với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
- Liên quan với tuổi và giới: Trong nghiên cứu của mình chúng tơi chỉ tìm thấy mối liên quan giữa CAVI với tuổi cao, khơng tìm thấy mối liên quan với giới, tuy nhiên nồng độ Hcy ở nữ thấp hơn nam cĩ ý nghĩa, p< 0,05, (Bảng 3 17) Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu trước đĩ của Nghiêm Thu Thảo [102] và Diêm Thị Vân [19] Cĩ sự lão hố động mạch ở người cao tuổi, gây nên độ cứng động mạch tăng theo tuổi, bên cạnh các yếu tố tác động khác như rối loạn lipid máu và THA Ở người bình thường khơng mắc các bệnh tim mạch và thận, người cao tuổi cĩ sự lão hố của các cơ quan bao gồm tim mạch Các bệnh lý tim mạch thường gặp ở người cao tuổi là xơ vữa động mạch, khiến cấu trúc mạch máu bị biến đổi, lịng mạch hẹp lại và thành mạch dày lên Những thay đổi này dẫn đến các bệnh lý như: THA, thiếu máu cơ tim; thiếu máu não, nặng hơn là gây ra nhồi máu cơ tim; đột quỵ não Khi hệ thống tim mạch bắt đầu lão hĩa, các mạch máu sẽ giảm dần tính đàn hồi, gây xơ vữa động mạch, khiến lịng mạch máu hẹp lại, tim phải hoạt động nhiều hơn để cĩ thể cung cấp đủ máu để nuơi các tế bào, các bộ phận trong cơ thể, đặc biệt là não Xơ vữa động mạch khiến dịng chảy của máu tăng lên, áp lực chảy tăng lên Khi tim phải tăng cường hoạt động, đặc biệt là tăng sức và số lần co bĩp sẽ dẫn đến hậu quả cuối cùng là suy tim Các mạch máu bị xơ cứng và giảm dần sự đàn hồi khiến tim phải tăng hoạt động hơn cả về sức co bĩp lẫn tần số tim, tình trạng này nếu diễn ra trong thời gian dài sẽ làm thành tim bị dày lên, trong khi các mạch máu (cĩ cả động mạch vành tim) bị xơ vữa lại hẹp, sẽ dẫn đến thiếu máu cơ tim Quá trình vữa xơ và cứng mạch xảy ra ở tất cả các mạch máu khơng chỉ riêng mạch não và mạch vành
- Liên quan với thời gian TNT: CAVI và nồng độ Hcy huyết tương đều liên quan đến thời gian TNT Chúng tơi đã so sánh CAVI, nồng độ Hcy theo các mức thời gian TNT khác nhau, kết quả cho thấy, CAVI và nồng độ Hcy trung bình tăng dần theo thời gian TNT kéo dài, đặc biệt từ 6 năm (72 tháng) trở lên, p< 0,01 Cả CAVI và nồng độ Hcy huyết tương đều tương quan thuận, mức độ khơng chặt chẽ với thời gian TNT, p< 0,01 (Bảng 3 19 và 3 20) Canxi hố mạch máu là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân BTMT GĐC TNT chu kỳ Hashim Al-Saedi A J và cộng sự [132] đã tìm thấy mối liên quan giữa canxi hố mạch máu với thời gian TNT chu kỳ Thời gian TNT càng dài thì tỷ lệ và mức độ canxi hố mạch máu càng cao Một số yếu tố ở bệnh nhân TNT dài ngày liên quan mật thiết đến quá trình canxi hố mạch máu [133] Ở bệnh nhân TNT chu kỳ cĩ nhiều các yếu tố nguy cơ truyền thống liên quan bao gồm: THA, rối loạn lipid máu, tuổi cao THA cĩ liên quan đến việc tái tạo mạch máu và xơ cứng động mạch Trong các nghiên cứu lâm sàng, THA khơng phải là một yếu tố nguy cơ thường được trích dẫn của vơi hĩa, cĩ lẽ vì phần lớn các đối tượng bị vơi hĩa cĩ THA như một biểu hiện lâm sàng của xơ cứng động mạch Hệ thống renin-angiotensin được biết là một yếu tố gây bệnh chính trong quá trình chết rụng, tăng trưởng và biệt hĩa của tế bào cơ trơn mạch máu, và do đĩ nĩ cĩ thể đĩng một vai trị trong quá trình vơi hĩa Viêm là một yếu tố nguy cơ phi truyền thống được biết đến đối với bệnh xơ vữa động mạch và bệnh mạch máu ở người bình thường và BTMT cĩ và chưa cĩ lọc máu Bệnh nhân TNT chu kỳ dài ngày tình trạng viêm càng tăng do liên quan đến quá trình thực hiện kỹ thuật, các rối loạn liên quan đến viêm- suy dinh dưỡng- xơ vữa mạch máu Chuyển hĩa khống chất bất thường đã được cơng nhận là một yếu tố nguy cơ khơng truyền thống trong sự phát triển của vơi hĩa mạch máu ở bệnh nhân BTMT và cĩ liên quan đến việc tăng tỷ lệ tử vong ở cả bệnh nhân trước lọc máu và lọc máu Tăng phosphat máu cĩ liên
quan đến tỷ lệ phổ biến và tiến triển của vơi hĩa mạch máu ở bệnh nhân lọc máu Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng việc sử dụng chất kết dính khơng chứa canxi so với chất kết dính phosphat dựa trên canxi làm giảm quá trình vơi hĩa mạch máu và tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân lọc máu [46],[48],[49] Gần đây yếu tố FGF23 được biểu hiện chủ yếu trong các tế bào xương và tham gia vào cân bằng nội mơi chất khống bằng cách gây tăng phospho niệu, ức chế tổng hợp calcitriol và ức chế bài tiết PTH Một số nghiên cứu đã chứng minh rằng FGF23 cĩ liên quan đến vơi hĩa mạch vành và động mạch chủ ở bệnh nhân BTMT và TNT Mặc dù cơ chế mà FGF23 ảnh hưởng đến quá trình vơi hĩa mạch máu hiện chưa rõ ràng, nhưng những dữ liệu này cho thấy rằng một cơ chế khác mà phosphate ảnh hưởng đến quá trình canxi hĩa mạch máu cĩ thể là do sự gia tăng mức FGF23 qua trung gian phospho Tại Việt Nam, Nguyễn Hữu Vũ Quang và cộng sự [134] cũng đã nhận thấy nồng độ FGF23 ở bệnh nhân BTMT tăng cao so với người bình thường, đặc biệt bệnh nhân lọc máu chu kỳ và cĩ liên quan đến thời gian lọc máu dài, p< 0,001 Với Hcy, TNT dài ngày làm giảm tỷ lệ bệnh nhân cịn chức năng thận tồn dư, việc thải Hcy sẽ khơng cịn, gây tăng Hcy trong máu
- Liên quan với mất nước tiểu tồn dư: CAVI và nồng độ Hcy huyết tương liên quan đến cịn hay mất nước tiểu tồn dư Nhĩm bệnh nhân mất nước tiểu tồn dư cĩ tỷ lệ tăng CAVI gấp 3,467 lần, nồng độ Hcy tăng gấp 2,925 lần so với nhĩm cịn nước tiểu tồn dư, p< 0,05, (Bảng 3 22) Ở bệnh nhân lọc máu trong năm đầu tiên đã cĩ một loạt vấn đề xảy ra bao gồm cả những vấn đề liên quan đến kỹ thuật lọc và sự thích nghi của bệnh nhân với lọc máu Các yếu tố liên quan đến điều trị cĩ thể gĩp phần vào những thay đổi này bao gồm khả năng tiếp cận mạch máu và chăm sĩc trước lọc máu, kê đơn lọc máu và việc điều chỉnh mơi trường bên trong khơng đầy đủ bằng các kỹ thuật lọc máu hiện tại Các yếu tố liên quan đến bệnh nhân bao gồm mất chức năng thận cịn lại đang diễn ra và sự tiến triển của bệnh kèm theo Chức năng thận tồn dư liên quan đến cứng mạch và các biến cố tim mạch được nhiều nghiên cứu khẳng định [135],[136] Hầu hết bệnh nhân BTMT GĐC vẫn giữ được một phần chức năng thận trước khi lọc máu, tuy nhiên, nĩ sẽ giảm dần và cĩ thể mất hồn tồn trong quá trình lọc máu Chức năng thận tồn dư sẽ thúc đẩy kiểm sốt phospho, cải thiện tình trạng dinh dưỡng và giảm tỷ lệ tử vong [136] Việc duy trì chức năng thận tồn dư rất quan trọng để giảm các biến cố tim mạch, nâng cao chất lượng cuộc sống bệnh nhân TNT [137] Lợi ích của bảo tồn chức năng thận tồn dư được giả thuyết là nhờ sự kiểm sốt thể tích, khống chất và chất điện giải được cải thiện, ít viêm hơn và thanh thải tốt hơn các chất hịa tan liên kết với protein và các phân tử trung bình Chạy TNT chỉ được áp dụng ngắt quãng, trong khi chức năng thận tự nhiên là liên tục Vì lý do này, ngay cả một lượng nhỏ chức năng cịn sĩt lại cũng làm giảm nồng độ trong huyết tương của các chất hịa tan kém bằng thẩm tách máu, chẳng hạn như các protein trọng lượng phân tử trung bình như β2-microglobulin và các chất hịa tan gắn với protein cũng như các chất khác bao gồm Hcy [137]
- Liên quan với một số chỉ số huyết học và sinh hố: Chúng tơi nhận thấy CAVI và Hcy khơng liên quan đến giảm albumin và protein máu, tăng axit uric và nồng độ hemoglobin máu ngoại vi Khi so sánh với một số kết quả của tác tác giả trong và ngồi nước chúng tơi nhận thấy cĩ sự tương đồng Diêm Thị Vân và cộng sự cũng khơng thấy mối liên quan giữa nồng độ Hcy huyết tương với tình trạng thiếu máu [138] Tuy nhiên, chúng tơi thấy mối tương quan nghịch giữa CAVI với nồng độ albumin máu, hệ số r=- 0,214, p< 0,05 CAVI khơng phụ thuộc vào chỉ số huyết áp nhưng liên quan đến xơ vữa và cứng động mạch Điều này cĩ nghĩa tình trạng cứng mạch liên quan đến giảm albumin máu Hội chứng viêm-suy dinh dưỡng-xơ động mạch là hội chứng gặp ở bệnh nhân TNT với tỷ lệ cao và cĩ cơ chế bệnh sinh phức tạp [59],[60] Việc chẩn đốn suy dinh dưỡng tập trung chủ yếu vào giảm albumin huyết thanh và trên các thơng số khác (tiền sử lâm sàng về suy giảm khối lượng cơ thể, đánh giá chế độ ăn uống và nhân trắc học, đánh giá tồn cầu chủ quan…) và cytokine tiền viêm Albumin là một chỉ số được sử dụng tương đối phổ biến do tính tiện lợi, tuy nhiên nếu chỉ dựa vào một mình chỉ số này thì đánh giá suy dinh dưỡng cịn nhiều sai sĩt Ngày càng cĩ nhiều bằng chứng lâm sàng về việc giảm đáp ứng của cơ thể trong cơ chế bảo vệ miễn dịch cụ thể ở bệnh nhân cĩ hội chứng tăng ure huyết kép dài, xuất hiện phản ứng thiếu tế bào lympho T và phản ứng kháng thể đặc hiệu bị suy giảm đáng kể Những bệnh nhân chạy TNT cĩ nguy cơ nhiễm trùng cao hơn do hậu quả của suy giảm khả năng miễn dịch tế bào và dịch thể Suy dinh dưỡng là một trong những lý do làm giảm khả năng miễn dịch Mối quan hệ chặt chẽ giữa suy dinh dưỡng, viêm và xơ vữa động mạch ở bệnh nhân lọc máu cho thấy sự hiện diện của hội chứng suy dinh dưỡng, viêm và xơ vữa động mạch, cĩ liên quan đến tỷ lệ tử vong cao [59] Trong cơ chế bệnh sinh của xơ vữa mạch
máu, viêm đĩng vai trị quan trọng khởi động và tăng diễn tiến xấu ở nhĩm bệnh nhân này