VĂN PHỊNG GIÁM ĐỐC Văn phịng Giám đốc Y tế Công cộng Tiểu bang Tổ chức Cộng đồng (Community Based Organization, CBO) Giấy đồng ý chứng thực thông tin Trợ cấp Tồn diện COVID-19 Hướng dẫn • CBO người yêu cầu dịch vụ cần điền nội dung Phần • Nếu người yêu cầu dịch vụ có tiếp xúc gần với ca nhiễm COVID-19 (tiếp xúc vòng feet với ca nhiễm COVID-19 15 phút khoảng thời gian lâu mà người bị lây nhiễm COVID-19), vui lòng điền nội dung Phần Bỏ qua phần • Nếu người yêu cầu dịch vụ ca nhiễm COVID-19, bỏ qua Phần điền vào Phần Phần Thông tin Tổ chức Cộng đồng (Community Based Organization, CBO) Tên CBO: Tên nhân viên CBO: Phần Người yêu cầu thông tin dịch vụ Tên (tên, tên lót, họ): Ngày sinh: Điện thoại: Ngày cung cấp dịch Địa chỉ: PN 1127446 (12/3/2020) Vietnamese Phần Chứng thực — Tiếp xúc gần ca nhiễm COVID-19 Tiếp xúc gần vịng sáu feet tiếp xúc với ca xác định giả định dương tính với thời gian 15 phút lâu hơn, lúc người bị lây nhiễm thỏa điều kiện cần cô lập theo nguyên tắc hướng dẫn y tế cơng cộng Vui lịng điền phần nội dung q vị tin có tiếp xúc gần với ca dương tính COVID-19 Ngày mà tơi tiếp xúc vòng feet với ca nhiễm COVID-19 với tổng thời gian 15 phút hơn: Thông tin ca nhiễm COVID-19 biết Vui lòng điền nhiều thơng tin tốt mà q vị điền cá nhân mà biết khiến quý vị phơi nhiễm với COVID-19 Tên (tên, tên lót, họ): Ngày sinh: Quận nơi họ cư Địa chỉ: (ký tắt) Điện thoại: Xác nhận chứng thực thơng tin thật xác việc ký tắt tên quý vị PN 1127446 (12/3/2020) Vietnamese Phần Chứng thực – Ca nhiễm COVID-19 Ca nhiễm COVID-19 nhận kết xét nghiệm dương tính HOẶC có từ triệu chứng nhiễm COVID-19 trở lên vòng 10 ngày gần có tiếp xúc gần với ca nhiễm dương tính COVID-19 xác nhận Vui lịng điền nội dung phần quý vị tin quý vị dương tính giả định dương tính với COVID-19 Quý vị bị yêu cầu để xác minh thơng tin xét nghiệm với kết quý vị Đã bị xác nhận dương tính – thơng tin xét nghiệm Ngày mà tơi nhận kết xét nghiệm dương tính COVID-19: Giả định dương tính – triệu chứng thơng tin phơi nhiễm Ngày mà tơi bắt đầu có từ hai triệu chứng trở lên sau: thở gấp, ho, sốt, vị giác thính giác (nếu khơng có triệu chứng này, ghi Khơng có): VÀ Ngày mà tơi tiếp xúc vịng feet với ca nhiễm COVID-19 với tổng thời gian 15 phúthoặc hơn: (ký tắt) Xác nhận chứng thực thông tin thật xác việc ký tắt tên quý vị NGƯỜI YÊU CẦU DỊCH VỤ: Tôi đồng ý cho phép Tổ chức Cộng đồng (Community Based Organization, CBO) nhân viên có tên nêu xem sử dụng thông tin cá nhân để giúp tơi có trợ cấp tồn diện ngắn hạn thời gian phải cô lập cách ly kiểm dịch COVID-19 Tơi đồng ý cho phép CBO có tên nêu chia sẻ thông tin với Cơ quan Quản lý Y tế Công cộng Địa phương (Local Health Authority, LPHA) cần CBO LPHA có nhiệm vụ bảo vệ giữ kín thông tin cá nhân ký Tôi trước chưa/hiện khơng có nhận dịch vụ trọn gói việc cô lập cách ly kiểm dịch từ tổ chức khác Chữ ký Ngày PN 1127446 (12/3/2020) Vietnamese For CBO administrative use: This person has met criteria to receive wraparound services (check at least one): Close contact: This person has been within six feet of a known case for a total of 15 minutes during the time they would have been in isolation Confirmed case: This person has provided a positive test result Presumptive case: This person has been within six feet of a known case for a total of 15 minutes during the period they would have been in isolation AND has two or more symptoms of COVID-19 CBO approval Date: Start date for services: Estimated end date for services: CBO denial: In Date: Thiết lập lại Hỗ trợ tiếp cận tài liệu: Đối với thân chủ bị khuyết tật khơng nói tiếng Anh, OHA cung cấp thơng tin định dạng thay dịch, in chữ lớn chữ Braille Liên hệ với Mavel Morales theo số 1-844-882-7889, TTY 711 (đường dây dành cho người khiếm thính khuyết tật phát âm) OHA.ADAModifications@dhsoha.state.or.us PN 1127446 (12/3/2020) Vietnamese