Đề Cương Nội Khoa Y6 VMU

1 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Đề Cương Tốt Nghiệp VMU 2022 Nội Khoa Câu 1 Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ? 3 Câu 2 Trình bày điều trị viêm phổi thuỳ ? 4 Câu 3 Trình bày chẩn đoán xác định áp xe phổi ? 6 Câu 4 Trình bày điều trị nội khoa áp xe phổi ? 8 Câu 5 Trình bày chẩn đoán xác định copd ? 10 Câu 6 Trình bày chẩn đoán mức độ nặng COPD theo GOLD 2021 ? 14 Câu 7 Trình bày điều trị COPD giai đoạn ổn định theo GOLD 2021 ? 17 Câu 8 Trình bày chẩn đoán xác định hen phế quản.

Đề Cương Tốt Nghiệp VMU 2022 Nội Khoa Câu 1: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ? Câu 2: Trình bày điều trị viêm phổi thuỳ ? Câu 3: Trình bày chẩn đoán xác định áp xe phổi ? Câu 4: Trình bày điều trị nội khoa áp xe phổi ? Câu 5: Trình bày chẩn đốn xác định copd ? 10 Câu Trình bày chẩn đốn mức độ nặng COPD theo GOLD 2021 ? 14 Câu Trình bày điều trị COPD giai đoạn ổn định theo GOLD 2021 ? 17 Câu 8: Trình bày chẩn đốn xác định hen phế quản ? 21 Câu 9: Trình bày nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi ? 25 Câu 10: Trình bày triệu chứng lâm sàng viêm cầu thận cấp ? 29 Câu 11: Trình bày triệu chứng lâm sàng hội chứng thận hư ? 31 Câu 12: Trình bày điều trị hội chứng thận hư 33 Câu 13 Liệt kê nguyên nhân gây đái máu ? 37 Câu 14 Trình bày chẩn đốn xác định chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn ? 39 Câu 15: Mục đích điều trị bảo tồn bệnh thận mạn, điều trị rối loạn canxi – photpho bệnh thận mạn 42 Câu 16: Trình bày điều trị xuất huyết tiêu hố tăng áp cửa ? 44 Câu 17: Trình bày điều trị xuất huyết tiêu hoá loét dày tá tràng ? 48 Câu 18: Trình bày triệu chứng, biến chứng loét dày tá tràng ? 52 Câu 19: Trình bày chẩn đoán điều trị trào ngược dày thực quản ? 54 Câu 20: Trình bày triệu chứng, biến chứng viêm tuỵ cấp ? 61 Câu 21: Trình bày chẩn đoán điều trị viêm tuỵ cấp ? 66 Câu 22: Trình bày triệu chứng, biến chứng xơ gan ? 71 Câu 23: Trình bày điều trị xơ gan ? 77 Câu 24: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng áp xe gan amip ? 80 Câu 25: Trình bày triệu chứng, chẩn đoán IBS theo tiêu chuẩn ROME IV ? 84 Câu 26: Trình bày chẩn đốn đái tháo đường ? 87 Câu 27: Trình bày triệu chứng, điều trị hạ glucose máu ? 90 Câu 28: Trình bày chẩn đoán, điều trị suy giáp ? 93 Câu 29: Trình bày triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng Basedow ? 98 Câu 30: Trình bày điều trị basedow ? 103 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 31: Trình bày chẩn đoán xác định bệnh viêm khớp dạng thấp ? 107 Câu 32: Trình bày chẩn đốn xác định chẩn đoán phân biệt bệnh Gout ? 109 Câu 33: Trình bày triệu chứn lâm sàng bệnh viêm cột sống dính khớp ? 113 Câu 34: Trình bày triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng loãng xương ? 115 Câu 35: Trình bày triệu chứng lâm sàng hẹp van ? 117 Câu 36: Trình bày yếu tố nguy tim mạch bệnh nhân tăng huyết áp ? 120 Câu 37: Trình bày tiêu chuẩn chẩn đốn xác định suy tim ( tiêu chuẩn framingham tiêu chuẩn ESC 2008 ) 121 Câu 38: Trình bày điều trị rung nhĩ ? 122 Câu 39: Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt viêm màng tim cấp ? 127 Câu 40: Điều trị viêm khớp dạng thấp ? 130 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 1: Trình bày triệu chứng lâm sàng bệnh viêm phổi thuỳ ? ( Tham khảo Bệnh học nội khoa YHN 2020 T1 ) Triệu chứng toàn thể Bệnh thường xảy đột ngột người trẻ tuổi với sốt cao, rét run kéo dài khoảng 30 phút Rồi nhiệt độ tăng lên 39-40 độ C, mạch nhanh, mặt đỏ sau vài khó thở, tốt mồ hơi, mơi tim , có mụn herpes mép, mơi  Ở người già, nghiện rượu xuất lú lẫn, trẻ em có co giật Đặc biệt người lớn tuổi triệu chứng thường không rầm rộ  Đau ngực: Ln có, đơi đau ngực triệu chứng bật, đau xảy bên tổn thương  Ho khan: Lúc đầu thường ho khan sau có đờm đặc, màu gỉ sắt, có nơn mửa, chướng bụng, đau bụng Triệu chứng thực thể  Trong đầu, nghe phổi thấy rì rào phế nang giảm bên tổn thương, lúc sờ gõ thường bình thường, nghe thấy tiếng cọ màng phổi, ran nổ cuối hít vào  Thời kì tồn phát: có hội chứng đơng đặc Gõ đục Rung tăng Rì rào phế nang Có tiếng thổi ống Dấu hiệu x- quang: đám mờ thuỳ hay phân thuỳ, hình tam giác đáy quay ngồi, đỉnh quay vào Xét nghiệm: CTM có bạch cầu tăng 15-25G/L, chủ yếu tăng BC ĐNTT Cấy máu có VK gây bệnh Nước tiểu có albumin, có urobilinogen  Tiến triển: Sốt trì tuần đầu nhiệt độ 38-40 độ c Khạc đờm mủ đặc Có vàng da, vàng mắt nhẹ, Sau tuần thấy TC tăng lên sau sốt giảm, đổ mồ tiểu nhiều Bệnh nhân cảm thấy khoan khoái dễ chịu, bệnh khỏi, khám phổi cịn hội chứng đơng đặc Hình ảnh x- quang cịn tồn vài tuần Có trường hợp BN bị sốc: khó thở, tím mơi, mạch nhanh, huyết áp hạ, tử vong truỵ tim mạch, phù phổi viêm màng ngồi tim có mủ Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 2: Trình bày điều trị viêm phổi thuỳ ? ( Tham khảo Bệnh học nội khoa YHN 2020 T1 ) Theo antoni Torres cộng 2010 Đối với đối tượng bệnh nhân ngoại trú Lựa chọn kháng sinh theo nguyên gây bệnh, ban đầu thường lựa chọn theo kinh nghiệm lâm sàng, yếu tố dịch tễ, mức độ nặng bệnh, tuổi bệnh nhân, bệnh khác kèm theo tác dụng phụ thuốc Kháng sinh lựa chọn: macrolide ( erythromycin, clarithromycin, azithromycin ) doxycyclin fluoroquinolone ( Levofloxacin, Moxifloxacin ) fluoroquinolone có khả diệt phế cầu khác Lựa chọn thay thế: amoxicilin – acid clavulanic số cefalosphorin hệ ( cefalor, cefuroxim ) thích hợp để diệt S.pneumoniae HI.Các thuốc khơng có hoạt tính với vi khuẩn khơng điển hình Một sơ tác giả khun dùng macrolide cho bệnh nhân 50 tuổi có bệnh kèm theo Đối với đối tượng bệnh nhân ngoại trú Trước điều trị cần lấy bệnh phẩm đường hô hấp, máu bệnh phẩm khác để làm chẩn đoán vi sinh kháng sinh đồ Kết hợp thuốc nhóm B lactam (cefotaxime ceftriaxone) với nhóm macrolide (erythromycin, clarithromycin, hay azithromycin) nhóm quinolone (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, fluoroquinolone có khả diệt phế cầu khác) Với bệnh nhân điều trị ICU, sử dụng thuốc nhóm B-lactam (cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin - sulbactam, hay piperacillin- tazobactam), thêm macrolide fluoroquinolone Lưu ý: Với bệnh nhân có bất thường cấu trúc phổi giãn phế quản, xơ hoá kén cần quan tâm tới việc dùng kháng sinh có hoạt tính với Pseudomonas aeruginosa : ceftazidime, cefepime, imipenem, meropenem, mezocillin, piperacillin, piperacillin/tazobactam, ciprofloxacin, aminoglycoside Khi dị ứng với kháng sinh nhóm B-lactam dùng kháng sinh nhóm fluoroquinolone có khơng kèm theo clindamycin Khi nghi ngờ viêm phổi hít phải nên dùng fluoroquinolone, có khơng kèm theo Blactam/ức chế B-lactamase (ampicillin sulbactam, hay piperacillin- tazobactam), metronidazole hay clindamycin Xem xét thay đổi kháng sinh tuỳ theo diễn biến lâm sàng kháng sinh đồ có Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Điều trị triệu chứng Chống đau ngực paracetamol, thuốc giảm đau chống viêm nonsteroid, codein, đau cho morphin 0,01g tiêm da Xét thở máy Pao2 < 60mmHg, thở oxy 100% Nếu có truy tim mạch: cần đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, truyền dịch (NaCl, glucose đẳng trương) trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) từ 5-9 cm H,O Nếu huyết áp thấp < 90mmHg, cần dùng thuốc vận mạch (dopamin, dobutamin, noradrenalin, adrenalin) Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 3: Trình bày chẩn đốn xác định áp xe phổi ? ( Tham khảo Bệnh học nội khoa YHN 2020 T1 ) Áp xe phổi dù nguyên nhân diễn tiến theo giai đoạn: Giai đoạn viêm Hội chứng nhiễm trùng Đa số trường hợp bắt đầu viêm phổi nặng, sốt cao 39-40°C, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi, đái ít, nước tiểu sẫm màu Một số trường hợp khởi phát từ từ giống hội chứng cúm - Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng cao; tỷ lệ bạch cầu đa nhìn trung tính tăng; tốc độ lắng máu tăng; protein C phản ứng (CRP) tăng; procalciton tăng Triệu chứng hô hấp Ho khạc đờm đặc màu xanh, vàng trắng đục, có ho máu lẫn với đờm Đau ngực: đau ngực bên bệnh, có đau ngực triệu chứng bật Khó thở, tần số thở > 25 lần/phút Khám phổi: hội chứng đông đặc, ran nổ vùng phổi tương ứng, có hội chứng ba giảm Chỉ thấy đám mờ viêm phổi: hình tam giác đỉnh quay phía rốn phổi, đáy quay phía ngoại vi, thấy hình ảnh phế quản Giai đoạn ộc mủ Triệu chứng ốc mủ triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đốn áp xe phổi Triệu chứng có xuất sớm 5-6 ngày có xảy muộn 50-60 ngày sau bệnh khởi phát Mủ ốc nhiều: 300-500ml mù 24 giờ, mủ khạc kéo dài Có trường hợp ổ áp xe lớn vỡ gây sặc mủ tràn ngập vào hai bên phổi gây suy hô hấp tử vong Tính chất mù mù thơi vi khuẩn yếm khí, mủ màu chocolate amip, mủ màu vàng mật áp xe đường mặt vỡ thông lên phổi Căn cấy mủ để xác định loại vi khuẩn làm kháng sinh Sau ốc mủ triệu chứng sốt giảm dần, bệnh nhân dễ chịu tiếp tục khạc mủ Mũ khác nhiều triệu chứng sốt giảm, mù khác nhiệt độ cao, ốc mủ bệnh nhân văn sốt cao cịn áp xe khác chưa vỡ mủ Hơi thở bệnh nhân có mùi thổi Khám Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm phổi có thấy có ran nổ vùng, hội chứng đông đặc hội chứng ba giảm, hội chứng hang chưa rõ rệt Giai đoạn thành hang Bệnh nhân khạc mủ hơn, có nhiệt độ đột ngột tăng lên chứng tỏ mủ dẫn lưu bị lại nhiều phổi Trong trường hợp điển hình có hội chứng hang: nghe tiếng thổi hang rõ rệt triệu chứng khơng cố định có thấy hội chứng đông đặc hội chứng ba giảm hang sâu chứa nhiều mù X-quang thấy hình hang trịn, bầu dục có mức nước-hơi, cần chụp phim nghiêng để phân biệt với tràn dịch- tràn khí màng phổi xác định hạng phía trước hay phía sau; gần thành ngực hay sâu, chọc dẫn lưu hay khơng Có hình ảnh X-quang đám mở ranh giới khơng rõ cần chụp cắt lớp vi tính lồng ngực để xác định Thể điển hình, chẩn đốn xác định áp xe phổi dựa vào: Chẩn đoán xác định Thể điển hình chẩn đốn áp xe phổi dựa vào - Hội chứng nhiễm trùng - Triệu chứng ộc mủ - X-quang: có hình hang có mức nước-hơi (xem hình trên) Tuy nhiên, chờ đến giai đoạn ộc mủ thường muộn Cần ý đến triệu chứng ban đầu: mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, thở thối, khám phổi có hội chứng đơng đặc hội chứng ba giảm, hình ảnh X-quang đám mờ, bệnh kéo dài > tuần cần nghĩ đến áp xe phổi Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 4: Trình bày điều trị nội khoa áp xe phổi ? ( Tham khảo Bệnh học nội khoa YHN 2020 T1 ) Điều trị kháng sinh Nguyên tắc dùng kháng sinh: + Phối hợp điều trị loại kháng sinh, theo đường TM tiêm bắp + Dùng liều cao từ đầu + Dùng KS sau lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi sinh + Thay đổi KS dựa theo diễn biến lâm sàng KS đồ + Thời gian dùng tuần (có thể tuần tùy theo LS XQ phổi) Các loại kháng sinh dùng: Penicilin G 10-50 triệu đơn vị tùy theo tình trạng nhiễm trùng cân nặng bn, pha truyền TM 34 lần/ngày, kết hợp với KS nhóm aminoglycosid: + Gentamycin 3-5mg/kg/ngày tiêm bắp lần + Hoặc Amikacin 15mg/kg/ngày tiêm bắp lần or pha truyền TM 250 ml dung dịch NaCl 0,9% Nếu VK tiết betalactamase thay penicilin G Augmentin Unasyn, dùng liều 36g/ngày Nếu nghi ngờ áp xe phổi vi khuẩn Gr âm: dùng cephalosporin hệ cefotaxim 3-6 g/ngày, ceftazidim 3-6 g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm aminoglycosid với liều tương tự Nếu nghi ngờ áp xe phổi vi khuẩn yếm khí: + kết hợp Augmentin với metronidazole liều 1-1,5g/ngày, truyền TM chia 2-3 lần/ngày, + Penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với metronidazole liều 1-1,5g/ngày, truyền TM, + Penicilin G 10-50 triệu đơn vị kết hợp với clindamycin 1,8g/ngày truyền TM Nếu nghi ngờ áp xe phổi tụ cầu: oxacillin 6-12g/ngày vancomycin 1-2g/ngày, kết hợp với amikacin tụ cầu kháng thuốc Nếu nghi ngờ bệnh phổi Pseudomonas aruginosa: ceftazidim 3-6g/ngày, kết hợp với kháng sinh nhóm Quinolon(levofloxacin 750mg/ngày, ciprofloxacin 1000g/ngày, moxifloxacin 400mg/ngày) Nếu áp xe phổi amip dùng metronidazol 1,5g/ngày, truyền TM chia lần/ngày kết hợp với KS khác Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Chú ý xét nghiệm creatinin máu 1-2 lần/ tuần bệnh nhân có sử dung thuốc nhóm aminoglycosid Cần thận trọng dùng thuốc nhóm aminoglycosid người bị ĐTĐ nguy suy thận Dẫn lưu ổ áp xe Chọn tư bệnh nhân để dẫn lưu, kết hợp với vỗ rung lồng ngực: dựa vào phim chụp XQ phổi thẳng nghiêng or chụp cắt lớp vi tính lồng ngực Dẫn lưu tư nhiều lần/ngày, để BN tư cho ổ áp xe dẫn lưu tốt nhất, lúc đầu thời gian ngắn vài phút, sau kéo dài thời gian, lên tới 15-20ph/lần Vỗ rung tư ngày 2-3 lần Có thể nội soi phế quản ống mềm để hút mủ phế quản giúp dẫn lưu ổ áp xe Soi phế quản ống mềm giúp phát tổn thương gây tắc nghẽn phế quản gắp bỏ dị vật phế quản có Chọc dẫn lưu mủ qua thành ngực: + áp dụng ổ áp xe phổi ngoại vi, ổ áp xe không thông với phế quản, ổ áp xe sát thành ngực or dính với màng phổi + Sử dụng ống thông cỡ 7-14F, đặt vào ổ áp xe để hút dẫn lưu mủ qua hệ thống hút liên tục Điều trị hỗ trợ Đảm bảo chế độ dinh dưỡng cho bệnh nhân Đảm bảo cân nước, điện giải, thăng kiềm toan Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol Giảm ho ho nhiều Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 5: Trình bày chẩn đốn xác định copd ? Nguồn: BSNT Nguyễn Tiến Anh Lâm sàng Dịch tễ: COPD hay gặp bệnh nhân nam 40 tuổi, có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nghề nghiệp có tiếp xúc với khói, bụi nhiễm … Cơ năng: Bệnh nhân thường đến khám ho, khạc đờm, khó thở Ho: ho nhiều buổi sáng, ho ho húng hắng, có kèm khạc đờm không Khạc đờm : đờm nhầy, Đợt cấp có bội nhiễm đờm màu vàng, trắng đục, xanh vàng Khó thở: khó thở gắng sức, xuất từ từ tăng dần Giai đoạn muộn có khó thở liên tục Thực thể Tình trạng khó thở, giảm thơng khí phổi: + Kiểu thở: thở mím mơi gắng sức + Có sử dụng hô hấp phụ: liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng địn + Có sử dụng bụng thở ra, thở nghịch thường + Đường kính trước sau lồng ngực tăng lên (lồng ngực hình thùng) + Dấu hiệu Campbell: khí quản xuống hít vào + Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần lồng ngực hít vào + Gõ vang: bệnh nhân có giãn phế nang + Nghe: tiếng tim mờ nhỏ, RRPN giảm, ran rít, ran ngáy Trường hợp có bội nhiễm, thấy ran ẩm, ran nổ Dấu hiệu tăng áp lực ĐMP : + Mắt lồi mắt ếch tăng mạch máu màng tiếp hợp + Tim nhịp nhanh, có loạn nhịp hồn tồn + T2 đanh, mạnh, tiếng click tống máu, rung tâm thu ổ van ĐMP, tiếng ngựa phi phải tiền tâm thu + Dấu hiệu Carvallo: TTT dọc theo bịe trái xương ức, tăng lên hít vào + TM cổ nổi, đập theo nhịp tim, tăng lên làm việc, gắng sức + Đau HSP, lan sau lưng + Phản hồi gan – tĩnh mạch cổ dương tính 10 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Mệt mỏi, uể oải cung lượng tim giảm thấp Đôi khi, triệu chứng tắc mạch đại tuần hoàn (mạch não, thận, mạc treo, mạch chi) gặp Đây biến chứng huyết khối (hình thành buồng nhĩ trái bị giản, đặc biệt có kèm rung nhĩ bệnh nhân HHL) di chuyển Triệu chứng thực thể ▪ Chậm phát triển thể chất hẹp van hai có từ nhỏ dấu hiệu “lùn hai lá" ▪ Biến dạng lồng ngực bên trái hẹp van hai từ nhỏ ▪ Ứ trệ tuần hoàn ngoại biên có suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch màng ▪ Các dấu hiệu tưới máu ngoại vi: da, đầu chi xanh tím ▪ Sờ thấy rung miu tâm trương mỏm tim Một số trường hợp tăng áp động mạch phổi nhiều thấy tiếng T2 mạnh tách đôi cạnh ức trái ▪ Gõ diện đục tim thường không to Nghe tim: biện pháp quan trọng giúp chẩn đoán bệnh HHL: tam chứng chẩn đoán hẹp van hai bao gồm: T1 đanh, rung tâm trương clắc mở van hai Tiếng clắc mở van hai lá, nghe rõ mỏm tim, khoảng cách từ T2 đến tiếng hẹp mức độ HHL nhiều ( 48 giờ, rung nhĩ không rõ thời điểm khởi phát phải điều trị thuốc kháng vitamin K hiệu (INR từ 2-3) thuốc chống đơng (NOAC) tuần trước chuyển nhịp Siêu âm tim qua thực quản loại trừ huyết khối nhĩ trái thay cho tuần điều trị thuốc kháng vitamin K, bệnh nhân phải tiếp tục điều trị wafarin heparin thời gian chuyển nhịp Trong trường hợp chuyển nhịp cấp cứu phải dùng Heparin đường tĩnh mạch trì aPTT từ 1,5 đến lần nhóm chứng điều trị thuốc kháng vitamin K/NOAC Wafarin/NOAC tiếp tục điều trị sau chuyển nhịp tuần Chuyển nhịp (đưa nhịp xoang) trì nhịp xoang Rõ ràng việc chuyển nhịp xoang trì nhịp xoang mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân huyết động giảm nguy tắc mạch Tuy nhiên, phải lưu ý bệnh nhân cần đánh giá kỹ lưỡng trước định chuyển nhịp Trong chừng mực đó, khơng đánh giá kỹ lưỡng bệnh nhân, việc cố gắng chuyển nhịp dùng thuốc trì thất bại bệnh nguyên rung nhĩ thứ phát trước xem xét chuyển nhịp xoang a Chuyển nhịp thuốc Là phương pháp nên lựa chọn Tỷ lệ thành cơng khác phụ thuộc vào tình trạng cụ thể bệnh nhân, nguyên nhân gây rung nhĩ thời gian rung nhĩ Nhìn chung, tỷ lệ thành cơng thấp chuyển nhịp sốc điện Trong trường hợp dùng thuốc chuyển nhịp không thành công nên định sốc điện điều trị kịp thời Khi vai trị việc dùng thuốc quan trọng giúp khả sốc điện chuyển nhịp thành công cao trì tốt nhịp xoang sau * Các thuốc dạng tiêm tĩnh mạch Procainamid (nhóm IA): thuốc chọn để chuyển nhịp RN Có khoảng 1/3 bệnh nhân dùng thuốc có tác dụng phụ (rối loạn tiêu hoá, huyết học, hội chứng giống Lupus ) Amiodaron (Cordaron): thuốc lựa chọn thuốc khác không dùng thất bại Ibutilid: thuốc hữu hiệu điều trị rung nhĩ Biến chứng gặp xoắn đỉnh (gặp 1-2%) 124 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm * Các thuốc dạng uống Cả amiodaron procainamid có dạng uống, amiodaron thuốc hay sử dụng cả, để trì nhịp xoang sau chuyển nhịp Lưu ý tác dụng phụ amiodaron dùng lâu dài thời gian bàn huỷ dài Procainamid dùng lâu dài dung nạp nên thường không dùng loại để trì nhịp xoang Quinidin thuốc trước thường dùng để chuyển nhịp trì nhịp xoang Tuy nhiên quinidin có nhiều tác dụng phụ đặc biệt nguy gây xoắn đỉnh Sotalol thuốc thuộc nhóm III có tác dụng chẹn beta giao cảm Thuốc dùng bệnh nhân rung nhĩ cần ý tác dụng phụ liên quan đến chẹn beta giao cảm gây xoắn đỉnh làm QT kéo dài Flecainid propafenon thuốc thuộc nhóm IC có tác dụng tốt bệnh nhân rung nhĩ Chúng thuốc có khả dung nạp tốt làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh nhân có rối loạn nhịp thất bệnh động mạch vành Do đó, thuốc thường không định bệnh nhân rung nhĩ nguyên bệnh động mạch vành bệnh có tổn thương cấu trúc tim b Chuyển nhịp sốc điện Là biện pháp có hiệu cao chuyển nhịp từ rung nhĩ nhịp xoang với tỷ lệ thành công 80% Sốc điện điều trị rung nhĩ nên định dùng thuốc thất bại, có dấu hiệu thiếu máu tim, khó khống chế nhịp thất, suy tim đặc biệt có rối loạn huyết động trầm trọng cần định sớm Sốc điện thành công cao dùng thuốc chống loạn nhịp trước (VD: amiodaron) Sốc điện chuyển nhịp tiến hành bệnh nhân dùng chống đông đầy đủ (xem phần trên) Trong trường hợp cấp cứu cho heparin phải làm siêu âm qua thực quản để loại trừ khơng có máu đơng buồng tim Sốc điện phải tiến hành nơi có khả cấp cứu theo dõi tốt tim mạch, bệnh nhân gây mê tốt Các nhân viên y tế phải thành thạo việc áp dụng biện pháp hô hấp hỗ trợ Các yếu tố ảnh hưởng đến kết chuyển nhịp sốc điện là: thời gian bị rung nhĩ lâu hay nhanh, độ lớn sóng f, kích thước nhĩ trái Thời gian bị rung nhĩ lâu, sóng f nhỏ, nhĩ trái đo siêu âm lớn 45 mm yếu tố dự báo thất bại sốc điện khả tái phát rung nhĩ cao Năng lượng dùng sốc điện điều trị rung nhĩ thường bắt đầu liều nhỏ 100 J sau tăng lên tới 200J, 300J phải sốc điện đồng 125 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Các phương pháp điều trị khác a Điều trị rung nhĩ triệt đốt qua catheter (RF): Dựa vào chế tĩnh mạch phổi vị trí quan trọng khởi phát tạo nhiều vòng vào lại nhỏ bệnh nhân rung nhĩ Cô lập điện học tĩnh mạch phổi nhĩ trái lượng sóng radio qua đường ống thơng giúp loại trừ rung nhĩ giải pháp điều trị triệt để Triệt đốt catheter (RF) phương pháp có hiệu cao nên lựa chọn cho bệnh nhân rung nhĩ kịch phát có triệu chứng (chỉ định loại IA theo khuyến cáo mới), rung nhĩ dai dẳng mà điều trị thuốc chống loạn nhịp nhóm I nhóm III thất bại Đối với bệnh nhân trẻ tuổi, chức tim cịn tốt, khơng có bệnh lý tim mạch kết hợp, triệt đốt catheter chứng minh lợi ích vượt trội điều trị thuốc kéo dài nhiều năm Tỷ lệ thành công từ 40 – 90% với lần triệt đốt, bệnh nhân tái phát rung nhĩ tiếp tục tiến hành triệt đốt lần Những biến chứng gặp triệt đốt bao gồm: tràn dịch màng tim, ép tim cấp, biến chứng mạch máu, hẹp tĩnh mạch phổi, đột quỵ, dò nhĩ trái thực quản, tổn thương thần kinh hoành, tổn thương van hai Tỷ lệ tử vong thấp < 0,1% Trong trường hợp trì nhịp xoang, bệnh nhân định dùng thuốc kháng vitamin K sintrom, wafarin tháng sau triệt đốt b Phẫu thuật điều trị rung nhĩ: phẫu thuật cô lập nhĩ trái (Maze) thường định kết hợp với phẫu thuật tim khác mổ bắc cầu chủ vành, thay van tim, mổ sửa chữa bệnh tim bẩm sinh… Phẫu thuật tạo đường cắt cô lập vùng nhĩ, tiểu nhĩ tĩnh mạch phổi bảo tồn chức dẫn truyền nhĩ, nhờ ngăn chặn hình thành vòng vào lại gây rung nhĩ c Đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn định hai trường hợp sau : Rung nhĩ kèm theo đáp ứng thất chậm rung nhĩ bệnh cảnh hội chứng suy nút xoang Rung nhĩ với đáp ứng thất nhanh, khống chế điều trị nội khoa, cấy máy tạo nhịp tim (tạo nhịp thất) kết hợp với cắt đốt đường dẫn truyền nhĩ thất lượng sóng tần số radio qua đường ống thơng Cần lưu ý phải trì điều trị chống đông sau cấy máy tạo nhịp tuân theo định trình bày 126 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 39: Chẩn đoán xác định chẩn đoán phân biệt viêm màng ngồi tim cấp ? CHẨN ĐỐN XÁC ĐỊNH VIÊM MÀNG NGOÀI TIM CẤP Lâm sàng Triệu chứng ▪ Đau ngực Vị trí: thường ngực, sau xương ức, lan lên cổ sau lưng Tính chất: đau rát, đau nhói, đơi đau thắt giống đau thắt ngực xuất không liên quan với gắng sức; đau kéo dài, không đỡ dùng thuốc giãn động mạch vành; đau tăng lên ho, hít sâu; thay đổi theo tư (đau giảm tư ngồi dậy, cúi người phía trước, đau tăng tư nằm ngửa) ▪ Sốt Tùy thuộc vào nguyên nhân, bệnh nhân thường có sốt nhẹ Sốt nằm bệnh cảnh hội chứng cúm với biểu tồn thân khác viêm long đường hơ hấp, đau đầu, đau mỏi toàn thân Khám lâm sàng ▪ Tiếng cọ màng tim: dấu hiệu quan trọng, gặp khoảng 85% bệnh nhân bị viêm màng tim: tiếng cọ màng tim nghe rõ vùng cạnh ức trái, âm sắc “như tiếng lụa xát vào nhau” Theo kinh điển tiếng cọ gồm có thành phần: tiền tâm thu (tâm nhĩ thu), tâm thu (tâm thất thu), đầu tâm trương), nhiên lâm sàng thường nghe thấy thành phần tiền tâm thu tâm thu, nhiều khó phân biệt với thổi tâm thu Tiếng cọ màng tim thay đổi theo tư (rõ cúi người trước), thời gian (có thể xuất biến mơt vài giờ, vài ngày, sau xuất lại) Khác với cọ màng phổi, tiếng cọ màng tim tồn bệnh nhân nín thở Cận lâm sàng Điện tâm đồ Điện tâm đồ điển hình biến đổi theo giai đoạn: Đoạn ST chênh lên đồng hướng tất chuyển đạo (đôi trừ aVR V1): cong lõm lên phía trên, khơng cứng, khơng có dấu hiệu soi gương (khác với ST chênh lên thiếu máu cục tim) Đoạn ST trở đường đẳng điện với sóng T dẹt Sóng T âm, trịn, khơng đối xứng 127 Học Tốt – Mơ Nhiều – u Say Đắm Sóng T trở dạng bình thường Trong trường hợp TDMNT số lượng dịch nhiều, thấy dấu hiệu điện thấp lan tỏa (ở chuyển đạo ngoại biên), tượng “so le điện học” Ngồi ra, xuất rối loạn nhịp thất ngoại tâm thu nhĩ, rung nhĩ X-quang tim phổi Chỉ TDMNT nhiều thấy hình ảnh bóng tim to, đối xứng (hình “quả bầu trịn”), bờ tim rõ, khơng có tượng ứ huyết phổi X-quang tim phổi giúp phát số bất thường phổi như: tổn thương lao, đám mờ phổi kiểu ung thư, tràn dịch màng phổi… Siêu âm Doppler tim Siêu âm tim thăm dò quan trọng giúp phát TDMNT, biểu dạng “khoảng trống siêu âm” màng tim Tuy nhiên, giai đoạn sớm, viêm màng tim “khô” không thấy dịch màng tim Siêu âm tim giúp ước lượng số lượng dịch màng tim, tìm dấu hiệu ép tim (cấp cứu tim mạch), dày dính màng tim… Các xét nghiệm cận lâm sàng khác Xét nghiệm máu thường tình trạng viêm với bạch cầu tăng, máu lắng CRP tăng Xét nghiệm men tim bình thường, tăng có viêm tim kèm theo Đặc biệt dù khơng viêm tim Troponin I tăng, CK, CK-MB bình thường (cơ chế chưa rõ ràng) Xét nghiệm dịch màng tim trường hợp có chọc hút dịch màng tim: phải làm xét nghiệm: ly tâm tìm tế bào, xét nghiệm Rivalta protein, PCR lao cấy dịch Tóm lại, chẩn đốn xác định viêm màng ngồi tim dựa vào có mặt số tiêu chuẩn sau: ▪ ▪ ▪ ▪ Đau ngực Cọ màng tim Biến đổi điện tâm đồ Dịch màng tim phát siêu âm CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT 128 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm ▪ Trên lâm sàng chủ yếu cần phân biệt viêm màng tim với nguyên nhân khác gây đau ngực, đặc biệt cấp cứu tim mạch: ▪ Nhồi máu tim cấp: sốt, cọ màng tim có xuất hiệnmuộn đau ngực; biến đổi điện tâm đồ với dấu hiệu trực tiếp (ST chênh lên, sóng Q hoại tử) vùng nhồi máu, hình ảnh soi gương vùng đối diện; tăng men tim ▪ Tách thành ĐMC cấp: chụp cắt lớp lồng ngực, siêu âm tim cấp ▪ Thuyên tắc mạch phổi cấp: hồn cảnh lâm sàng dễ có nguy thuyên tắc phổi (sau phẫu thuật, nằm lâu, ung thư…), lâm sang phối hợp với huyết khối tĩnh mạch chi dưới; chụp cắt lớp vi tính đa dãy động mạch phổi giúp chẩn đoán xác định ▪ Viêm phổi, tràn khí màng phổi: X-quang tim phổi 129 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 40: Điều trị viêm khớp dạng thấp ? Nguyên tắc Điều trị tồn diện, tích cực, dài hạn theo dõi thường xuyên Các thuốc điều trị hay cịn gọi nhóm thuốc DMARDs (Disease-modifying antirheumatic drugs) kinh điển (methotrexate, sulfasalazine, hydroxychloroquine ) có vai trị quan trọng việc ổn định bệnh cần điều trị kéo dài Các thuốc sinh học gọi DMARDs sinh học (kháng TNF α, kháng Interleukin 6, kháng lympho B) định thể kháng điều trị với DMARDs kinh điển, thể nặng tiên lượng nặng Khi định thuốc sinh học, cần có ý kiến bác sỹ chuyên khoa xương khớp thực quy trình [làm xét nghiệm tầm soát lao, viêm gan (virus B, C), chức gan thận, đánh giá hoạt tính bệnh số DAS 28, CDAI, SDAI…] Điều trị cụ thể − Điều trị triệu chứng: nhằm cải thiện triệu chứng viêm, giảm đau, trì khả vận động (tuy nhiên thuốc không làm thay đổi tiến triển bệnh) + Các thuốc kháng viêm không steroid (KVKS- NSAIDs) Các thuốc kháng viêm ức chế chọn lọc COX2 (được chọn lựa thường phải sử dụng dài ngày có tương tác bất lợi với methotrexat) Celecoxib: 200mg, uống đến lần ngày Hoặc Meloxicam: 15 mg tiêm (chích) bắp uống ngày lần Hoặc Etoricoxib: 60 - 90 mg, ngày uống lần Các thuốc kháng viêm ức chế không chọn lọc: Diclofenac: uống tiêm bắp: 75mg x lần/ngày - ngày Sau uống: 50 mg x - lần/ ngày - tuần Brexin (piroxicam + cyclodextrin) 20mg uống hàng ngày Hoặc thuốc kháng viêm không steroid khác (liều tương đương) Lưu ý: dùng cho bệnh nhân có yếu tố nguy có tác dụng khơng mong muốn thuốc KVKS (NSAIDs) [bệnh nhân già yếu, tiền sử (tiền căn) bị bệnh lý dày…] điều trị dài ngày, cần theo dõi chức thận bảo vệ dày thuốc ức chế bơm proton + Corticosteroids (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone) Thường sử dụng ngắn hạn lúc chờ đợi thuốc điều trị có hiệu lực Chỉ định có đợt tiến triển (tiêu chuẩn đợt tiến triển xem phần Phụ lục) Thể vừa: 16-32 mg methylprednisolon (hoặc tương đương), uống hàng ngày vào sáng, sau ăn 130 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Thể nặng: 40 mg methylprednison TM ngày Thể tiến triển cấp, nặng, đe doạ tính mạng (viêm mạch máu, biểu ngồi khớp nặng): 500-1.000mg methylprednisolone truyền TM 30-45 phút/ngày, điều trị ngày liên tục Sau chuyển liều thơng thường Liệu trình lặp lại tháng cần Sử dụng dài hạn (thường bệnh nhân nặng, phụ thuộc corticoid có suy thượng thận dùng corticoid kéo dài): bắt đầu liều uống: 20mg hàng ngày, vào sáng Khi đạt đáp ứng lâm sàng xét nghiệm, giảm dần liều, trì liều thấp (5 - 8mg hàng ngày cách ngày) ngừng (nếu có thể) điều trị có hiệu lực (sau 6-8 tuần) − Điều trị thuốc chống thấp làm thay đổi tiến triển bệnh (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug-DMARDs) để làm chậm làm ngừng tiến triển bệnh, cần điều trị lâu dài theo dõi triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng suốt thời gian điều trị) + Thể mắc thể thông thường: sử dụng thuốc DMARDs kinh điển methotrexat khởi đầu 10 mg lần tuần Tùy theo đáp ứng mà trì liều cao thấp (7,5 15 mg) tuần (liều tối đa 20 mg/ tuần) Hoặc Sulfasalazin khởi đầu 500 mg/ngày, tăng 500 mg tuần, trì liều 1.000 mg x lần ngày Kết hợp: methotrexat với sulfasalazin hydroxychloroquine đơn trị liệu không hiệu Kết hợp: methotrexat, sulfasalazin hydroxychloroquine kết hợp không hiệu + Thể nặng, kháng trị với DMARDs kinh điển (khơng có đáp ứng sau tháng) cần kết hợp với thuốc sinh học (các DMARDs sinh học) Trước định thuốc sinh học, cần làm xét nghiệm để sàng lọc lao, viêm gan, xét nghiệm chức gan thận đánh giá mức độ hoạt động bệnh (máu lắng CRP, DAS 28, HAQ) Kết hợp methotrexate thuốc kháng Interleukin (tocilizumab): Methotrexat 10 - 15 mg tuần + tocilizumab - 8mg/kg cân nặng, tương đương 200 - 400mg truyền TM tháng lần Hoặc kết hợp methotrexate bốn loại thuốc kháng TNF α sau: Methotrexat 10-15 mg tuần + etanercept 50mg tiêm da tuần lần Methotrexat 1015mg tuần + infliximab truyền TM 2-3mg/kg - tuần Methotrexat 10-15mg tuần + adalimumab 40mg tiêm da tuần lần Methotrexat 10-15mg tuần + golimumab 50mg tháng lần - tiêm da Hoặc kết hợp methotrexate thuốc kháng lympho B (rituximab): 131 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Methotrexat 10 - 15 mg tuần + rituximab truyền TM 500 – 1000mg x lần, cách tuần, nhắc lại hai liệu trình năm Sau – tháng điều trị, thuốc sinh học thứ khơng hiệu quả, xem xét thuốc sinh học thứ hai, tương tự vậy, xem xét thuốc sinh học thứ ba sau – tháng, thuốc sinh học thứ hai không hiệu Các điều trị phối hợp khác: − Các biện pháp hỗ trợ + Tập luyện, hướng dẫn vận động chống co rút gân, dính khớp, teo Trong đợt viêm cấp: để khớp nghỉ tư năng, tránh kê, độn khớp Khuyến khích tập triệu chứng viêm thuyên giảm, tăng dần, tập nhiều lần ngày, chủ động thụ động theo chức sinh lý khớp + Phục hồi chức năng, vật lý trị liệu, tắm suối khoáng, phẫu thuật chỉnh hình (cắt xương sửa trục, thay khớp nhân tạo có định) − Phịng ngừa điều trị biến chứng điều trị, bệnh kèm theo: + Viêm, loét dày tá tràng: cần chủ động phát điều trị 80% bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng + Phịng ngừa (khi có yếu tố nguy cơ) điều trị thuốc ức chế bơm proton, kèm thuốc điều trị Helicobacter Pylori (nếu có nhiễm HP) + Khi sử dụng cortisteroid liều 01 tháng, cần bổ xung calci, vitamin D để phịng ngừa lỗng xương Nếu bệnh nhân có nguy lỗng xương cao sử dụng bisphosphonates Khi có lỗng xương, tùy theo mức độ loãng xương, tuổi, giới điều kiện cụ thể người bệnh mà lựa chọn thuốc phù hợp (thường bisphosphonate) + Thiếu máu: acid folic, sắt, vitamin B12… 132 Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm ... đến áp xe phổi Học Tốt – Mơ Nhiều – Yêu Say Đắm Câu 4: Trình bày điều trị nội khoa áp xe phổi ? ( Tham khảo Bệnh học nội khoa YHN 2020 T1 ) Điều trị kháng sinh Nguyên tắc dùng kháng sinh: + Phối... mạch liều cao Điều trị cầm máu nội soi ống mềm Không thiết phải thực nội soi bệnh nhân vào viện cần tiến hành nội soi sớm 24 đầu để chẩn đoán xác định điều trị nội soi cầm máu có định Cầm máu... tiến hành nội soi thực quản dày phát búi giãn tĩnh mạch thực quản Đối với trường hợp xơ gan bù nội soi mà không thấy giãn TMTQ cần tiến hành soi kiểm tra lại vòng năm Nếu xơ gan bù mà nội soi khơng