Bảng câu hỏi bệnh huyết áp

Bảng câu hỏi bệnh “Cao Huyết áp” (Do người bảo hiểm trả lời) Họ & Tên: Số hợp đồng: Nếu có câu hỏi trả lời “Có”, Qúy khách vui lịng cung cấp đầy đủ thơng tin chi tiết bao gồm thời gian, tên Bác sỹ nơi điều trị 1.Qúy khách vui lòng ghi rõ bệnh “Cao huyết áp” phát lần nào? Đó có phải Cao huyết áp vơ ngun nhân bệnh khác? Nếu nguyên nhân khác, vui lòng cho biết chi tiết 2.Vào lúc mức đo huyết áp bao nhiêu? (Vui lòng cho biết mức huyết áp cao thấp trước điều trị) Qúy khách thường kiểm tra sức khỏe lần? Lần kiểm tra cuối nào? Phương pháp điều trị: a, Qúy khách có thực chế độ ăn kiêng không? □ Khơng □ Có => Vui lịng cung cấp chi tiết b, Qúy khách có tập thể dục thường xun khơng? □ Khơng □ Có => Vui lòng cung cấp chi tiết c, Qúy khách có uống thuốc điều trị khơng? □ Khơng □ Có => Vui lịng cung cấp chi tiết liều dung Mức huyết áp gần Qúy khách bao nhiêu? Qúy khách có kiểm tra huyết áp nhà khơng? □ Khơng □ Có => Vui lòng ghi rõ thời gian thực kết ba lần kiểm tra huyết áp cuối Qúy khách bị biến chứng huyết áp gây chưa? □ Khơng □ Có => Vui lịng cung cấp chi tiết Qúy khách thực xét nghiệm sau đây? Điện tâm đồ, Chụp XQ ngực, hồ sơ lipid, HbA1 □ Khơng □ Có => Vui lịng cung cấp thời gian thực kết xét nghiệm Tôi xin cam đoan câu trả lời hồn tồn thật Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm có sai sót Ngày……Tháng……Năm…… Ký, ghi rõ họ & tên