* Tuổi
Tính bằng năm sinh, chia thành các nhĩm tuổi <20, 20-29…70-79, >80
* Giới: nam và nữ
* Lý do vào viện:
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng (1hoặc 2 bên). - Cơn đau quặn thận.
- Đái máu. - Đái ra sỏi.
- Đái buốt, đái rắt.
- Sốt nĩng (cĩ thể cĩ rét run).
- Rị nước tiểu hoặc dịch đục qua dẫn lưu hoặc qua vết mổ cũ. - Đái ít hoặc khơng cĩ nước tiểu.
* Các triệu chứng lâm sàng.
- Ấn các điểm đau niệu quản đau.
- Cĩ thể cĩ dấu hiệu thận to (chạm thận, bập bềnh thận (+)). - Rung thận (+) nếu cĩ ứ mủ bể thận.
- Hội chứng viêm vùng hố thắt lưng (sưng, nĩng, đỏ, đau). - Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái răt, đái máu…
- Cĩ đường rị nước tiểu hoặc dịch mủ trên da. - Thiểu niệu, vơ niệu.
* Tổng phân tích tế bào máu
- Các chỉ số bình thường [18]
Hồng cầu: 4,2 ± 0,65 Tera/L (nam) hay 3,8 ± 0,16 Tera/L (nữ) Bạch cầu: 7 ± 0,7 Giga/L (nam) hay 6,2 ± 0,5 Giga/L (nữ)
* Sinh hố máu
- Các chỉ số bình thường [18] Ure 2,5 – 6,7 mmol/l
Creatinin 44 - 106 µmol/l
* Siêu âm hệ tiết niệu
Được thực hiện thường quy với tất cả các bệnh nhân. Siêu âm giúp đánh giá hình thái của thận và niệu quản, phân độ ứ nước của thận, tìm ra nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản như sỏi niệu quản hay dị vật trong niệu quản, các khối u trong niệu quản hoặc cạnh niệu quản.
Phân độ ứ nước thận theo Meckler [15]
+ Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng Echo trống bằng với bề dày của nhu mơ. Cĩ biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn hình túi, đường kính bể thận ≤ 3cm.
+ Độ II: Bề dày nhu mơ hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt, đường kính bể thận ≥ 3cm, cịn phân biệt bể thận và đài thận.
+ Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, đường kính bể thận ≥ 3cm, khơng phân biệt bể thận và đài thận.
* Chụp X-quang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị (USP)
USP chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhập viện. Tiêu chuẩn của phim chụp:
+ Chiều dọc: Phim phải thấy được từ D11 cho tới bờ dưới xương mu. + Chiều ngang: Lấy được hết hai bên cánh chậu.
+ Tia: Phải thấy rõ được các xương sườn cuối, mỏm ngang các đốt sống, thấy rõ bĩng của hai cơ đái chậu, bĩng hai thận [11].
Cĩ thể phát hiện: + Bĩng thận to
+ Sỏi cản quang: Số lượng, vị trí, kích thước, độ cản quang. + Sonde niệu quản, các dị vật trong đường bài xuất.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân cĩ nghi ngờ tắc nghẽn niệu quản. Thường thì thận bên tắc nghẽn bài tiết thuốc chậm do giảm chức năng nên cần phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 1 - 2 giờ hoặc phải tăng liều thuốc cản quang truyền tĩnh mạch.
Tiêm vào tĩnh mạch thuốc cản quang, liều trung bình 300mg/kg trọng lượng cơ thể.
Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch: - Hình ảnh bĩng thận, độ dày nhu mơ thận
- Hình thể của đài bể thận, lưu thơng của hai niệu quản - Chức năng của thận bên tắc và thận bên đối diện
+ Đánh giá chức năng bài tiết dựa vào thời gian ngấm thuốc, nhu mơ thận sau khi bơm thuốc: tốt: < 3phút, chậm: 3 - 5 phút, kém: > 5 phút, thận câm: sau 2 giờ khơng bài tiết.
+ Đánh giá chức năng bài xuất dựa vào thời gian thuốc xuống đến bàng quang: tốt: <5 phút, chậm: 5 - 10 phút, khơng xuống: sau 2 giờ.
- Vị trí của sỏi nếu cĩ, vị trí của hẹp NQ, thốt thuốc cản quang rị NQ. - Chẩn đốn vị trí tắc nghẽn; thuốc dừng lại trên chỗ tắc, niệu quản treen chỗ tắc giãn to, thuốc len lỏi qua vị trí sỏi niệu quản hoặc hẹp niệu quản, phía dưới niệu quản cĩ khẩu kính bình thường (hình ảnh hẹp đuơi chuột)
- Ngồi ra cịn phát hiện những bất thường của đường tiết niệu như: thận lạc chỗ, niệu quản đơi, niệu quản lạc chỗ…[11].
Hình 2.6. Hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần trên phim UIV
(bệnh nhân Tạ Viết Th., 58 tuổi, sau mổ cắt xẻ hẹp NQ bằng Laser)
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Hiện nay tại các trung tâm ngoại khoa lớn, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đã gần trở thành phương tiện cận lâm sàng thường quy cho việc chẩn đốn các bệnh lý đường tiết niệu.
Qua chụp cắt lớp vi tính cĩ thể thấy: - Độ giãn của đài bể thận.
- Nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản (sỏi niệu quản, hẹp NQ). - Vị trí của tắc nghẽn niệu quản.
- U niệu quản. - Đánh giá chức năng thận… Vị trí hẹp NQ Thuốc cản quang lưu thơng qua chỗ hẹp NQ
Đặc biệt chụp MSCT hệ tiết niệu dựng hình theo khơng gian ba chiều cĩ giá trị cao trong chẩn đốn bệnh lý niệu quản và giúp điều trị hiệu quả.
Hình 2.7. Hình ảnh nghi hẹp niệu quản do sỏi trên phim MSCT
(bệnh nhân Ngơ Quang T., 38 tuổi, trƣớc mổ)
* Kết quả điều trị hẹp niệu quản:
- Diễn biến trong mổ: từ hình ảnh nội soi thu được, nhận định bằng mắt thường tình trạng niệu quản và đánh giá:
+ Loại hẹp:
. Xơ hẹp niệu quản do mổ cũ: một vịng xơ màu trắng, thường khơng gồ ghề, khơng thay đổi kích thước khi bơm nước mạnh, nếu cĩ sỏi niệu quản kèm theo thì sỏi khơng dính vào vịng xơ đĩ.
. Polype niệu quản: thường đi kèm và ở dưới sỏi niệu quản, cĩ thể cĩ 1 hay nhiều Polype, màu sắc giống với niệu mạc, cĩ cuống rõ ràng, dài khoảng 0,5cm.
Vị trí hẹp NQ do sỏi
. Viêm xơ hẹp niệu quản do sỏi: ở dưới sỏi niệu quản cĩ 1 vịng xơ màu trắng, thành xù xì, bám chặt vào sỏi.
+ Mức độ hẹp: hẹp1/2 khẩu kính, hẹp 2/3 khẩu kính hoặc hẹp gần như tồn bộ lịng niệu quản.
- Thời gian mổ: Tính từ lúc bắt đầu đặt máy nội soi đến lúc rút máy nội soi kết thúc cuộc mổ.
- Tai biến trong mổ:
+ Chảy máu (khơng nhìn thấy trường mổ)
+ Thủng niệu quản: Máy soi đi lạc ra khỏi lịng niệu quản (nhìn thấy tổ chức mỡ quanh niệu quản).
+ Đứt niệu quản hoặc lột niêm mạc niệu quản.
Tất cả các tai biến trong mổ này được coi là thất bại của phẫu thuật và cần chuyển mổ mở ngay để xử trí.
- Tỷ lệ nội soi niệu quản thành cơng:
+ Tỷ lệ cắt hẹp đơn thuần: chỉ cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu quản bằng Laser Holmium.
+ Tỷ lệ kết hợp tán sỏi nội soi: Cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu quản bằng Laser kết hợp với tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium.
+ Tỷ lệ đặt sonde JJ sau can thiệp.
* Đánh giá kết quả sớm ngay sau khi ra viện (khơng bao gồm những bệnh nhân chuyển mổ mở):
Tiêu chí đánh giá (theo tác giả Lê Lương Vinh [24]) - Thời gian nằm viện.
- Biến chứng: Đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rị nước tiểu. - Theo dõi chức năng thận: Siêu âm, xét nghiệm máu.
+ Lâm sàng bệnh nhân khơng đau, khơng sốt, thận khơng to, khơng đái máu sau mổ.
+ Chức năng thận phục hồi tốt (xét nghiệm Ure, Creatinin máu bình thường). + Siêu âm đài bể thận giãn nhỏ hơn trước mổ.
- Kết quả trung bình:
+ Lâm sàng bệnh nhân ổn định.
+ Chức năng thận khơng tốt hơn trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin máu kết quả khơng cải thiện đáng kể so với trước mổ).
+ Siêu âm đài bể thận cịn giãn như trước mổ.
- Kết quả xấu:
+ Nhiễm khuẩn nặng.
+ Chức năng thận xấu đi so với trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin tăng so với trước mổ).
+ Rị nước tiểu (tụ dịch khoang sau phúc mạc).
+ Tử vong (trong thời gian điều trị hậu phẫu tại viện).
* Đánh giá kết quả khám lại xa sau khi ra viện:
Thơng thường bệnh nhân được hẹn khám lại sau mổ 01 tháng để đánh giá tổng thể và chỉ định nội soi rút ống thơng JJ. Sau đĩ hẹn bệnh nhân đến khám lại lần hai hoặc lần ba tuy thuộc từng trường hợp cụ thể.
- Hỏi tình trạng cơ năng: Đau thắt lưng, đái máu, rối loạn tiểu tiện khác. - Khám tồn thân phát hiện các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu
- Khám phát hiện thận to hay khơng.
- Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá hình thái thận NQ, mức độ ứ nước thận. - Chụp Xquang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị đánh giá vị trí ống thơng JJ. - Chỉ định chụp UIV hoặc MSCT nếu cần.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Ure, Creatinin máu).
Nếu bệnh nhân khơng đến được, gọi điện hỏi trực tiếp hoặc gửi thư với phiếu câu hỏi cĩ sẵn.
Đánh giá theo các mức (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])
- Tốt:
+ Thể trạng phục hồi tốt, lên cân. + Lao động sinh hoạt bình thường. + Khơng đau vùng thắt lưng.
+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT : niệu quản thơng tốt, khơng cĩ hẹp trở lại (đài bể thận khơng giãn hoặc cịn giãn nhưng giảm nhiều so với trước mổ, thuốc cản quang xuống bang quang tốt), chức năng thận tốt (xét nghiệm Ure, Creatinin máu bình thường).
- Trung bình:
+ Bệnh nhân vẫn lao động được.
+ Chức năng thận khơng tốt lên so với trước điều trị (xét nghiệm Ure, Creatinin khơng cải thiện so với trước mổ).
+ Cĩ nhiễm khuẩn tái phát điều trị cịn đáp ứng.
+ Siêu âm, chụp UIV, MSCT: Đài bể thận giãn khơng thay đổi so với trước mổ, lưu thơng NQ giảm (thuốc cản quang xuống bàng quang trong 5-10 phút).
- Xấu:
+ Bệnh nhân đau vùng thắt lưng, nhiều đợt nhiễm khuẩn tiết niệu tái phát. + Thận to, căng, đau.
+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT: Thận ứ nước nặng (đài bể thận giãn hơn trước mổ, thuốc cản quang xuống kém hoặc khơng xuống), hoặc cĩ hình ảnh rị nước tiểu khoang sau phúc mạc.
+ Chức năng thận kém (xét nghiệm Ure, Creatinin tăng so với trước mổ) hoặc thận mất chức năng.
2.7. Phƣơng pháp xử lý số liệu
Số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp thống kê Y học (sử dụng phần mềm SPSS 17.0)
2.8. Đạo đức nghiên cứu
Dữ kiện nghiên cứu được lấy từ hồ sơ bệnh án được sự đồng ý của khoa Tiết niệu và sự cho phép của phịng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức. Các bệnh nhân được giải thích đầy đủ và tự nguyện tham gia nghiên cứu. Nghiên cứu nhằm mục đích nâng cao chất lượng chăm sĩc sức khoẻ cho bệnh nhân, khơng vì mục đích gì khác.
Chƣơng 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung của nhĩm nghiên cứu:
Từ tháng 1 năm 2012 đến tháng 8 năm 2014, đã cĩ 99 BN chẩn đốn hẹp niệu quản và được điều trị cắt xơ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium tại khoa Phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi
Tuổi Số BN Tỷ lệ (%) < 20 0 0 20 - 29 5 5 30 - 39 17 17,2 40 - 49 26 26,3 50 - 59 28 28,3 60 - 69 19 19,2 70 - 79 4 4 ≥ 80 0 0 Tổng 99 100 Nhận xét:
Tuổi trung bình của bệnh nhân là 49,9 ± 12.5 Tuổi nhỏ nhất: 22 tuổi. Tuổi lớn nhất: 78 tuổi
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới
Nhận xét: Trong 99 bệnh nhân nghiên cứu, tỷ lệ nam và nữ là 51,5 /48,5
Bảng 3.2. Tiền sử bệnh (n=99)
Tiền sử bệnh chung Tần xuất Tỷ lệ (%)
Phẫu thuật
Tiết niệu 29 29,3
Sản khoa 7 7,1
Tiêu hố 2 2
Tán sỏi ngồi cơ thể 6 6,1
Sỏi tiết niệu điều trị nội khoa 2 2
Sỏi tiết niệu khơng điều trị 1 1
Khơng cĩ tiền sử bệnh 58 58,6
Nhận xét:
Đa số bệnh nhân nhập viện khơng cĩ tiền sử bệnh (58,6%). Cĩ 41 bệnh nhân (41,4%) cĩ tiền sử điều trị các bệnh liên quan, trong đĩ cĩ những BN vừa cĩ tiền sử phẫu thuật vừa cĩ tiền sử điều trị bằng phương pháp khác.
Tiền sử phẫu thuật tiết niệu là chủ yếu chiếm 29,3%. Chỉ cĩ 3,4% bệnh nhân cĩ tiền sử sỏi đường tiết niệu khơng điều trị.
Bảng 3.3. Tiền sử điều trị phẫu thuật
Loại phẫu thuật cụ thể Tần xuất Tỷ lệ (%)
Tiết niệu
Mổ mở lấy sỏi thận 6
29 (29,3%)
Mổ mở lấy sỏi niệu quản 10
Mổ tạo hình hẹp niệu quản 1
Mổ tạo hình bể thận - NQ hẹp 0 Nội soi sau phúc mạc lấy sỏi NQ 2 Nội soi tán sỏi NQ ngược dịng 13 Các phẫu thuật tiết niệu khác 2
Phụ sản
Mổ đẻ 4
7 (7,1%)
Mổ cắt tử cung 2
Mổ cắt u nang buồng trứng nội soi 1
Tiêu hố Phẫu thuật vùng tiểu khung 2 2 (2%)
Nhận xét:
Tổng số cĩ 38 BN đã được can thiệp phẫu thuật trước đĩ. Trong đĩ, cĩ những BN vừa cĩ tiền sử mổ nhiều lần (25 bệnh nhân tiền sử mổ tiết niệu 1 lần, 3 bệnh nhân tiền sử mổ tiết niệu 2 lần, 1 bệnh nhân tiền sử mổ 3 lần).
29/ 99 bệnh nhân hẹp niệu quản cĩ tiền sử phẫu thuật tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất là 29,3%, tiền sử phẫu thuật phụ sản là 7,1% và tiêu hố là 2%.
3.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.4. Lý do vào viện
Lý do vào viện Tần xuất Tỷ lệ (%)
Đau mỏi thắt lưng 94 94,9
Đau quặn thận 5 5,1
Tổng 99 100
Nhận xét:
94,9% bệnh nhân đến khám và nhập viện là do đau mỏi thắt lưng và 5,1% bệnh nhân cĩ cơn đau quặn thận.
Bảng 3.5. Triệu chứng tồn thân và cơ năng lúc vào viện
Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ (%) Tồn thân Mệt mỏi 3 3 Sốt cao 4 4 Bình thường 92 92,9 Cơ năng
Đau mỏi thắt lưng 94 94,9
Đau quặn thận 5 5.1
Tiểu máu 2 2
Tiểu buốt, rắt 1 1
Nhận xét:
Bảng 3.6. Các triệu chứng thực thể
Triệu chứng Tần xuất Tỷ lệ %
Vết mổ cũ
Sườn thắt lưng (cùng bên hẹp) 12
23 23,2 Gibson (cùng bên hẹp) 2 Giữa dưới rốn 4 Di tích Trocar (cùng bên hẹp) 4 Trắng bên (cùng bên hẹp) 3 Thận to Khơng 98 99 Cùng bên 1 1 Hai bên 0 0 Điểm đau NQ 4 4 Nhận xét:
Tổng số cĩ 38 bệnh nhân đã cĩ tiền sử phẫu thuật, cĩ 29 BN tiền sử phẫu thuật tiết niệu với 13 trường hợp mổ nội soi.
Vết mổ cũ gặp ở những bệnh nhân cĩ tiền sử mổ mở, trong đĩ cĩ 2 bệnh nhân cĩ tiền sử mổ mở 2 lần.
Triệu chứng thực thể chủ yếu được phát hiện qua thăm khám lâm sàng là vết mổ cũ (23,2%).
Thận to chỉ cĩ ở 1 bệnh nhân (1%)
Bảng 3.7. Xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Ure, Creatinin máu
Xét nghiệm Bình thƣờng Tăng Giảm Tổng
Bạch cầu n 81 18 0 99 % 81,8 1,2 0 100 Hồng cầu n 99 0 0 99 % 100 0 0 100 Ure (µmol/l) n 92 7 0 99 % 92,9 7,1 0 100 Creatinin (µmol/l) n 90 9 0 99 % 90,9 9,1 0 100 Nhận xét:
18 bệnh nhân (18,2%) cĩ chỉ số bạch cầu tăng cao nhưng chỉ cĩ 4 bệnh nhân cĩ hội chứng nhiễm trùng rõ. 9 bệnh nhân (9,1%) cĩ chỉ số Creatinin tăng nhưng khơng cĩ bệnh nhân nào bị suy thận mạn.
Bảng 3.8. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm
Độ ứ nƣớc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Khơng ứ nƣớc 1 1 Độ I 70 70,7 Độ II 24 24,2 Độ III 4 4,1 Tổng số 99 100 Nhận xét:
99% các bệnh nhân nhập viện đều phát hiện thấy thận ứ nước cùng bên tổn thương trên siêu âm. Ứ nước độ I là chủ yếu chiếm 70,7%, giãn thận độ II là 24,2% và giãn thận độ III chiếm 4,1%.
Bảng 3.9. Các hình ảnh trên phim chụp USP (n=99)
Dấu hiệu bên NQ hẹp trên USP Số BN Tỷ lệ (%)
Khơng thấy bất thường 30 30,3
Bĩng thận to, khơng thấy hình sỏi cản quang 3 3 Bĩng thận to, cĩ hình sỏi cản quang trên NQ 65 65,7
Hình ảnh cịn ống thơng niệu quản 1 1
Tổng số 99 100
Nhận xét:
Trên USP, 65,7% bệnh nhân cĩ hình ảnh sỏi cản quang trên đường đi của NQ. Cĩ 30,3% BN trên phim chụp USP khơng thấy bất thường.
Bảng 3.10. Các hình ảnh trên UIV (n=23)
Dấu hiệu trên UIV Số BN Tỷ lệ (%)
Thận bài tiết bình thường, đài bể thận niệu quản giãn
Cĩ sỏi NQ + thuốc xuống
niệu quản dưới sỏi 10 43,5