Bảng câu hỏi bệnh “Rối loạn Lipid máu” (Do người bảo hiểm trả lời) Họ & Tên: Số hợp đồng: Nếu có câu hỏi trả lời “Có”, Qúy khách vui lịng cung cấp đầy đủ thơng tin chi tiết bao gồm thời gian, tên Bác sỹ nơi điều trị Qúy khách vui lòng ghi rõ bệnh Rối loạn lipid máu phát nào? Vào lúc triệu chứng Qúy khách nào? Qúy khách thăm khám đâu? Và có xét nghiệm máu, sinh hóa để phát bệnh? Hiện Qúy khách uống thuốc ngày để điều trị bệnh? □ Khơng □ Có => Vui lịng cung cấp chi tiết Qúy khách nhập viện điều trị cho bệnh chưa? □ Không □ Có => Vui lịng cung cấp chi tiết, mã số bệnh nhân, thời gian điều trị, tên bệnh viện điều trị Tôi xin cam đoan câu trả lời hoàn toàn thật Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm có sai sót Ngày….Tháng……Năm…… Ký, ghi rõ họ & tên