Kĩ thuật chỉ thực hiện khi đặt được dây dẫn đường hoặc khi nhìn qua được lỗ hẹp niệu quản. Nguyên lý hoạt động của Laser Holmium ứng dụng trong đề tài nghiên cứu của chúng tơi là nguyên lý nổ bĩng khí trong nước, nĩ sẽ tạo ra năng lượng đủ để phá vỡ sỏi, đơng vĩn và bốc hơi tổ chức Polype hoặc tổ chức xơ hẹp của niệu quản và tác dụng cầm máu tốt (trong phạm vi 0.5mm) [39].
Xử trí Polype niệu quản: Polype niệu quản thường ở vị trí dưới sỏi niệu quản, cĩ thể cĩ 1 Polype đơn độc hoặc cả đám Polype dày đặc lấp kín một phần hoặc tồn bộ lịng niệu quản. Đặt đầu dây Laser vào thân của Polype rổi đốt. Đốt từng Polype đến khi sạch đám Polype hoặc khi đủ để đưa máy soi niệu quản qua dễ dàng.
Xử trí chỗ xơ hẹp niệu quản bao gồm cả xơ hẹp do mổ cũ và xơ hẹp do sỏi: Đặt đầu dây Laser sát tổ chức xơ hẹp ( ≤ 0,5mm), cắt đều vịng quanh chu vi của niệu quản; cắt các lớp xơ, lớp niêm mạc, và một phần lớp cơ của niệu quản, khơng cắt đến lớp thanh mạc ngồi của niệu quản. Cắt tối đa cĩ thể hoặc đủ để máy soi niệu quản đưa qua được. Lưu ý ở đoạn niệu
quản 1/3 giữa, nên cắt chủ yếu ở hướng từ 11 - 13 giờ để đề phịng tổn thương bĩ mạch chậu.
Trong trường hợp lỗ Meat của niệu quản trong bàng quang quá hẹp, hoặc niệu quản đoạn dưới quá hẹp mà tiên lượng rằng khơng thể cắt xẻ hẹp bằng Laser và đưa máy lên cao được, nếu cố đưa máy cĩ thể thủng hoặc đứt niệu quản thì dừng cuộc mổ nội soi lại và tính phương án điều trị khác. Đây khơng được coi là thất bại của phẫu thuật nội soi mà chỉ là trường hợp khơng đặt được máy nội soi niệu quản để tiếp cận vị trí hẹp. Mục đích điều trị chủ yếu là vị trí niệu quản tắc nghẽn đã được chẩn đốn trước mổ; cịn vị trí hẹp niệu quản đoạn thấp khơng đưa được máy nội soi đến chỗ hẹp nên khơng thực hiện được kĩ thuật cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser.
Trong thời gian thực hiện đề tài, cĩ 7 bệnh nhân (7,1%) khơng thể đặt được máy soi do lỗ niệu quản quá chít hẹp, hoặc do niệu quản quá hẹp khơng thể đưa máy lên được. 7 trường hợp này chúng tơi khơng chẩn đốn được trước mổ do:
- Trên hình ảnh MSCT hoặc UIV phát hiện cĩ sỏi niệu quản thì khơng thấy được hình ảnh Nniệu quản dưới sỏi nên sẽ khơng thấy được hẹp niệu quản đoạn thấp.
- Trên thực tế lâm sàng, trong các trường hợp trên phim chụp MSCT hoặc UIV chẩn đốn cĩ tắc nghẽn niệu quản thường khơng làm thêm các chẩn đốn cận lâm sàng khác nữa. Chụp UPR cĩ nguy cơ cao nhiễm khuẩn ngược dịng và nội soi niệu quản chẩn đốn sẽ gần như là một cuộc mổ để đánh giá xem đoạn niệu quản phía dưới chỗ tắc nghẽn cĩ bất thường khơng.
Chính vì vậy, nghiên cứu đã để sĩt những trường hợp hẹp lỗ niệu quản và niệu quản đoạn thấp. Ở 7 trường hợp này, trong mổ chúng tơi khơng thể đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp, tiên lượng khơng thể giải quyết chỗ hẹp bằng Laser để đưa máy qua chỗ hẹp vì khơng cĩ dây dẫn đường sẽ rất nguy hiểm. Vì vậy chúng tơi giải quyết theo hai hướng là chuyển mổ mở ngay trong 2 trường hợp
và dừng cuộc mổ, chuẩn bị cho lần mổ mở sau để vừa giải quyết chỗ tắc nghẽn phía trên, vừa xử lý chỗ niệu quản hẹp phía dưới trong 5 trường hợp.
Trong thực tế tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dịng, nhiều trường hợp hẹp niệu quản được ghi nhận và hẹp niệu quản dưới sỏi là một nguyên nhân dẫn đến thất bại.
Nguyễn Vũ Phương và cộng sự khi nghiên cứu tán sỏi niệu quản bằng năng lượng Laser nhận thấy tỷ lệ hẹp niệu quản và Polype niệu quản lần lượt là 34,4% và 12%, tỷ lệ khơng đặt được máy tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản đoạn dưới khơng đưa được máy lên là 5,2% [14]. Carter S.C và cộng cự khi nghiên cứu đánh giá nguyên nhân thất bại của nội soi tán sỏi niệu quản cho thấy tỷ lệ khơng thể đưa máy lên tiếp cận sỏi là 5,9% [31].
Trong số các bệnh nhân được điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium của chúng tơi, cĩ 5 bệnh nhân (5,4%) được chỉ định cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần và cĩ 94,6% bệnh nhân được cắt xẻ hẹp niệu quản dưới sỏi và tại chỗ cĩ sỏi kèm theo tán sỏi niệu quản. Tất cả các bệnh nhân đều được đặt ống thơng JJ niệu quản sau can thiệp.
Qua nhận định của nhiều nghiên cứu trên thế giới, những lý do đưa ra để giải thích cho tình trạng hẹp niệu quản do sỏi bao gồm:
- Hẹp niệu quản do sỏi là biến chứng của sỏi niệu quản. Sự thiếu máu thứ phát tại chỗ nơi tán sỏi do viêm, chèn ép làm gia tăng sự phù nề và xơ hĩa.
- Phản ứng miễn dịch tạ chỗ của cơ thể với các thành phần của sỏi cĩ thể là nguyên nhân hình thành xơ hĩa.
- Những mảnh sỏi nhỏ găm vào niệu mạc kí ch thích sự viêm, quá trình viêm mạn tính gây xơ hĩa tổ chức kẽ và phì đại biểu mơ niệu quản.
- Sỏi niệu quản nằm lâu tại một vị trí cĩ thể gây viêm tổ chức liên kết quanh niệu quản dẫn tới lắng đọng tổ chức xơ gây dính gấp co kéo dẫn đến hẹp niệu quản [12], [29], [48].
- Tồn tại những sẹo xơ hẹp niệu quản do phẫu thuật cũ trên niệu quản hoặc tai biến của các phẫu thuật sản phụ khoa, tiêu hĩa sẽ gây cản trở sự lưu thơng của dịng nước tiểu và gây giãn thận và niệu quản phía trên chỗ sẹo đĩ, dần gây giảm và mất chức năng thận. Các trường hợp này chẩn đốn trước mổ khơng khĩ vì trên phim chụp sẽ thấy rõ hình ảnh hẹp. Trong trường hợp cĩ sỏi từ thận rơi xuống sẽ kẹt lại ở những vị trí này. Trên lâm sàng trước mổ, rất khĩ đánh giá hẹp niệu quản do mổ cũ ở những bệnh nhân cĩ sỏi niệu quản cùng vị trí vì hình ảnh hẹp bị che lấp và chỉ cĩ thể chẩn đốn xác định trong mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ hẹp niệu quản do sỏi là 44,6%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Lê Lương Vinh [24] là 46%.
Tỷ lệ hẹp niệu quản do mổ cũ trong nghiên cứu của chúng tơi là 15,2%.
Trong 38 bệnh nhân cĩ tiền sử phẫu thuật, cĩ tới 14 bệnh nhân (36,8%) được chẩn đốn hẹp niệu quản trong mổ là hẹp niệu quản do mổ cũ. Như vậy cĩ thể thấy các phẫu thuật liên quan đến niệu quản cĩ khả năng gây nên hẹp niệu quản là rất cao.
Cĩ 40,2% bệnh nhân hẹp niệu quản do Polype niệu quản, chủ yếu là các các trường hợp Polype dày kín thành từng đám và ở dưới sỏi. Rất tiếc trong nghiên cứu của chúng tơi khơng lấy tổ chức Polype làm giải phẫu bệnh do quá nhỏ. Việc chẩn đốn Polype niệu quản qua nội soi chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Với tỷ lệ hẹp niệu quản do Polype niệu quản cao như vậy, đặc biệt cĩ nhiều trường hợp niệu quản cĩ rất nhiều Polype lớn che kín phần lớn lịng niệu quản, nếu khơng cĩ năng lượng Laser để giải quyết vừa cẳt đốt vừa cầm máu, thì khơng thể đưa ống soi niệu quản qua chỗ hẹp được. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại khi tán sỏi nội soi niệu quản trước đây bằng năng lượng khí nén.
Nghiên cứu của chúng tơi cĩ 11 bệnh nhân (12%) hẹp hầu hết lịng niệu quản, trong đĩ chủ yếu hẹp do viêm của sỏi. Đối với các trường hợp này, chúng tơi sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau đĩ sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy nội soi qua. Việc xử lý các chỗ hẹp gần như hồn tồn này là việc mà khơng một phương pháp nội soi ngược dịng sử dụng nguồn năng lượng nào khác trước đĩ cĩ thể làm được.
Vị trí hẹp niệu quản được chẩn đốn sơ bộ trước mổ nhờ thăm hỏi tiền sử, dựa trên kết quả của siêu âm, chụp UIV hay MSCT. Chẩn đốn xác định vị trí hẹp được thực hiện trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ hẹp các vị trí lần lượt là: Hẹp niệu quản đoạn 1/3 trên gặp chủ yếu trong 52,1%, hẹp niệu quản đoạn 1/3 giữa là 27,2% và hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới là 20,7%.