TÁO bón nhi ths bs phạm văn phong

TÁO BÓN Ở TRẺ EM ThS.BS Phạm Văn Phong ĐẠI CƯƠNG  Táo bón rối loạn thường đem lại lo lắng cho bậc cha mẹ, chiếm – 5% lí đến khám bệnh bác sĩ nhi khoa Phụ huynh thường nghĩ bị táo bón đơn dựa vào thay đổi khoảng cách hai lần cầu (trước cầu ngày, vài ngày lần), tính chất phân (phân cứng) Bảng Tần suất cầu theo tuổi bình thường  Thơng thường, số lần cầu trung bình cầu Tuổi Số lần cầu trung ngày giảm dần theo tuổi Bảng cho thấy trẻ bình/ngày lớn số lần cầu ngày giảm, 2,9 khơng thể đơn dựa vào khoảng cách – tháng ( bú mẹ) – tháng (bú bình) 2,0 hai lần cầu để chẩn đoán táo bón – 12 tháng 1,8  Tỉ lệ mắc 1-30% [1] – tuổi >3 tuổi 1,4 1,0  Táo bón dễ xảy thời điểm: lúc chuyển từ chế độ ăn lỏng sữa sang chế độ ăn đặc hơn, lúc trẻ tự tập cầu lúc trẻ tuổi đến trường Có đến 1/3 trẻ – 12 tuổi cho biết có táo bón xảy thời điểm trước Đỉnh cao tần suất táo bón thường gặp – tuổi thường xảy trẻ trai ĐỊNH NGHĨA  Táo bón định nghĩa “chậm khó cầu, kéo dài tuần, gây khó chịu lo lắng cho bệnh nhân”  Hội nghị đồng thuận chuyên gia lĩnh vực tiêu hóa Rome III đưa tiêu chuẩn táo bón sau: Có tiêu chuẩn sau (triệu chứng kéo dài tháng trẻ 4 tuổi):  ≤2 lần cầu tuần  Ít lần bị són phân tuần  Tiền sử nín/nhịn cầu ứ phân mức cách chủ ý  Tiền sử đau cầu khó khăn  Hiện diện khối phân cứng trực tràng  Tiền sử cầu khối phân kích thước lớn, làm nghẹt toilet NGUYÊN NHÂN Bảng Các nguyên nhân gây táo bón theo lứa tuổi trẻ em Trẻ nhũ nhi Trẻ lớn tuổi  Táo bón chức (chiếm 95% - Bệnh Hirschsprung trường hợp) - Dị dạng hậu môn trực tràng bẩm sinh (hậu môn  Các nguyên nhân thực thể: không lỗ thông, nứt hậu môn hay quanh hậu môn, hẹp hậu môn,…) - Bệnh Hirschsprung - Các rối loạn thần kinh - Bệnh chuyển hóa - Bệnh lý não - Cystic fibrosis - Các bất thường cột sống (thoát vị tủy màng tủy, cột - Bệnh bất dung nạp gluten sống chẻ đôi,…) - Chấn thương bất thường tủy sống - Cystic fibrosis - Neurofibromatosis - Bệnh chuyển hóa (suy giáp, tăng calci máu, hạ kali - Ngộ độc kim loại nặng máu, tiểu đường) - Tác động ngoại ý số thuốc - Ngộ độc kim loại nặng - Chậm phát triển - Tác động ngoại ý số thuốc (antacids, - Lạm dụng tình dục anticholinergics, chống trầm cảm, bismuth, thuốc xổ, phiện, phenobarbital,… SINH LÝ BỆNH CỦA TÁO BÓN CHỨC NĂNG  Sự tống suất phân thực co thắt vừa tự động, vừa chủ ý Khi khối phân xuống trực tràng, thắt hậu môn giảm trương lực cách tự động, thắt co lại cách chủ ý Cảm giác mắc cầu xảy khối phân chạm vào niêm mạc phần trực tràng  Nếu trẻ không muốn cầu trẻ siết mạnh thắt ngồi hậu mơn vùng chậu, đẩy khối phân lên trở lại, làm giảm cảm giác mắc cầu Nếu trẻ thường xuyên nín nhịn, trực tràng dãn rộng để chứa khối phân khả tống xuất trực tràng giảm  Phân nằm lâu trực tràng trở nên cứng, cầu làm trầy xước hậu môn gây đau, làm trẻ sợ nín nhịn lần sau Cứ vịng xoắn lập lập lại nhiều lần, gây nên táo bón chức ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng giúp phân biệt táo bón chức táo bón thực thể, ngun nhân táo bón khác tùy theo tuổi Lưu đồ tiếp cận chẩn đoán trẻ sơ sinh trẻ nhỏ (Lưu đồ 1) cho trẻ tuổi (Lưu đồ 2) 5.1 Bệnh sử  Hỏi kĩ bệnh sử giúp nhận biết nguyên nhân gây táo bón thực thể (Bảng 4) Táo bón chức gặp hầu hết trẻ tuổi Khai thác bệnh sử cẩn thận giúp xác định chẩn đoán  Thời gian thời điểm khởi phát  Triệu chứng tiêu: khó tiêu, có máu phân, mệt mỏi, đau bụng cơn, đau hậu môn Ước tính có khoảng trẻ táo bón có cầu đau  Tính chất phân: phân to cứng, són phân, phân có mùi khó chịu Tần suất xuất phân, khn phân lớn gợi ý táo bón chức  Són phân (fecal soiling) tượng khơng chủ ý trẻ, hậu tình trạng ứ phân trực tràng (rectal impaction) mức lâu ngày Són phân dấu hiệu quan trọng táo bón, nên hỏi phần bệnh sử, đặc biệt trẻ sau huấn luyện toilet, gợi ý táo bón chức Một nghiên cứu cho thấy 78% trẻ són phân có ứ phân Nhìn chung, són phân thấy 35% trẻ gái 55% trẻ trai  Tiền sử: thời điểm tiêu phân su, có lần táo bón trước đây, nứt hậu môn trước hay tái phát, đau tiêu, máu phân phân to  Nên hỏi hành vi cầu trẻ, giấc cầu, thói quen tư làm trẻ nín nhịn cầu… Thói quen cầu thời gian nhu động ruột, tư gợi ý ứ phân (như đứng bắt chéo chân, đung đưa (rocking), ép mông, hạn chế tiếp cận toilet, tránh từ chối toilet  Chế độ dinh dưỡng cân bằng, ý chất xơ lượng nước uống Hỏi tiền sử cho thấy trẻ táo bón có chế độ ăn chất xơ, ăn rau trái cây, lượng nước nhận ngày hoạt động thể lực trẻ Nhu cầu chất xơ tính cơng thức số tuổi + Ví dụ trẻ tuổi cần 12g chất xơ/ngày 5.2 Lâm sàng - Khám bụng: chướng bụng, tìm khối phân cứng, sờ thấy nhiều phân cục lổn nhổn 1/4 bụng bên trái - Khám vùng quanh hậu môn: dị dạng, nứt, chồi hậu môn Các tổn thương trầy xước hậu môn nên lưu ý - Khám trực tràng: kiểm tra trương lực hậu môn, dãn nở mức trực tràng, ứ phân trực tràng, tượng tháo cống Dấu hiệu ứ phân trực tràng xác định chẩn đốn táo bón chức Rị hậu mơn (hoặc nhú gợi ý rị hậu mơn mạn tính) gợi ý táo bón chức (Bảng 3) - Chú ý rối loạn, bệnh lý tồn thân gây táo bón như: suy giáp, bại não… 5.3 Cận lâm sàng  Hầu không cần định khám lâm sàng bệnh sử gợi ý táo bón chức  Chụp X quang bụng khơng sửa soạn: Để xác định ứ phân trực tràng, thăm trực tràng động tác đủ để chẩn đoán Nếu thăm trực tràng khơng thực được, ví dụ trẻ nhạy cảm sợ, chụp X quang bụng khơng sửa soạn thấy khối phân ứ nhiều trực tràng CT scan không cần thiết  Chụp X quang đại tràng có cản quang: Nếu trẻ cầu khơng có dấu hiệu táo bón, chụp đại tràng cản quang giúp phát số nguyên nhân Chỉ định chụp khi: không đáp ứng điều trị sau 2-4 tuần; nghi ngờ Hirschsprung (không thụt tháo trước); hẹp hậu môn trực tràng, trực tràng to (có thụt tháo trước)  Siêu âm bụng: nghi ngờ bệnh lý ác tính bụng xâm lấn ruột già gây táo bón  Sinh thiết trực tràng: lâm sàng nghi ngờ bệnh Hirschsprung Ngoài ra, nghi ngờ bệnh Hirschsprung, đo kháng lực hậu mơn (anal manometry) thăm dị hữu ích cho chẩn đoán Bảng Các dấu hiệu kèm với táo bón chức Bệnh sử - Tiêu phân su vòng 48 đầu sau sinh - Phân cứng, thành khối to - Tiêu són (encopresis) - Đau hay khó chịu cầu, nhịn cầu - Phân có máu, rị quanh hậu mơn - Nứt hậu môn - Giảm ngon miệng - Chế độ ăn chất xơ nước, nhiều bơ sữa - Sợ cầu Khám lâm sàng - Chướng bụng nhẹ, sờ thấy phân 1/4 bụng trái - Vị trí hậu mơn bình thường, trương lực thắt hậu mơn bình thường - Trực tràng ứ đầy phân, trực tràng dãn - Có phản xạ co thắt hậu mơn bìu CHẨN ĐỐN 6.1 Chẩn đốn xác định táo bón chức chủ yếu dựa vào lâm sàng, bao gồm tiêu chuẩn sau: - Đi tiêu lần/tuần - Phân to cứng - Đau khó tiêu - Khơng có bất thường giải phẫu sinh lý 6.2 Phân biệt táo bón chức thực thể Nếu táo bón xuất sớm, thể phát triển kém, trực tràng phân nghĩ tới táo bón nguyên nhân thực thể (5%) Nếu táo bón xuất muộn, thể phát triển bình thường, trực tràng đầy phân, cục phân to gặp táo bón chức (95%) Bảng & Bảng Các triệu chứng gợi ý táo bón thực thể Các dấu hiệu gợi ý Chẩn đốn gợi ý - Tiêu phân su sau 48 sau sinh, khuôn phân nhỏ Bệnh Hirschsprung (small-caliber stools), chậm lớn, sốt, tiêu phân máu, nôn dịch mật, thắt hậu môn chặt, trực tràng rỗng kèm sờ bụng thấy cục phân - Chướng bụng, nôn dịch mật, tắc ruột Giả tắc (Pseudo-obstruction) - Giảm phản xạ trương lực hai chi dưới, Bất thường tủy sống: tethered cord, u cột phản xạ thắt hậu mơn, có khối bất thường cột sống, thoát vị màng não tủy sống - Mệt mỏi, hoạt động, chịu lạnh kém, nhịp tim Suy giáp chậm, chậm lớn, lưỡi thè - Tiểu nhiều, khát nhiều Đái tháo đường - Tiêu chảy, rash, chậm lớn, sốt, viêm phổi tái diễn Bệnh xơ nang (Cystic fibrosis) - Thăm khám hậu mơn có vị trí hình dạng bất Bất thường hậu mơn trực tràng bẩm sinh: thường màng ngăn hậu môn, hẹp hậu mơn, hậu mơn phía trước Bảng Phân biệt táo bón chức thực thể Dấu hiệu Táo bón chức Táo bón thực thể Táo bón sau giai đoạn sơ sinh (–) (+) Chậm phát triển thể chất (–) (+) Cục phân to, són phân (+) Phân dê, khơng són phân U phân bụng đại tràng (+) (–) Sợ tiêu, nhịn tiêu (+) (–) Phân đầy bóng trực tràng (+) (–) Triệu chứng tắc ruột, viêm ruột (–) (+) Đau bụng, chướng bụng (–) Đau bụng, chướng bụng lan tỏa X quang đại tràng Vùng vô hạch (–) Vùng vô hạch (+) 10 Đo áp lực hậu môn trực tràng Giảm, trùng giãn áp lực Không giảm áp lực co bóp cơ thắt thắt 11 Sinh thiết niêm mạc trực tràng Có hạch thần kinh thành Khơng có hạch thần kinh 6.3 Chẩn đoán phân biệt - Ám ảnh sợ toilet, sợ tiêu: khơng táo bón, dù số lần tiêu khó tiêu - Táo bón nguyên nhân thực thể: bệnh Hirschsprung, hẹp hậu môn, u vùng chậu, bất thường cột sống, chấn thương cột sống, neurofibromatosis, suy giáp, tăng calcium máu, hạ K+ máu, tiểu đường… - Táo bón thuốc: phenobarbital, sucralfate, antacid, anticholinergic… - Bất dung nạp protein sữa bò: gặp ĐIỀU TRỊ Can thiệp sớm giúp tăng hội cải thiện hồi phục hoàn toàn Mục tiêu lấy phân ứ khỏi trực tràng, trì thói quen cầu Q trình điều trị kéo dài hàng tháng, hàng năm đòi hỏi hợp tác gia đình nhân viên y tế chặt chẽ Nguyên tắc điều trị: - Dùng thuốc nhuận tràng - Giáo dục bệnh nhân chế độ dinh dưỡng lối sống 7.1 Điều trị đặc hiệu: giai đoạn: 7.1.1 Xổ phân Đây bước quan trọng nhằm lấy hết phân cứng chứa đầy trực tràng Nhiều phương pháp xổ phân thụt tháo, viên đặt hậu mơn hay đường uống trình bày phần Điều trị xổ phân cho trẻ táo bón chức năng:  Nhũ nhi: Có thể thụt tháo với liều lượng ml/kg dùng glycerin bơm hậu môn (Sơ sinh: 0,5ml/kg/lần; trẻ 6 tuổi: 5-10ml/lần)  Trẻ lớn tuổi:  Xổ phân nhanh: thụt tháo – lần, 12 – 24 với liều lượng ml/kg (tối đa 135 ml) dung dịch sau: - Dầu nhờn (mineral oil): dùng bơi trơn khối phân cứng, thụt tháo lần sau – normal saline phosphate Phosphate ưu trương gây đau bụng, nguy tăng phosphate máu, hạ kali máu, hạ calci máu, đặc biệt trẻ bệnh Hirschsprung suy thận Một số ý kiến cho không nên dùng phosphate ưu trương 1 tuổi sau xổ phân - Chọn nhóm macrogols nhóm nhuận trường thẩm thấu - Thời gian điều trị: vài tuần sau trẻ hình thành tốt thói quen tiêu - Khơng nên ngừng thuốc đột ngột, cần giảm liều từ từ vài tháng - Phối hợp thêm nhóm nhuận trường kích thích trường hợp nhóm khác hiệu 7.2 Hướng dẫn chăm sóc theo dõi nhà  Việc giải thích tư vấn cho phụ huynh người chăm sóc quan trọng Trẻ cần tư vấn đủ lớn để hiểu Tiêu són trẻ nên hiểu tượng không tự ý  Điều chỉnh chế độ ăn khuyên cáo táo bón chức Chế độ ăn giàu chất xơ, uống đủ nước, tránh lười vận động điều chỉnh cần thiết Trong số trường hợp, táo bón biểu dị ứng sữa trường hợp đó, thử đổi sang loại sữa giảm dị ứng nên cân nhắc  Tập thói quen cầu Nâng đỡ tâm lý  Hẹn tái khám: tái khám tuần tuần đầu, sau 2-4 tuần Lưu đồ Chẩn đốn xử trí táo bón chức són phân trẻ nhỏ (dưới tuổi) [5] Lưu đồ Chẩn đốn xử trí táo bón chức són phân trẻ tuổi [5] TIÊN LƯỢNG Táo bón chức khó điều trị tỷ lệ tái phát cao Trong nghiên cứu, 52% trẻ táo bón són phân cịn triệu chứng sau năm điều trị [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7] TÀI LIỆU THAM KHẢO Bệnh viện Nhi đồng (2013), Táo bón, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2013, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 105-112 Tơn Thị Thanh Hà & Hồng Lê Phúc (2012), Táo bón, Phác đồ điều trị Nhi khoa 2012 - Bệnh viện Nhi đồng - Phần ngoại trú, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 118-121 Nguyễn Gia Khánh (2013), Táo bón trẻ em, Bài giảng Nhi khoa, Tập 1, Nhà xuất Y học, Hà Nội, 295-304 Nguyễn Anh Tuấn (2011), Táo bón trẻ em, Thực hành lâm sàng chuyên khoa Nhi, Nhà xuất Y học, Tp Hồ Chí Minh, pp 338-346 Biggs W S & W H Dery (2006), "Evaluation and treatment of constipation in infants and children", Am Fam Physician, 73(3), pp 469-477 George D Ferry (February 17, 2011), "Constipation in children: Etiology and diagnosis", from: http://www.uptodate.com, Version 19.1 Vera Loening-Baucke (2006), Constipation and encopresis, Pediatric Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis and Management, 3rd edition, Elsevier Inc., Philadelphia, pp 177-191  ... vòng xoắn lập lập lại nhi? ??u lần, gây nên táo bón chức ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN Khai thác bệnh sử thăm khám lâm sàng giúp phân biệt táo bón chức táo bón thực thể, ngun nhân táo bón khác tùy theo tuổi... màng ngăn hậu môn, hẹp hậu mơn, hậu mơn phía trước Bảng Phân biệt táo bón chức thực thể Dấu hiệu Táo bón chức Táo bón thực thể Táo bón sau giai đoạn sơ sinh (–) (+) Chậm phát triển thể chất (–)... táo bón chức són phân trẻ nhỏ (dưới tuổi) [5] Lưu đồ Chẩn đốn xử trí táo bón chức són phân trẻ tuổi [5] TIÊN LƯỢNG Táo bón chức khó điều trị tỷ lệ tái phát cao Trong nghiên cứu, 52% trẻ táo bón