CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19 Điền đầy đủ thông tin yêu cầu tất người hộ gia đình PHẦN I: ĐIỀU KIỆN HỖ TRỢ Chương trình Hỗ trợ Khẩn cấp Tiền thuê nhà HOME tài trợ giới hạn cho gia đình có thu nhập hàng năm khơng vượt q 60% Thu nhập Trung bình Khu vực (AMI) bị việc làm thu nhập vĩnh viễn tạm thời đại dịch COVID-19 NGƯỜI 60% AMI 32.520 NGƯỜI 37.200 NGƯỜI 41.820 NGƯỜI 46.440 NGƯỜI 50.160 NGƯỜI 53.880 NGƯỜI 57.600 NGƯỜI 61.320 Vui lịng đánh dấu vào sau xác nhận hộ gia đình bị việc làm thu nhập vĩnh viễn/tạm thời đại dịch COVID-19 Trải qua khó khăn tài Mơ tả ngắn gọn tình hình tài hộ gia đình bạn thay đổi hậu đại dịch COVID-19 (ví dụ: việc làm giảm thu nhập tạm thời/vĩnh viễn) PHẦN II: THÔNG TIN HỘ GIA ĐÌNH Cung cấp địa nơi bạn sống thông tin liên hệ bạn Địa Pháp lý Đường, Căn hộ số Bang, Thành phố, Mã bưu Số điện thoại Địa email CHHS Phiên 16/07/2020 Thu nhập hàng năm Phần HUD định nghĩa theo Đề mục 24 Điều 5.609 (a) - (c) CFR điều chỉnh theo Đề mục 24 Điều 5.611 CFR Trang CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19 Điền tất thông tin bên cho biết có thành viên sinh viên bán thời gian/toàn thời gian 12 tháng tới hay khơng Khơng bao gồm trợ lý chăm sóc cá nhân, trợ lý, nhận nuôi người lớn nhận chăm sóc Thành viên Hộ gia đình Họ tên (Họ, Tên, Tên lót) Mối quan hệ với Chủ hộ (đồng chủ hộ, vợ/chồng, cái, v.v.) Ngày sinh (Tháng/ngày/năm) * Sinh viên (Bán thời gian/Toàn thời gian, Không thuộc hai trường hợp) Chủ hộ *Lưu ý Đương đơn: Sinh viên không đủ điều kiện để nhận hỗ trợ HOME trừ cá nhân đáp ứng trường hợp ngoại lệ Chọn tất trường hợp phù hợp: Trên 24 tuổi Cựu chiến binh Quân đội Hoa Kỳ Thành viên phần hộ gia đình có AMI 60% Đã kết Có người phụ thuộc Người khuyết tật Phần Đối tượng nhận hỗ trợ CHHS Phiên 16/07/2020 Thu nhập hàng năm Phần HUD định nghĩa theo Đề mục 24 Điều 5.609 (a) - (c) CFR điều chỉnh theo Đề mục 24 Điều 5.611 CFR Trang CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19 PHẦN III: THU NHẬP HÀNG NĂM: Thu nhập hàng năm bao gồm tất thu nhập định kỳ dự kiến (Mục A) thu nhập từ tài sản (Mục B) Báo cáo tất thu nhập dự kiến nhận 12 tháng tới Mục A - Thu nhập Định kỳ: Đối với thành viên hộ gia đình (Thành viên HGĐ) đây, dự đoán thu nhập định kỳ hàng năm 12 tháng tới Bao gồm trợ cấp thất nghiệp dài hạn tất khoản tiền trợ cấp nguy hiểm KHÔNG BAO GỒM: Các Khoản Thanh tốn Tác động Kinh tế (Tiền kích thích kinh tế) Sở thuế vụ (IRS), Trợ cấp Thất nghiệp Đại dịch Liên bang (600 đô la tuần), thu nhập trợ lý chăm sóc cá nhân, trợ lý, nhận nuôi, người lớn nhận chăm sóc thu nhập trẻ vị thành niên Bạn khấu trừ khoản sau vào thu nhập hàng năm: $480 cho người phụ thuộc, $400 cho thành viên già yếu tàn tật, chi phí y tế chưa hoàn trả (nếu vượt 3% thu nhập hàng năm) chi phí chăm sóc trẻ em hợp lý cần thiết để thành viên gia đình làm học lên cao (theo Đề mục 24 Điều 5.611-Bộ luật Quy định Liên Bang (CFR)) Để trống khơng áp dụng Tính tổng số hàng cuối biểu đồ Thành viên HGĐ số Thành viên HGĐ số Thành viên HGĐ số Thành viên HGĐ số Thành viên HGĐ số Thành viên HGĐ số $ $ $ $ $ $ Tiền công, tiền lương, tiền làm thêm, tiền trợ cấp nguy hiểm, hoa hồng, phí, tiền boa, tiền thưởng (trước khấu trừ lương) $ $ $ $ $ $ Thu nhập ròng từ kinh doanh tư doanh (bao gồm nhà thầu độc lập/công việc tạm thời Etsy, Amazon, eBay, Uber, Lyft, Instacart, Grubhub, v.v.) $ $ $ $ $ $ Tiền lãi, cổ tức, tiền cho thuê khoản thu nhập ròng khác hình thức từ tài sản thực tài sản cá nhân $ $ $ $ $ $ An sinh xã hội, bao gồm trợ cấp tàn tật/Phúc lợi bổ sung $ $ $ $ $ $ Chính sách Hưu trí/Lương hưu/Bảo hiểm/Niên kim $ $ $ $ $ $ Trợ cấp cho Người khuyết tật Người tử vong $ $ $ $ $ $ Bồi thường cho người lao động Trợ cấp việc $ $ $ $ $ $ Các khoản Thanh toán Hỗ trợ Phúc lợi (TANF) $ $ $ $ $ $ Lương cố định, lương đặc biệt trợ cấp nhà cho Lực lượng vũ trang (không bao gồm trợ cấp rủi ro quân sự) $ $ $ $ $ $ Phúc lợi từ Cơ quan Quản lý Cựu chiến binh (VA) (trừ khoản trợ cấp tàn tật trả chậm) $ $ $ $ $ $ Các khoản Hỗ trợ nhận nuôi (trừ khoản tiền vượt $480) $ $ $ $ $ $ Trợ cấp người phối ngẫu cấp dưỡng nuôi $ $ $ $ $ $ Quà tặng tiền mặt tái tục từ tổ chức phi lợi nhuận, tổ chức từ thiện, gia đình bạn bè không cư trú hộ $ $ $ $ $ $ Khác (ghi rõ): _ $ $ $ $ $ $ Nguồn thu nhập Trợ cấp thất nghiệp Tổng thu nhập Thành viên HHĐ Mục A: Tổng thu nhập Hộ gia đình $ $ $ $ $ $ $ CHHS Phiên 16/07/2020 Thu nhập hàng năm Phần HUD định nghĩa theo Đề mục 24 Điều 5.609 (a) - (c) CFR điều chỉnh theo Đề mục 24 Điều 5.611 CFR Trang CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19 Mục B - Thu nhập từ Tài sản: Đối với hộ gia đình, liệt kê thu nhập hàng năm có từ tài sản mà hộ gia đình tiếp cận Tiền lãi cổ tức kiếm được tính thu nhập khoản tái đầu tư Sử dụng danh mục bên dưới, liệt kê (các) loại tài sản, giá trị tiền mặt (các) tài sản thu nhập hàng năm có từ tài sản Nếu tài sản không tạo thu nhập, ghi không Nếu thành viên hộ gia đình khơng có tài sản để trống Tính tổng số hàng cuối biểu đồ Thành viên Hộ gia đình Danh mục tài sản: Tài khoản giao dịch, Tài khoản Tiết kiệm, Quỹ tương hỗ, Tài khoản Thị trường tiền tệ Vốn chủ sở hữu tài sản cho thuê, Hưu trí Lương hưu, 401(K), Cổ phiếu, Trái phiếu, Tín phiếu Kho bạc, Chứng nhận tiền gửi, Niên kim, Tín thác hủy ngang, Thế chấp Chứng thư ủy thác, Hợp đồng bảo hiểm nhân thọ trọn đời, Thừa kế lần, Trúng xổ số, Các khoản toán bảo hiểm, Tài sản cá nhân xem khoản đầu tư (ví dụ: đồ cổ, đá quý, v.v.) Giá trị tiền mặt tài sản Tiền lãi/cổ tức kiếm từ Tài sàn $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ Giá trị tiền mặt Tài sản Thanh lý Thu nhập từ Tài sản Thanh lý $ $ $ $ $ $ Ô (B1) Tổng giá trị Tài sản Ô (B2) Tổng thu nhập từ Tài sản $ $ Thành viên Hộ gia đình Tài sản Thanh lý: Tài sản bán với giá thấp giá trị thị trường hợp lý 24 tháng qua có giá trị lớn 1.000 la, (ví dụ: bán nhà) *** Được hoàn thành Quản trị viên Chương trình *** Nếu Ơ (B1) Tổng giá trị Tài sản lớn $5000, Tính giá trị ước tính tài sản cách nhân Ô(B1) với Lãi suất sổ tiết kiệm (.06%) Ô (B3) Giá trị Tài sản Ước tính $ Mục B: Tổng thu nhập từ Tài sản (lớn Ô (B2) (B3) $ Tổng thu nhập hàng năm hộ gia đình $ (Cộng Mục A Thu nhập Định kỳ + Mục B Thu nhập từ Tài sản) CHHS Phiên 16/07/2020 Thu nhập hàng năm Phần HUD định nghĩa theo Đề mục 24 Điều 5.609 (a) - (c) CFR điều chỉnh theo Đề mục 24 Điều 5.611 CFR Trang CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19 PHẦN IV: XÁC NHẬN CỦA ĐƯƠNG ĐƠN Tôi xác nhận thông tin đầy đủ xác xin chịu trách nhiệm có khai man Tơi hiểu Đề mục 18, Mục 1001 Bộ luật Hoa Kỳ tuyên bố người phạm phải trọng tội không nhận hỗ trợ cố ý đưa tuyên bố sai gian dối với quan Chính phủ Hoa Kỳ Tôi đồng ý cung cấp tài liệu bổ sung người quản lý chương trình yêu cầu để chứng minh thu nhập hộ gia đình tôi/chúng CHỦ HỘ Chữ ký Tên viết in Ngày tháng CHHS Phiên 16/07/2020 Thu nhập hàng năm Phần HUD định nghĩa theo Đề mục 24 Điều 5.609 (a) - (c) CFR điều chỉnh theo Đề mục 24 Điều 5.611 CFR Trang Trung tâm EnVision trực thuộc Bộ Gia cư Phát triển Đô thị Hoa Kỳ (HUD) Chương Trình Hỗ Trợ Khẩn Cấp Tiền Thuê Nhà (TBRA) Khảo sát Khách hàng Thông tin Khách hàng Điền vào chỗ trống Họ tên: _ Địa _ Spokane, Washington Mã bưu chính: _ Số điện thoại: Thông tin nhân Nhấp vào Tùy chọn để chọn câu trả lời thích hợp Chủng tộc/Dân tộc □ Người da trắng □ Người Mỹ gốc Tây Ban Nha □ Người Mỹ da đen/người Mỹ gốc Phi □ Người Châu Á □ Người Mỹ da đỏ/thổ dân Alaska □ Người Hawaii địa/Cư dân vùng đảo Thái Bình Dương □ Người Mỹ da đỏ/thổ dân Alaska lai Người da trắng □ Người Châu Á lai Người da trắng □ Người Mỹ da đen/người Mỹ gốc Phi lai Người da trắng □ Người Mỹ Thổ dân da đỏ/Alaska & Người Mỹ da đen/Người Mỹ gốc Phi □ Đa chủng tộc khác Đã sửa đổi 24-072020 ...CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19... 5.609 (a) - (c) CFR điều chỉnh theo Đề mục 24 Điều 5.611 CFR Trang CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19... 5.609 (a) - (c) CFR điều chỉnh theo Đề mục 24 Điều 5.611 CFR Trang CHƯƠNG TRÌNH HỢP TÁC ĐẦU TƯ HOME TBRA-CV OPR 2020-0574 Tự chứng nhận thu nhập hàng năm để thực miễn trừ theo quy định COVID-19