.1.5 Các tiêu phản ánh hiệu quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 288 1.1.6 Các nhân tố ảnh hƣởng đến kết quản lý quỹ KCB BHYT 29 1.2 Kinh nghiệm quản lý quỹ KCB BHYT số địa phƣơng học kinh nghiệm quản lý quỹ KCB BHYT cho tỉnh Yên Bái 36 iv 1.2.1 Kinh nghiệm tỉnh Quảng Trị 36 1.2.2 Kinh nhiệm thành phố Đà Nẵng 38 1.2 Bài học kinh nghiệm rút quản lý quỹ KCB BHYT cho tỉnh Yên Bái 39 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI 42 2.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu 42 2.1.1 Đặc điểm tự nhiên 42 2.1.2 Đặc điểm kinh tế xã hội 43 2.1.3 Cơ cấu tổ chức, chức nhiệm vụ BHXH tỉnh Yên Bái 44 2.1.4 Các quan tham gia quản lý quỹ KCB BHYT 50 2.2 Thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 51 2.2.1 Xây dựng kế hoạch thu, chi 51 2.2.2 Kết thực thu, chi 55 2.2.3 Thanh tra, kiểm tra quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh 64 2.2.4 Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý Quỹ khám chữa bệnh BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 67 2.3 Đánh giá thực trạng quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 75 2.3.1 Kết đạt đƣợc 76 2.3.2 Hạn chế 78 2.3.3 Nguyên nhân 79 CHƢƠNG GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH YÊN BÁI 81 3.1 Bối cảnh chung tác động đến quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 81 v 3.2 Mục tiêu, quan điểm định hƣớng quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 82 3.2.1 Mục tiêu 82 3.2.2 Quan điểm 82 3.2.3 Định hƣớng chung 84 3.3 Giải pháp nâng cao hiệu quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 86 3.3.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cƣờng truyền thơng sách BHYT 86 3.3.2 Hồn thiện q trình quản lý thu quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 88 3.3.3 Tăng cƣờng kiểm soát chi quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái 89 3.3.4 Hoàn thiện máy quản lý cấp địa bàn tỉnh Yên Bái 94 3.3.5 Nâng cao chất lƣợng dịch vụ KCB BHYT tuyến sở địa bàn tỉnh Yên Bái 94 3.3.6 Tăng cƣờng ứng dụng công nghệ thông tin quản lý quỹ BHYT 95 3.3.7 Tăng cƣờng công tác tra, kiểm tra giám sát quản lý quỹ KCB BHYT 96 KẾT LUẬN 98 Kết luận 98 Kiến nghị 98 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO 103 vi DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Hệ thống cung ứng dịch vụ cấu tổ chức BHYT Việt Nam 33 Bảng 2.1 Kế hoạch thu BHYT bắt buộc năm 2018 - 2020 tỉnh Yên Bái 52 Bảng 2.2 Kế hoạch thu BHYT hộ gia đình năm 2018 – 2020 tỉnh Yên Bái 53 Bảng 2.3 Kế hoạch chi BHYT năm 2018 - 2020 tỉnh Yên Bái 55 Bảng 2.4 Kết thu BHYT bắt buộc tỉnh Yên Bái năm 2018 - 2020 56 Bảng 2.5 Kết thu BHYT hộ gia đình tỉnh Yên Bái năm 2018 – 202058 Bảng 2.6 Kết chi BHYT tỉnh Yên Bái 2018 – 2020 60 Bảng 2.7 So sánh kế hoạch thực chi BHYT tỉnh Yên Bái năm 2018 – 2020 61 Bảng 2.8 Cân đối quỹ khám chữa bệnh BHYT Yên Bái 62 Bảng 2.9 Chi khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân Yên Bái 63 Bảng 2.10 Công tác tra quỹ khám chữa bệnh BHYT tỉnh Yên Bái 65 Bảng 2.11 Đánh giá ngƣời tham gia BHYT mức đóng góp 69 vii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Chữ vi t tắt Chữ vi t ầ BHTN Bảo hiểm thất nghiệp BHXH Bảo hiểm xã hội BHYT Bảo hiểm y tế BHYT HGĐ Bảo hiểm y tế hộ gia đình CP Chính phủ CSYT Cơ sở y tế CNTT Công nghệ thông tin DVYT Dịch vụ y tế ĐVT Đơn vị tính HĐND Hội đồng nhân dân KCB Khám chữa bệnh NLĐ Ngƣời lao động NSNN Ngân sách nhà nƣớc NQ Nghị QĐ Quyết định TP Thành phố TX Thị xã UBND Ủy ban nhân dân PHẦN MỞ ĐẦU Lý chọn ề tài Bảo hiểm y tế chế tài đƣợc nhiều quốc gia lựa chọn để thực chăm sóc sức khoẻ toàn dân Hiện nay, bảo hiểm y tế (BHYT) trở thành sách xã hội quan trọng, giữ vị trí trụ cột hệ thống sách an sinh xã hội Việt Nam Với vị trí xƣơng sống đảm bảo nguồn lực tài chính, quỹ BHYT có vai trị quan trọng để thực thành cơng sách BHYT Trƣớc yêu cầu phát triển hoạt động bảo hiểm xã hội (BHXH) ổn định bền vững, ngày 24/01/2002, Thủ tƣớng Chính phủ ban hành Quyết định số 20/2002/QĐ-TTg việc chuyển BHYT Việt Nam sang BHXH Việt Nam, ngày 06/12/2002 Chính phủ tiếp tục ban hành Nghị định số 100/2002/NĐ-CP quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn cấu tổ chức BHXH Việt Nam quan thuộc Chính phủ, có chức thực chế độ sách, chế độ BHXH, BHYT quản lý quỹ BHXH, BHYT Quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT đƣợc sử dụng mục đích, quản lý tập trung, thống nhất, hạch toán độc lập với quỹ thành phần BHXH Việt Nam quản lý Tuy nhiên, theo thống kê BHXH Việt Nam, tình trạng bội chi quỹ KCB BHYT địa phƣơng có xu hƣớng gia tăng Vì vậy, để thực thành cơng sách BHYT tồn dân cần nhanh chóng tìm giải pháp hữu hiệu nhằm nâng cao hiệu quản lý quỹ BHYT Yên Bái tỉnh miền núi trình độ phát triển kinh tế nói chung cịn chậm so với tỉnh nƣớc đặc biệt tỷ lệ đồng bào dân tộc thiểu số chiếm tỷ lệ cao quy mơ tổng dân số tồn tỉnh (46% theo thơng tin từ cổng thông tin điện tử UBND tỉnh Yên Bái năm 2016), lại chủ yếu sinh sống vùng kinh tế xã hội khó khăn đặc biệt khó khăn đƣợc Ngân sách nhà nƣớc đóng hỗ trợ đóng BHYT (chiếm 93% tổng số ngƣời tham gia 93 kiểm sốt chi phí KCB BHYT hiệu Ba là, tăng cƣờng công tác thanh, kiểm tra quan chức Chức thanh, kiểm tra có vai trò quan trọng việc phát sai phạm, xử lý vi phạm pháp luật BHYT Với nhiệm vụ đƣợc phân công tra, kiểm tra xử lý vi phạm giải khiếu nại tố cáo BHYT, Bộ Ytế quan có vai trị quan trọng với cơng tác tra, kiểm tra chi KCB BHYT Trong thời gian tới Bộ Ytế tiếp tục tăng cƣờng công tác tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật khám chữa bệnh, BHYT, thực quy trình kỹ thuật, phác đồ quy chế chuyên môn sở khám bệnh chữa bệnh BHYT nhằm phát kịp thời thực xử lý nghiêm minh hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT Bộ Y tế BHXH Việt Nam cần phối hợp chặt chẽ việc theo dõi số liên quan đến sử dụng DVYT để kịp thời có giải pháp giải vƣớng mắc phát sinh công tác KCB, công tác đấu thầu, cung ứng, quản lý sử dụng thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế CSYT Bốn là, tăng cƣờng giám sát bên có liên quan Sự tham gia bên liên quan, đặc biệt CSYT, ngƣời tham gia BHYT góp phần ngăn chặn sai phạm sử dụng quỹ khám chữa bệnh BHYT từ ban đầu, đảm bảo sử dụng quỹ hiệu quả, hợp lý Đối với CSYT: Giám đốc CSYT cần chủ động kiểm tra, chấn chỉnh công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT, không để xảy tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn khống để chiếm dụng tiền quỹ khám chữa bệnh BHYT Đồng thời CSYTcần phải công khai bảng giá DVYT đƣợc quan có thẩm quyền phê duyệt nơi toán, giải đáp thắc mắc ngƣời bệnh liên quan đến giá DVYT Kiện toàn, nâng cao chất lƣợng, hiệu hội đồng thuốc bệnh viện, kiểm soát việc kê đơn, sử dụng thuốc, định xét nghiệm, định dịch vụ kỹ thuật tuân thủ hƣớng dẫn chẩn đoán, điều trị, 94 chăm sóc ngƣời bệnh Đối với ngƣời tham gia BHYT: Cần nâng cao nhận thức vai trị sách BHYT, quỹ khám chữa bệnh BHYT đời sống kinh tế xã hội, đặc biệt nhận thức rõ quyền lợi hƣởng để chủ động tham gia giám sát sử dụng quỹ CSYT 3.3.4 Hoàn thiện máy quản lý cấp địa bàn tỉnh Yên Bái Thực sách cải cách thủ tục hành theo chế cửa liên thông hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam công tác tổ chức, xếp lại cán đƣợc củng cố vào hoạt động theo văn quy định chức nhiệm vụ cấu tổ chức BHXH địa phƣơng Để hoạt động BHYT ngày phát triển đáp ứng đƣợc nguyện vọng ngƣời tham gia, tiến tới việc thực tốn chi phí KCB BHYT theo nhóm bệnh BHXH cần đào tạo đào tạo lại đội ngũ cán có lực, trình độ chun mơn lĩnh vực BHYT để thực tốt chức ngành, tổ chức, xếp lại cán theo trình độ đƣợc đào tạo để họ phát huy đƣợc khả nhằm phục vụ ngƣời tham gia BHYT cách tốt Ƣu tiên việc xếp cán theo vị trí việc Mời chuyên gia lĩnh vực BHYT nƣớc có hoạt động BHYT phát triển truyền đạt kinh nghiệm công tác tổ chức quản lý sách BHYT Tăng cƣờng phối hợp quản lý tỉnh với huyện sở ban ngành tỉnh thƣờng xuyên phối hợp kiểm tra kiểm sốt nhằm hạn chế sai sót xảy 3.3.5 Nâng cao chất lượng dịch vụ KCB BHYT tuyến sở địa bàn tỉnh Yên Bái Tại sở KCB địa phƣơng không giữ đƣợc bệnh nhân, mặt tâm lý ngƣời bệnh muốn chuyển lên tuyến để đƣợc KCB cho yên tâm, mặt khác sở vật chất nhƣ trình độ chuyên môn chƣa đáp ứng đƣợc, số bệnh, số chuyên khoa sâu bệnh viên tuyến dƣới chƣa đảm bảo nguyên nhân chủ quan nhƣ khách quan mang lại Chính 95 việc đầu tƣ nâng cấp trang thiết bị y tế phục vụ cho việc chẩn đoán điều trị bệnh viện tuyến dƣới cần thiết, đồng thời nâng cao trình độ chun mơn nghiệp vụ cán y tế, gửi đào tạo, tập huấn nghiệp vụ với bệnh viện nƣớc nƣớc ngoài, mời chuyên gia nƣớc nhƣ nƣớc có trình độ cao đào tạo, có nhƣ giữ đƣợc bệnh nhân KCB tuyến sở tình trạng chuyển tuyến đƣợc hạn chế giữ đƣợc Quỹ KCB BHYT 3.3.6 Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin quản lý quỹ BHYT Tăng cƣờng đầu tƣ phát triển đại hoá sở hạ tầng ngành BHXH, hạ tầng CNTT Cơ sở vật chất yếu tố quan trọng định hiệu hoạt động đơn vị, ngành hay kinh tế Đối với hoạt động quản lý quỹ KCB BHYT điều kiện thị trƣờng nhƣ thiếu hụt thông tin làm cho hoạt động quản lý trở nên hiệu Do vậy, việc trang bị phƣơng tiện đại CNTT giúp cho BHXH tỉnh Yên Bái phân tích dự báo cách xác, từ đƣa biện pháp kịp thời quản lý thu, chi, cân đối đầu tƣ quỹ đắn hiệu Phải tăng cƣờng triển khai dự án phát triển CNTT toàn ngành Khi dự án đƣợc triển khai, toàn hệ thống đƣợc nối mạng tạo điều kiện quản lý quỹ chặt chẽ, hạn chế tối đa thất thoát, lãng phí; đồng thời có điều kiện mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT, phục vụ hiệu công tác khai thác nguồn thu sở khai thác lợi CNTT Hệ thống CNTT đƣợc thiết kế với ứng dụng cụ thể quản lý thu,chi cân đối quỹ, bao gồm: (i) Đăng ký ngƣời tham gia, ngƣời phụ thuộc; (ii) Ghi nhận đóng góp ngƣời SDLĐ thành viên tham gia; (iii) Xác định ngƣời đóng phí chậm ngƣời khơng đóng phí; (iv) Đăng ký nhà cung cấp dịch vụ, hồ sơ đăng ký ngƣời đƣợc bảo hiểm với 96 CSYT (bác sĩ, bệnh viện); (v) Cấp số nhận dạng cá nhân (ID) cung cấp thẻ an sinh xã hội; (vi) Kế toán hàng năm báo cáo hàng quý số liệu thống kê Bên cạnh đó, BHXH tỉnh Yên Bái cần đầu tƣ phƣơng tiện kỹ thuật nhƣ: hệ thống máy chủ, phần mềm phân tích tài để hỗ trợ cho q trình phân tích đánh giá danh mục đầu tƣ, từ đề xuất danh mục có tỷ suất sinh lời cao giới hạn rủi ro cho phép Chuẩn bị hệ thống sở liệu tập trung, đầy đủ, đồng hoá chuẩn hoá liệu cấp mã số BHXH cho toàn đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT đối tƣợng tham gia BHYT Thực liên thông liệu ngành BHXH, ngành y tế, hồn thiện hệ thống CNTT để nhanh chóng triển khai thẻ BHYT điện tử Song hành với việc áp dụng CNTT cần quan tâm thích đáng đến đầu tƣ kinh phí cho đào tạo nhân viên, cập nhật phần mềm, bảo trì phần cứng sửa chữa thay nhằm đảm bảo hệ thống CNTT đạt hiệu suất cao nhất, phù hợp với nguồn lực cần thiết để trì vận hành 3.3.7 Tăng cường cơng tác tra, kiểm tra, giám sát quản lý quỹ KCB BHYT Theo khoản Điều Nghị định số 94/2008/NĐ-CP ngày 22/08/2008 Chính phủ Quy định chức nhiệm vụ cấu tổ chức BHXH Việt Nam quy định BHXH Việt Nam đƣợc quyền kiểm tra việc ký hợp đồng, việc đóng, trả BHXH… đơn vị SDLĐ Theo đó, thơng qua cơng tác kiểm tra phát trƣờng hợp NLĐ không đƣợc ký hợp đồng LĐ, tình hình đóng nộp BHXH quy định pháp luật hay khơng nhƣ tình hình chi trả chế độ BHXH có liên quan mà DN nhận đƣợc từ quan BHXH để chi cho NLĐ nhƣ tiền thai sản, ốm đau, tai nạn LĐ, bệnh nghề nghiệp… Cũng qua công tác kiểm tra phát tình trạng nợ đọng BHXH, trốn đóng BHXH nhƣ sai phạm mà DN mắc phải việc tổ 97 chức thực chế độ BHXH cho NLĐ, qua đề nghị DN truy đóng, truy nộp tiền BHXH theo quy định đề nghị quan quản lý NN địa bàn, UBND cấp tổ chức tra, kiểm tra liên ngành để kịp thời ngăn chặn hành vi vi phạm pháp luật BHXH, LĐ DN” Thƣờng xuyên cử cán xuống sở, đơn vị kiểm tra xem chủ sử dụng LĐ thực tốt Luật LĐ hay chƣa Báo cáo kịp thời, đầy đủ số LĐ tăng giảm theo định kỳ hay khơng, số liệu có khớp danh sách nộp cho quan BHXH với số tăng thực tế đơn vị, việc thay đổi tăng lƣơng NLĐ có ảnh hƣởng trực tiếp tới mức thu BHXH Vì vậy, trình kiểm tra cần xác định số lƣợng LĐ tăng lƣơng đơn vị, làm tổng quỹ lƣơng tăng lên dẫn đến mức thu tăng BHXH Tỉnh cần đôn đốc đơn vị nộp BHXH, BHYT đầy đủ, thời gian quy định, cán thu cần có thái độ kiên đơn vị nộp thiếu, nộp chậm Có nhƣ cơng tác thu tiến hành nhanh chóng đạt hiệu Trong trình tra, kiểm tra cán BHXH cần nắm vững tình hình đƣa nguyên nhân tình trạng nợ đóng BHXH đơn vị có số nợ BHXH lớn kéo dài để từ tìm cách tháo gỡ khó khăn, nhằm giải số nợ thời gian nhanh Đối với số đơn vị cố tình trì hỗn việc đóng BHXH gửi cơng văn thơng báo nợ nhiều lần áp dụng chế tài xử phạt theo quy định Nhằm giải dứt điểm tình trạng nợ kéo dài, từ góp phần tăng nguồn thu cho BHXH” 98 KẾT LUẬN K t luận Chính sách BHYT đƣợc Đảng, nhà nƣớc xác định rõ hai trụ cột hệ thống an sinh xã hội, sách BHYT ngày khẳng định vị trí, vai trị quan trọng, cơng cụ đắc lực Nhà nƣớc nhằm mục đích chăm lo, bảo vệ phát triển ngƣời, tiến cơng xã hội Trong năm qua, việc tổ chức thực sách BHYT tỉnh Yên Bái đƣợc triển khai thực tốt; bƣớc đạt đƣợc kết quan trọng việc quản lý Quỹ KCB BHYT góp phần phát triển bền vững nghiệp an sinh xã hội cho đất nƣớc Công tác quản lý thu BHXH, BHYT Yên Bái đƣợc quan tâm đạo sát nên ln hồn thành kế hoạch cấp giao, thực thu đúng, thu đủ, số thu năm sau cao năm trƣớc, đảm bảo nguồn thu để kịp thời giải chế độ cho ngƣời tham gia Công tác chi trả chi phí KCB BHYT đảm bảo chi hợp lý, ngƣời, bệnh, chế độ, không phát sinh đơn thƣ, khiếu kiện quan BHXH cán làm công tác giám định BHYT - Qua nghiên cứu đánh giá cụ thể thực trạng mặt làm đƣợc hạn chế việc quản lý quỹ KCB BHYT, từ đƣa số giải pháp nhằm nâng cao chất lƣợng quản lý Quỹ KCB BHYT Yên Bái nêu chƣơng 3… Ki n nghị Để công tác quản lý Quỹ KCB BHYT đạt đƣợc kết cao thời gian tới đề nghị Quốc hội, Chính phủ, cấp, ngành có liên quan cần thực giải pháp sau: 99 - Đối với Quốc hội, Chính phủ: - Xem xét sửa đổi điều chƣa phù hợp Luật BHYT, tăng cƣờng trách nhiệm ngành y tế, quan quyền địa phƣơng, sở y tế, ngƣời tham gia xây dựng, bảo vệ, phát triển Quỹ KCB BHYT - Xây dựng, điều chỉnh mức đóng BHYT theo lộ trình để phù hợp với lộ trình tính đúng, tính đủ cấu giá dịch vụ KCB, đảm bảo cân đối thu chi quỹ KCB BHYT Với đối tƣợng ngân sách nhà nƣớc đóng (không phải bỏ tiền mua BHYT) song đƣợc hƣởng 100% quyền lợi KCB, cần thực việc chi trả (tỷ lệ chi trả thấp đối tƣợng khác, phần chi trả nhà nƣớc hỗ trợ phƣơng thức khác) để ngƣời dân tham gia giám sát, kiểm tra quyền lợi đƣợc hƣởng từ nâng cao trách nhiệm việc quản lý quỹ KCB BHYT - Đề nghị Chính phủ giao nhiệm vụ quyền hạn tra, xử phạt trƣờng hợp lạm dụng quỹ KCB BHYT cho quan BHXH, để phối hợp chặt chẽ với sở KCB để tăng cƣờng công tác kiểm tra, tra nhằm kịp thời phát tiêu cực, gian lận q trình đóng BHYT, q trình tốn, sử dụng quỹ, phối hợp với sở KCB giảm bớt thủ tục hồ sơ, giấy tờ, tạo điều kiện thuận lợi nhanh chóng, tránh gây phiền hà cho ngƣời tham gia KCB hƣớng tới mục tiêu phục vụ ngƣời tham gia BHYT ngày tốt Đối với Bộ Y tế, Bộ ngành có liên quan: - Đề nghị Bộ Y tế ban hành đầy đủ quy trình chuyên môn kỹ thuật, hƣớng dẫn điều trị đầy đủ chi tiết hƣớng dẫn sở KCB hoạt động KCB BHYT cơng tác tốn BHYT Ban hành quy định nhằm hạn chế định chẩn đốn điều trị khơng cần thiết từ máy xã hội hóa; bƣớc đổi phƣơng thức tốn chi phí khám chữa bệnh theo phí dịch vụ phƣơng thức chi trả theo chẩn đoán (ca bệnh 100 DRG) theo định suất - Nâng cao chất lƣợng KCB, đặc biệt nâng cao chất lƣợng cán y tế, bố trí sử dụng cán cách ổn định, xây dựng ban đạo BHYT, tăng cƣờng tra y tế KCB BHYT để kịp thời phát tồn đồng thời có biện pháp khắc phục nhanh chóng kịp thời nhằm sử dụng Quỹ KCB BHYT mục đích - Ngành y tế cần khảo sát, đánh giá cơng khai thơng tin liên quan đến tình hình KCB phạm vi tồn quốc hàng năm nhƣ: mơ hình cấu bệnh tật, tình hình nâng cấp sở hạ tầng bệnh viện, tổng kinh phí chi KCB sở y tế lớn, số bình quân KCB nội, ngoại trú, bình quân số ngày điều trị nội trú, công khai giá thuốc để làm sở hoạch định, dự báo cân đối Quỹ KCB BHYT - Các sở khám, chữa bệnh BHYT cần gắn trách nhiệm bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân Quỹ BHYT; áp dụng công nghệ thông tin quản lý, phân tích số liệu thống kê nhằm kiểm sốt chặt chẽ chi phí, để đồng tiền Nhà nƣớc, ngƣời dân đóng góp vào Quỹ BHYT đƣợc chi hiệu hơn, nhiều ngƣời đƣợc thụ hƣởng - Để kịp thời ngăn chặn hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tế phát huy hiệu sách BHYT, cần có vào quan hữu quan, đặc biệt Bộ Y tế, tăng cƣờng công tác tham mƣu thực nhiệm vụ quản lý nhà nƣớc BHYT; công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến sách, pháp luật BHYT Đồng thời phối hợp với ngành BHXH đạo tổ chức tra, kiểm tra công tác khám chữa bệnh; đấu thầu, cung ứng, quản lý sử dụng thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh tỉnh; phòng ngừa kịp thời phát hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm hành vi vi phạm 101 Đối với ngành BHXH: - BHXH Việt Nam cần ban hành văn hƣớng dẫn để triển khai hoạt động BHYT đồng thời quản lý quỹ cách có hiệu trình thu, chi BHYT - Tiếp tục đổi hồn thiện quy trình thu, chi BHXH, BHYT đáp ứng, phù hợp với tình hình thực tế - Tiếp tục thực phân cấp rõ ràng cho BHXH cấp huyện nhằm tạo chủ động cho sở, nâng cao tinh thần trách nhiệm thực nhiệm vụ đƣợc giao Ứng dụng công nghệ thông tin vào công tác quản lý tất lĩnh vực để nâng cao chất lƣợng hoạt động BHYT tránh việc thất thoát, lạm dụng quỹ - Phối hợp với ngành Y tế tăng cƣờng đạo tổ chức tra, kiểm tra công tác khám chữa bệnh; đấu thầu, cung ứng, quản lý sử dụng thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám bệnh, chữa bệnh tỉnh; phòng ngừa kịp thời phát hành vi gian lận, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, báo cáo cấp có thẩm quyền để xử lý nghiêm hành vi vi phạm - Bộ Y tế BHXH Việt Nam: Công tác đạo, hƣớng dẫn toán KCB BHYT cần đƣợc thống nhất, kịp thời tạo điều kiện thuận lợi cho địa phƣơng triển khai thực Đối với cấp ủy đảng, quyền, sở, ban, ngành địa phương: - Cần tăng cƣờng phối hợp đạo triển khai thực sách BHYT đặc biệt vai trò to lớn UBND tỉnh việc định hỗ trợ ngân sách Nhà nƣớc nhóm đối tƣợng nhƣ hộ nghèo, cận nghèo, trẻ em dƣới tuổi, học sinh sinh viên, hộ gia đình…tiến tới mục tiêu BHYT tồn dân - Tiếp tục lãnh đạo, đạo kịp thời Sở Y tế, BHXH tỉnh, UBND 102 huyện, thị xã, thành phố việc phối hợp đạo sở KCB BHYT địa bàn tăng cƣờng giải pháp để sử dụng quỹ KCB BHYT có hiệu quả, đảm bảo cân đối đƣợc dự toán đƣợc cấp thẩm quyền giao 103 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO Bách khoa toàn thƣ mở Wikipedia (2020), , truy Yên cập Bái, ngày 5/6/2020 BHXH Việt Nam (2011), Quyết định số 466/QĐ-BHXH Quy trình giám định BHYT BHXH Việt Nam (2011b), Quyết định số 1111/QĐ-BHXH ngày 25/10/2011 việc ban hành quy định quản lý thu BHXH, BHYT; quản lý sổ BHXH, thẻ BHYT BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1314/QĐ-BHXH ngày 02/12/2014 việc ban hành mã số ghi thẻ BHYT BHXH Việt Nam (2014), Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ngày 22/12/2014 ban hành quy định tổ chức thực bảo hiểm y tế khám bệnh, chữa bệnh BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 799/QĐ-BHXH ngày 24/07/2015 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn, trách nhiệm chế độ quản lý phòng nghiệp vụ thuộc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ƣơng BHXH Việt Nam (2016), Quyết định số 1414/QĐ-BHXH ngày 04/10/2016 quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn BHXH địa phƣơng BHXH Việt Nam (2017) Quyết định 595/QĐ - BHXH Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành ngày 14 tháng năm 2017: Ban hành quy định quản lý thu bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế; quản lý sổ bảo hiểm xã hội, thẻ bảo hiểm y tế BHXH Việt Nam (2015), Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 01 tháng 12 năm 2015 ban hành quy trình giám định BHYT 10 Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tƣ liên tịch số 41/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 hƣớng dẫn thực BHYT 11 BHXH Yên Bái (2015, 2016, 2017), Báo cáo tình hình thực nhiệm vụ hàng năm 12 Bộ Tài (2016), Thông tƣ số 278/2016/TT-BTC ngày 14/11/2016 quy định 104 mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý sử dụng phí lĩnh vực y tế 13 Bộ Y tế (2013), Thông tƣ số 19/2013/TT-BYT ngày 12/07/2013 hƣớng dẫn thực quản lý chất lƣợng dịch vụ khám, chữa bệnh bệnh viện 14 Bộ Y tế (2017), Thông tƣ số 02/2017/TT-BYT ngày 15/03/2017 quy định mức tối đa khung giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh không thuộc phạm vi toán quỹ BHYT sở khám bệnh, chữa bệnh Nhà nƣớc hƣớng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh chữa bệnh số trƣờng hợp 15 Bộ Y tế (2017), Thông tƣ số 56/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 quy định chi tiết thi hành Luật BHXH Luật an toàn vệ sinh lao động thuộc lĩnh vực y tế 16 Bộ Y tế (2018), Thông tƣ số 15/2018/TT-BYT ngày 30/05/2018 quy định thống giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT bệnh viện hạng tồn quốc hƣớng dẫn áp dụng giá, tốn chi phí khám bệnh, chữa bệnh số trƣờng hợp 17 Chính phủ (2014), Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014 quy định chi tiết hƣớng dẫn thi hành số điều Luật BHYT 18 Chính phủ (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 quy định chi tiết hƣớng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật BHYT 19 Chính phủ (2018), Nghị định số 72/2018/NĐ-CP ngày 15/05/2018 quy định mức lƣơng sở cán bộ, công chức, viên chức lực lƣợng vũ trang 20 Cục Thống kê tỉnh Yên Bái (2017), Niên giám thống kê tỉnh Yên Bái năm 2017 21 Đảng Cộng sản Việt Nam (2017), Nghị số 20-NQ/TW ngày 25/10/2017 Hội nghị lần thứ Ban Chấp hành Trung ƣơng (khóa XII) tăng cƣờng cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân tình hình 22 Liên Bộ Y tế, Bộ Tài (2014), Thơng tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYTBTC ngày 24/11/2014 hƣớng dẫn thực BHYT 23 Liên Bộ Y tế, Bộ Tài (2015), Thơng tƣ liên tịch số 16/2015/TTLT-BYT- 105 BTC ngày 02/07/2015 sửa đổi khoản Điều 13 Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 Bộ Y tế, Bộ Tài hƣớng dẫn thực BHYT 24 Quốc hội (2008), Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14/11/2008 25 Quốc hội (2009), Luật Khám bệnh, chữa bệnh số 40/2009/QH12 ngày 23/11/2009 26 Quốc hội (2014), Luật BHXH số 58/2014/QH13 ngày 20/11/2014 27 Quốc hội (2014), Luật số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014 sửa đổi, bổ sung số điều Luật BHYT 28 Sở Công thƣơng Yên Bái (2020), Giới thiệu chung tỉnh Yên Bái, , truy cập ngày 5/6/2020 29 Thông tƣ số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT 30 Dƣơng Xuân Triệu (2009), Quản trị bảo hiểm xã hội, NXB Lao động xã hội, Hà Nội 31 Nguyễn Văn Định, Nguyễn Thị Định (2015), Kinh tế bảo hiểm, NXB Đại học Kinh tế Quốc dân, Hà Nội 32 Phạm Thu Huyền (2019), Quản lý quỹ bảo hiểm y tế Việt Nam, luận án tiến sĩ Học viện Tài chính, Hà Nội PHỤ LỤC PHIẾU KHẢO SÁT Để thực nghiên cứu Quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái, muốn nghe ý kiến đóng góp ơng/bà Các ý kiến sở quan trọng để đề xuất nâng cao hiệu quản lý quỹ khám chữa bệnh BHYT địa bàn tỉnh Yên Bái Mọi thơng tin ơng/bà cung cấp nhằm mục đích nghiên cứu Xin ông/bà đánh dấu (X) vào phƣơng án lựa chọn I Thông tin ngƣời đƣợc vấn: Câu Giới tính:  Nam  Nữ Câu Tuổi ơng/bà thuộc nhóm nào?  Dƣới 30  Từ 30-40  Từ 40-50  Trên 50 Câu Thu nhập Ông (Bà)  Dƣới triệu  Từ 4-6 triệu  Từ 6-8 triệu  Trên triệu Câu Ông/bà thuộc đối tƣợng tham gia BHYT sau đây:  Ngƣời lao động quan, đơn vị, ngƣời sử dụng lao động  Do quỹ BHXH đóng (ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp MSLĐ,…)  Do ngân sách Nhà nƣớc đóng (Ngƣời có cơng, bảo trợ, hộ nghèo,…)  Ngân sách Nhà nƣớc hỗ trợ đóng (Học sinh, sinh viên, Cận nghèo,…)  Tự đóng (Hộ gia đình) Câu Ơng (Bà) vui lịng khoanh tròn  vào mức độ lựa chọn: Nội dung Cao Hợp lý Thấp Mức đóng BHYT bắt buộc BHYT hộ gia đình Mức hƣởng Câu Để nâng cao chất lƣợng quản lý quỹ KCB BHYT đảm bảo quyền lợi cho ngƣời tham gia BHYT thời gian tới, theo Ông/bà tỉnh Yên Bái cần phải làm gì? ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Xin trân trọng cảm ơn! ... lý luận quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế kinh nghiệm thực tiễn Chƣơng Thực trạng quản lý quỹ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế địa bàn tỉnh Y? ?n Bái 7 Chƣơng Giải pháp nâng cao hiệu quản lý. .. NÂNG CAO HIỆU QUẢ QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH Y? ?N BÁI 81 3.1 Bối cảnh chung tác động đến quản lý quỹ KCB BHYT địa bàn tỉnh Y? ?n Bái 81... kinh nghiệm rút quản lý quỹ KCB BHYT cho tỉnh Y? ?n Bái 39 CHƢƠNG THỰC TRẠNG QUẢN LÝ QUỸ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ TRÊN ĐỊA BÀN TỈNH Y? ?N BÁI 42 2.1 Đặc điểm địa bàn nghiên cứu