Consent form for COVID 19 vaccination 06012022 Vietnamese Tên Số Medicare Giấy đồng ý chủng ngừa COVID 19 Trước khi điền giấy này, hãy chắc chắn quý vị đã đọc tờ thông tin về loại vắc xin quý vị sẽ đư[.]
Giấy đồng ý chủng ngừa COVID-19 Trước điền giấy này, chắn quý vị đọc tờ thông tin loại vắc-xin quý vị tiêm: Vaxzevria (AstraZeneca), Comirnaty (Pfizer) hay Spikevax (Moderna) Cập nhật lần sau cùng: ngày 24 tháng 12 năm 2021 Sơ lược chủng ngừa COVID-19 Người chủng ngừa COVID-19 có nguy bị COVID-19 thấp nhiều Nước Úc sử dụng ba nhãn hiệu vắc-xin Tất cơng hiệu an tồn Q vị chủng ngừa với: • • • AstraZeneca quý vị từ 18 tuổi trở lên Moderna quý vị từ 12 tuổi trở lên Pfizer quý vị từ tuổi trở lên* *Có giấy đồng ý riêng dành cho trẻ em đến 11 tuổi So với AstraZeneca, Pfizer hay Moderna phù hợp cho người trưởng thành 60 tuổi Hầu hết người cần hai liều tiêm chủng ban đầu Đây gọi trọn đợt chủng ngừa yếu Những người bị suy giảm miễn dịch nặng cần liều vắc-xin yếu thứ ba để giúp miễn dịch họ đạt đến mức tối ưu Người từ 18 tuổi trở lên, bao gồm người bị suy giảm miễn dịch trầm trọng phụ nữ mang thai, tiêm liều vắc-xin bổ sung Pfizer, Moderna (nửa liều) AstraZeneca sau đợt chích ngừa bàn đầu từ bốn tháng trở lên, để kéo dài sức đề kháng COVID-19 Muốn biết thêm thông tin, truy cập trang mạng vắc-xin COVID-19 Bộ Y tế: www.health.gov.au/covid-19-vaccines Các chuyên gia y tế nghiên cứu vắc-xin COVID-19 để bảo đảm chúng an toàn Hầu hết tác dụng phụ nhẹ Các tác dụng bắt đầu vào ngày chủng ngừa kéo dài khoảng hay ngày Tương tự loại vắc-xin thuốc men, có tác dụng phụ xảy và/hoặc chưa biết Tên: Số Medicare: Một tác dụng phụ gặp sau tiêm AstraZeneca gọi huyết khối kèm hội chứng giảm tiểu cầu, TTS Có nghĩa đơng máu (huyết khối) kèm lượng tiểu cầu máu thấp (giảm tiểu cầu) TTS không xảy sau tiêm Pfizer Moderna Đã có báo cáo trường hợp bị viêm tim viêm màng tim (viêm tim) sau tiêm Pfizer Moderna Hầu hết trường hợp nhẹ người hồi phục nhanh chóng Hãy báo cho sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe biết quý vị bị tác dụng phụ sau chủng ngừa khiến quý vị cảm thấy lo lắng Trong tuần lễ sau tiêm vắc-xin, quý vị nhận tin nhắn SMS hay email hỏi han quý vị cảm thấy Một số người bị COVID-19 sau chủng ngừa Quý vị phải tuân thủ tất lời khuyên sức khỏe cộng đồng theo yêu cầu tiểu bang lãnh thổ quý vị cư ngụ để ngăn chặn COVID-19 lây lan bao gồm: • trì khoảng cách – cách xa người khác 1,5 mét • thường xun rửa tay xà-bơng nước sử dụng thuốc nước sát trùng tay • đeo trang • nhà khơng khỏe bị triệu chứng giống bị cảm cúm thu xếp để xét nghiệm COVID-19 Theo luật, người chủng ngừa cho quý vị phải ghi chi tiết lần chủng ngừa vào Sổ Đăng ký Chủng ngừa Úc (Australian Immunisation Register) Quý vị xem hồ sơ chủng ngừa mạng (trực tuyến) tại: • Tài khoản Medicare • Tài khoản MyGov • Tài khoản My Health Record (quý vị đăng ký tài khoản với số Medicare hay với Số Định danh Y tế Cá nhân) Sẽ sử dụng thông tin quý vị Muốn biết thông tin cách thu thập, lưu trữ sử dụng chi tiết cá nhân quý vị nào, truy cập www.health.gov.au/using-our-websites/privacy/privacy-notice-for-covid-19vaccinations Nếu quý vị chủng ngừa nhà thuốc tây, nhà thuốc tây phải chia sẻ số thông tin cá nhân quý vị với Nhân viên Điều hành Chương trình Nhà thuốc Tây Lý để nhà thuốc tây u cầu Chính phủ Úc trả chi phí Tại đường dẫn (link) có thêm thơng tin lý điều cần thiết chia sẻ thông tin Vào ngày quý vị tiêm vắc-xin Trước chủng ngừa, quý vị nói cho người chủng ngừa biết quý vị: • bị phản ứng dị ứng, đặc biệt phản ứng dị ứng trầm trọng (sốc phản vệ) với: o o o • liều vắc-xin COVID-19 lần trước thành phần vắc-xin COVID-19 vắc-xin khác thuốc men bị suy giảm miễn dịch Điều có nghĩa hệ thống miễn dịch quý vị bị suy yếu khiến quý vị khó đề kháng bệnh tật Quý vị chủng ngừa COVID-19, nói chuyện với bác sĩ lúc thời điểm tốt để chủng ngừa Điều tùy thuộc tình trạng việc điều trị quý vị Tên: Số Medicare: Danh sách Kiểm tra Sự đồng ý Có Khơng Q vị có bị phản ứng dị ứng trầm trọng liều vắc-xin COVID-19 lần trước hay không? Quý vị có bị sốc phản vệ vắc-xin khác thuốc men hay khơng? Q vị có bị việc bất lợi trầm trọng xảy mà sau dịch vụ chủng ngừa giàu kinh nghiệm hay chuyên gia y tế xem xét cho liều vắc-xin COVID-19 lần trước gây không xác định ngun nhân khác hay khơng? Q vị có bị bệnh tế bào mast (rối loạn tế bào mast) gây sốc phản vệ lặp lại hay không? Quý vị có bị COVID-19 trước hay khơng? Q vị có bị rối loạn chảy máu hay khơng? Q vị có uống loại thuốc để làm lỗng máu (liệu pháp chống đơng máu) hay khơng? Hệ thống miễn dịch quý vị có bị suy yếu (suy giảm miễn dịch) hay khơng? Q vị có thai hay khơng? * Q vị có bị bệnh kèm ho, đau họng, sốt cảm thấy muốn bệnh theo cách khác hay khơng? Q vị có chủng ngừa COVID-19 trước hay khơng? Q vị có chủng ngừa khác ngày qua hay khơng? Chỉ liên quan đến người tiêm AstraZeneca: Quý vị có nhận chẩn đốn bị hội chứng rị rỉ mao mạch hay khơng? Q vị có bị chứng huyết khối (máu đông cục) kèm giảm tiểu cầu (lượng tiểu cầu thấp) vòng 42 ngày sau tiêm AstraZeneca lần trước hay khơng? Q vị có bị huyết khối xoang tĩnh mạch não? * Quý vị có bị giảm tiểu cầu heparin gây ra? * Q vị có bị máu đơng cục tĩnh mạch bụng (tĩnh mạch nội tạng)? * Quý vị có bị hội chứng kháng phospholipid kèm máu đơng cục? * Có phải quý vị 60 tuổi? * * Pfizer hay Moderna vắc-xin thích hợp cho người thuộc nhóm Nếu khơng có vắc-xin cân nhắc AstraZeneca việc chủng ngừa đem lại nhiều lợi ích so với rủi ro Muốn biết thêm thông tin, đọc www.health.gov.au/resources/publications/patient-informationsheet-on-astrazeneca-covid-19-vaccine-and-thrombosis-with-thrombocytopenia-syndrome-tts Nếu có thai, đọc www.health.gov.au/resources/publications/covid-19-vaccination-shared-decisionmaking-guide-for-women-who-are-pregnant-breastfeeding-or-planning-pregnancy Tên: Số Medicare: Chỉ liên quan đến người tiêm Pfizer hay Moderna: Q vị có nhận chẩn đốn bị viêm tim và/hay viêm ngoại tâm mạc mà nguyên nhân liều Pfizer hay Moderna tiêm lần trước? Quý vị có bị viêm tim viêm màng ngồi tim vịng ba tháng qua? Hiện q vị có bị sốt thấp khớp cấp tính bệnh thấp tim cấp tính hay khơng? Q vị có bị suy tim trầm trọng hay khơng? Nếu trả lời Có cho câu hỏi trên, quý vị tiêm Pfizer Moderna được, nhiên trước tiên quý vị nên nên hỏi ý kiến bác sĩ gia đình (GP), chuyên gia chủng ngừa bác sĩ chuyên khoa tim mạch thời điểm chủng ngừa tốt liệu có cần đề phịng thêm hay không Cập nhật lần sau cùng: ngày 24 tháng 12 năm 2021 Tên: Số Medicare: Thông tin bệnh nhân Tên: Số Medicare: Số Định danh Y tế Cá nhân (IHI) có: Ngày sinh: Địa chỉ: Số điện thoại liên lạc: Chi tiết email: Giới tính: Ngơn ngữ nói nhà: Quốc gia sinh quán: Quý vị có phải Thổ dân và/hoặc dân đảo Torres Strait hay khơng? Có, Thổ dân Có, dân đảo Torres Strait Có, Thổ dân lẫn dân đảo Torres Strait Khơng Khơng muốn trả lời Thân nhân trực hệ (trong trường hợp khẩn cấp): Tên: Số điện thoại liên lạc: Đồng ý chủng ngừa COVID-19 Tôi xác nhận nhận thông tin chủng ngừa COVID-19 hiểu thông tin Tơi xác nhận tơi khơng bị vấn đề sức khỏe nêu trên, thảo luận điều trường hợp đặc biệt khác với sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe thường lệ và/hoặc đơn vị chủng ngừa Tôi đồng ý chủng ngừa trọn đợt vắc-xin COVID-19 / Tôi đồng ý tiêm liều nhắc lại vắc-xin COVID-19 Tên bệnh nhân: Chữ ký bệnh nhân: Ngày: Tên: Số Medicare: Tôi cha/mẹ, người giám hộ người thay mặt bệnh nhân định đồng ý chủng ngừa COVID-19 cho bệnh nhân có tên nêu Tên cha/mẹ, người giám hộ/người thay mặt bệnh nhân định: Chữ ký cha/mẹ, người giám hộ/người thay mặt bệnh nhân định: Ngày: Tên: Số Medicare: Dành riêng cho sở cung cấp dịch vụ: Liều 1: Ngày tiêm vắc-xin: Giờ tiêm vắc-xin: Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 tiêm: Số đợt vắc-xin: Số sê-ri: Địa điểm tiêm vắc-xin: Tên sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa: Liều 2: Ngày tiêm vắc-xin: Giờ tiêm vắc-xin: Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 tiêm: Số đợt vắc-xin: Số sê-ri: Địa điểm tiêm vắc-xin: Tên sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa: Liều Liều nhắc lại*: Ngày tiêm vắc-xin: Giờ tiêm vắc-xin: Nhãn hiệu vắc-xin COVID-19 tiêm: Số đợt vắc-xin: Số sê-ri: Địa điểm tiêm vắc-xin: Tên sở cung cấp dịch vụ chủng ngừa: * Hãy xem khuyến nghị ATAGI việc tiêm liều thứ ba yếu vắc xin COVID-19 người bị suy giảm miễn dịch nghiêm | Australian Government Department of Health khuyến nghị ATAGI việc tiêm liều nhắc lại vắc xin COVID-19 | Australian Government Department of Health Cập nhật lần sau cùng: ngày 24 tháng 12 năm 2021 Tên: Số Medicare: