Bệnh lý hẹp niệu quản đã được đánh giá và điều trị từ rất lâu, kinh điển là phẫu thuật mổ mở. Với sự phát triển mạnh mẽ của nhiều ngành khoa học,
các phương pháp điều trị hẹp niệu quản mới, ngày càng trở nên ít xâm hại đã ra đời và dần thu hẹp chỉ định của phẫu thuật mổ mở.
Ở nước ta, phẫu thuật nội soi niệu quản ngược dịng bắt đầu được áp dụng và phát triển trong hơn một thập niên gần đây. Đặc biệt việc ứng dụng năng lượng Laser trong điều trị bệnh lý niệu quản mới chỉ được áp dụng trong một vài năm gần đây nhưng đã tỏ ra cĩ nhiều ưu điểm và tiềm năng.
Trong phạm vi đề tài nghiên cứu của chúng tơi việc chỉ định áp dụng kĩ thuật can thiệp bằng Laser Holmium để điều trị cho bệnh nhân hẹp niệu quản được căn cứ trên một số yếu tố sau:
Chỉ định trước mổ: Chúng tơi khơng áp dụng kỹ thuật cho những trường hợp hẹp niệu quản bẩm sinh. Chỉ định thực hiện trong những trường hợp hẹp niệu quản mắc phải sau các phẫu thuật khác cĩ liên quan đến niệu quản mà trên phim chụp UIV hoặc MSCT cĩ hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần mà thuốc cản quang vẫn qua được chỗ hẹp. Những trường hợp bệnh nhân hẹp niệu quản cĩ tiền sử mổ trên đường tiết niệu nhiều lần, cĩ tiên lượng mổ mở tạo hình niệu quản sẽ rất khĩ khăn thì ưu tiên thử cắt xẻ hẹp niệu quản bằng nội soi trước.
Hình 4.1. Hình ảnh hẹp-rị niệu quản sau mổ trên phim MSCT
(bệnh nhân Bùi Văn Th., 50 tuổi)
Thuốc cản quang rị ngồi NQ Vị trí nghi hẹp-rị NQ Thuốc cản quang lưu thơng tốt
Chỉ định trong mổ: Thực hiện kỹ thuật trong các trường hợp qua nội soi niệu quản ngược dịng phát hiện cĩ Polype niệu quản dưới sỏi hoặc hẹp niệu quản dưới sỏi niệu quản do mổ cũ hoặc do viêm xơ, đây là các trường hợp trước mổ khơng chẩn đốn được do vị trí niệu quản bị hẹp trùng với vị trí của sỏi niệu quản.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 5 bệnh nhân được chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holium trước mổ (cĩ hình ảnh UIV và MSCT trước mổ là hình ảnh hẹp niệu quản đơn thuần), cĩ 87 bệnh nhân được chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium trong mổ kèm theo tán sỏi niệu quản.
4.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium
4.5.1. Kỹ thuật thực hiện nội soi điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.
Kĩ thuật chỉ thực hiện khi đặt được dây dẫn đường hoặc khi nhìn qua được lỗ hẹp niệu quản. Nguyên lý hoạt động của Laser Holmium ứng dụng trong đề tài nghiên cứu của chúng tơi là nguyên lý nổ bĩng khí trong nước, nĩ sẽ tạo ra năng lượng đủ để phá vỡ sỏi, đơng vĩn và bốc hơi tổ chức Polype hoặc tổ chức xơ hẹp của niệu quản và tác dụng cầm máu tốt (trong phạm vi 0.5mm) [39].
Xử trí Polype niệu quản: Polype niệu quản thường ở vị trí dưới sỏi niệu quản, cĩ thể cĩ 1 Polype đơn độc hoặc cả đám Polype dày đặc lấp kín một phần hoặc tồn bộ lịng niệu quản. Đặt đầu dây Laser vào thân của Polype rổi đốt. Đốt từng Polype đến khi sạch đám Polype hoặc khi đủ để đưa máy soi niệu quản qua dễ dàng.
Xử trí chỗ xơ hẹp niệu quản bao gồm cả xơ hẹp do mổ cũ và xơ hẹp do sỏi: Đặt đầu dây Laser sát tổ chức xơ hẹp ( ≤ 0,5mm), cắt đều vịng quanh chu vi của niệu quản; cắt các lớp xơ, lớp niêm mạc, và một phần lớp cơ của niệu quản, khơng cắt đến lớp thanh mạc ngồi của niệu quản. Cắt tối đa cĩ thể hoặc đủ để máy soi niệu quản đưa qua được. Lưu ý ở đoạn niệu
quản 1/3 giữa, nên cắt chủ yếu ở hướng từ 11 - 13 giờ để đề phịng tổn thương bĩ mạch chậu.
Trong trường hợp lỗ Meat của niệu quản trong bàng quang quá hẹp, hoặc niệu quản đoạn dưới quá hẹp mà tiên lượng rằng khơng thể cắt xẻ hẹp bằng Laser và đưa máy lên cao được, nếu cố đưa máy cĩ thể thủng hoặc đứt niệu quản thì dừng cuộc mổ nội soi lại và tính phương án điều trị khác. Đây khơng được coi là thất bại của phẫu thuật nội soi mà chỉ là trường hợp khơng đặt được máy nội soi niệu quản để tiếp cận vị trí hẹp. Mục đích điều trị chủ yếu là vị trí niệu quản tắc nghẽn đã được chẩn đốn trước mổ; cịn vị trí hẹp niệu quản đoạn thấp khơng đưa được máy nội soi đến chỗ hẹp nên khơng thực hiện được kĩ thuật cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser.
Trong thời gian thực hiện đề tài, cĩ 7 bệnh nhân (7,1%) khơng thể đặt được máy soi do lỗ niệu quản quá chít hẹp, hoặc do niệu quản quá hẹp khơng thể đưa máy lên được. 7 trường hợp này chúng tơi khơng chẩn đốn được trước mổ do:
- Trên hình ảnh MSCT hoặc UIV phát hiện cĩ sỏi niệu quản thì khơng thấy được hình ảnh Nniệu quản dưới sỏi nên sẽ khơng thấy được hẹp niệu quản đoạn thấp.
- Trên thực tế lâm sàng, trong các trường hợp trên phim chụp MSCT hoặc UIV chẩn đốn cĩ tắc nghẽn niệu quản thường khơng làm thêm các chẩn đốn cận lâm sàng khác nữa. Chụp UPR cĩ nguy cơ cao nhiễm khuẩn ngược dịng và nội soi niệu quản chẩn đốn sẽ gần như là một cuộc mổ để đánh giá xem đoạn niệu quản phía dưới chỗ tắc nghẽn cĩ bất thường khơng.
Chính vì vậy, nghiên cứu đã để sĩt những trường hợp hẹp lỗ niệu quản và niệu quản đoạn thấp. Ở 7 trường hợp này, trong mổ chúng tơi khơng thể đưa dây dẫn đường qua chỗ hẹp, tiên lượng khơng thể giải quyết chỗ hẹp bằng Laser để đưa máy qua chỗ hẹp vì khơng cĩ dây dẫn đường sẽ rất nguy hiểm. Vì vậy chúng tơi giải quyết theo hai hướng là chuyển mổ mở ngay trong 2 trường hợp
và dừng cuộc mổ, chuẩn bị cho lần mổ mở sau để vừa giải quyết chỗ tắc nghẽn phía trên, vừa xử lý chỗ niệu quản hẹp phía dưới trong 5 trường hợp.
Trong thực tế tán sỏi niệu quản qua nội soi ngược dịng, nhiều trường hợp hẹp niệu quản được ghi nhận và hẹp niệu quản dưới sỏi là một nguyên nhân dẫn đến thất bại.
Nguyễn Vũ Phương và cộng sự khi nghiên cứu tán sỏi niệu quản bằng năng lượng Laser nhận thấy tỷ lệ hẹp niệu quản và Polype niệu quản lần lượt là 34,4% và 12%, tỷ lệ khơng đặt được máy tiếp cận được sỏi do hẹp niệu quản đoạn dưới khơng đưa được máy lên là 5,2% [14]. Carter S.C và cộng cự khi nghiên cứu đánh giá nguyên nhân thất bại của nội soi tán sỏi niệu quản cho thấy tỷ lệ khơng thể đưa máy lên tiếp cận sỏi là 5,9% [31].
Trong số các bệnh nhân được điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium của chúng tơi, cĩ 5 bệnh nhân (5,4%) được chỉ định cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần và cĩ 94,6% bệnh nhân được cắt xẻ hẹp niệu quản dưới sỏi và tại chỗ cĩ sỏi kèm theo tán sỏi niệu quản. Tất cả các bệnh nhân đều được đặt ống thơng JJ niệu quản sau can thiệp.
Qua nhận định của nhiều nghiên cứu trên thế giới, những lý do đưa ra để giải thích cho tình trạng hẹp niệu quản do sỏi bao gồm:
- Hẹp niệu quản do sỏi là biến chứng của sỏi niệu quản. Sự thiếu máu thứ phát tại chỗ nơi tán sỏi do viêm, chèn ép làm gia tăng sự phù nề và xơ hĩa.
- Phản ứng miễn dịch tạ chỗ của cơ thể với các thành phần của sỏi cĩ thể là nguyên nhân hình thành xơ hĩa.
- Những mảnh sỏi nhỏ găm vào niệu mạc kí ch thích sự viêm, quá trình viêm mạn tính gây xơ hĩa tổ chức kẽ và phì đại biểu mơ niệu quản.
- Sỏi niệu quản nằm lâu tại một vị trí cĩ thể gây viêm tổ chức liên kết quanh niệu quản dẫn tới lắng đọng tổ chức xơ gây dính gấp co kéo dẫn đến hẹp niệu quản [12], [29], [48].
- Tồn tại những sẹo xơ hẹp niệu quản do phẫu thuật cũ trên niệu quản hoặc tai biến của các phẫu thuật sản phụ khoa, tiêu hĩa sẽ gây cản trở sự lưu thơng của dịng nước tiểu và gây giãn thận và niệu quản phía trên chỗ sẹo đĩ, dần gây giảm và mất chức năng thận. Các trường hợp này chẩn đốn trước mổ khơng khĩ vì trên phim chụp sẽ thấy rõ hình ảnh hẹp. Trong trường hợp cĩ sỏi từ thận rơi xuống sẽ kẹt lại ở những vị trí này. Trên lâm sàng trước mổ, rất khĩ đánh giá hẹp niệu quản do mổ cũ ở những bệnh nhân cĩ sỏi niệu quản cùng vị trí vì hình ảnh hẹp bị che lấp và chỉ cĩ thể chẩn đốn xác định trong mổ.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ hẹp niệu quản do sỏi là 44,6%. Kết quả này tương tự như nghiên cứu của Lê Lương Vinh [24] là 46%.
Tỷ lệ hẹp niệu quản do mổ cũ trong nghiên cứu của chúng tơi là 15,2%.
Trong 38 bệnh nhân cĩ tiền sử phẫu thuật, cĩ tới 14 bệnh nhân (36,8%) được chẩn đốn hẹp niệu quản trong mổ là hẹp niệu quản do mổ cũ. Như vậy cĩ thể thấy các phẫu thuật liên quan đến niệu quản cĩ khả năng gây nên hẹp niệu quản là rất cao.
Cĩ 40,2% bệnh nhân hẹp niệu quản do Polype niệu quản, chủ yếu là các các trường hợp Polype dày kín thành từng đám và ở dưới sỏi. Rất tiếc trong nghiên cứu của chúng tơi khơng lấy tổ chức Polype làm giải phẫu bệnh do quá nhỏ. Việc chẩn đốn Polype niệu quản qua nội soi chủ yếu phụ thuộc vào kinh nghiệm của phẫu thuật viên.
Với tỷ lệ hẹp niệu quản do Polype niệu quản cao như vậy, đặc biệt cĩ nhiều trường hợp niệu quản cĩ rất nhiều Polype lớn che kín phần lớn lịng niệu quản, nếu khơng cĩ năng lượng Laser để giải quyết vừa cẳt đốt vừa cầm máu, thì khơng thể đưa ống soi niệu quản qua chỗ hẹp được. Đây là nguyên nhân chính dẫn đến thất bại khi tán sỏi nội soi niệu quản trước đây bằng năng lượng khí nén.
Nghiên cứu của chúng tơi cĩ 11 bệnh nhân (12%) hẹp hầu hết lịng niệu quản, trong đĩ chủ yếu hẹp do viêm của sỏi. Đối với các trường hợp này, chúng tơi sử dụng dây dẫn đường đưa qua chỗ hẹp, sau đĩ sử dụng Laser cắt đốt tổ chức hẹp để đưa máy nội soi qua. Việc xử lý các chỗ hẹp gần như hồn tồn này là việc mà khơng một phương pháp nội soi ngược dịng sử dụng nguồn năng lượng nào khác trước đĩ cĩ thể làm được.
Vị trí hẹp niệu quản được chẩn đốn sơ bộ trước mổ nhờ thăm hỏi tiền sử, dựa trên kết quả của siêu âm, chụp UIV hay MSCT. Chẩn đốn xác định vị trí hẹp được thực hiện trong mổ. Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ hẹp các vị trí lần lượt là: Hẹp niệu quản đoạn 1/3 trên gặp chủ yếu trong 52,1%, hẹp niệu quản đoạn 1/3 giữa là 27,2% và hẹp niệu quản đoạn 1/3 dưới là 20,7%.
4.5.2. Đánh giá diễn biến trong mổ.
Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tơi là 27±11,2 phút và thay đổi từ 10 phút đến 80 phút, rút ngắn hơn so với các nghiên cứu khác. Theo tác giả Lê Lương Vinh, thời gian phẫu thuật trung bình của nhĩm nội soi là 38,6 phút [24]. Theo Hibi H. thời gian phẫu thuật trung bình là 89 phút (28 - 114 phút) [39].
Sự khác biệt như trên là do trong nhĩm nghiên cứu của tác giả khác bao gồm cả nhĩm bệnh nhân mổ mở tạo hình niệu quản, và các trường hợp nội soi điều trị hẹp bể thận - niệu quản bẩm sinh, hẹp miệng nối niệu quản - ruột. Mặt khác, kỹ thuật nội soi niệu quản ngày càng hồn thiện hơn.
Theo Nguyễn Huy Hồng nghiên cứu tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức trên 114 bệnh nhân trong thời gian từ tháng 01/2013 đến 04/2013, cĩ kết quả thời gian tán sỏi trung bình là 18±6,7 phút [3]. Theo Võ Thiện Ngơn nghiên cứu tán sỏi niệu quản đoạn 1/3 trên bằng Laser Holmium tại bệnh viện Đại học Y Dược Huế trên 77 bệnh nhân trong thời gian từ tháng 04/2012 đến 04/2014, cĩ kết quả thời gian tán sỏi trung
bình là 15,2 phút [13]. Hầu hết bệnh nhân của chúng tơi được điều trị cắt xẻ hẹp niệu quản kèm tán sỏi niệu quản, và so sánh với thời gian tán sỏi niệu quản trung bình của các tác giả trên cĩ thể thấy thời gian cho cắt xẻ hẹp niệu quản là khơng nhiều.
Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng gặp trường hợp nào bị tai biến trong mổ. Kết quả này tương tự kết quả của tác giả Lê Lương Vinh với nhĩm bệnh nhân điều trị hẹp niệu quản bằng nội soi [24].
4.5.3. Đánh giá diễn biến sau mổ
Thời gian nằm viện trong nghiên cứu của chúng tơi trung bình là 6 ± 3,6 ngày (từ 3 đến 29 ngày) và thời gian hậu phẫu trung bình là 2,69 ± 1,3 ngày (từ 1 đến 14 ngày) tương đương kết quả các nghiên cứu khác theo Lê Lương Vinh [24] thời gian nằm viện trung bình là 8,6 ngày (từ 2 đến 35 ngày), theo Signal [59] là 4,8 ngày (từ 1 - 12 ngày).
Đa số các bệnh nhân khơng cĩ biến chứng hậu phẫu. Cĩ 2 trường hợp (2,2%) đái máu nhẹ sau mổ và tự hết sau ngày thứ 2 và thứ 3 sau mổ khơng cần can thiệp. Cĩ 1 trường hợp (1,1%) nhiễm khuẩn niệu, đây là trường hợp tụ dịch sau phúc mạc sau mổ cắt đoạn đại tràng cĩ tổn thương niệu quản, sau mổ nội soi cắt xẻ đoạn niệu quản hẹp và đặt ống thơng JJ. Sau mổ bệnh nhân cĩ sốt và điều trị đến ngày thứ 7 thì hết sốt.
Thời gian rút ống thơng niệu đạo trung bình là sau 1,2 ± 0,7 ngày, sớm nhất là 1 ngày, muộn nhất là sau 5 ngày.
4.6. Đánh giá kết quả điều trị khi khám lại sau mổ
4.6.1. Kết quả khám lại lần đầu sau 1 tháng
Chúng tơi đánh giá kết quả chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, chụp USP và siêu âm hệ tiết niệu. Các triệu chúng lâm sàng lần tái khám đầu chủ yếu liên quan đến các tác dụng phụ khi lưu ống thơng JJ sau can thiệp.
Chúng tơi cĩ 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng, các than phiền chủ yếu của bệnh nhân là đau mỏi thắt lưng khi vận động nhiều gặp trong 18,4% và rối loạn tiểu tiện tức đái và đái dắt biểu hiện ở 13,8% trường hợp. Đây đều là các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi cịn ống thơng JJ trong cơ thể, và các bệnh nhân đều hết hoặc giảm các triệu chứng ngay sau rút JJ.
Tất cả các bệnh nhân tái khám lần đầu đều ổn định và được chỉ định nội soi rút ống thơng JJ.
Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm khi tái khám được đánh giá và so sánh với kết quả trước mổ. Bảng 3.19 cho thấy các trường hợp thận ứ nước độ II và độ III hồi phục khá tốt (giảm từ 28,7% xuống cịn 8 %), và đa số thận từ mức giãn độ I trước mổ trở về bình thường.
Kết quả chúng tơi cĩ sự khác biệt lớn so với Lê Lương Vinh [24] (thận ứ nước độ II và III trước mổ/khám lại là 56,3%/48,3%), cĩ lẽ do hầu hết bệnh nhân trong đề tài của chúng tơi cĩ hẹp niệu quản nằm trong bệnh cảnh sỏi niệu quản với các triệu chứng tiến triển cấp tính nên tới bệnh viện khám sớm, thời gian tắc nghẽn niệu quản chưa đủ lâu để gây biến đổi hình thái bể thận đến mức khơng thể hồi phục được. Cịn trong nghiên cứu của tác giả Lê Lương Vinh [24],nhĩm bệnh nhân chủ yếu cĩ chẩn đốn hẹp niệu quản trước mổ, thận giãn chủ yếu độ II và III, chứng tỏ bệnh diễn biến từ lâu và khả năng hồi phục của thận là kém.
Theo nghiên cứu của Graham (1962), Reisman (1957) cho thấy nếu niệu quản tắc nghẽn hồn tồn trong 56 - 69 ngày thì sau khi giải phĩng nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản thì chức năng thận cĩ thể hồi phục được. Theo Stecker và Gillenwater (1971), sau thời gian này chức năng của thận sẽ giảm dần khơng hồi phục được, nếu tắc nghẽn trên 16 tuần thì khả năng hồi