TỔNG QUAN
1 1 XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ XƠ VỮA Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI LỌC MÁU CHU KỲ
1 1 1 Xơ vữa động mạch, các yếu tố nguy cơ, bệnh lý của xơ vữa động mạch
- Cơ chế bệnh sinh xơ vữa động mạch
Xơ vữa động mạch là bệnh lý cơ bản phổ biến nhất của bệnh động mạch vành, bệnh động mạch ngoại vi và bệnh mạch máu não [21],[22],[23]
Sự tích tụ mảng tắc mạch ở lớp nội mô của các động mạch lớn và trung bình dẫn đến hẹp và hạn chế lưu lượng máu, gây thiếu oxy tổ chức, với các biến chứng như nhồi máu cơ tim và đột quỵ là nguyên nhân tử vong phổ biến Xơ vữa động mạch được xem là bệnh tích trữ cholesterol do sự lưu giữ lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL) trong thành động mạch, dẫn đến thâm nhiễm chất béo và viêm mạn tính Mức cholesterol huyết tương, cholesterol LDL và apolipoprotein B (ApoB) có liên quan chặt chẽ đến xơ vữa động mạch Bệnh này cũng đi kèm với phản ứng viêm mạn tính, thu hút tế bào miễn dịch vào mảng xơ vữa, và có sự hiện diện của kháng thể chống lại LDL Các kháng thể ‘tự nhiên’ có ái lực thấp và kháng thể IgG có ái lực cao đều liên quan đến mức độ xơ vữa động mạch Xơ vữa động mạch có các yếu tố gây bệnh và bảo vệ, tạo điều kiện hạn chế quá trình bệnh lý này.
Sơ đồ 1 1 Các yếu tố nguy cơ và bảo vệ xơ vữa động mạch
*Nguồn: Theo Lechner K và cộng sự (2020) [28]
Rối loạn chức năng của lớp nội mô tại các vùng nhạy cảm của động mạch đóng vai trò quan trọng trong sự phát triển của bệnh xơ vữa động mạch.
Rối loạn chức năng tế bào nội mô dẫn đến việc bạch cầu đơn nhân từ máu di chuyển vào tổ chức, nơi chúng biến đổi thành đại thực bào và tạo thành tế bào bọt, biểu hiện cho tổn thương vệt mỡ sớm Các chemokine và yếu tố tăng trưởng từ nội mô hoạt hóa và đại thực bào tác động lên tế bào cơ trơn, kích thích sự tăng sinh và tổng hợp chất nền ngoại bào, hình thành mảng xơ cơ Quá trình tái tạo cấu trúc của tổn thương dẫn đến hình thành nắp xơ trên lõi hoại tử giàu lipid, bao gồm lipoprotein bị oxy hóa và tinh thể cholesterol, kèm theo tái tạo nền và vôi hóa Các mảng phức tạp chứa nhiều tế bào viêm, như đại thực bào và tế bào T, gây viêm nội mô và làm mất ổn định cấu trúc mảng bám Quá trình ăn mòn hoặc vỡ mảng xơ vữa xảy ra phụ thuộc vào phản ứng của cơ thể, liên quan đến apoptosis của tế bào nội mô và hình thành huyết khối Sự ăn mòn thường xảy ra ở tổn thương chứa nhiều tế bào cơ trơn và proteoglycan, nhưng ít đại thực bào, đặc trưng cho các vùng có dòng máu rối loạn Các tổn thương xơ vữa ổn định, với nắp xơ dày và ít lipid, có thể xâm lấn vào lòng mạch gây triệu chứng thiếu máu cục bộ mà không gây ra biến cố huyết khối.
Hình 1 1 Hoạt động tiền viêm của tế bào biểu mô
*Nguồn: Theo Gimbrone M A Jr và cộng sự (2016) [29]
- Sự tiến triển của mảng xơ vữa:
Nghiên cứu về xơ vữa động mạch đã chỉ ra rằng tế bào cơ trơn không chỉ tăng sinh mà còn trải qua quá trình chết theo chương trình trong các mảng xơ vữa Các mảng xơ vữa phức tạp thường thiếu tính tăng cường tế bào và có đặc tính xơ hoá, đặc biệt ở những tổn thương ít tiến triển Sự hiếm hoi của tế bào cơ trơn trong các cục xơ vữa tiến triển có thể liên quan đến ảnh hưởng của các chất trung gian như yếu tố tăng trưởng chuyển dạng β và interferon-γ, cả hai đều ức chế sự tăng sinh của tế bào cơ trơn và góp phần vào quá trình chết theo chương trình của chúng.
Trong quá trình phát triển của mảng xơ vữa, có sự cân bằng phức tạp giữa việc thu nhận và thải trừ lipoprotein, bạch cầu, cùng với tăng sinh và chết tế bào Sự sản xuất lưới ngoại bào, tái cấu trúc, canxi hoá và tăng sinh mạch cũng ảnh hưởng đến hình dạng của tổn thương Hơn nữa, mối liên hệ giữa các yếu tố nguy cơ xơ vữa, viêm, hành vi tế bào thành mạch và thâm nhiễm bạch cầu tạo nên cơ chế bệnh sinh phức tạp của các tổn thương này Mảng xơ vữa có khả năng gây ra biến chứng hoặc tiến triển thành tổn thương lành sẹo ở thành mạch.
- Bệnh lý của xơ vữa động mạch:
Bệnh lý xơ vữa động mạch liên quan đến sự ổn định của mảng xơ vữa, có thể được phân loại thành ổn định và không ổn định Mảng xơ vữa ổn định thường phát triển chậm và có thể gây hẹp hoặc tắc mạch sau nhiều năm, trong khi mảng không ổn định dễ bị bào mòn và vỡ, dẫn đến huyết khối và nhồi máu cấp tính mà không cần hẹp mạch đáng kể Để giảm biến cố và tử vong, việc ổn định mảng xơ vữa là rất quan trọng Độ bền của lớp mũ xơ và khả năng kháng lại nứt vỡ phụ thuộc vào sự cân bằng giữa tích lũy và thoái hóa collagen Nứt vỡ xảy ra khi các đại thực bào trong mảng xơ vữa tiết ra metalloproteinase, cathepsin và collagenase, làm tiêu hóa lớp mũ xơ, đặc biệt là ở vùng rìa Các tế bào T cũng góp phần thông qua việc tiết cytokine, ức chế sự tổng hợp collagen từ tế bào cơ trơn, làm cho mảng xơ vữa bền vững hơn Khi lớp mũ xơ bị nứt, các thành phần trong mảng sẽ tiếp xúc với dòng máu, dẫn đến hình thành huyết khối.
+ Huyết khối được tổ chức hóa và hợp vào mảng xơ vữa, làm thay đổi hình thái mảng và khiến nó phát triển nhanh hơn
+ Huyết khối có thể nhanh chóng làm tắc nghẽn mạch máu và đẩy nhanh biến cố nhồi máu cấp
+ Huyết khối có thể bắn đi xa gây tắc mạch
Mảng xơ vữa chứa đầy máu có thể phình to và gây tắc mạch ngay lập tức Ngoài ra, các thành phần của mảng xơ vữa, thay vì chỉ huyết khối, có thể theo dòng máu di chuyển xa và gây tắc mạch ở những vị trí khác.
Sự ổn định của mảng xơ vữa phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thành phần mảng xơ vữa, sức căng của mũ xơ, kích thước và vị trí phần nhân, cũng như sự liên quan giữa dòng máu và kết cấu của mảng xơ vữa Xuất huyết trong mảng xơ vữa là yếu tố quan trọng làm cho mảng xơ vữa ổn định trở nên không ổn định, dẫn đến việc mảng xơ vữa phình ra nhanh chóng và lắng đọng lipid Các mảng xơ vữa không ổn định trong mạch vành thường có thành phần giàu đại thực bào, lõi lipid dày và mũ xơ mỏng, gây hẹp dưới 50% lòng mạch và vỡ bất ngờ Trong khi đó, mảng xơ vữa mạch cảnh không ổn định có thành phần tương tự nhưng thường gây biến chứng do hẹp mạch nặng và tắc nghẽn Mảng xơ vữa nguy cơ thấp có mũ xơ dày và ít lipid, gây hẹp trên 50% lòng mạch và dẫn đến các bệnh lý mạch vành, não và mạch ngoại vi Hậu quả của nứt vỡ mảng xơ vữa mạch vành không chỉ phụ thuộc vào giải phẫu mà còn vào cân bằng giữa các hoạt động chống đông và tăng đông trong máu, cũng như nguy cơ rối loạn nhịp tim Mảng xơ vữa cũng có thể bị canxi hoá, gây hiện tượng cứng động mạch.
- Các yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch:
Với mỗi người trong quá trình trưởng thành có những yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch chung bao gồm [40]
Xơ vữa động mạch phát triển theo độ tuổi, với nguy cơ cao hơn ở nam giới trên 45 tuổi và nữ giới trên 55 tuổi Trong khi nam giới có xu hướng mắc bệnh nhiều hơn, sau thời kỳ mãn kinh, tỷ lệ mắc bệnh của nữ giới trở nên tương đương với nam giới.
+ Tiền sử gia đình: xơ vữa mạch thường gặp ở những thành viên cùng gia đình, tuy nhiên sự liên quan này chưa được biết rõ
Tăng lipid máu, đặc biệt là tăng cholesterol, có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh xơ vữa động mạch Việc giảm cholesterol huyết tương, nhất là LDL-cholesterol, không chỉ giúp giảm tỷ lệ mắc mới bệnh mạch vành mà còn làm chậm quá trình phát triển của các mảng xơ vữa trong động mạch.
Hút thuốc lá có mối liên quan trực tiếp đến nguy cơ bệnh tim mạch, với việc số lượng thuốc lá và tần suất hút cao làm giảm nồng độ HDL-cholesterol và tăng nồng độ LDL-cholesterol, đồng thời gây co mạch.
+ Tăng huyết áp: tăng cả trị số tối đa và tối thiểu làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch ở cả nam và nữ
+ Lối sống ít vận động thể lực: sự luyện tập đều đặn có thể phòng ngừa phần nào sự tiến triển bệnh tim mạch và ngược lại
Bệnh tiểu đường (ĐTĐ) có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh tim mạch, làm tăng nguy cơ mắc các vấn đề về tim ở những bệnh nhân ĐTĐ không được điều trị đúng cách Việc quản lý tốt bệnh tiểu đường là rất quan trọng để giảm thiểu nguy cơ mắc bệnh tim mạch.
+ Tăng Hcy huyết tương: là yếu tố làm tổn thương nội mạc động mạch, châm ngòi cho quá trình hình thành và tiến triển mảng xơ vữa động mạch
1 1 2 Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng lọc máu chu kỳ
Bệnh thận giai đoạn cuối được xác định là tình trạng suy giảm chức năng thận không hồi phục, có thể dẫn đến tử vong nếu không được điều trị bằng lọc máu hoặc ghép thận Theo phân loại của Hội thận học Quốc tế 2002 (KDOQI), bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối có mức lọc cầu thận (MLCT) dưới 15 ml/phút/1,73 m², hoặc cần điều trị thay thế thận bất kể chỉ số MLCT.
Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng lọc máu ngoài cơ thể là một quá trình quan trọng, trong đó máu được lọc qua máy TNT để loại bỏ các sản phẩm cặn bã và nước dư thừa Quá trình này dựa trên hai cơ chế chính là khuyếch tán và siêu lọc Để thực hiện, cần thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể với đường dẫn máu từ cơ thể đến quả lọc thận và ngược lại Quả lọc thận có nhiều loại, được phân chia theo hệ số siêu lọc: loại thấp chỉ lọc được các chất có phân tử lượng nhỏ như ure, creatinine và axit uric, trong khi loại cao có khả năng lọc các chất có phân tử lượng trung bình như beta2-microglobulin.
Phương pháp lọc máu bằng TNT chỉ có thể thay thế một phần chức năng đào thải các sản phẩm cặn chuyển hóa và nước dư thừa, nhưng không thể thay thế các chức năng nội tiết của thận Do đó, cần kết hợp với thuốc điều trị tăng huyết áp và thiếu máu Lọc máu bằng TNT được áp dụng rộng rãi cho bệnh nhân bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối, nhưng chống chỉ định cho những bệnh nhân có bệnh tim mạch nặng như trụy tim mạch, nhồi máu cơ tim, rối loạn nhịp tim nặng, suy tim nặng, hoặc đang trong tình trạng sốc và rối loạn đông máu Đối với bệnh nhân lọc máu chu kỳ, chất lượng cuộc lọc là yếu tố quan trọng nhất, đảm bảo bệnh nhân được lọc máu tối ưu và đánh giá hiệu quả đầy đủ.
1 1 3 Bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ và xơ vữa động mạch
1 1 3 1 Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ
Bảng 1 1 Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch chung và ở bệnh nhân mắc bệnh thận mạn
Nguy cơ chung Trên người mắc bệnh thận mạn
- Nữ > 55 tuổi Tăng ure máu
Tăng huyết áp Rối loạn chuyển hoá canxi, phốt pho, PTH
Thừa cân, béo phì Stress oxy hoá
Hút thuốc Thời gian lọc máu kéo dài Đái tháo đường Stress oxy hoá
Suy chức năng nội mạc Ít vận động Tăng homocystein Ăn uống không lành mạnh Cầu nối thông động tĩnh mạch
* Nguồn: Theo Mathew R O và cộng sự (2017) [40]
