(LUẬN văn THẠC sĩ) đánh giá kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng laser holmium tại bệnh viện việt đức​

1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN ĐẠI HỌC Y DƢỢC HẠ HỒNG CƢỜNG Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức Chuyên ngành: Ngoại khoa Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu quản (NQ) đặc trưng tình trạng hẹp kính lịng niệu quản gây tắc nghẽn mặt hình thái chức dẫn đến ứ nước tiểu từ thận xuống bàng quang (BQ) Hẹp niệu quản mắc phải gặp sau phẫu thuật niệu quản (mổ mở nội soi), phẫu thuật ổ bụng sản phụ khoa gây tổn thương niệu quản, hẹp niệu quản sỏi, bệnh lý thân niệu quản u niệu quản, lao tiết niệu gặp sau điều trị tia xạ [21], [37] Hẹp niệu quản mắc phải bệnh lý làm cản trở lưu thơng bình thường dịng nước tiểu từ thận xuống bàng quang gây nên nhiều biến chứng nguy hiểm đau mỏi thắt lưng kéo dài, viêm đài bể thận, ứ nước ứ mủ thận, cuối gây nên suy thận Về thương tổn giải phẫu, hẹp niệu quản gặp vị trí tồn chiều dài niệu quản, gặp hay nhiều vị trí tuỳ thuộc vào nguyên nhân gây trước Ngày nay, phát triển phương pháp chẩn đốn hình ảnh đại chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) chụp cộng hưởng từ cho phép chẩn đốn sớm xác ngun nhân mức độ hẹp niệu quản Điều trị hẹp niệu quản mục đích nhằm giải chỗ hẹp, tái lập lưu thơng dòng nước tiểu để ngăn ngừa biến chứng giúp bảo tồn chức thận Vì mức độ hẹp thời gian hẹp niệu quản ảnh hưởng tới chức thận, nên việc chẩn đoán sớm điều trị sớm có ý nghĩa quan trọng Một số nghiên cứu tình trạng niệu quản tắc nghẽn hồn tồn - tuần chức thận không hồi phục [8] Các trường hợp cắt thận chức năng, ứ nước ứ mủ hẹp niệu quản mắc phải ghi nhận với tỷ lệ cao so với nguyên nhân khác (35,5%) [2] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com Cho tới có nhiều phương pháp khác để điều trị hẹp niệu quản Trước đây, điều trị chủ yếu mổ mở cắt đoạn hẹp, tạo hình niệu quản, cắt bỏ thận bên với niệu quản hẹp thận chức hoàn toàn thận cịn lại có chức tốt Ngày nay, nhờ tiến vượt bậc khoa học kỹ thuật y học, ứng dụng rộng rãi kỹ thuật nội soi chuyên ngành tiết niệu cho phép điều trị hẹp niệu quản phương pháp xâm hại phẫu thuật nội soi qua ổ phúc mạc, nội soi qua khoang sau phúc mạc, hay nội soi niệu quản - bể thận ngược dòng để cắt lạnh nong bóng Đặt thơng JJ để nong niệu quản hẹp dẫn lưu nước tiểu phương pháp lựa chọn Gần đây, việc ứng dụng rộng rãi Laser y học mở phương pháp điều trị hẹp niệu quản, cắt xẻ hẹp niệu quản Laser qua nội soi niệu quản ngược dòng Hiện phương pháp điều trị dần phổ biến trung tâm phẫu thuật lớn nước Tuy nhiên, chưa có nhiều nghiên cứu công bố nước điều trị hẹp niệu quản Laser Xuất phát từ thực tế trên, thực đề tài nghiên cứu “Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu sau: Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2012-2014 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản Niệu quản ống dẫn nước tiểu từ bể thận xuống bàng quang, dài khoảng 25 - 28cm Đưịng kính ngồi niệu quản khoảng - 5mm, lòng niệu quản rộng khoảng - 3mm niệu quản nằm phía sau phúc mạc, dọc hai bên cột sống xuống sát vào thành bụng sau Sau bắt chéo động mạch chậu chạy vào chậu hơng chạy chếch trước để đổ vào bàng quang Niệu quản có chỗ hẹp sinh lý: Chỗ nối tiếp niệu quản - bể thận, chỗ niệu quản bắt chéo bó mạch chậu, chỗ niệu quản đổ vào bàng quang cuối lỗ niệu quản Có nhiều cách chia đoạn niệu quản Theo giải phẫu học, chia niệu quản hai đoạn: Đoạn bụng dài khoảng 12 - 14cm đoạn chậu hông dài khoảng 12 - 14cm Trên lâm sàng chia niệu quản thành ba đoạn: niệu quản 1/3 từ chỗ nối bể thận - niệu quản đến mào chậu, niệu quản 1/3 từ mào chậu đến eo chậu bé niệu quản 1/3 phần lại tiểu khung đoạn thành bàng quang Đây cách phân chia hữu ích lâm sàng thuận lợi cho việc lựa chọn phương pháp mổ đường mổ [5] Theo nhà niệu khoa, niệu quản chia làm bốn đoạn: Đoạn thắt lưng (dài - 11cm), đoạn chậu (dài - 4cm), đoạn chậu hông (dài 12 - 14cm) đoạn bàng quang (dài – 1,5cm) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com Hình 1.1 Niệu quản vị trí hẹp [60] 1.1.2 Liên quan giải phẫu niệu quản * Đoạn bụng Niệu quản đoạn bụng từ bể thận tới bờ mào chậu, hướng xuống dưới, vào liên quan: Ở phía sau: Với thắt lưng mỏm ngang ba đốt sống thắt lưng cuối Niệu quản bắt chéo với thần kinh sinh dục đùi với động mạch chậu bên phải hay động mạch chậu chung bên trái vào khung chậu Cả hai niệu quản lúc bắt chéo với động mạch chậu cách đường khoảng - 5cm Ở phía trước: Niệu quản phúc mạc thành bụng sau che phủ Có động mạch tinh hồn động mạch buồng trứng bắt chéo phía trước Bên phải, phần niệu quản bể thận liên quan với D2 tá tràng, rễ mạc treo đại tràng ngang nhánh động mạch đại tràng phải Bên trái, phần niệu quản liên quan với rễ mạc treo đại tràng ngang động mạch đại tràng trái Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com Ở trong: Niệu quản bên phải liên quan với tĩnh mạch chủ dưới, niệu quản trái liên quan với động mạch chủ bụng Hình 1.2 Liên quan giải phẫu niệu quản [16] * Đoạn chậu hông Niệu quản đoạn chậu hông từ mào chậu tới bàng quang Niệu quản đoạn cạnh động mạch chậu chạy chếch sau theo đường cong thành bên chậu Tới chậu hông chỗ gai ngồi, niệu quản vòng trước vào để vào bàng quang Ở đoạn chạy dọc theo động mạch chậu trong, niệu quản phải trước động mạch, niệu quản trái phía sau động mạch Ngồi ra, niệu quản cịn liên quan: Phía sau: Với khớp - chậu, mạc bịt trong, bó mạch thần kinh bịt bắt chéo phía sau niệu quản Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com Phía trước: Liên quan khác nam nữ + Ở nam: Khi niệu quản rời thành chậu bên, chạy trước vào để tới bàng quang đoạn cuối niệu quản lách mặt sau bàng quang túi tinh cắm vào bàng quang Ở đây, niệu quản bắt chéo ống dẫn tinh + Ở nữ: Khi rời thành chậu, niệu quản chui vào đáy dây chằng rộng Khi tới phần dây chằng rộng, niệu quản bắt chéo phía sau động mạch tử cung, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung thành âm đạo khoảng - 15mm Động mạch tử cung lúc đầu sau niệu quản, sau vào bắt chéo trước niệu quản Hình 1.3 Giải phẫu liên quan niệu quản đoạn chậu nữ [16] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com Khi hai niệu quản tới đổ vào bàng quang, chúng cách xa khoảng 5cm lúc bàng quang rỗng Khi vào thành bàng quang, niệu quản chạy chếch vào trong, trước xuống dưới, đoạn niệu quản dài khoảng 2cm Hai niệu quản mở vào bàng quang hai khe nhỏ gọi lỗ niệu quản Hai lỗ niệu quản cách khoảng 2,5cm bàng quang rỗng 5cm bàng quang đầy [17], [53], [60] 1.1.3 Cấu trúc niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 3mm, cấu tạo có lớp: Lớp niêm mạc (niệu mạc): Liên tục với niêm mạc bể thận niêm mạc bàng quang Là biểu mô lát tầng, tế bào biểu mơ có biệt hố biểu mơ đường tiết niệu nên có tên lớp tế bào chuyển tiếp Lớp cơ: Gồm lớp (lớp dọc, lớp vịng) Hai lớp khơng phân biệt rõ ràng mà thường hoà lẫn vào nhau, tạo thành lớp chạy dọc theo hướng dọc hướng vịng tạo nên hình ảnh chạy theo hướng xoắn ốc Lớp vỏ ngoài: Một màng xơ cấu tạo bó sợi liên kết dọc lưới sợi chun phong phú, có nhiều mạch máu nối tiếp lớp Hình 1.4 Cấu tạo niệu quản [60] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com 1.1.4 Mạch máu thần kinh * Động mạch Niệu quản nuôi dưỡng nhiều mạch máu: Nhánh động mạch thận cung cấp máu cho bể thận phần niệu quản Nhánh động mạch tinh hoàn (ở nam) hay động mạch buồng trứng (ở nữ) nuôi dưỡng phần niệu quản đoạn bụng Nhánh động mạch chậu chung nuôi dưỡng phần niệu quản đoạn bụng Nhánh động mạch bàng quang nhánh động mạch trực tràng nuôi dưỡng niệu quản đoạn chậu Các nhánh nối tiếp dọc theo niệu quản tạo thành mạng lưới xung quanh niệu quản phong phú * Tĩnh mạch Các tĩnh mạch niệu quản kèm động mạch tương ứng, chúng đổ tĩnh mạch bàng quang, tĩnh mạch chậu tĩnh mạch thận * Bạch mạch 1/3 đổ vào hạch bạch huyết thắt lưng, 1/3 đổ vào hạch chậu gốc hạ vị, 1/3 đổ vào hạch hạ vị *Thần kinh Các thần kinh đến niệu quản từ đám rối hạ vị đám rối thận, gồm sợi vận động chi phối vận động trơn thành niệu quản sợi cảm giác dẫn truyền cảm giác đau (khi căng đột ngột thành niệu quản) [17], [20], [53] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com 10 Hình 1.5 Mạch máu ni dưỡng niệu quản [60] 1.2 Sinh lý sinh lý bệnh học niệu quản 1.2.1 Sinh lý Ngay sau nước tiểu từ bể thận xuống niệu quản , đoạn tiếp nối bể thận - niệu quản đóng lại Sự phối hợp nhịp nhàng lớp niệu quản tạo nên sóng nhu động niệu quản để đẩy nước tiểu xuống Biên độ co bóp lớp với áp lực thay đổi theo đoạn, bình thường niệu quản giữa, co bóp mạnh niệu quản với áp lực 25 50cm nước Tần số nhu động - lần / phút, vận tốc nước tiểu 20 30mm/ giây Do nước tiểu không chảy thành dòng liên tục mà chảy thành dòng ngắn theo tốc độ nhu động từ bể thận xuống dọc toàn niệu quản, nước tiểu phun vào bàng quang thành dịng nhỏ, lỗ niệu quản mở - giây khép lại có đợt nhu động [10] Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com PHỤ LỤC Danh sách bệnh nhân Đề tài: “Đánh giá kết điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium bệnh viện Việt Đức giai đoạn ” - Học viên: HẠ HỒNG CƯỜNG - Lớp: BSNT Ngoại K5, ĐH Y Thái Nguyên STT 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Họ tên Đào Hữu H Trần Bảo Ng Đinh Quang H Nguyễn Thị T Phạm Thị Ng Nguyễn Minh T Đỗ Thị H Nguyễn Thị Kim L Nguyễn Văn M Phạm Ngọc H Lại Thị T Nguyễn Văn Q Tạ Thị Ng Điêu Chính Kh Đinh Văn P Vũ T Dương Thành Đ Lê Bá H Trần Văn C Tạ Viết Th Phạm Văn Đ Cao Thị Ng Nguyễn Hữu Q Tô Thị L Trần Thị Th Nguyễn Thị X Bùi Văn Th Vũ Thanh T Tạ Thị Thanh Nh Nguyễn Thị B Đào Thị Nh Nguyễn Thị Kim A Lương Thị Ng Nguyễn Đức Gi Vũ Thị T Nguyễn Đức A Nguyễn Trọng Ng Nguyễn Thị L Tuổi 36 54 42 47 38 56 48 30 62 53 62 63 59 44 55 60 45 43 51 58 37 64 46 75 54 59 50 45 41 41 58 53 58 37 65 65 48 31 Địa Thuỷ Nguyên, Hai Phòng Hai Bà Trưng, Hà Nội TP Sơn La, Sơn La Yên Thế, Bắc Giang Quỳnh Phụ, Thái Bình Đống Đa, Hà Nội Từ Liêm, Hà Nội Đoan Hùng, Phú Thọ Tp Tuyên Quang Tp Nam Định Nga Sơn, Thanh Hố Ba Đình, Hà Nội Văn n, Yên Bái Quỳnh Nhai, Sơn La Mỹ Đức, Hà Nội Lương Tài, Bắc Ninh Hà Đơng, Hà Nội Hồng Mai, Hà Nội Hương Sơn,Hà Tĩnh Chương Mỹ, Hà Nội Hạ Long, Quang Ninh Đông Anh, Hà Nội Yên Khánh, Ninh Bình Thanh Chương, Nghệ An Lục Ngạn, Bắc Giang Tp Hà Tĩnh Kinh Môn, Hải Dương Đại Từ, Thái Nguyên Yên Hoà, Vĩnh Phúc Thanh Hà, Hải Dương Phù Yên, Sơn La Phù Ninh, Phú Thọ Tp Hải Dương Thanh Trì, Hà Nội Lục Ngạn, Bắc Giang Thanh Hà, Hải Dương Tp Hưng n Đình Lập, Lạng Sơn Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên Mã số 12614 20687 21140 23486 11684 12619 19007 18392 20309 20895 21680 22324 23105 23618 23821 24073 24904 25846 25772 28541 28948 29925 31139 31849 36436 35085 37010 38144 38145 38148 38321 36963 38873 39229 39335 39865 40045 40229 Vào viện 09/05/2012 16/07/2012 19/07/2012 07/08/2012 21/04/2013 03/05/2013 23/06/2013 19/06/2013 03/07/2013 09/07/2013 15/07/2013 19/07/2013 25/07/2013 30/07/2013 31/07/2013 01/08/2013 08/08/2013 15/08/2013 20/08/2013 07/09/2013 11/09/2013 18/09/2013 27/09/2013 03/10/2013 29/10/2013 30/10/2013 03/11/2013 12/11/2013 12/11/2013 12/11/2013 13/11/2013 15/11/2013 18/11/2013 20/11/2013 20/11/2013 26/11/2013 27/11/2013 28/11/2013 Ra viện 12/05/2012 18/07/2012 30/07/2012 10/08/2012 02/05/2013 09/05/2013 27/06/2013 22/06/2013 12/07/2013 12/07/2013 18/07/2013 23/07/2013 29/07/2013 02/08/2013 03/08/2013 07/08/2013 12/08/2013 03/09/2013 23/08/2013 29/09/2013 14/09/2013 21/09/2013 02/10/2013 07/10/2013 02/11/2013 02/11/2013 21/11/2013 16/11/2013 15/11/2013 16/11/2013 28/11/2013 27/11/2013 22/11/2013 22/11/2013 23/11/2013 02/12/2013 05/12/2013 02/12/2013 http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 Trần Quang Ng Trần Văn Ch Quách Thị Đ Nguyễn Văn N Nguyễn Trung S Phạm Văn C Phạm Thị Hồng V Vũ Thị Th Nguyễn Đức V Luơng Thị Ng Đàm Văn L Đinh Như Kh Bùi Văn H Phạm Thị Sang M Lê Thị V Nguyễn Thị H Tăng Văn Th Nguyễn Văn Đ Trương Ngọc Kh Hoàng Văn Đ Hạ Văn T Đinh Xuân Kh Nguyễn Văn Nh Trần Thị H Bùi Thị H Đỗ Thị Ng Bùi Thị B Mạc Thị Đ Nguyễn Văn H Mai Thị H Nguyễn Thị Ch Nguyễn Thị L Lê Thị Th Nguyễn Minh C Nguyễn Xuân H Trần Đăng H Nguyễn Duy Kh Phạm Trung Th Hoàng Thị T Nguyễn Thị T Khuất Thị V Vũ Duy Đ Lê Thị Ph Lê Thành Tr Đỗ Văn Đ Phạm Thành N Chu Thị Tr Trần Thi Nh Vũ Thị Đ 71 44 51 39 35 40 31 36 64 29 46 53 58 35 65 22 48 66 41 36 32 60 63 57 26 55 18 48 59 35 78 68 51 44 57 45 49 41 54 64 60 59 47 30 65 43 59 55 33 Vĩnh Lộc, Thanh Hoá Vụ Bản, Nam Định Ứng Hồ, Hà Nội Cửa Lị, Nghệ An Cẩm Phả, Quang Ninh Khoái Châu, Hưng Yên Hạ Long, Quảng Ninh An Dương, Hải Phòng Tp Yên Bái Lục Nam, Bắc Giang Nghĩa Hưng, Nam Định Txã Tuyên Quang Cẩm Phả, Quảng Ninh Cẩm Giàng, Hải Dương Hai Bà Trưng, Hà Nội Từ Liêm, Hà Nội Ba Đình, Hà Nội Từ Liêm, Hà Nội Thanh Liêm, Hà Nam Tp Yên Bái Mê Linh, Vĩnh Phúc Đồ Sơn, Hải Phòng Việt Yên, Bắc Giang Kim Thành, Hải Dương Lâm Thao, Phú Thọ Kim Bảng, Hà Nam Việt Yên, Bắc Giang Chí Linh, Hải Dương Gia Lâm, Hà Nội Hà Trung, Thanh Hoá Hồng Mai, Hà Nội Kinh Mơn, Hải Dương Xn Trường Nam Định Tp Vinh, Ngh An Diễn Châu, Nghệ An Bình Lục, Hà Nam Thạch Thất, Hà Nội Hà Đơng, Hà Nội Tiên Yên, Quảng Ninh Quảng Xương Thanh Hoá Phù Ninh, Phú Thọ Sông Mã, Sơn La Kinh Môn, Hải Dương Hà Trung, Thanh Hoá Lý Nhân, Hà Nam Cẩm Phả, Quảng Ninh Từ Liêm, Hà Nội Kinh Môn, Hải Dương Sơng Lơ, Vĩnh Phúc Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên 40360 40363 40635 40805 40930 41483 41690 41692 42297 40677 42577 42725 43152 43160 895 1471 3527 4187 4189 4443 2010 3289 5490 6600 7157 7090 7771 8195 8323 10382 11016 11364 12149 12264 13593 14550 14560 15840 16801 17011 17218 17382 17397 17385 17379 17902 17907 19038 19262 29/11/2013 29/11/2013 02/12/2013 03/12/2013 04/12/2013 09/12/2013 10/12/2013 10/12/2013 16/12/2013 17/12/2013 18/12/2013 19/12/2013 23/12/2013 23/12/2013 09/01/2014 14/01/2014 08/02/2014 14/02/2014 14/02/2014 17/02/2014 20/02/2014 25/02/2014 26/02/2014 07/03/2014 12/03/2014 14/03/2014 18/03/2014 21/03/2014 23/03/2014 10/04/2014 15/04/2014 17/04/2014 23/04/2014 24/04/2014 07/05/2014 14/05/2014 14/05/2014 23/05/2014 30/05/2014 02/06/2014 03/06/2014 04/06/2014 04/06/2014 04/06/2014 04/06/2014 09/06/2014 09/06/2014 17/06/2014 18/06/2014 06/12/2013 04/12/2013 11/12/2013 06/12/2013 09/12/2013 12/12/2013 13/12/2013 13/12/2013 31/12/2013 20/12/2013 21/12/2013 28/12/2013 26/12/2013 26/12/2013 11/01/2014 17/01/2014 11/02/2014 19/02/2014 19/02/2014 20/02/2014 23/02/2014 28/02/2014 14/03/2014 12/03/2014 17/03/2014 19/03/2014 21/03/2014 26/03/2014 26/03/2014 18/04/2014 18/04/2014 26/04/2014 26/04/2014 28/04/2014 12/05/2014 17/05/2014 16/05/2014 31/05/2014 11/06/2014 11/06/2014 06/06/2014 07/06/2014 07/06/2014 07/06/2014 07/06/2014 30/06/2014 12/06/2014 24/06/2014 30/06/2014 http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 Phạm Văn Nh Phạm Văn Đ Ngô Quang T Ngô Đức Th Nguyễn Thị Th Thạch Văn Gi Nguyễn Thị O Bùi Thị H Trần Văn Th Hoàng Văn Th Vũ Văn H Vũ Thị Ngân T 57 51 38 59 65 58 32 41 69 56 27 44 Quỳnh Phụ, Thái Bình Hạ Long, Quảng Ninh Đống Đa, Hà Nội Ba Đình, Hà Nội Kim Sơn, Ninh Bình Gia Lâm, Hà Nội Vĩnh Tường, Vĩnh Phúc Phủ Lý, Hà Nam Sìn Hồ, Lai Châu Khối Châu, Hưng Yên Phú Lương, Thái Nguyên Cư M’gar, Đắc Lắc XÁC NHẬN CỦA THẦY HƢỚNG DẪN KHOA HỌC 22163 22480 23800 24217 25157 25267 25326 26390 26677 26980 26981 26984 09/07/2014 11/07/2014 21/07/2014 23/07/2014 30/07/2014 31/07/2014 31/07/2014 08/08/2014 11/08/2014 13/08/2014 13/08/2014 13/08/2014 13/07/2014 16/07/2014 25/07/2014 30/07/2014 04/08/2014 29/08/2014 09/08/2014 13/08/2014 14/08/2014 15/08/2014 15/08/2014 15/08/2014 XÁC NHẬN CỦA BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYÊN ================== HẠ HNG CNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HẹP NIệU QUảN BằNG LASER HOLMIUM TạI BệNH VIệN VIệT ĐứC Chuyờn ngành: NGOẠI KHOA Mã số: NT 62 72 07 50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN Hƣớng dẫn khoa học: PGS.TS HOÀNG LONG THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Ngun http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com LỜI CẢM ÔN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy - Ban giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, môn Ngoại trường đại học Y- Dược Thái Nguyên Đảng ủy - Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Phẫu thuật tiết niệu - Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên, Bệnh viện trường đại học Y-Dược Thái Nguyên Đã tạo điều kiện suốt q trình học tập hồn thành luận văn Với tất lịng kính trọng biết ơn sâu sắc xin trân trọng cảm ơn PGS.TS Hồng Long, người thầy ln động viên dìu dắt, giành nhiều thời gian quý báu, trực tiếp dậy bảo kiến thức chuyên môn hướng dẫn giúp đỡ bước trưởng thành đường nghiên cứu khoa học hoạt động chuyên môn Tôi biết ơn giúp đỡ tận tình tập thể bác sĩ, y tá, hộ lý Bệnh viện ĐKTƯ Thái Nguyên, Bệnh viện trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Bệnh viện Việt Đức q trình tơi học tập nghiên cứu viện Cuối cho gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình, người than, bạn bè đồng nghiệp Những người bên tôi, động viên chia sẻ, giành cho điều kiện tốt giúp yên tâm học tập nghiên cứu Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Hạ Hồng Cƣờng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Ngun http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com LỜI CAM ÑOAN Tôi Hạ Hồng Cƣờng, học viên Bác sỹ nội trú bệnh viện khóa 5, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Thầy PGS.TS Hồng Long Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu cho phép lấy số liệu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết Thái Nguyên, tháng 11 năm 2014 Tác giả luận văn Hạ Hồng Cƣờng Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân BQ : Bàng quang NQ : Niệu quản MSCT : Chụp cắt lớp vi tính đa dãy (Multi-slice computer tomography) UIV : Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie Intra Veineuse) UPR : Chụp bể thận niệu quản (Uretero-pyelographie-retrograde) USP : Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị (Urographie sans préparation) Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm giải phẫu 1.1.1 Sơ lược giải phẫu niệu quản 1.1.2 Liên quan giải phẫu niệu quản 1.1.3 Cấu trúc niệu quản 1.1.4 Mạch máu thần kinh 1.2 Sinh lý sinh lý bệnh học niệu quản 10 1.2.1 Sinh lý 10 1.2.2 Sinh lý bệnh học 11 1.3 Bệnh lý hẹp niệu quản mắc phải 12 1.3.1 Nguyên nhân 13 1.3.2 Tỷ lệ mắc bệnh 14 1.3.3 Chẩn đoán hẹp niệu quản 15 1.4 Tình hình điều trị hẹp niệu quản giới Việt Nam 16 1.4.1 Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản giới 16 1.4.2 Tình hình điều trị hẹp niệu quản Việt Nam 23 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 25 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân 25 2.2 Địa điểm thời gian nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp nghiên cứu 26 2.3.1 Phương pháp 26 2.3.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 26 2.3.3 Quy trình nghiên cứu 26 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com 2.4 Quy trình phẫu thuật nội soi ngược dòng cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium 26 2.4.1 Phương tiện, trang thiết bị 26 2.4.2 Chuẩn bị bệnh nhân 28 2.4.3 Các bước thực kỹ thuật 28 2.5 Các tiêu nghiên cứu 31 2.6 Tiêu chuẩn đánh giá nhận định kết 32 2.7 Phương pháp xử lý số liệu 40 2.8 Đạo đức nghiên cứu 40 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu: 41 3.2 Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng 44 3.3 Kết điều trị hẹp niệu quản 49 3.4 Kết điều trị xa 51 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 56 4.1 Đặc điểm chung 56 4.1.1 Nguyên nhân gây hẹp niệu quản mắc phải 56 4.1.2 Tuổi giới 58 4.2 Đặc điểm lâm sàng 58 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng 59 4.4 Chỉ định điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium 61 4.5 Đánh giá kết quản phẫu thuật điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium 63 4.5.1 Kỹ thuật thực nội soi điều trị hẹp niệu quản Laser Holmium 63 4.5.2 Đánh giá diễn biến mổ 67 4.5.3 Đánh giá diễn biến sau mổ 68 4.6 Đánh giá kết điều trị khám lại sau mổ 68 4.6.1 Kết khám lại lần đầu sau tháng 68 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com 4.6.2 Kết khám lại xa sau mổ 70 KẾT LUẬN 73 KHUYẾN NGHỊ 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi 41 Bảng 3.2 Tiền sử bệnh 42 Bảng 3.3 Tiền sử điều trị phẫu thuật 43 Bảng 3.4 Lý vào viện 44 Bảng 3.5 Triệu chứng toàn thân lúc vào viện 44 Bảng 3.6 Các triệu chứng thực thể 45 Bảng 3.7 Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Ure, Creatinin máu 46 Bảng 3.8 Mức độ ứ nước thận siêu âm 46 Bảng 3.9 Các hình ảnh phim chụp USP 47 Bảng 3.10 Các hình ảnh UIV 47 Bảng 3.11 Vị trí nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản UIV 48 Bảng 3.12 Vị trí nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản MSCT 48 Bảng 3.13 Đánh giá vị trí hẹp niệu quản mổ 49 Bảng 3.14 Loại hẹp mức độ hẹp niệu quản 49 Bảng 3.15 Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dòng 50 Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 50 Bảng 3.17 Các diễn biến thời kỳ hậu phẫu 51 Bảng 3.18 Triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ tháng 52 Bảng 3.19 Mức độ ứ nước thận siêu âm trước mổ khám lại sau mổ tháng 52 Bảng 3.20 Mức độ ứ nước thận siêu âm khám lại sau mổ tháng khám lại xa sau mổ 54 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới 42 Biểu đồ 3.2 Kết khám lại sau mổ tháng 53 Biểu đồ 3.3 Kết khám xa sau mổ 55 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com DANH MỤC HÌNH Hình 1.1 Niệu quản vị trí hẹp Hình 1.2 Liên quan giải phẫu niệu quản Hình 1.3 Giải phẫu liên quan niệu quản đoạn chậu nữ Hình 1.4 Cấu tạo niệu quản Hình 1.5 Mạch máu ni dưỡng niệu quản 10 Hình 1.6 Cắm lại niệu quản theo phương pháp Lich - Grégoir 23 Hình 2.1 Ống soi niệu quản cứng, guide, ống thông JJ 27 Hình 2.2 Hệ thống máy nội soi niệu quản ngược dịng 27 Hình 2.3 Máy Laser 28 Hình 2.4 Hình ảnh xơ hẹp niệu quan sỏi niệu quản qua nội soi 30 Hình 2.5 Hình ảnh cắt xẻ xơ hẹp niệu quản Laser qua nội soi 30 Hình 2.6 Hình ảnh hẹp niệu quản đơn phim UIV 35 Hình 2.7 Hình ảnh nghi hẹp niệu quản sỏi phim MSCT 36 Hình 4.1 Hình ảnh hẹp-rị niệu quản sau mổ phim MSCT 62 Hình 4.2 Hình ảnh thận trái chức sau mổ hẹp NQ tái phát 71 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com BỘ Y TẾ TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y - DƢỢC THÁI NGUYấN ================== H HNG CNG ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị HẹP NIệU QUảN BằNG LASER HOLMIUM TạI BệNH VIệN VIƯT §øC LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ BỆNH VIỆN THÁI NGUYÊN - 2014 Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com Số hóa Trung tâm Học liệu – Đại học Thái Nguyên http://www.lrc-tnu.edu.vn/ download by : skknchat@gmail.com ... tất vị trí niệu quản, định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản Laser Holmium - Những bệnh nhân chẩn đốn có hẹp niệu quản mổ (Polype niệu quản, xơ hẹp niệu quản sỏi niệu quản, xơ hẹp niệu quản mổ cũ)... trường hợp sỏi niệu quản không cản quang - Chẩn đoán tổn thương hẹp niệu quản mổ: + Vị trí hẹp niệu quản + Loại hẹp mức độ hẹp niệu quản + Sỏi tiết niệu kèm - Kết điều trị hẹp niệu quản: Số hóa... nội soi niệu quản thành cơng: + Tỷ lệ cắt hẹp đơn thuần: cắt xơ hẹp niệu quản Polype niệu quản Laser Holmium + Tỷ lệ kết hợp tán sỏi nội soi: Cắt xơ hẹp niệu quản Polype niệu quản Laser kết hợp