với một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch
Chúng tơi tìm hiểu mối liên quan của CAVI cũng như nồng độ Hcy với các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch để cĩ thể cĩ khuyến cáo can thiệp các yếu tố nguy cơ này trong quá trình điều trị bệnh nhân Mặc dù CAVI cĩ tương quan thuận với nồng độ Hcy ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, tuy nhiên khi xem xét đồng thời cả CAVI và Hcy với các yếu tố nguy cơ xơ vữa thì chúng tơi nhận thấy cĩ những yếu tố cĩ liên quan và yếu tố khơng liên quan
- Liên quan của CAVI với một số yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch:
Trước hết chúng tơi nhận thấy CAVI cĩ liên quan đến sự xuất hiện các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch ở bệnh nhân BTMT GĐC lọc máu chu kỳ Ở nhĩm bệnh nhân cĩ ít nhất 01 yếu tố nguy cơ thì giá trị trung bình của CAVI cao hơn nhĩm khơng cĩ yếu tố nguy cơ nào, p< 0,001 (Bảng 3 33) Đặc biệt, nhĩm bệnh nhân cĩ yếu tố nguy cơ xơ vữa tỷ lệ bệnh nhân tăng CAVI so nhĩm chứng lên tới 71,8%, trong khi nhĩm khơng cĩ yếu tố nguy cơ này là 0% Giá trị trung bình cũng như tỷ lệ tăng của CAVI cũng tăng dần theo nhĩm bệnh nhân cĩ xuất hiện nhiều yếu tố so với nhĩm bệnh nhân xuất hiện ít yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch Như vậy, tăng CAVI ở bệnh nhân lọc máu là cĩ yếu tố nguy cơ, điều này là một kết quả tốt để các nhà lâm sàng cĩ thể kiểm sốt các yếu tố nguy cơ thay đổi được làm giảm tỷ lệ cứng mạch ở nhĩm bệnh nhân này Khi tiến hành khảo sát từng yếu tố nguy cơ bệnh học, chúng tơi nhận thấy cĩ một sự khác biệt về mức độ liên quan của mỗi yếu tố Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cho thấy nhĩm bệnh nhân ĐTĐ; nguyên nhân suy thận mạn là THA cĩ CAVI trung bình và tỷ lệ tăng CAVI cao hơn nhĩm khơng cĩ đặc điểm trên cĩ ý nghĩa, p< 0,05 Đi sâu vào phân tích vai trị của THA trong mối liên quan với CAVI, chúng tơi đã phân số bệnh nhân THA làm 2 nhĩm kiểm sốt tốt và khơng tốt Một kết quả thú vị cho thấy: Bệnh nhân kiểm sốt tốt huyết áp cĩ giá trị trung bình và tỷ lệ tăng CAVI thấp hơn so với nhĩm kiểm sốt huyết áp kém, p< 0,001 Điều này cho thấy, cần kiểm sốt các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch và cứng mạch sớm sẽ gĩp phần kiểm sốt huyết áp bệnh nhân được tốt hơn Kết quả nghiên cứu của chúng tơi cĩ những điểm tương đồng, cũng cĩ những điểm khơng tương đồng với các nghiên cứu khác [97],[98] Shirai K và cộng sự 2019 [139] đã cho thấy tăng CAVI ở bệnh nhân THA khi thực hiện nghiên cứu so sánh bệnh chứng ở bệnh nhân THA và người khoẻ mạnh tại Nhật Bản Giá trị CAVI của nhĩm THA
cao hơn nhĩm khỏe mạnh ở cả nam và nữ, p< 0,01 Một đặc điểm của THA là tái tạo thành động mạch để đáp ứng với sự gia tăng huyết áp Hơn nữa, theo thời gian, những thay đổi đáng kể trong thành phần chất nền ngoại bào và kiểu hình tế bào mạch máu xảy ra trong hệ mạch Tái tạo mơ mạch máu liên quan đến THA, thực sự cĩ thể tạo ra mơi trường cho sự lắng đọng canxi trong động mạch Hiện tượng này đặc biệt quan trọng ở bệnh nhân BTMT là cơ sở giải thích cho mối liên quan giữa THA và cứng động mạch Các cơ chế gây ra cứng động mạch ở bệnh nhân BTMT vẫn chưa thực sự rõ ràng, và mối liên quan giữa vơi hĩa thành động mạch và quá trình xơ vữa động mạch vẫn chưa được biết đầy đủ Nhiều bất thường về chuyển hĩa và nội tiết liên quan đến chuyển hĩa canxi và phospho được tìm thấy ở bệnh nhân BTMT Hầu hết những bất thường này xảy ra sớm trong quá trình tiến triển ở bệnh nhân BTMT và cĩ thể gĩp phần vào sự phát triển và tiến triển của vơi hĩa mạch máu và xơ vữa động mạch Cả canxi và phospho đều trực tiếp kích thích sự biến đổi tế bào cơ trơn mạch máu thành các tế bào giống nguyên bào xương Tiếp tục, các tế bào cơ trơn bị vơi hĩa dường như là kết quả của sự tác động lẫn nhau phức tạp giữa các yếu tố kích hoạt và ức chế sự canxi hĩa mơ, một phần thơng qua việc sản xuất và hoạt động của các protein như osteopontin, osteoprotegerin, osteocalcin, protein hình thái xương… THA là một trong các yếu tố nguy cơ cho sự phát triển các quá trình trên [139] Nguyễn Mạnh Thắng và cộng sự [20] cũng đã minh chứng nhĩm THA cĩ CAVI trung bình cao hơn nhĩm khoẻ mạnh và CAVI tăng ở những bệnh nhân THA nguyên phát cĩ biến chứng và cĩ yếu tố nguy cơ tim mạch
ĐTĐ là một yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch, trong đĩ cĩ xơ vữa động mạch và các biến cố tim mạch Các nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng CAVI cĩ liên quan đến nồng độ glucose trong huyết tương Nĩ cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ khi so sánh với những người khơng bị ĐTĐ [140] Tuy nhiên, để xác định vai trị của ĐTĐ là vấn đề khĩ bởi ở bệnh nhân ĐTĐ cịn cĩ nhiều yếu tố gây nhiễu Một yếu tố gây nhiễu chính ảnh hưởng đến chức năng mạch máu trong bệnh ĐTĐ típ 2 là THA THA và ĐTĐ cùng tồn tại ở 30–80% bệnh nhân và làm tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch THA làm tăng CAVI bất thường ở người bệnh ĐTĐ với nguy cơ tương đối gấp 2,43 lần so với người khỏe mạnh [140] Cũng như chúng tơi, tác giả Nuamchit T và cộng sự [140] cũng sử dụng CAVI để đánh giá độ cứng của động mạch Trong nghiên cứu này, kết quả cho thấy CAVI trung bình và HATTh của những người tham gia bị ĐTĐ cao hơn đáng kể so với những người khơng bị ĐTĐ Các tác giả đã phân tích mối tương quan và nhận định tuổi, HATTh và đường máu lúc đĩi là những biến số độc lập liên quan đến CAVI Tỷ lệ CAVI cao bất thường cao hơn đáng kể ở một nhĩm bệnh nhân ĐTĐ ≥ 40 tuổi và cĩ xu hướng gia tăng theo tuổi ở tất cả những người tham gia Các mục tiêu của kiểm sốt đường máu ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 là giảm các biến chứng vi mạch và cải thiện biến cố tim mạch Các tác giả này cũng cho rằng việc kiểm sốt đường máu khơng làm giảm đáng kể các biến cố mạch máu, bởi sự khác biệt về thời gian và mức độ kiểm sốt đường máu và các thơng số tiềm ẩn khác như béo phì, rối loạn lipid máu, THA và tăng insulin máu Đặc biệt, mức insulin, ngồi việc tăng đường máu, đã được phát hiện cĩ ảnh hưởng đến độ cứng động mạch Sự tồn tại cùng nhau trên người bệnh của bệnh ĐTĐ và THA là phổ biến vì chúng cĩ chung một số yếu tố nguy cơ bao gồm béo phì và kháng insulin Nghiên cứu của Nuamchit T và cộng sự [140] cũng cho
thấy THA là một yếu tố dự báo độc lập của tăng CAVI ở các đối tượng nghiên cứu bao gồm cả bệnh nhân ĐTĐ típ 2
Việc cùng tồn tại giữa bệnh ĐTĐ và THA đã làm tăng CAVI gấp 2,43 lần khi so sánh với những người khỏe mạnh, cao hơn so với những người chỉ cĩ ĐTĐ hoặc chỉ cĩ THA Trong bệnh ĐTĐ, cơ chế chính của việc tăng độ cứng động mạch là tăng cường tạo ra và tích tụ các sản phẩm cuối glycation tiên tiến (AGEs) trong thành mạch, gây ra liên kết chéo quá mức giữa AGEs và các phân tử collagen của chất nền ngoại và dẫn đến dày lớp nội trung mạc và làm cứng thành động mạch AGEs và các thụ thể của chúng cũng ảnh hưởng đến độ cứng của thành động mạch thơng qua rối loạn chức năng nội mơ qua trung gian thụ thể và quá trình viêm Ngồi ra, stress oxy hĩa cĩ liên quan mật thiết đến việc tăng độ cứng của động mạch Tăng đường máu mạn tính cĩ thể làm tăng các gốc tự do thơng qua quá trình tự oxy hĩa glucose, quá trình glycation protein và hoạt hĩa đường polyol dẫn đến quá trình peroxy hĩa lipid và oxy hĩa protein của các cấu trúc tế bào Những tác dụng phụ này dẫn đến tổn thương tế bào nội mơ tiến triển và liên quan đến việc tăng tốc độ cứng động mạch Cĩ bằng chứng cho thấy sự điều hịa của metalloproteinase trong bệnh ĐTĐ, đặc biệt là metalloproteinase-9 gây phân mảnh elastin trung gian cũng như vơi hĩa động mạch trung gian metalloproteinase-12 cũng liên quan đến độ cứng động mạch lớn hơn Một cơ chế khác liên quan đến rối loạn chức năng nội mơ ở bệnh ĐTĐ do thay đổi thành nhiều chất cĩ hoạt tính mạch bao gồm giảm khả dụng sinh học NO và hoạt hĩa hệ thống renin-angiotensin- aldosterone mạch máu Trong THA, xơ cứng động mạch xảy ra do tăng áp lực nội mạc gây ra căng thẳng dễ rung động tăng dẫn đến suy thối elastin và kích thích sản xuất collagen Hơn nữa, người ta đã tìm thấy mối liên hệ cĩ thể cĩ giữa việc tăng nồng độ metalloproteinase-9 và độ cứng động mạch ở bệnh nhân THA Sự vơi hĩa và viêm mức độ thấp trong thành động mạch cũng gây tăng độ cứng động mạch ở bệnh THA Hơn nữa, sự gia tăng nồng độ angiotensin II và aldosterone trong bệnh THA đã được chứng minh là cĩ liên
quan đến sự luân chuyển collagen và xơ hĩa thành động mạch và tổn thương mạch máu sau đĩ cùng với tăng độ cứng động mạch Mặt khác, tăng độ cứng động mạch đã được chứng minh là báo trước sự phát triển của THA Với những lý do trên đã giải thích rõ hơn kết quả nghiên cứu của chúng tơi và thực sự trong lâm sàng cần phải kiểm sốt các bệnh nhân này tốt hơn cả về glucose máu và huyết áp
Chúng tơi khơng tìm thấy mối liên quan giữa CAVI với thừa cân, béo phì cũng như hút thuốc lá trong nghiên cứu này Chúng tơi khơng cĩ số liệu về tình trạng béo phì và hút thuốc ở nhĩm bệnh nhân này trước thời điểm mắc bệnh thận nên kết quả này cĩ thể lý giải được Với rối loạn lipid máu, khơng cĩ mối tương quan giữa CAVI với nồng độ cholesterol và LDL-C, tuy nhiên cĩ mối tương quan thuận, mức độ khơng chặt chẽ nhưng vẫn cĩ ý nghĩa giữa AIP với CAVI Như vậy, mất cân bằng giữa chỉ số triglycerid và HDL-C là yếu tố gĩp phần xuất hiện và thúc đẩy xơ vữa động mạch và cứng động mạch [118],[120] Với kết quả này, cần cĩ biện pháp sử dụng thuốc thích hợp để giảm nồng độ triglycerid và tăng nồng độ HDL-C để giảm quá trình sinh xơ vữa và tăng quá trình bảo vệ, lành vết xơ vữa động mạch
- Liên quan của homocystein với các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch: Cũng như CAVI, cĩ một số yếu tố liên quan giữa Hcy với các yếu tố
nguy cơ xơ vữa động mạch Khi xem xét mối liên quan giữa nồng độ Hcy ở nhĩm bệnh cĩ yếu tố nguy cơ và khơng cĩ yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch, chúng tơi nhận thấy nồng độ trung bình và tỷ lệ bệnh nhân tăng nồng độ Hcy ở nhĩm bệnh nhân cĩ yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch cao hơn nhĩm bệnh nhân khơng cĩ yếu tố nguy cơ nào (Bảng 3 33) Bệnh nhân lọc máu chu kỳ cĩ từ 4 yếu tố nguy cơ trở lên cĩ nồng độ Hcy huyết tương trung bình và tỷ lệ tăng nồng độ Hcy cao hơn nhĩm cịn lại, p< 0,05 ĐTĐ; THA; hút thuốc lá; đặc biệt chỉ số sinh xơ vữa động mạch trong huyết tương là những yếu tố liên quan đến tăng nồng độ Hcy ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ, p< 0,05 Hcy là một axit amin chứa lưu huỳnh được hình thành do quá trình khử methyl của methionine Mức Hcy trong huyết tương tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt là những bệnh nhân ĐTĐ típ 2 cũng như ở những người tiền ĐTĐ cĩ kháng insulin [141],[142] Thay đổi nồng độ Hcy trong huyết tương ở bệnh nhân ĐTĐ thường liên quan đến hàm lượng vitamin B và sự hấp thu của nhĩm vitamin này Vitamin B là một yếu tố quan trọng của quá trình chuyển hĩa Hcy Mức Hcy tăng cao và mức axit folic thấp đã được quan sát thấy ở bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt rõ hơn ở bệnh nhân cĩ bệnh võng mạc do ĐTĐ và bệnh thận ĐTĐ Sử dụng metformin trong thời gian dài làm tăng nguy cơ thiếu hụt vitamin B12 và folate, do đĩ ảnh hưởng đến chuyển hĩa Hcy và gĩp phần vào sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐTĐ cũng như bệnh thận do ĐTĐ Tăng phospho máu là một yếu tố nguy cơ cho sự tiến triển của bệnh võng mạc ĐTĐ, đặc biệt đối với bệnh võng mạc ĐTĐ tăng sinh, thường gặp ở người bệnh cĩ bệnh thận ĐTĐ, đặc biệt giai đoạn giảm MLCT và suy thận Wang H và cộng sự [143] đã khảo sát mối liên quan của Hcy huyết tương tồn phần với albumin niệu và khả năng ứng dụng lâm sàng của nĩ trong việc dự đốn
suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Kết quả nghiên cứu cho thấy rằng mức Hcy đã tăng lên đáng kể ở những bệnh nhân cĩ albumin niệu đại thể và vi thể Nồng độ Hcy trong huyết tương tăng cao cĩ thể là do sự thanh thải Hcy bị rối loạn khi bệnh nhân cĩ giảm MLCT Do đĩ, các tác giả đưa ra giả thuyết rằng những thay đổi về nồng độ Hcy trong huyết tương cĩ thể là một dấu hiệu nhạy cảm cho những thay đổi được quan sát thấy ở thận của bệnh nhân ĐTĐ và dự đốn sự tiến triển của bệnh thận ĐTĐ ở giai đoạn đầu [143] Nghiên cứu này đã thực hiện theo dõi bốn năm bệnh nhân ĐTĐ khơng cĩ dấu hiệu hoặc ở giai đoạn đầu của bệnh được đặc trưng bởi albumin niệu, kết quả cho thấy mức Hcy huyết tương là một yếu tố dự báo độc lập mạnh mẽ cho sự suy giảm MLCT hàng năm theo thời gian Kết quả gợi ý rằng Hcy tăng cao là một sự kiện ban đầu liên quan đến sự phát triển của bệnh thận ĐTĐ ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Cĩ một số cơ chế cĩ thể dẫn đến tích tụ Hcy huyết tương trong quá trình phát triển bệnh thận ĐTĐ, ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 Các tác giả cho thấy rằng chức năng thận bị suy giảm cĩ liên quan đến các khiếm khuyết trong việc thanh thải Hcy ở thận Bên cạnh đĩ các chuyển hĩa Hcy ngồi thận, bao gồm chuyển hĩa axit amin lưu huỳnh và tái tạo Hcy, bị suy giảm trong quá trình tiến triển bệnh thận ĐTĐ, dẫn đến tích tụ Hcy trong huyết tương Mức Hcy cao trong máu cĩ thể gây ra OS, cĩ thể dẫn đến tích tụ các chất nền thành mạch và THA, và một phần là nguyên nhân dẫn đến rối loạn chức năng nội mơ và suy giảm tính chất đàn hồi của thành mạch và cuối cùng là xơ vữa mạch, cứng mạch
Kết quả chúng tơi cho thấy, nhĩm bệnh nhân cĩ nguyên nhân suy thận mạn là THA cĩ nồng độ Hcy trung bình và tỷ lệ tăng Hcy cao hơn nhĩm bệnh nhân suy thận khơng phải do THA Đặc biệt, nồng độ Hcy cũng liên quan đến mức kiểm sốt huyết áp: nhĩm bệnh nhân kiểm sốt huyết áp kém cĩ nồng độ trung bình và tỷ lệ tăng Hcy cao hơn nhĩm bệnh nhân kiểm sốt huyết áp đạt theo khuyến cáo Đây là một kết quả cĩ ý nghĩa thực tiễn cho các bác sỹ cần cĩ chiến lược điều trị giảm nồng độ Hcy để cĩ thể gĩp phần kiểm sốt huyết áp được tốt hơn Nguyễn Minh Tâm [101] cũng đã nhận thấy nồng độ Hcy ở người bệnh THA cao hơn nhĩm chứng bình thường, p< 0,001 và nồng độ Hcy tương quan thuận với HATTh
Trong nghiên cứu này, một điều thú vị là cĩ mối tương quan thuận giữa nồng độ Hcy với AIP ở bệnh nhân TNT chu kỳ với hệ số tương quan r=0,223, p< 0,05, trong khi với các thành tố lipid khác khơng thấy mối tương quan (Bảng 3 49) Đã cĩ một số thơng báo về mối liên quan này ở