* Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng
Cĩ 87/92 bệnh nhân được khám lại lần đầu sau 1 tháng chiếm tỷ lệ 94,6%. Các bệnh nhân đều được khám lâm sàng, chụp USP, siêu âm hệ tiết niệu và chỉ định rút JJ nếu kết quả khám lại tốt.
Bảng 3.18. Triệu chứng lâm sàng khám lại sau mổ 1 tháng (n=87)
Triệu chứng Số BN Tỷ lệ (%)
Đau thắt lưng 16 18,4
Rối loạn tiểu tiện 12 13,8
Khơng cĩ triệu chứng lâm sàng 59 67,8
Nhận xét:
Cĩ 16 BN (18,4%) cĩ đau tức nhẹ thắt lưng, 12 BN (13,8%) cĩ rối loạn tiểu tiện mức độ nhẹ. 67,8% bệnh nhân khơng cĩ triệu chứng trên lâm sàng.
- Chụp USP: Tất cả bệnh nhân được chụp USP đều cĩ hình ảnh ống thơng JJ được đặt đúng vị trí.
- Siêu âm: Đánh giá mức độ ứ nước thận so sánh với kết quả trước mổ.
Bảng 3.19. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm trước mổ và khám lại sau mổ 1 tháng(n=87) Độ ứ nƣớc Khơng ứ nƣớc Độ I Độ II Độ III n % n % n % n % Trƣớc mổ 1 1,1 61 70,2 23 26,4 2 2,3 Khám lại sau mổ 1 tháng 50 57,5 30 34,5 7 8 0 0 Nhận xét:
So sánh kết quả siêu âm của 87 bệnh nhân khám lại so với trước mổ Kết quả cho thấy ứ nước thận độ II và độ III khi khám lại sau 1 tháng đã cĩ thay đổi nhiều so với trước mổ:
+ Sau mổ cịn gặp ở 7/87 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 8%. Kết quả siêu âm thận khơng cĩ hình ảnh giãn đài bể thận ở trước và sau mổ khác nhau nhiều là 1% và 57,5%
- Rút ống thơng JJ:
+ 87 bệnh nhân đến khám lại lần đầu sau 1 tháng đều được chỉ định nội soi rút ống thơng JJ (rút tại phịng thủ thuật 51 trường hợp, 35 trường hợp rút tại phịng mổ).
+ Sau rút ống thơng, khơng cĩ bệnh nhân nào cĩ diễn biến bất thường, ra về ngay hoặc về sau 24 giờ theo dõi (các bệnh nhân rút JJ tại phịng mổ).
- Kết quả khám lại lần đầu.
Biểu đồ 3.2. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng * Kết quả khám lại xa sau mổ:
- Cĩ 77 bệnh nhân được khám lại xa sau mổ đạt tỷ lệ 83,7% với thời gian khám lại lần hai trung bình là 4,5 tháng, sớm nhất là 2 tháng, xa nhất là 13 tháng. Cĩ 10 BN khơng đến khám lại nhưng liên lạc qua điện thoại đều khơng cĩ biểu hiện triệu chứng lâm sàng và 5 BN cịn lại khơng liên lạc được.
- Trong số khám lại xa sau mổ, cĩ 4 bệnh nhân (5,2%) biểu hiện cịn đau mỏi thắt lưng và 1 bệnh nhân (1,3%) cịn biểu hiện đái dắt. Các bệnh nhân cịn lại đều khơng cịn biểu hiện triệu chứng.
- Cĩ 5 bệnh nhân được chỉ định chụp UIV: Kết quả cĩ 1/5 bệnh nhân giãn nhẹ bể thận (siêu âm ứ nước thận độ I), 4/5 bệnh nhân cĩ kết quả chụp UIV bình thường.
- Cĩ 3 bệnh nhân được chỉ định chụp MSCT: 2/3 BN cĩ kết quả chụp khơng thay đổi so với trước mổ (siêu âm cĩ ứ nước thận độ II), 1 bệnh nhân cĩ kết quả chụp MSCT bình thường.
Bảng 3.20. Mức độ ứ nước thận trên siêu âm khám lại sau mổ 1 tháng và khám lại xa sau mổ Độ ứ nƣớc Khơng ứ nƣớc Độ I Độ II Độ III n % n % n % n % Trƣớc mổ 1 1,1 61 70,2 23 26,4 2 2,3 Khám lại sau mổ 1 tháng 50 57,5 30 34,5 7 8 0 0 Khám lại xa sau mổ 65 84,4 10 13 2 2,6 0 0 Nhận xét:
Kết quả khám lại xa sau mổ từ 2 đến 13 tháng, mức độ ứ nước thận trên siêu âm giảm đáng kể so với kết quả khám lại ở thời điểm sau mổ 1 tháng.
Biểu đồ 3.3. Kết quả khám xa sau mổ
Nhận xét:
- Cĩ 2/77 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 2,6% cĩ kết quả khám xấu thận ứ nước do hẹp niệu quản tái phát sau mổ 3 tháng và 4 tháng (1 bệnh nhân được chỉ định cắt thận cùng bên và 1 bệnh nhân cĩ chỉ định mổ mở tạo hình niệu quản). 7/77 bệnh nhân (9,1% ) cĩ kết quả khám trung bình và 68/77 bệnh nhân cĩ kết quả khám lại xa sau mổ tốt đạt tỷ lệ 88,3%.
Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung
4.1.1. Nguyên nhân gây hẹp niệu quản mắc phải
Hẹp niệu quản mắc phải là một bệnh lý thường gặp của đường tiết niệu. Hẹp niệu quản là một biến chứng của sỏi niệu quản, thường gặp ở các nước kém phát triển do bệnh lý sỏi tiết niệu nhiều và khả năng phát hiện sỏi niệu quản thường muộn, sỏi đã nằm tại niệu quản lâu ngày nên dễ gây nên tổn thương hẹp niệu quản.
Một yếu tố khác đĩ là do trình độ của đội ngũ phẫu thuật viên tại các cơ sở y tế khơng đồng đều cho nên mặc dù lấy sỏi niệu quản là một phẫu thuật khơng phức tạp nhưng việc đánh giá các biến chứng của sỏi niệu quản trong mổ cũng như xử trí các biến chứng này cịn nhiều hạn chế. Chính vì vậy hẹp niệu quản do sỏi niệu quản vẫn cịn chiếm tỷ lệ cao và xuất hiện ngày càng nhiều hơn.
Bên cạnh đĩ, cùng với sự phổ biến của các kĩ thuật nội soi niệu quản ngược dịng và tán sỏi ngồi cơ thể, các tổn thương trên niệu quản như chầy xước niêm mạc niệu quản, thủng niệu quản, viêm niệu quảnngược dịng, đụng dập niệu quản cũng tăng theo và hậu quả của nĩ dẫn đến hẹp niệu quản.
Ngồi ra, tổn thương niệu quản trong khi thực hiện các phẫu thuật sản phụ khoa hay phẫu thuật tiêu hĩa vùng tiểu khung cũng thường gặp, đặc biệt là tại các cơ sở y tế tuyến dưới, hậu quả cuối cùng sẽ gây nên hẹp niệu quản.
Mặt khác, do điều kiện kinh tế của nước ta cịn khĩ khăn, ý thức chăm sĩc sức khỏe của người dân chưa cao, nên việc kiểm tra định kì sau mổ nĩi chung và kiểm tra định kì sau các phẫu thuật liên quan đến tiết niệu nĩi riêng khơng được thực hiện tốt. Những biến chứng gần hoặc xa sau các phẫu thuật
liên quan đến niệu quản cĩ thể gặp như nhiễm khuẩn tiết niệu tái diễn, chức năng thận phục hồi kém, hẹp niệu quản vẫn xảy ra với tỷ lệ nhất định.
Do vậy, biến chứng hẹp niệu quản do sỏi niệu quản nếu khơng được chẩn đốn, xử trí kịp thời và sau các phẫu thuật, thủ thuật liên quan đến niệu quản nếu bệnh nhân khơng được theo dõi thường xuyên thì hậu quả hẹp niệu quản sẽ xuất hiện tiến triển là tất yếu và gây nên suy giảm hoặc mất chức năng thận.
Hẹp niệu quản mắc phải tuy khơng phải là một bệnh lý phức tạp, nhưng việc chẩn đốn hẹp niệu quản cịn nhiều khĩ khăn:
+ Triệu chứng lâm sàng khơng điển hình mà là những triệu chứng thường gặp trong bệnh cảnh sỏi đường tiết niệu.
+ Siêu âm, chụp UIV, chụp MSCT khơng đưa ra được các hình ảnh điển hình cho hẹp niệu quản trong trường hợp hẹp niệu quản kèm theo sỏi niệu quản, chỉ đưa ra được hình ảnh của hẹp niệu quản khi hẹp niệu quản đơn thuần và hẹp khơng gây tắc nghẽn hồn tồn (thuốc cản quang cịn qua được chỗ hẹp).
+ Nội soi ngược dịng là chẩn đốn là cận lâm sàng cĩ giã trị chẩn đốn xác định hẹp niệu quản, loại hẹp và mức độ hẹp, nhưng trên thực tế khơng chỉ định nội soi chẩn đốn trước mổ.
Hiện nay, phương pháp nội soi ngược dịng điều trị hẹp niệu quản mắc phải do sỏi hay các hẹp niệu quản khơng phức tạp là một lựa chọn rất hiệu quả, an tồn và là ưu tiên hàng đầu để điều trị.
Trong nghiên cứu của chúng tơi cĩ 38 bệnh nhân cĩ tiền sử phẫu thuật trước đĩ. Tỷ lệ bệnh nhân cĩ tiền sử phẫu thuật niệu quản hoặc các bệnh liên quan đến đến đường tiết niệu trước đĩ là 41.4 % (bảng 3.3), 29.3% trong số đĩ cĩ tiền sử phẫu thuật trên niệu quản. Điều đĩ cho thấy tỷ lệ hẹp niệu quản sau các phẫu thuật trên niệu quản là rất cao. Đây cũng là một thơng tin quan
trọng cho các bác sĩ lâm sàng về việc theo dõi xa bệnh nhân định kì nhiều lần sau các can thiệp đến niệu quản niệu quản.
4.1.2. Tuổi và giới
Trong nghiên cứu của chúng tơi, độ tuổi trung bình của BN là 49,9 ± 12,5, tuổi nhỏ nhất là 22, tuổi lớn nhất là 78. Độ tuổi gặp nhiều nhất là nằm trong nhĩm tuổi từ 30 - 59 chiếm 71,8% (bảng 3.1).
Theo tác giả Lê Lương Vinh, độ tuổi trung bình là 46, cĩ 71,9% bệnh nhân trong nhĩm tuổi 30 - 59 [24]. Theo Hibi.H và cộng sự, lứa tuổi trung bình là 53 [39]. Nghiên cứu của chúng tơi phù hợp với các tác giả khác là đa số bệnh nhân nằm trong lứa tuổi lao động, điều này ảnh hưởng đến chất lương cuộc sống của bệnh nhân và năng suất lao động của xã hội.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, tỷ lệ nam/ nữ là 51,5%/48,5% (Bảng 3.2). Theo nghiên cứu của Nguyễn Phúc Cẩm Hồng (2001), tỷ lệ hẹp niệu quản do lao ở nam so với nữ là 42% / 58% [1]. Theo Pugh (1925), tỷ lệ nam so với nữ là 47% / 53% [53] . Theo Lương Lê Vinh (2009), tỷ lệ nam so với nữ là 40,6% / 59,4% [24]. Bệnh khơng cĩ đặc trưng về giới.
4.2. Đặc điểm lâm sàng
Các triệu chứng lâm sàng là dấu hiệu gợi ý quan trọng nhất cho việc chẩn đốn bệnh và khám xét cận lâm sàng một cách cĩ hệ thống giúp cho chẩn đốn xác định bệnh. Các triệu chứng cơ năng điển hình là lý do chính khiến bệnh nhân phải nhập viện. Trong nghiên cứu của chúng tơi, lý do chủ yếu khiến bệnh nhân phải nhập viện là đau thắt lưng chiếm tỷ lệ tới 94,9% (bảng 3.5). Theo Lê Lương Vinh tỷ lệ cĩ đau thắt lưng là 87,5% [24], cịn theo Nguyễn Đức Minh dấu hiệu này gặp trong 92,7% [12].
Nhập viện do cơn đau quặn thận chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ là 5,1%. Qua đĩ, cĩ thể thấy các triệu chứng cơ năng khiến các bệnh nhân phải nhập viện là khơng điển hình cho riêng bệnh lý hẹp niệu quản vì đây là các triệu chứng thường gặp trong bệnh cảnh của sỏi đường tiết niệu.
Khám thấy thận to là dấu hiệu đến muộn của bệnh cảnh hẹp niệu quản. Thận càng lớn thể hiện thời gian mắc bệnh càng lâu, biểu hiện trên lâm sàng là khám thấy dấu hiệu chạm thận và bập bềnh thận dương tính. Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ cĩ 1 bệnh nhân (1%) cĩ triệu chứng thận to. Nghiên cứu của tác giả Lê Lương Vinh [24] thấy dấu hiệu thận to gặp ở 43,8 % bệnh nhân hẹp niệu quản, cịn trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Đức Minh [12] dấu hiệu thận to gặp ở 48,8% bệnh nhân hẹp niệu quản. Sở dĩ cĩ sự khác biệt lớn về tỷ lệ gặp thận to như vậy theo chúng tơi là do: Đa số các trường hợp hẹp niệu quản trong các nghiên cứu về bệnh cảnh của sỏi niệu quản cĩ các triệu chứng tiến triển cấp tính nên đến viện sớm và được khám, chẩn đốn và điều trị sớm hơn. Hiện nay điều kiện và ý thức của người dân trong chăm sĩc sức khỏe đã được nâng cao, nên khi cĩ những gì bất thường, người bệnh sẽ sớm tới các cơ sở y tế, khơng để bệnh tiến triển quá muộn.
4.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Trong nghiên cứu của chúng tơi, chỉ cĩ 4 bệnh nhân (4%) vào viện với triệu chứng sốt cao và cĩ 18 bệnh nhân (18,2%) xét nghiệm thấy bạch cầu tăng cao. Tuy nhiên các trường hợp này khi xử lý hẹp niệu quản và sỏi niệu quản thì khơng thấy nước tiểu đục mử từ thận chảy xuống.
Xét nghiệm Creatinin máu tăng cao gặp ở 9,1% bệnh nhân hẹp niệu quản. Tất cả bệnh nhân này đều là suy thận độ I chứng tỏ các triệu chứng tiến triển chưa lâu vì theo Stecker và Gilenwater thì tắc nghẽn niệu quản trên 16 tuần khả năng phục hồi của thận là rất ít [49], [51].
Siêu âm là phương pháp chẩn đốn hình ảnh được áp dụng rộng rãi. Đây là phương tiện chủ yếu để đánh giá sơ bộ hình thái của đường tiết niệu cũng như sỏi đường tiết niệu kèm theo. Khi khám lại sau mổ thì siêu âm cũng là chẩn đốn hình ảnh được thực hiện thường quy giúp đánh giá sự cải thiện mức độ ứ nước của thận sau can thiệp.
Theo tiêu chuẩn của Meckler, hầu hết các bệnh nhân của chúng tơi đều cĩ ứ nước thận (99%), trong đĩ chủ yếu là ứ nước thận độ I chiếm 70,7%, ứ nước thận độ II chiếm 24,2% và ứ nước thận độ III chỉ gặp trong 4,1%. Đặc điểm này chứng tỏ đa phần bệnh nhân tắc nghẽn niệu quản trong nghiên cứu của chúng tơi xuất hiện chưa lâu trước khi được chẩn đốn tại bệnh viện.
Ngồi ra siêu âm cịn cĩ thể phát hiện sỏi niệu quản và đánh giá được tình trạng giãn niệu quản trên chỗ tắc nghẽn. Nghiên cứu của chúng tơi cĩ tỷ lệ phát hiện sỏi niệu quản trên siêu âm là 66,3% và khơng phát hiện được nguyên nhân tắc nghẽn là 33,7%. Siêu âm là phương pháp chẩn đốn hình thái nên khơng đưa ra được hình ảnh đặc hiệu trong chẩn đốn xác định hẹp niệu quản.
Chụp hệ tiết niệu khơng chuẩn bị cũng được thực hiện thường quy cho tất cả các bệnh nhân khi chẩn đốn bệnh lý tiết niệu. Chúng tơi phát hiện thấy 65,7% bệnh nhân cĩ sỏi niệu quản cùng bên hẹp niệu quản và cĩ 1 bệnh nhân (1%) cĩ hình ảnh cịn ống thơng JJ trong niệu quản do sau mổ 2 năm BN khơng đến rút JJ. Tuy nhiên các hình ảnh của chụp USP khơng đặc hiệu cho chẩn đốn hẹp niệu quản.
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là một phương pháp chẩn đốn hình ảnh cĩ giá trị trong chẩn đốn tắc hẹp niệu quản đồng thời đánh giá được chức năng thận 2 bên. Cĩ 23 bệnh nhân (23,2%) được chỉ định chụp UIV, kết quả là 22 bệnh nhân (95,7%) phát hiện thấy sỏi niệu quản đi kèm, cĩ 1 bệnh nhân (4.3%) phát hiện nguyên nhân tắc nghẽn là do hẹp niệu quản đơn thuần. Tắc nghẽn niệu quảnở đoạn 1/3 trên là 60.9%, ở vị trí 1/3 giữa là 26,1%, ở vị trí 1/3 dưới là 13%.
Theo Nguyễn Khoa Hùng [8], UIV ít cĩ giá trị trong chẩn đốn tắc nghẽn đường tiết niệu trên với 82,5% khơng xác định được vị trí và nguyên nhân tắc nghẽn. Trong khi đĩ, chụp niệu quản - bể thận ngược dịng cĩ thể giúp hỗ trợ chẩn đốn vị trí, bản chất và chiều dài đoạn niệu quản tắc nghẽn.
Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đa dãy (MSCT) hệ tiết niệu là một phương tiện chẩn đốn hình ảnh mới rất cĩ giá trị cho chuyên ngành tiết niệu. MSCT cho phép dựng hình ba chiều hệ tiết niệu nhờ đĩ đánh giá được hình thái, chức năng thận cũng như hệ thống bài tiết đài bể thận niệu quản và đồng thời xác định được nguyên nhân tắc nghẽn của niệu quản.
Trong nghiên cứu của chúng tơi, cĩ 76/99 bệnh nhân (76,1%) được chỉ định chụp MSCT hệ tiết niệu. Kết quả phát hiện được tắc nghẽn niệu quản vị trí 1/3 trên là 43,4%, vị trí 1/3 giữa là 28,9% và vị trí 1/3 dưới là 27,7%. Đồng thời xác định nguyên nhân gây tắc nghẽn cĩ 90,8% do sỏi niệu quản, 5,3% do hẹp niệu quản sau mổ và 3,9% nguyên nhân tắc nghẽn chưa rõ ràng.
Mặt khác, MSCT cĩ thể phát hiện những trường hợp sỏi khơng cản quang, vì vậy cĩ thể xác định nguyên nhân tắc nghẽn niệu quản do sỏi mà các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác khơng phát hiện được. Tuy nhiên, trong những trường hợp hẹp niệu quản cĩ sỏi niệu quản ở cùng vị trí thì khơng cĩ hình ảnh điển hình nào của hẹp niệu quản do bị che lấp bởi hình cản quang của sỏi.
Ngồi ra, MSCT khơng thể xác định được chiều dài đoạn niệu quản hẹp trong những trường hợp niệu quản bị tắc nghẽn hồn tồn, thuốc cản quang khơng xuống được qua chỗ cĩ sỏi. Do vậy, trong một số trường hợp cần thiết phải phối hợp thêm với chụp niệu quản bể thận ngược dịng (UPR) để xác định chẩn đốn.
Như vậy việc chẩn đốn hẹp niệu quản trước mổ trong những trường hợp cĩ kèm sỏi niệu quản qua các hình ảnh siêu âm, UIV và MSCT là