Chỉ tiêu ĐVT 2018 2019 2020
1. Tần suất thanh tra Lần 7 10 9
Trong đó:
- Định kỳ Lần 7 10 9
- Đột xuất Lần
2. Số lần phát hiện sai phạm 3 5 4
3. Nội dung sai phạm chủ yếu
Nguồn: Bảo hiểm xã hội tỉnh Yên Bái
Hầu hết tại các cơ sở KCB đƣợc thanh tra đều có sai phạm và tồn tại nhƣ:
- Công tác đấu thầu mua sắm Trang thiết bị vật tƣ y tế: Việc lập kế hoạch mua sắm hóa chất, VTYT chƣa sát thực tế, việc tổ chức đấu thầu để lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã đƣợc phê duyệt còn chậm trễ dẫn đến phải chỉ
định thầu rút gọn nhiều lần để phục vụ công tác KCB.
- Tổ chức đấu thầu, chỉ định thầu mua sắm thuốc: Hàng năm vẫn phải mua thuốc bổ sung ngoài danh mục thuốc trúng thầu bằng hình thức chỉ định thầu và mua sắm trực tiếp, do tổng hợp nhu cầu thuốc không sát với thực tế. Việc lập kế hoạch và xác định nhu cầu thuốc chƣa sát thực tế dẫn đến một số loại thuốc mua với số lƣợng thấp hơn, một số loại thuốc mua số lƣợng cao với nhu cầu sử dụng
- Thanh toán một số chi phí KCB BHYT chƣa đúng quy định nhƣ: Thanh toán thuốc sai đơn giá; một số dịch vụ thanh toán sai quy định chƣa đúng phạm vi hoạt động chuyên môn (Bác sĩ nội khoa khám phụ sản, khám ngoại khoa…); thanh toán dịch vụ kỹ thuật sai do sử dụng không đúng định mức, loại vật tƣ y tế theo quy định
- Việc thanh toán, quyết toán thu, chi từ nguồn BHYT của đơn vị chƣa đảm bảo đúng các quy định của pháp luật thể hiện ở việc qua thẩm định, giám định, quyết toán, cơ quan BHXH đã từ chối thanh toán.
Tuy nhiên, bên cạnh những thành công, công tác thanh tra BHYT nói chung và quỹ khám chữa bệnh BHYT nói riêng vẫn còn những hạn chế nhƣ:
- Khối lƣợng công việc của ngành BHXH ngày càng gia tăng trong khi đó biên chế còn hạn chế nên việc theo dõi, kiểm tra, đôn đốc, các đơn vị thực hiện đóng nộp BHXH còn chƣa sâu sát, chƣa kịp thời;
- Công tác thanh tra chuyên sâu, chuyên đề về BHXH chƣa đƣợc thực hiện thƣờng xuyên; việc xử lý vi phạm chƣa kiên quyết, việc giải quyết những kiến nghị sau thanh tra chƣa đƣợc kịp thời;
- Còn tình trạng chính quyền địa phƣơng chƣa chỉ đạo quyết liệt việc thu nợ BHXH do muốn thu hút đầu tƣ vào địa phƣơng. Số cuộc kiểm tra, phối hợp thanh tra liên ngành còn ít, chƣa thƣờng xuyên, chất lƣợng chƣa cao; việc xử lý sau kiểm tra, thanh tra chƣa đƣợc quan tâm đúng mức.
2.2.4. Các yếu tố ảnh hưởng đến quản lý Quỹ khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh Yên Bái
2.2.4.1 Các yếu tố bên ngoài
Do ảnh hƣởng của đại dịch Covid-19 và suy thoái kinh tế trên toàn cầu, nhiều đơn vị sản xuất, kinh doanh, làm ăn kém hiệu quả, dẫn đến tình trạng mất khả năng thanh toán các khoản nợ phải trả, trong đó có tiền BHYT.
Ngoài ra, nhiều doanh nghiệp chƣa tự giác tham gia BHYT bắt buộc cho ngƣời lao động, hầu nhƣ các đơn vị tham gia đều phải có sự vận động, khai thác của cơ quan BHXH. Nhiều đơn vị đƣa ra lý do mới thành lập nên tình hình sản xuất kinh doanh chƣa ổn định, còn nhiều doanh nghiệp trốn đóng BHYT, đặc biệt trong bối cảnh dịch bệnh, các doanh nghiệp gặp nhiều khó khăn trong sản xuất kinh doanh…
Quy định của pháp luật về BHYT còn nhiều kẽ hở, chính vì vậy dựa vào đó nhiều doanh nghiệp né tránh không tham gia BHYT cho ngƣời lao động hoặc có tham gia nhƣng không đủ số ngƣời lao động, trích nộp tiền không đủ, cố tình nợ đọng, chây ỳ đóng nộp BHYT.
Chế tài xử phạt các doanh nghiệp vi phạm pháp luật về BHYT chƣa cao, chƣa đủ mạnh để răn đe đối với các đơn vị khác, cơ quan Bảo hiểm xã hội chƣa có chức năng thanh tra; điều này cũng gây mất bình đẳng với các doanh nghiệp thực hiện tốt các chính sách BHYT.
2.2.4.2 Các yếu tố bên trong
* Công tác tổ chức cán bộ
Cán bộ làm công tác quản lý thu BHYT: Trong những năm đầu đi vào hoạt động công tác phân cấp quản lý thu đã đƣợc thực hiện cho tất cả các huyện, thành phố và thị xã chính vì vậy mà công tác thu nộp đã thu một cách triệt để, tình trạng nợ đọng của các doanh nghiệp đã giảm xuống thấp, quy định thu theo tháng, quý đƣợc đối chiếu kịp thời, nguồn ngân sách Nhà nƣớc
hỗ trợ đóng đã chuyển đầy đủ và kịp thời, chỉ tiêu thu luôn hoàn thành vƣợt mức kế hoạch đƣợc giao.
Thời gian qua, BHXH tỉnh Yên Bái đẩy mạnh phát triển hệ thống đại lý thu BHYT, trong đó, phối hợp chặt chẽ với ngành Bƣu điện tỉnh, UBND xã, phƣờng, thị trấn kiểm tra, rà soát các điểm thu, đại lý thu. Mở rộng các điểm thu, đại lý thu nhất là ở những xã có tiềm năng về ngƣời tham gia BHYT, rà soát nhân viên đủ điều kiện, có nguyện vọng làm đại lý lập các thủ tục hồ sơ để BHXH tỉnh mở lớp bồi dƣỡng cấp giấy chứng nhận đại lý. Thực hiện giao chỉ tiêu phát triển đối tƣợng tham gia BHYT cho từng đại lý thu để có sự cạnh tranh trong hoạt động. Đến nay, trên địa bàn tỉnh Yên Bái đã có 90 đại lý thu BHXH, BHYT, theo đó có 273 điểm thu và có 316 nhân viên đại lý thu đƣợc đào tạo và cấp thẻ hoạt động theo quy định. Nhờ vận dụng linh hoạt các giải pháp trong phát triển đối tƣợng tham gia BHYT, tỷ lệ bao phủ đến cuối năm 2019 đạt trên 98,6% dân số.
Cán bộ làm công tác giám định chi BHYT: Thực hiện Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ban hành ngày 01/12/2015, BHXH Việt Nam đã nêu rõ quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam ban hành quy trình giám định chi phí KCB BHYT. Theo đó việc phân bổ giám định viên thƣờng trực tại các cơ sở KCB BHYT có chuyên môn nghiệp vụ về y học là một yêu cầu cần thiết trong quá trình tổ chức thực hiện giám sát. Trong những năm gần đây hệ thống giám định viên tại các cơ sở KCB trong tỉnh còn thiếu và còn yếu về chuyên môn. Đội ngũ cán bộ giám định viên còn ít đƣợc đào tạo chuyên môn nghiệp vụ về ngành y, dƣợc do vậy rất khó khăn cho việc giám định hồ sơ bệnh án.
Kiểm tra hoạt động giám định ở Yên Bái đã phát hiện một số cơ sở khám chữa bệnh có biểu hiện lạm dụng trục lợi quỹ KCB BHYT trong việc chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh rộng rãi không phù hợp với chẩn
đoán; kéo dài ngày điều trị để thanh toán thêm tiền ngày giƣờng; đƣa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với những trƣờng hợp chƣa đến mức phải nằm viện; kê thêm giƣờng nhằm hợp lý hóa việc thanh toán vƣợt công suất sử dụng giƣờng bệnh; sử dụng chế phẩm y học cổ truyền tại một số cơ sở KCB có tỷ lệ cao hơn so với mặt bằng chung cả nƣớc. Theo số liệu của BHXH tỉnh, từ năm 2012 đến tháng 6/2020 qua thanh tra đã thu hồi hơn 1,8 tỷ đồng do chi KCB BHYT sai quy định; từ chối thanh toán hơn 63,3 tỷ đồng do các cơ sở KCB BHYT chi chƣa đúng quy định.
* Người tham gia BHYT
Về số lượng người tham gia: Cùng với sự thay đổi của cơ chế, chính sách do Nhà nƣớc ban hành thì chính sách BHYT cũng thay đổi kèm theo đó là sự thay đổi về chất của quỹ KCB BHYT. Thông thƣờng mức đóng góp của ngƣời lao động và chủ sử dụng lao động đƣợc xác định trên tỷ lệ phần trăm trên mức thu nhập hàng tháng của ngƣời lao động. Do đó, số lƣợng ngƣời tham gia BHYT nhiều hay ít sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ. Nếu số ngƣời lao động tham gia đóng càng nhiều sẽ làm tăng nguồn thu vào quỹ và đồng thời ngƣời đƣợc thụ hƣởng sẽ tăng theo, theo đó nguồn chi từ quỹ cũng tăng.
Về mức đóng góp: Kết quả lấy ý kiến ngƣời dân về mức đóng BHYT ở các huyện Trạm Tấu, Văn Yên và thành phố Yên Bái đƣợc thể hiện ở bảng 2.11.
Bảng 2.11 Đánh giá c a ngƣời tham gia BHYT về mức óng góp
Điểm nghiên cứu
Tổng số mẫu
BHYT bắt buộc BHYT hộ gia đình
Cao Hợp lý Thấp Cao Hợp lý Thấp
Trạm Tấu 30 6,67 33,33 60,00 33,33 50,00 16,67
Văn Yên 20 10,00 50,00 40,00 50,00 35,00 15,00
TP.Yên Bái 40 5,00 62,50 32,50 50,00 20,00 30,00
- Thành Phố Yên Bái: Trong tổng số 40 ngƣời đƣợc hỏi ở thành phố Yên Bái, 5% đánh giá mức đóng BHYT bắt buộc nhƣ hiện tại là cao, 62,5% đánh giá là hợp lý, 32,5% đánh giá là thấp. Mức đóng BHYT hộ gia đình đƣợc 50% số ngƣời đƣợc hỏi cho rằng là cao, 20% cho là hợp lý và 30% cho là thấp.
- Huyện Trạm Tấu: Trong tổng số 30 ngƣời đƣợc hỏi thì: (i) đối với BHYT bắt buộc, có 6,67% số ngƣời đánh giá là cao, 33,33% đánh giá là hợp lý và 60% đánh giá là thấp; (ii) đối với BHYT hộ gia đình có 33,33% cho là cao, 50% cho là hợp lý, 16,67% cho là thấp.
- Huyện Văn Yên: Trong tổng số 20 ngƣời đƣợc hỏi thì có 10% số ngƣời cho rằng BHYT bắt buộc ở mức cao, 50% cho rằng hợp lý và 40% cho là thấp; Đối với BHYT hộ gia đình thì có tới 50% ngƣời đƣợc hỏi cho là cao, 35% cho là hợp lý và 15% đánh giá là thấp.
Đánh giá mức đóng BHYT cao hay thấp phụ thuộc vào mức thu nhập hàng tháng của ngƣời lao động. Bên cạnh đó là thời gian tham gia đóng BHYT dài hay ngắn sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ, nếu thời gian đóng của ngƣời lao động vào quỹ dài thì sẽ làm tăng quỹ. Tỷ lệ đóng cao hay thấp cũng sẽ làm tăng hoặc giảm quỹ.
Về quyền lợi hưởng BHYT: Theo Luật BHYT và các văn bản hƣớng
dẫn Luật BHYT, ngƣời tham gia BHYT có những quyền lợi sau:
Thứ nhất: Về mức hƣởng
+ Đƣợc quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT và không áp dụng giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế về danh mục và tỉ lệ, điều kiện thanh toán dịch vụ kỹ thuật; bao gồm các đối tƣợng hƣởng là có ký hiệu là: CC, TE cụ thể: Ngƣời có công với cách mạng (bao gồm: Ngƣời hoạt động cách mạng trƣớc ngày 01/01/1945; ngƣời hoạt động
cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thƣơng binh, ngƣời hƣởng chính sách nhƣ thƣơng binh, thƣơng binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên); Trẻ em dƣới 6 tuổi.
+ Đƣợc quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế; bao gồm các đối tƣợng: Ngƣời có công khác; Cựu chiến binh; Ngƣời tham gia kháng chiến; Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo theo tiêu chí về thu nhập, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều có thiếu hụt về BHYT; Dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng kinh tế xã hội khó khăn; Ngƣời đang sinh sống ở vùng kinh tế xã hội đặc biệt khó khăn; Ngƣời đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; Ngƣời đang thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng; Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng gồm có cha và mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và ngƣời có công nuôi dƣỡng liệt sỹ.
+ Đƣợc quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí KCB, kể cả chi phí KCB ngoài phạm vi đƣợc hƣởng BHYT; chi phí vận chuyển, bao gồm các đối tƣợng: Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; ngƣời làm công tác cơ yếu hƣởng lƣơng nhƣ đối với quân nhân; học viên cơ yếu đƣợc hƣởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trƣờng quân đội; Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lƣợng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; học viên cơ yếu đƣợc hƣởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trƣờng công an; Ngƣời làm công tác cơ yếu.
BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế); bao gồm các đối tƣợng: Ngƣời đang hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động mỗi tháng; Thân nhân ngƣời có công với cách mạng (Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng gồm có cha và mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ và ngƣời có công nuôi dƣỡng liệt sỹ); Ngƣời thuộc Hộ gia đình nghèo đa chiều không thiếu hụt về BHYT; Ngƣời thuộc Hộ gia đình cận nghèo
+ Đƣợc quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí KCB thuộc phạm vi chi trả BHYT (có giới hạn tỉ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế) bao gồm các đối tƣợng còn lại.
Thứ hai: Đối với trƣờng hợp cấp cứu: Ngƣời có thẻ BHYT trong trƣờng hợp cấp cứu có thể đến bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào để nhanh chóng kịp thời điều trị bệnh và phải xuất trình thẻ BHYT và giấy tờ tùy thân có ảnh trƣớc khi ra viện.
Thứ ba: Quyền lợi khác tham gia BHYT :
- Ngƣời tham gia BHYT đƣợc lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cƣ trú theo hƣớng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ban đầu, đƣợc đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý.
- Khi khám bệnh, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ hoặc theo tuyến chuyên môn kỹ thuật đƣợc cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo quy định.
- Ngƣời bệnh đã tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám - chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lƣơng cơ sở (trừ trƣờng hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến).
- 100% chi phí khi KCB tại tuyến xã.
hơn 15% mức lƣơng cơ sở.
- Trƣờng hợp một ngƣời thuộc nhiều đối tƣợng tham gia BHYT, thì mức hƣởng BHYT ghi trên thẻ BHYT là mức hƣởng của đối tƣợng có quyền lợi cao nhất.
- Chi phí vận chuyển bệnh nhân từ bệnh viện tuyến huyện trở lên, trong trƣờng hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với ngƣời có công với cách mạng, ngƣời hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo, ngƣời dân tộc thiểu số đang sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, trẻ em dƣới 6 tuổi. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thanh toán theo định mức 0,2 lít xăng/km cho một chiều vận chuyển; nếu cơ sở y tế vận chuyển đƣợc thanh toán hai chiều đi và về (cùng vận chuyển nhiều hơn một bệnh nhân đƣợc tính nhƣ vận chuyển một bệnh nhân); nếu bệnh nhân tự lo phƣơng tiện vận chuyển đƣợc thanh toán một chiều (cơ sở y tế chỉ định chuyển tuyến thanh toán cho bệnh nhân).
Từ năm 2021, tại khoản 15 Điều 1 Luật sửa đổi Luật Bảo hiểm y tế, ngƣời có thẻ BHYT khi đi khám, chữa bệnh trái tuyến tại tuyến tỉnh đƣợc