Địa điểm nghiên cứu: Khoa phẫu thuật tiết niệu bệnh viện Việt Đức. Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 01/2012 đến tháng 08/2014.
2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.3.1. Phương pháp: Nghiên cứu mơ tả.
Nghiên cứu hồi cứu từ 01/2012 đến 10/2013, thực hiện ghi nhận các dữ liệu nghiên cứu qua hồ sơ bệnh án được lưu trữ tại Phịng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Việt Đức.
Nghiên cứu tiến cứu từ 10/2013 đến 08/2014, trực tiếp tham gia khám, chẩn đốn bệnh và điều trị bằng nội soi Laser cho nhĩm bệnh nhân được chẩn đốn hẹp NQ đơn thuần hay phối hợp tại Bệnh viện Việt Đức.
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu
Chọn mẫu thuận tiện khơng xác suất: Dựa vào mục đích của nghiên cứu, khơng cĩ các yêu cầu chọn mẫu và tính cỡ mẫu.
2.3.3. Quy trình nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân tham gia nghiên cứu được thăm khám lâm sàng, làm các cận lâm sàng đầy đủ trước phẫu thuật. Sau phẫu thuật bệnh nhân được hẹn khám lại tối thiểu là sau 01 tháng. Các dữ kiện thu thập được ghi chép thống nhất theo bệnh án nghiên cứu.
2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi ngƣợc dịng cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium
2.4.1. Phương tiện, trang thiết bị
- Máy soi niệu quản ống cứng của hãng Karl - Storz 7,5 – 9,5 Fr (hãng của Đức, sản xuất năm 2001).
- Thơng niệu quản, dây dẫn đường (Guide wire), ống thơng JJ. - Dung dịch truyền rửa niệu quản NaCl 9‰, bơm tiêm 50ml.
Hình 2.1. Ống soi niệu quản cứng, guide, ống thơng JJ.
- Hệ thống Camera, Monitor, nguồn sáng
- Máy Laser Accu-tech (hãng Accu-tech, Trung Quốc, sản xuất 2010) Năng lượng xung: 3,5J ; Thời gian xung: 400 µs
Bước sĩng: 532 nm ; Cơng suất Laser: < 5mw
Hình 2.3. Máy Laser 2.4.2. Chuẩn bị bệnh nhân
Khám tồn diện, điều chỉnh các rối loạn nếu cĩ, giải thích rõ về cuộc mổ cùng các nguy cơ cĩ thể xảy ra.
Phẫu thuật được thực hiện tại phịng mổ nội soi tiết niệu bệnh viện Việt Đức.
Vơ cảm: tê tủy sống.
Tư thế sản khoa, sát khuẩn rộng rãi (phía trên đến rốn, phía dưới đến nửa trên đùi, cơ quan sinh dục).
2.4.3. Các bước thực hiện kỹ thuật
Máy sau ngâm sát trùng đủ thời gian lắp đặt, mở nước, đưa máy nội soi niệu quản qua niệu đạo vào bàng quang (trong quá trình đưa máy, nước rửa phải được mở liên tục để giúp giãn nở niệu đạo, rõ đường đi, đồng thời luơn quan sát màn hình để soi đúng đường đi của niệu đạo).
Đánh giá sơ bộ tình trạng bàng quang.
Xác định đúng hai lỗ niệu quản (hai lỗ niệu quản thường nằm trên gờ liên niệu quản, ở hai gĩc của tam giác cổ bàng quang - vùng Trigon).
Nếu khơng tìm thấy lỗ niệu quản, hoặc thấy được lỗ niệu quản nhưng khơng đưa máy vào được do lỗ niệu quản quá xơ hẹp hoặc do sỏi, thì coi như nội soi thất bại và phải chuyển sang mổ mở, lấy sỏi niệu quản, cắt nối niệu quản tận - tận hoặc cắm lại niệu quản – bàng quang.
Đưa dây dẫn lên niệu quản cần phải thận trọng, nhẹ nhàng qua các vị trí hẹp hoặc tắc nghẽn tránh làm tổn thương niệu quản. Dây dẫn đường cĩ tác dụng làm thẳng hướng lỗ niệu quản với cổ bàng quang, định hướng đường đi cho máy nội soi, độ cứng của dây dẫn giúp giảm độ cong của niệu quản ở các vị trí đổi hướng hoặc gấp khúc, giúp đưa máy nội soi dễ dàng hơn. Đồng thời bơm nước để làm giãn rộng lịng niệu quản. Với hẹp niệu quản thật sự, vị trí hẹp sẽ khơng thay đổi theo các mốc thời gian và khơng giãn rộng khi bơm nước.
Đưa ống nội soi lên niệu quản theo dây dẫn và quan sát màn hình. Đánh giá tình trạng của lịng niệu quản: Khẩu kính, tình trạng niêm mạc, cĩ polype gây xơ hẹp, cĩ sỏi đi kèm và đánh giá mức độ chít hẹp lịng niệu quản. Bình thường lịng niệu quản cĩ đường kính đều nhau từ trên xuống dưới, đủ rộng với máy soi niệu quản, bề mặt trong niệu quản trơn bĩng.
Khi đưa máy soi đến vị trí hẹp:
- Đánh giá loại hẹp: Viêm xơ sau mổ, Polype, viêm xơ do sỏi. - Đánh giá mức độ hẹp 1/2, 2/3 khẩu kính hay tồn bộ lịng NQ.
+ Nếu vị trí hẹp ở dưới sỏi thì dùng Laser đốt Polype, cắt xơ hẹp, làm rộng lịng niệu quản, tiếp cận sỏi rồi tán vụn sỏi.
+ Nếu hẹp nhiều nhưng dây dẫn vẫn đi qua được thì sẽ dùng Laser xẻ hẹp với mốc là dây dẫn. Chúng tơi dùng Laser Holmium cắt xẻ xơ hẹp niệu
quản, hoặc cắt đốt Polype niệu quản vịng quanh chu vi niệu quản (khơng cắt tới lớp thanh mạc) đến khi khẩu kính niệu quản tại vị trí hẹp gần bằng hoặc bằng với đoạn niệu quản bình thường và đưa máy nội soi qua dễ lên đoạn niệu quản trên để kiểm tra niệu quản đến bể thận.
+ Nếu đã cố gắng nhưng khơng thể đưa dây dẫn và máy soi qua vị trí hẹp thì nội soi được coi là đã thất bại và phải chuyển hướng mổ mở.
Hình 2.4. Hình ảnh xơ hẹp niệu quan do sỏi niệu quản qua nội soi (bệnh nhân Hạ Văn T.,32 tuổi)
Hình 2.5. Hình ảnh cắt xẻ xơ hẹp niệu quản bằng Laser qua nội soi (bệnh nhân Vũ Thị Th., 36tuổi)
Vịng xơ hẹp do sỏi NQ
Vịng xơ hẹp do mổ cũ
Sau khi cắt hẹp niệu quản bằng Laser Holmium, đặt thơng JJ (vừa cĩ tác dụng nong niệu quản, vừa dẫn lưu nước tiểu xuống bàng quang, tránh tái hẹp). Rút JJ sau khoảng 4 tuần.
2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Tiền sử bệnh lý bản thân (liên quan đến hệ tiết niệu). - Tuổi
- Giới
- Lý do vào viện
- Các triệu chứng lâm sàng
- Cơng thức máu: hồng cầu, bạch cầu - Sinh hố máu: Urê, Creatinin
- Siêu âm hệ tiết niệu: Đánh giá mức độ ứ nước thận niệu quản, sỏi tiết niệu và các bất thường trên siêu âm.
- Chụp X quang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị: Phát hiện sỏi tiết niệu, bĩng thận to và các bất thường trên phim chụp.
- Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV): đánh giá chức năng thận, phát hiện sỏi tiết niệu cản quang, đánh giá lưu thơng của thuốc cản quang qua chỗ niệu quản tắc nghẽn.
- Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu: đánh giá chức năng thận, phát hiện sỏi tiết niệu, đánh giá lưu thơng của thuốc cản quang qua chỗ niệu quản tắc nghẽn, phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn trong trường hợp là sỏi niệu quản khơng cản quang.
- Chẩn đốn tổn thương hẹp niệu quản trong mổ: + Vị trí hẹp niệu quản.
+ Loại hẹp và mức độ hẹp niệu quản. + Sỏi tiết niệu đi kèm.
+ Các phương pháp điều trị hẹp niệu quản qua nội soi ngược dịng. + Thời gian phẫu thuật.
+ Diễn biến trong mổ: Chảy máu, tổn thương NQ, chuyển mổ mở … + Các biến chứng hậu phẫu: Chảy máu, ử nước thận, chỉ định mổ lại… + Kết quả sớm sau mổ: Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh.
+ Kết quả khám lại xa sau mổ: Lâm sàng, chẩn đốn hình ảnh.
2.6. Tiêu chuẩn đánh giá và nhận định kết quả
* Tuổi
Tính bằng năm sinh, chia thành các nhĩm tuổi <20, 20-29…70-79, >80
* Giới: nam và nữ
* Lý do vào viện:
- Đau âm ỉ vùng thắt lưng (1hoặc 2 bên). - Cơn đau quặn thận.
- Đái máu. - Đái ra sỏi.
- Đái buốt, đái rắt.
- Sốt nĩng (cĩ thể cĩ rét run).
- Rị nước tiểu hoặc dịch đục qua dẫn lưu hoặc qua vết mổ cũ. - Đái ít hoặc khơng cĩ nước tiểu.
* Các triệu chứng lâm sàng.
- Ấn các điểm đau niệu quản đau.
- Cĩ thể cĩ dấu hiệu thận to (chạm thận, bập bềnh thận (+)). - Rung thận (+) nếu cĩ ứ mủ bể thận.
- Hội chứng viêm vùng hố thắt lưng (sưng, nĩng, đỏ, đau). - Rối loạn tiểu tiện: đái buốt, đái răt, đái máu…
- Cĩ đường rị nước tiểu hoặc dịch mủ trên da. - Thiểu niệu, vơ niệu.
* Tổng phân tích tế bào máu
- Các chỉ số bình thường [18]
Hồng cầu: 4,2 ± 0,65 Tera/L (nam) hay 3,8 ± 0,16 Tera/L (nữ) Bạch cầu: 7 ± 0,7 Giga/L (nam) hay 6,2 ± 0,5 Giga/L (nữ)
* Sinh hố máu
- Các chỉ số bình thường [18] Ure 2,5 – 6,7 mmol/l
Creatinin 44 - 106 µmol/l
* Siêu âm hệ tiết niệu
Được thực hiện thường quy với tất cả các bệnh nhân. Siêu âm giúp đánh giá hình thái của thận và niệu quản, phân độ ứ nước của thận, tìm ra nguyên nhân gây tắc nghẽn niệu quản như sỏi niệu quản hay dị vật trong niệu quản, các khối u trong niệu quản hoặc cạnh niệu quản.
Phân độ ứ nước thận theo Meckler [15]
+ Độ I: Phản âm trung tâm với vùng Echo trống ở giữa, kích thước vùng Echo trống bằng với bề dày của nhu mơ. Cĩ biểu hiện giãn bể thận, gai thận giãn hình túi, đường kính bể thận ≤ 3cm.
+ Độ II: Bề dày nhu mơ hẹp lại thấy rõ, bể thận giãn rõ rệt, đường kính bể thận ≥ 3cm, cịn phân biệt bể thận và đài thận.
+ Độ III: Cả bể thận như bị chiếm bởi một nang lớn, đường kính bể thận ≥ 3cm, khơng phân biệt bể thận và đài thận.
* Chụp X-quang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị (USP)
USP chỉ định cho tất cả các bệnh nhân nhập viện. Tiêu chuẩn của phim chụp:
+ Chiều dọc: Phim phải thấy được từ D11 cho tới bờ dưới xương mu. + Chiều ngang: Lấy được hết hai bên cánh chậu.
+ Tia: Phải thấy rõ được các xương sườn cuối, mỏm ngang các đốt sống, thấy rõ bĩng của hai cơ đái chậu, bĩng hai thận [11].
Cĩ thể phát hiện: + Bĩng thận to
+ Sỏi cản quang: Số lượng, vị trí, kích thước, độ cản quang. + Sonde niệu quản, các dị vật trong đường bài xuất.
* Chụp niệu đồ tĩnh mạch
Chụp niệu đồ tĩnh mạch được chỉ định cho các bệnh nhân cĩ nghi ngờ tắc nghẽn niệu quản. Thường thì thận bên tắc nghẽn bài tiết thuốc chậm do giảm chức năng nên cần phải chụp phim chậm sau bơm thuốc 1 - 2 giờ hoặc phải tăng liều thuốc cản quang truyền tĩnh mạch.
Tiêm vào tĩnh mạch thuốc cản quang, liều trung bình 300mg/kg trọng lượng cơ thể.
Hình ảnh quan sát thấy trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch: - Hình ảnh bĩng thận, độ dày nhu mơ thận
- Hình thể của đài bể thận, lưu thơng của hai niệu quản - Chức năng của thận bên tắc và thận bên đối diện
+ Đánh giá chức năng bài tiết dựa vào thời gian ngấm thuốc, nhu mơ thận sau khi bơm thuốc: tốt: < 3phút, chậm: 3 - 5 phút, kém: > 5 phút, thận câm: sau 2 giờ khơng bài tiết.
+ Đánh giá chức năng bài xuất dựa vào thời gian thuốc xuống đến bàng quang: tốt: <5 phút, chậm: 5 - 10 phút, khơng xuống: sau 2 giờ.
- Vị trí của sỏi nếu cĩ, vị trí của hẹp NQ, thốt thuốc cản quang rị NQ. - Chẩn đốn vị trí tắc nghẽn; thuốc dừng lại trên chỗ tắc, niệu quản treen chỗ tắc giãn to, thuốc len lỏi qua vị trí sỏi niệu quản hoặc hẹp niệu quản, phía dưới niệu quản cĩ khẩu kính bình thường (hình ảnh hẹp đuơi chuột)
- Ngồi ra cịn phát hiện những bất thường của đường tiết niệu như: thận lạc chỗ, niệu quản đơi, niệu quản lạc chỗ…[11].
Hình 2.6. Hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần trên phim UIV
(bệnh nhân Tạ Viết Th., 58 tuổi, sau mổ cắt xẻ hẹp NQ bằng Laser)
* Chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu
Hiện nay tại các trung tâm ngoại khoa lớn, chụp cắt lớp vi tính hệ tiết niệu đã gần trở thành phương tiện cận lâm sàng thường quy cho việc chẩn đốn các bệnh lý đường tiết niệu.
Qua chụp cắt lớp vi tính cĩ thể thấy: - Độ giãn của đài bể thận.
- Nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản (sỏi niệu quản, hẹp NQ). - Vị trí của tắc nghẽn niệu quản.
- U niệu quản. - Đánh giá chức năng thận… Vị trí hẹp NQ Thuốc cản quang lưu thơng qua chỗ hẹp NQ
Đặc biệt chụp MSCT hệ tiết niệu dựng hình theo khơng gian ba chiều cĩ giá trị cao trong chẩn đốn bệnh lý niệu quản và giúp điều trị hiệu quả.
Hình 2.7. Hình ảnh nghi hẹp niệu quản do sỏi trên phim MSCT
(bệnh nhân Ngơ Quang T., 38 tuổi, trƣớc mổ)
* Kết quả điều trị hẹp niệu quản:
- Diễn biến trong mổ: từ hình ảnh nội soi thu được, nhận định bằng mắt thường tình trạng niệu quản và đánh giá:
+ Loại hẹp:
. Xơ hẹp niệu quản do mổ cũ: một vịng xơ màu trắng, thường khơng gồ ghề, khơng thay đổi kích thước khi bơm nước mạnh, nếu cĩ sỏi niệu quản kèm theo thì sỏi khơng dính vào vịng xơ đĩ.
. Polype niệu quản: thường đi kèm và ở dưới sỏi niệu quản, cĩ thể cĩ 1 hay nhiều Polype, màu sắc giống với niệu mạc, cĩ cuống rõ ràng, dài khoảng 0,5cm.
Vị trí hẹp NQ do sỏi
. Viêm xơ hẹp niệu quản do sỏi: ở dưới sỏi niệu quản cĩ 1 vịng xơ màu trắng, thành xù xì, bám chặt vào sỏi.
+ Mức độ hẹp: hẹp1/2 khẩu kính, hẹp 2/3 khẩu kính hoặc hẹp gần như tồn bộ lịng niệu quản.
- Thời gian mổ: Tính từ lúc bắt đầu đặt máy nội soi đến lúc rút máy nội soi kết thúc cuộc mổ.
- Tai biến trong mổ:
+ Chảy máu (khơng nhìn thấy trường mổ)
+ Thủng niệu quản: Máy soi đi lạc ra khỏi lịng niệu quản (nhìn thấy tổ chức mỡ quanh niệu quản).
+ Đứt niệu quản hoặc lột niêm mạc niệu quản.
Tất cả các tai biến trong mổ này được coi là thất bại của phẫu thuật và cần chuyển mổ mở ngay để xử trí.
- Tỷ lệ nội soi niệu quản thành cơng:
+ Tỷ lệ cắt hẹp đơn thuần: chỉ cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu quản bằng Laser Holmium.
+ Tỷ lệ kết hợp tán sỏi nội soi: Cắt xơ hẹp niệu quản hoặc Polype niệu quản bằng Laser kết hợp với tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium.
+ Tỷ lệ đặt sonde JJ sau can thiệp.
* Đánh giá kết quả sớm ngay sau khi ra viện (khơng bao gồm những bệnh nhân chuyển mổ mở):
Tiêu chí đánh giá (theo tác giả Lê Lương Vinh [24]) - Thời gian nằm viện.
- Biến chứng: Đái máu, nhiễm khuẩn tiết niệu, rị nước tiểu. - Theo dõi chức năng thận: Siêu âm, xét nghiệm máu.
+ Lâm sàng bệnh nhân khơng đau, khơng sốt, thận khơng to, khơng đái máu sau mổ.
+ Chức năng thận phục hồi tốt (xét nghiệm Ure, Creatinin máu bình thường). + Siêu âm đài bể thận giãn nhỏ hơn trước mổ.
- Kết quả trung bình:
+ Lâm sàng bệnh nhân ổn định.
+ Chức năng thận khơng tốt hơn trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin máu kết quả khơng cải thiện đáng kể so với trước mổ).
+ Siêu âm đài bể thận cịn giãn như trước mổ.
- Kết quả xấu:
+ Nhiễm khuẩn nặng.
+ Chức năng thận xấu đi so với trước mổ (xét nghiệm Ure, Creatinin tăng so với trước mổ).
+ Rị nước tiểu (tụ dịch khoang sau phúc mạc).
+ Tử vong (trong thời gian điều trị hậu phẫu tại viện).
* Đánh giá kết quả khám lại xa sau khi ra viện:
Thơng thường bệnh nhân được hẹn khám lại sau mổ 01 tháng để đánh giá tổng thể và chỉ định nội soi rút ống thơng JJ. Sau đĩ hẹn bệnh nhân đến khám lại lần hai hoặc lần ba tuy thuộc từng trường hợp cụ thể.
- Hỏi tình trạng cơ năng: Đau thắt lưng, đái máu, rối loạn tiểu tiện khác. - Khám tồn thân phát hiện các đợt nhiễm khuẩn tiết niệu
- Khám phát hiện thận to hay khơng.
- Siêu âm hệ tiết niệu đánh giá hình thái thận NQ, mức độ ứ nước thận. - Chụp Xquang hệ tiết niệu khơng chuẩn bị đánh giá vị trí ống thơng JJ. - Chỉ định chụp UIV hoặc MSCT nếu cần.
- Xét nghiệm đánh giá chức năng thận (Ure, Creatinin máu).
Nếu bệnh nhân khơng đến được, gọi điện hỏi trực tiếp hoặc gửi thư với phiếu câu hỏi cĩ sẵn.
Đánh giá theo các mức (theo tác giả Lê Lương Vinh [24])
- Tốt:
+ Thể trạng phục hồi tốt, lên cân. + Lao động sinh hoạt bình thường. + Khơng đau vùng thắt lưng.
+ Siêu âm, chụp UIV hoặc MSCT : niệu quản thơng tốt, khơng cĩ hẹp