Consent form for COVID 19 Vaccination 0706021 Vietnamese Tên Số Medicare Giấy đồng ý chủng ngừa COVID 19 Trước khi điền giấy này, hãy bảo đảm quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc xin quý vị sẽ được[.]
Giấy đồng ý chủng ngừa COVID-19 Trước điền giấy này, bảo đảm quý vị đọc tờ thông tin loại vắc-xin quý vị tiêm, vắc-xin COVID-19 AstraZeneca Comirnaty (Pfizer) Sơ lược chủng ngừa COVID-19 Người chủng ngừa COVID-19 có nguy bị nhiễm COVID-19 Nước Úc sử dụng hai nhãn hiệu vắc-xin Cả hai công hiệu an tồn Đối với người lớn 50 tuổi tiêm hai nhãn hiệu Vắc-xin Comirnaty (Pfizer) phù hợp cho người trưởng thành 50 tuổi so với vắc-xin COVID-19 AstraZeneca Quý vị cần chủng ngừa hai liều nhãn hiệu vắc-xin Người tiêm vắc-xin cho quý vị biết quý vị cần tiêm vắc-xin lần thứ nhì Các chuyên gia y tế nghiên cứu vắc-xin COVID-19 để bảo đảm chúng an toàn Hầu hết tác dụng phụ nhẹ Các tác dụng bắt đầu vào ngày chủng ngừa kéo dài khoảng 1-2 ngày Tương tự loại vắc-xin thuốc men, có tác dụng phụ xảy và/hoặc chưa biết Một tác dụng phụ gặp đông máu (huyết khối) với mức tiểu cầu máu thấp (giảm tiểu cầu) báo cáo sau tiêm vắc-xin COVID-19 AstraZeneca Tình trạng máu đơng cục khơng nhìn thấy sau tiêm vắc-xin Comirnaty (Pfizer) Để biết thêm thơng tin nguy tình trạng gặp này, xin xem ‘Thông tin Vắc-xin COVID-19 AstraZeneca’ Hãy báo cho sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết quý vị bị tác dụng phụ sau tiêm vắc-xin khiến quý vị cảm thấy lo lắng Trong vòng tuần lễ sau tiêm vắc-xin, nhân viên gửi tin nhắn SMS cho quý vị để hỏi xem quý vị cảm thấy sau chủng ngừa Một số người bị nhiễm COVID-19 sau chủng ngừa Quý vị phải tuân thủ biện pháp phòng ngừa sức khỏe cộng đồng theo yêu cầu tiểu bang lãnh thổ nơi quý vị cư ngụ để ngăn chặn COVID-19 lây lan bao gồm: • trì khoảng cách – cách xa người khác 1,5 mét • thường xun rửa tay xà-bơng nước sử dụng nước rửa tay khơ • mang trang Tên: Số Medicare: • nhà khơng khỏe bị triệu chứng giống bị cảm cúm thu xếp để xét nghiệm COVID-19 Theo yêu cầu luật pháp Úc, sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa ghi lại tất lần chủng ngừa vào Sổ Đăng ký Chủng ngừa Úc Quý vị xem hồ sơ chủng ngừa mạng (trực tuyến) tại: • Tài khoản Medicare • Tài khoản MyGov • Tài khoản MyHealthRecord Sẽ sử dụng thông tin quý vị cung cấp Muốn biết thông tin cách thu thập, lưu trữ sử dụng chi tiết cá nhân quý vị nào, truy cập www.health.gov.au/covid19-privacy Vào ngày quý vị tiêm vắc-xin Trước chủng ngừa, quý vị nói cho người chủng ngừa biết quý vị: • Đã bị phản ứng dị ứng, đặc biệt sốc phản vệ (phản ứng dị ứng trầm trọng) liều vắc-xin COVID-19, thành phần vắc-xin COVID-19, hay vắc-xin khác thuốc men trước • Nếu bị suy giảm miễn dịch Điều có nghĩa hệ thống miễn dịch quý vị bị suy yếu khiến quý vị khó đề kháng bệnh nhiễm trùng bệnh khác Quý vị chủng ngừa COVID-19, muốn xem xét thời điểm tốt cho việc tiêm chủng điều cịn tùy thuộc vào tình trạng tiềm ẩn và/hoặc điều trị q vị Có Khơng Q vị có bị phản ứng dị ứng trầm trọng liều vắc-xin COVID-19 trước hay khơng? Q vị có bị sốc phản vệ vắc-xin thuốc men khác hay không? Quý vị có bị rối loạn tế bào mast hay khơng? Q vị có bị COVID-19 trước hay khơng? Q vị có bị rối loạn chảy máu hay khơng? Q vị có uống loại thuốc để làm lỗng máu (liệu pháp chống đơng máu) hay khơng? Hệ thống miễn dịch q vị có bị suy yếu (suy giảm miễn dịch) hay không? Quý vị có cho bú sữa mẹ hay khơng? Q vị có bị bệnh kèm bị ho, đau họng, sốt cảm thấy muốn bệnh lý khác hay khơng? Q vị có chủng ngừa COVID-19 trước hay khơng? Q vị có tiêm vắc xin khác ngày qua hay không? Chỉ liên quan đến vắc-xin COVID-19 AstraZeneca*: Quý vị bị huyết khối xoang tĩnh mạch não trước đây?* Tên: Số Medicare: Quý vị bị giảm tiểu cầu heparin gây trước đây?* Quý vị bị máu đông cục tĩnh mạch bụng trước đây?* Quý vị bị hội chứng kháng phospholipid kèm máu đông cục trước đây?* Q vị 50 tuổi?* * Nếu khơng có Comirnaty, vắc-xin COVID-19 AstraZeneca cân nhắc cho người thuộc nhóm lợi ích việc tiêm chủng vượt rủi ro chúng Muốn biết thêm thông tin, đọc: 'Tờ Thông tin cho Bệnh nhân Huyết khối kèm Hội chứng Giảm Tiểu cầu (TTS)' Tên: Số Medicare: Thông tin bệnh nhân Tên: Số Medicare: Mã Định danh Sức khỏe Cá nhân (IHI) có: Ngày sinh: Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc: e-mail: Giới tính: Ngơn ngữ nói nhà: Quốc gia nơi sinh: Quý vị có phải Thổ dân và/hoặc dân đảo Torres Strait hay khơng? Có, Thổ dân Có, dân đảo Torres Strait Có, Thổ dân lẫn dân đảo Torres Strait Không Không muốn trả lời Thân nhân trực hệ (trong trường hợp khẩn cấp): Tên: Số điện thoại liên lạc: Đồng ý chủng ngừa COVID-19 Tôi xác nhận nhận thông tin chủng ngừa COVID-19 hiểu thơng tin Tơi xác nhận không bị vấn đề sức khỏe nêu thảo luận điều và/hoặc trường hợp đặc biệt khác với sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường lệ và/hoặc sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa Tôi đồng ý chủng ngừa trọn đợt vắc-xin COVID-19 (hai liều vắc-xin giống nhau) Tên: Số Medicare: Tên bệnh nhân: Chữ ký bệnh nhân: Ngày: Tôi người giám hộ hợp pháp người thay mặt bệnh nhân định hợp pháp đồng ý tiêm vắc-xin COVID-19 cho bệnh nhân có tên nêu Tên người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh nhân định: Chữ ký người giám hộ hợp pháp/người thay mặt bệnh nhân định: Ngày: Dành riêng cho sở cung cấp dịch vụ: Liều 1: Ngày tiêm vắc-xin: Giờ tiêm vắc-xin: Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 tiêm: Số đợt vắc-xin: Số sê-ri: Địa điểm tiêm vắc-xin: Tên sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa: Tên: Số Medicare: Liều 2: Ngày tiêm vắc-xin: Giờ tiêm vắc-xin: Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 tiêm: Số đợt vắc-xin: Số sê-ri: Địa điểm tiêm vắc-xin: Tên sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa: Cập nhật lần sau cùng: ngày tháng năm 2021 Tên: Số Medicare: