4.6.1. Kết quả khám lại lần đầu sau 1 tháng
Chúng tơi đánh giá kết quả chủ yếu dựa vào khám lâm sàng, chụp USP và siêu âm hệ tiết niệu. Các triệu chúng lâm sàng lần tái khám đầu chủ yếu liên quan đến các tác dụng phụ khi lưu ống thơng JJ sau can thiệp.
Chúng tơi cĩ 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng, các than phiền chủ yếu của bệnh nhân là đau mỏi thắt lưng khi vận động nhiều gặp trong 18,4% và rối loạn tiểu tiện tức đái và đái dắt biểu hiện ở 13,8% trường hợp. Đây đều là các triệu chứng cơ năng của bệnh nhân khi cịn ống thơng JJ trong cơ thể, và các bệnh nhân đều hết hoặc giảm các triệu chứng ngay sau rút JJ.
Tất cả các bệnh nhân tái khám lần đầu đều ổn định và được chỉ định nội soi rút ống thơng JJ.
Mức độ ứ nước của thận trên siêu âm khi tái khám được đánh giá và so sánh với kết quả trước mổ. Bảng 3.19 cho thấy các trường hợp thận ứ nước độ II và độ III hồi phục khá tốt (giảm từ 28,7% xuống cịn 8 %), và đa số thận từ mức giãn độ I trước mổ trở về bình thường.
Kết quả chúng tơi cĩ sự khác biệt lớn so với Lê Lương Vinh [24] (thận ứ nước độ II và III trước mổ/khám lại là 56,3%/48,3%), cĩ lẽ do hầu hết bệnh nhân trong đề tài của chúng tơi cĩ hẹp niệu quản nằm trong bệnh cảnh sỏi niệu quản với các triệu chứng tiến triển cấp tính nên tới bệnh viện khám sớm, thời gian tắc nghẽn niệu quản chưa đủ lâu để gây biến đổi hình thái bể thận đến mức khơng thể hồi phục được. Cịn trong nghiên cứu của tác giả Lê Lương Vinh [24],nhĩm bệnh nhân chủ yếu cĩ chẩn đốn hẹp niệu quản trước mổ, thận giãn chủ yếu độ II và III, chứng tỏ bệnh diễn biến từ lâu và khả năng hồi phục của thận là kém.
Theo nghiên cứu của Graham (1962), Reisman (1957) cho thấy nếu niệu quản tắc nghẽn hồn tồn trong 56 - 69 ngày thì sau khi giải phĩng nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản thì chức năng thận cĩ thể hồi phục được. Theo Stecker và Gillenwater (1971), sau thời gian này chức năng của thận sẽ giảm dần khơng hồi phục được, nếu tắc nghẽn trên 16 tuần thì khả năng hồi phục của thận là rất ít [49], [51].
Kết quả tái khám lần đầu cĩ 99% cĩ kết quả khám tốt, 1% cĩ kết quả khám trung bình.
4.6.2. Kết quả khám lại xa sau mổ
Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 77/92 bệnh nhân được khám kiểm tra xa sau mổ từ 2 đến 13 tháng với thời gian trung bình là 4,5 tháng chiếm tỷ lệ 83,7%. Các bệnh nhân được đánh giá chủ yếu bằng khám lâm sàng, siêu âm, một số bệnh nhân giãn cịn giãn thận niệu quản trên siêu âm được chụp UIV và MSCT để đánh giá chính xác hơn mức độ tổn thương hẹp niệu quản. Kết quả cho thấy cĩ 16.66% bệnh nhân cĩ đau tức nhẹ vùng thắt lưng và đái dắt nhưng khơng ảnh hưởng nhiều đến sinh hoạt và lao động, 83,3% bệnh nhân khơng cĩ than phiền gì.
Kết quả siêu âm (Bảng 3.20) của lần khám lại xa sau mổ cho thấy các mức độ ứ nước thận đều đã giảm đáng kể so với với lần khám lại đầu tiên. Khám lại xa sau mổ (Biểu đồ 3.3) cĩ 88,3% kết quả tốt, 9,1% kết quả trung bình và 2,6% cĩ kết quả xấu.
Kết quả trung bình và xấu của lần khám lại xa sau mổ cao hơn so với lần khám lại đầu sau 1 tháng. Điều này cho thấy hẹp niệu quản tái phát cĩ thể xuất hiện xa sau mổ nội soi ngược dịng bằng Laser với tỷ lệ gặp tăng dần. Do vậy, nĩ cho thấy tầm quan trọng của việc hẹn khám lại định kì nhiều lần cho bệnh nhân để cĩ thể phát hiện sớm hẹp niệu quản tái phát sau mổ. 2,6% phải chỉ định mổ mở khi theo dõi xa gồm 1 bệnh nhân được tạo hình lại niệu quản và 1 bệnh nhân cắt thậnứ nước mất chức năng:
+ Trường hợp cắt thận mất chức năng: bệnh nhân nữ 51 tuổi; tiền sử mổ sỏi thận – niệu quản trái 4 lần; vào viện vì đau tức thắt lưng; Ure/Creatinin là 9/166; siêu âm trước mổ thận trái nhỏ hơn bình thường, nhu mơ mỏng, thận giãn độ II, sỏi niệu quản 1/3 giữa dài 10mm; chụp MSCT thấy trái nhỏ hơn bình thường, nhu mơ mỏng, cĩ vài sỏi niệu quản trái vị trí 1/3 giữa; chẩn đốn trong mổ: sỏi niệu quản trái 1/3 giữa/hẹp niệu quản trái do
mổ cũ; chỉ định cắt xơ hẹp niệu quản kèm tán sỏi niệu quản. Sau mổ ổn định, rút JJ sau 1 tháng. Sau 4 tháng đau tức thắt lưng, chụp MSCT thấy thận trái giãn nhiều, nhu mơ rất mỏng, chức năng thận bình thường. Được chẩn đốn thận mất chức năng và được chỉ định mổ mở cắt thận.
Hình 4.2. Hình ảnh thận trái mất chức năng sau mổ do hẹp NQ tái phát
(bệnh nhân Lê Thị Th., 51 tuổi)
+Trường hợp mổ tạo hình lại niệu quản: bệnh nhân nữ 54 tuổi, tiền sử cắt ruột thừa 23 năm trước, 6 tháng trước vào viện chẩn đốn hẹp niệu quản 2 bên và được chỉ định đặt JJ niệu quản 2 bên tại bệnh viện tỉnh, được rút sonde JJ sau 2 tháng và xuất hiện đau tức thắt lung sau đĩ 3 tháng. Khi vào viện: Ure/Creatinin là 25,1/320; MSCT cĩ kết quả giãn đài bể thận 2 bên do hẹp niệu quản trái 1/3 dưới và hẹp niệu quản phải 1/3 trên; chụp UPR cĩ hẹp niệu quản trái 1/3 dưới. Được chẩn đốn hẹp niệu quản trái và chỉ định nội soi cắt xẻ hẹp niệu quản trái bằng Laser Holmium. Sau 1 tháng rút sonde JJ. Sau 3 tháng xuất hiện đau tức thắt lưng, chụp MSCT cĩ hình ảnh hẹp niệu quản trái
và thận giãn hơn trước mổ, chức năng thận tốt. Được chẩn đốn hẹp niệu quản trái tái phát và được chỉ định mổ mở tạo hình lại niệu quản.
Với thời gian tái khám trung bình lần hai là 4,5 tháng, tỷ lệ thành cơng của điều trị là 88,3%. Kết quả này phù hợp với kết quả của các tác giả Lê Lương Vinh là 90,6% với thời gian theo dõi xa là 5 tháng [24], tác giả Hibi.H là 86,7% với thời gian theo dõi xa là 20,5 tháng [39] và 80% với thời gian theo dõi xa là 60,5 tháng [41].
Như vậy qua nghiên cứu trên 99 bệnh nhân điều trị hẹp niệu quản cho thấy phương pháp cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium là một phương pháp hiệu quản, an tồn, cĩ tính khả thi cao và cĩ thể ứng dụng rộng rãi trong chuyên ngành tiết niệu.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 99 trường hợp hẹp niệu quản mắc phải được điều trị bằng phương pháp nội soi ngược dịng cắt xẻ hẹp bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2012 đến 08/2014, chúng tơi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng và chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.
- 71,8% bệnh nhân thuộc độ tuổi từ 30-59.
- 41,4% bệnh nhân cĩ tiền sử phẫu thuật hoặc điều các bệnh lý cĩ liên quan đến niệu quản.
- Tỷ lệ nam và nữ là 51,5% / 48,5%.
- 94,9% bệnh nhân nhập viện vì đau mỏi thắt lưng. - 99% bệnh nhân siêu âm trước mổ cĩ thận giãn.
- Chụp UIV và MSCT phát hiện được 5 bệnh nhân (5%) hẹp niệu quản trước mổ.
- Chỉ định điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium: chỉ định trước mổ cho hẹp niệu quản mắc phải đơn thuần (5 bệnh nhân chiếm 5.4%), chỉ định trong mổ cho hẹp niệu quản mắc phải phát hiện kèm theo trong mổ (87 bệnh nhân chiếm 94.6%).
2. Kết quả điều trị hẹp niệu quản bằng Laser Holmium.
- Hẹp niệu quản chủ yếu ở vị trí 1/3 trên (52,1%), chủ yếu hẹp do sỏi niệu quản (44,6%)
- Cắt xẻ hẹp niệu quản đơn thuần 5 trường hợp (5,4%), cắt xẻ hẹp kèm tán sỏi niệu quản 87 trường hợp (94,6%).
- Khơng cĩ tai biến xảy ra trong mổ.
- 7,1% các trường hợp khơng đặt được máy soi do hẹp niệu quản đoạn thấp. - Mức độ ứ nước nặng (độ II và III) của thận thay đổi nhiều sau mổ. - Kết quả điều trị hẹp niệu quản thành cơng là 88,3% (khám lại xa sau mổ) và giảm dần theo thời gian.
KHUYẾN NGHỊ
Qua nghiên cứu 99 trường hợp hẹp niệu quản mắc phải được điều trị bằng phương pháp nội soi ngược dịng cắt xẻ hẹp bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức từ 01/2012 đến 08/2014, chúng tơi đưa ra hai khuyến nghị sau:
1. Cắt xẻ hẹp niệu quản bằng Laser Holmium nên là phương pháp đầu tiên được chỉ định điều trị cho hẹp niệu quản.
2. Sau các phẫu thuật và thủ thuật liên quan đến niệu quản, cần hẹn theo dõi xa một cách cĩ hệ thống.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt:
1. Vũ Lê Chuyên, Nguyễn Phúc Cẩm Hồng (2001), "Điều trị hẹp niệu quản do lao niệu tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1995-1999)",
Tạp chí Y học Việt Nam, (4-5-6), tr.205-210.
2. Nguyễn Hồng Đức, Vũ Lê Chuyên (2004), "Phẫu thuật mổ mở cắt thận mất chức năng: kinh nghiệm qua 179 trường hợp tại bệnh viện Bình Dân", Tạp chíY học tp Hồ Chí Minh, 8(2), tr. 79-83.
3. Nguyễn Huy Hồng, Nguyễn Trọng Khìn (2013), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả sớm nội soi tán sỏi niệu quản bằng Laser Holmium tại bệnh viện Việt Đức, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, Đại học Y Dược Thái Nguyên,
4. Nguyễn Phúc Cẩm Hồng, Dƣơng Quang Trí (2004), "Bước đầu điều trị hẹp niệu quản do lao bằng niệu nội soi", Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 8(2), tr,127-135.
5. Trần Đức Hoè (2003), "Phẫu thuật ở niệu quản", Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội, tr.281-387. 6. Trần Đức Hoè (2003), "Phẫu thuật nối niệu quản-bàng quang", Những kỹ
thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội, tr. 547-604.
7. Trần Đức Hoè (2003), "Phẫu thuật nội soi đường tiết niệu", Những kỹ thuật ngoại khoa trong tiết niệu, NXB Khoa học và Kỹ thuật, Hà Nội, tr.442-536.
8. Nguyễn Khoa Hùng (1999), Gĩp phần nghiên cứu chẩn đốn tắc nghẽn đường tiết niệu trên bằng chụp niệu quản - bể thận ngược dịng, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y-Dược Huế,
9. Ngơ Gia Hy (1994), "Nhân 167 trường hợp lao niệu sinh dục điều trị tại bệnh viện Bình Dân trong 5 năm (1989-1994)", Sinh hoạt khoa học kỹ thuật bệnh viện Bình Dân, 7, tr.293-294.
10. Nguyễn Kỳ (2007), "Sinh lý học hệ tiết niệu", Bệnh học tiết niệu. NXB Y học,Hà Nội, tr.36-39.
11. Bùi Văn Lệnh (2001), "Chẩn đốn hình ảnh bộ máy tiết niệu", Bài giảng chẩn đốn hình ảnh, NXB Y họcHà Nội, tr.137-188.
12. Nguyễn Đức Minh, Trần Quán Anh (2005), Nghiên cứu chẩn đốn và điều trị biến chứng hẹp niệu quản do sỏi, Luận văn bác sĩ nội trú các bệnh viện, Trường đại học Y Hà Nội,
13. Võ Thiện Ngơn, Nguyễn Khoa Hùng (2014), "Điều trị sỏi niệu quản đoạn bụng bằng soi niệu quản tán sỏi bằng Laser", Tạp chí Y Dược học Việt Nam, Đặc san hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội tiết niệu - thận học Việt Nam 08/2014, tr.167.
14. Nguyễn Vũ Phƣơng, Nguyễn Cơng Bình, Nơng Thái Sơn Hà (2014), "Đánh giá kết quả sớm tán sỏi nội soi bằng Laser tại bệnh viện trường đại học y khoa Thái Nguyên", Tạp chí Y Dược học Việt Nam, Đặc san hội nghị khoa học thường niên lần thứ VIII hội tiết niệu - thận học Việt Nam 08/2014, tr.101-104.
15. Nguyễn Phƣớc Bảo Quân (2006), "Thận-Hệ tiết niệu trên", Siêu âm bụng tổng quát, NXB Y học,Hà Nội, tr. 521-612.
16. Nguyễn Quang Quyền (ngƣời dịch), Frank H. Netter (1994), Atlas giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 346-347.
17. Nguyễn Quang Quyền (1999), "Niệu quản-Bàng quang-Niệu đạo", Bài giảng giải phẫu học, tập II. NXB Y học,Hà Nội, tr.199-216.
18. Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dƣơng (2012), Xét nghiệm sử dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản y học, Hà Nội, tr.693, 697, 916.
19. Nguyễn Ngọc Tiến (2013), Ứng dụng của Laser trong niệu khoa, http://www.ductri.net/ patinfo/pressrelease-workshop.pdf,
20. Lê Ngọc Từ (2007), "Giải phẫu hệ tiết niệu-sinh dục", Bệnh học tiết niệu.
NXB Y học,Hà Nội, tr. 13-27.
21. Lê Ngọc Từ (2007), "Lao tiết niệu sinh dục", Bệnh học tiết niệu, NXB Y học,Hà Nội, tr. 361-364.
22. Lê Ngọc Từ, Hồng Cơng Lâm (2001), "Nghiên cứu chẩn đốn lâm sàng cận lâm sàng, và điều trị hẹp niệu quản sau mổ sỏi niệu quản", Luận văn thạc sĩ y học, Trường đại học Y Hà Nội,
23. Hồng Văn Tùng, Lê Đình Khánh, Nguyễn Văn Thuận (2009), "Holmium YAG laser ureteroscopy in treating ureteral stricture", 17th Annual Meeting-Congress book. Thành phố Hồ Chí Minh, tr.103.
24. Lê Lƣơng Vinh, Lê Đình Khánh (2009), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hẹp niệu quản tại bệnh viện TW Huế, Luận văn bác sĩ nội trú, Trường đại học Y khoa Huế,
25. Arabal-Martin M, Jimeneo-Pacheco A (2008), "Cold cuting of ureteral stenosis with endoscopic scissors", J Urology, 11, pp.1-5.
26. Arthur D. Smith (1988), "Management of iatrogennic ureteral strictures after urological procedures", The journal of Urology, 125, pp. 416-419. 27. Bannakij .L, Surithorn S.T (2002),"Endoscopic treatment of benign
ureteral strictures", Asian Journal of surgery, 25(2), pp.130-133.
28. Benjamin N.B., Christophe J.K. (2008), "Ureteral strciture", Departement of urology, university of California at Sanfrancisco, Medical center, http://emedicin.medscape.com, avaialbe on Jan.11. 29. Brito A.H., Mitre A.I. (2006), "Ureteroscopy pneumatic lithostripsy of
impacted ureteral calculi", International Braz J Urol, 32 (3), pp.295-299.
30. Camacho M.F., Bondhus M., Pereiras R. (1979), "Double- ended pigtail ureteral stent: useful modification to single end ureteral stent",
Urology, 1(5), pp.516-520.
31. Carter S.St.C., Cox R., Wickham J.E.A. (1986), "Complication
associated with Ureteroscopy", British journal of Urology, 58, pp.625-628.
32. Chen G.L., Bagley P.H. (2001), "Fluorocopic placement of Double
pigtail ureteral stents", Diagnostic and therapeutic Endoscopy, 7, pp 175-180.
33. Chun Kai Chen, Ching Chia Li, Hung Lung Ke (2003), "Double J stent forgotten for 7 years: A case report", Kaohsung J Med sci, 19(2), pp.84-84.
34. Getteman M.T., Segura J.F. (2007), "Failure of urinary drainage: upper urinary", Emergencies in Urology, Sprinter,pp.104-117.
35. Goldfischer E.V., Gerber G.S. (1997), "Endoscopic management of ureteral tricture", J Urology, 157(3), pp.770-775.
36. Grasso M., Johnson G.B. (2008), "Ureteroscopy", Professor chairman, department of urology, Staint Vincent’s Meddical Center, NewYork, United states,
37. Guice S.L., Brannan W. (1985), "Urologic complication of colon and rectal sugery", Complications of colon and rectal prevention and management, W.B. saunders company, Philadenphia,, pp.15-24.
38. Hafez K.S., Wolf J.S. (2006), "Endoureterotomy", Advanced endourology the complete clinical Guice, Humana press, Torowa, New Jersey, United states, pp.211-227.
39. Hibi H., Kato K. (2001),"Endoscopic ureteral incision using the
Holmium YAG lazer", International Journal of Uronogy, 8, pp.657-661.
40. Hibi H., Mitsui M., Taki T. (2000), "Holmium lazer incision Technique for ureteral stricture using a small-Caliber Ureteroscope", Journal of the society of Laparoendoscopic surgeons, 4, pp.215-220.
41. Hibi H., Ohori T. (2007), "Long-term results of endoureterotomy using a holmium laser", International Journal of Uronogy, 14, pp.872-874. 42. Jonathan L. (2000), "Retrograde ureteroscopic endopyelotomy using the
Holmium YAG lazer", The journal of Uronogy, 164, pp.1509-1512. 43. Jones P.A., Pittam M.R., Moxon R.A. (1983), "Double-ended pigtail
polyethylene stents in management of benign and malignant ureteric obstruction", Journal of the royal siocity of Medicine, 76, pp.458-462. 44. Kulkarni R.P., Bellamy E.A. (1999), "A new expandable shap_memory _nikel_titanium alloy stent for the management of ureteric stricture", B.J.U
International, 83, pp.755-759.
45. Lane B.R., Desai M.M, Hegary N.J. (2006), "Long-term efficacy of Holmium Lazer endoureterotomy for begin ureteral strictures", J. Urology, 67(5), pp.894-897.
46. Leonardo C., Salvitti M. (2013), "Allium stent for treatment of ureteral ste-nosis", Minerva Urol Nefrol, 277, 83.
47. Mardis H.K., Hepperlen T.W., Kammandel H. (1979), "Double pigtail ureteral stent", Urology, 14(1), pp. 23-26.
48. Mugiga S.Ito T, Mmaruyama S, Hadano S (2004), "Endoscopic
features of impacted ureteral stones", The journal of urology, 171, pp. 88-91.
49. Pais M., Strandhoy W. (2007), "Pathophysiology of urinary obtraction".
Campbell-walsh urology, Chapter 37, 9th ed, Voll, W.B Saunders