Microsoft Word Grievance Form PPO EPO Feds (9 2019) VIE Bảo mật Thông tin sức khỏe được bảo vệ MẪU KHIẾU NẠI CỦA NGƯỜI GHI DANH HEALTH NET Tên Ngày Số nhận dạng của người ghi danh bảo hiểm Mã số nhóm[.]
Bảo mật - Thông tin sức khỏe bảo vệ MẪU KHIẾU NẠI CỦA NGƯỜI GHI DANH HEALTH NET Tên: _Ngày: Số nhận dạng người ghi danh bảo hiểm: _ Mã số nhóm: Địa chỉ: Số điện thoại liên hệ ban ngày _ Nhóm bác sĩ tham gia: _ Vui lịng giải thích chi tiết trường hợp dẫn đến khơng hài lịng quý vị với Health Net Điều quan trọng quý vị liệt kê ngày, người sở liên quan đầy đủ Vui lịng gửi kèm theo gốc yêu cầu toán hóa đơn nhận liên quan đến vấn đề quý vị (Hãy nhớ để lưu hồ sơ.) Sử dụng mặt sau dùng thêm giấy cần thiết Gửi mẫu tài liệu qua đường bưu điện đến: Health Net, Appeals and Grievances Department, P.O Box 10348, Van Nuys, CA 91410-0348 gửi fax đến (877) 831-6019 Trình bày vấn đề: Ngày xảy Địa điểm: Tên nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe: _ Mô tả chi tiết vấn đề/than phiền: Sử dụng mặt sau mẫu cần thêm khoảng trống Mong muốn Health Net cung cấp dịch vụ chăm sóc y tế chất lượng cao theo cách thỏa đáng Để làm điều này, chúng tơi phải nhận thức khó khăn dịch vụ mà quý vị gặp phải Bằng cách điền vào mẫu này, quý vị cung cấp cho thông tin cần thiết để tiếp tục trì tiêu chuẩn cao Chúng cố gắng để trả lời quý vị vòng 30 ngày, Nếu quý vị cho chậm trễ việc đưa định gây mối đe dọa nghiêm trọng xảy cho sức khỏe quý vị, vui lòng liên hệ với phận dịch vụ khách hàng theo số 1-800-522-0088 để yêu cầu duyệt xét khẩn cấp 6003757 (8/2013) (9/2019)