Dự phòng tái phát đột quỵ thiếu mãu não Cập nhật khuyến cáo AHA/ACC 2021.Ths. Bs. Phạm Thị Thanh Thảo

Dự phòng tái phát đột quỵ thiếu mãu não Cập nhật khuyến cáo AHA/ACC 2021 Ths Bs Phạm Thị Thanh Thảo Tình hình nhồi máu não giới Tỷ lệ nhồi máu não TIA năm Nhồi máu não tái phát 185K - Trên giới, tai biến mạch máu não tiếp tục nguyên nhân đứng thứ hai gây tử vong, nguyên nhân thứ ba gây tử vong tàn tật Nhồi máu não: ~795K TIA ~240K Nhồi máu não: 690K (87%) Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke Đột quỵ tiếp tục nguyên nhân hàng đầu gây tử vong Việt Nam Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke Tái phát đột quy sau đột quy lần đầu - 25% BN sau đột quy TIA bị tái phát đột quỵ, chủ yếu năm đầu (16%)1 - Tỷ lệ cao gấp 15 lần so với người tuổi giới cộng đồng - Tần suất tử vong sau đột quy tái phát cao sau đột quy lần đầu ( 41% so với 22%) 1-Lloyd-Jones D, et al; A report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee Circulation 2009;119:480–486 Hardie K, Ten-year risk of first recurrent stroke and disability after first-ever stroke in the Perth Community Stroke Study Stroke 2004;35:731–735 Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke Nội dung • Dự phịng yếu tố nguy • Tăng huyết áp • Rối loạn lipid máu • Đái tháo đường • Thuốc chống huyết khối • Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu • Thuốc chống đơng Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke DỰ PHÒNG NHỒI MÁU NÃO: CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke DỰ PHÒNG CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: Xét nghiệm ECG Đánh giá mạch nội sọ Các thiết bị khác để theo dõi nhịp tim Xét nghiệm máu • Rung nhĩ/ cuồng nhĩ • Phát rối loạn nhịp khác • NMCT CT MRI sọ não Siêu âm tim • Chẩn đốn xác định • Kiểm tra lại sau tiêu huyết khối Chẩn đốn hình ảnh đánh giá mạch cảnh • Bao gồm siêu âm, CTA, MRA mạch cảnh ultrasonography, CTA), or magnetic CT angiography (CTA), or magnetic resonance angiography (MRA) is recommended to Abbreviations: CT, indicates computed tomography; ; CTA, computerized tomography angio graphy; MRA, magnetic resonance angiography; MRI, magnetic resonance imaging; and TEE, transesophageal echocardiography screen for stenosis.4arotid ultrasonography, CT angiography (CTA), or magnetic resonance Kleindorfer, angiography (MRA) is Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA recommended to screen for stenosis.4onst Sơ đồ đánh giá bệnh nhân nhồi máu não để tối ưu dự phòng tái phát CT or MRI (Class 1) NHỒI MÁU NÁO Siêu âm tim tìm nguồn gốc huyết khối ĐTĐ xét nghiệm (Class 1) CĨ Các CDHA khơng xâm lấn mạch cảnh (SA, CTA, MRA) Nhồi máu não vùng não trước Các CDHA không xâm lấn mạch cảnh (SA, CTA, MRA) KHÔNG Các CDHA không xâm lấn đánh giá hệ thống mạch sống Sử dụng thiết bị theo dõi nhịp tim kéo dài Dự phịng theo ngun nhân CĨ Xác định ngun nhân KHƠNG Phụ thuộc vào tuổi, bệnh khác tình trạng lâm sàng Tìm nguyên nhân nhồi máu gen Tìm nguyên nhân viêm mạch SA tim qua thực quản, CT MRI tim) Tìm nguyên nhân gặp khác Abbreviations: CT indicates computed tomography; CTA, computed tomography angiogram; ECG, electrocardiogram; MRA, magnetic resonance angiography; MRI, magnetic resonance imaging; SOE, source of embolism; TEE, transesophageal echo; TIA; transient ischemic attack: and US, ultrasound †When a patient has a transient neurological deficit clinically characteristic of transient ischemic attack, the patient should be evaluated in the same manner as a patient who has an ischemic stroke with a corresponding cerebral infarct on imaging Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke DỰ PHÒNG CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ: Kiểm soát huyết áp Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke PROGRESS: Perindopril protection against recurrent stroke study 28 % Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 10 Phân tích gộp nghiên cứu CHANCE + POINT Trong vòng 21 ngày đầu tiên, DAPT làm giảm rõ rệt tỷ lệ biến cố thiếu máu cục tỷ lệ nhồi máu não mới, tăng biến cố xuất huyết lớn khơng có ý nghĩa thống kê Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 27 Khuyến cáo điều trị thuốc chống ngưng tập tiểu cầu COR RECOMMENDATIONS Bệnh nhân nhồi máu não không huyết khối từ tim TIA, thuốc chống NTTC định thay thuốc chống đơng để giảm nguy nhồi máu não tái phát tình trạng thiếu máu não khác, làm giảm nguy chảy máu Bệnh nhân nhồi máu não không huyết khối từ tim TIA, aspirin liều 50 -325 mg hàng ngày, clopidogrel 75 mg, để phòng ngừa nhồi máu não Bệnh nhân xảy nhồi máu não nhỏ (NIHSS ≤ 3) không huyết khối từ tim TIA nguy cao (ABCD ≥ 4), DAPT (aspirin + clopidogrel) nên cho từ đầu ( lý tưởng vòng 12 – 24h từ bắt đầu có triệu chứng, muộn ngày) tiếp tục 21- 90 ngày, sau chuyển sang thuốc chống NTTC để giảm nguy nhồi máu não tái phát Abbreviations: DAPT indicates dual antiplatelet therapy; ICH, Intracranial hemorrhage; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; and TIA, transient ischemic attack Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 28 THALES trial: Ticagrelol added to aspirin in acute non-server ischemic stroke or TIA of atherosclerotic origin Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 29 Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 30 Recommendations for Antithrombotic Medication COR 2b HARM RECOMMENDATIONS Bệnh nhân có nhồi máu não nhỏ trung bình (NIHSS≤5) vịng 24h, TIA nguy cao ( ABCD2≥6), hẹp động mạch liên quan đến NMN ≥ 30%, DAPT với ticagrelor + aspirin vòng 30 ngày xem xét để giảm nguy nhồi máu tái phát 30 ngày làm tăng nguy xuất huyết nghiêm trọng bao gồm xuất huyết não Bệnh nhân nhồi máu não không huyết khối từ tim TIA, tiếp tục sử dụng DAPT > 90 ngày dùng thuốc làm tăng đáng kể nguy chảy máu Abbreviations: DAPT indicates dual antiplatelet therapy; ICH, Intracranial hemorrhage; NIHSS, National Institutes of Health Stroke Scale; and TIA, transient ischemic attack Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 31 Nhồi máu não tai biến mạch máu não thoáng qua không huyết khối từ tim Nhồi máu não thống qua Nhồi máu não Có NIHSS ≤3? Nhồi máu não sớm Khơng Khơng Khơng Nguy cao Khơng Có 0-90 days thuốc chống NTTC (Class 1) thuốc chống NTTC (Class 1) thuốc chống NTTC >90 days thuốc chống NTTC (Class 1) thuốc chống NTTC (Class 1) Chú ý: Sơ đồ không áp dụng với bện nhân tiêu huyết khối Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 32 Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 33 Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 34 Nhồi máu não nguyên nhân mạch máu não lớn nội sọ COR RECOMMENDATIONS Bệnh nhân nhồi máu não TIA hẹp 50% đến 90% động mạch não nội sọ, aspirin 325 mg/ngày ưu tiên warfarin để giảm nguy tái phát nhồi máu não tử vong bệnh mạch máu 2a Bệnh nhân nhồi máu não TIA gần (trong vòng 30 ngày) có hẹp nặng (70%-90%) động mạch nội sọ, thêm clopidogrel 75 mg/ ngày với aspirin 90 ngày để giảm nguy nhồi máu não tái phát 2b Bệnh nhân có hẹp nhiều (70% -99%) động mạch lớn sọ tái phát TIA nhồi máu não sau dự phòng aspirin clopidogrel, kiếm soát HA tâm thu < 140 mmHg sử dụng statin, chụp đặt stent để dự phòng nhồi máu Bệnh nhân nhồi máu não TIA hẹp nhiều (70%-99%) động mạch lớn sọ, chụp đặt stent không nên coi điều trị ban đầu, bệnh nhân sử dụng thuốc chống đơng Bệnh nhân nhồi máu não TIA có hẹp vừa (50% -69%) động mạch lớn sọ, chụp mạch máu đặt stent tỷ lệ tử vong biến chứng cao nhiều so với điều trị nội khoa Abbreviations: TIA indicates transient ischemic attack Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 35 Bệnh van tim với nhồi máu não nhồi máu não thoáng qua Rung nhĩ Hẹp van hai vừa – nhiều van học VNTMNK Nhịp xoang Các bệnh van tim khác Bệnh van hai không thấp Bệnh van ĐMC‡ Van sinh học Van học Xuất huyết não nhồi máu não lớn Warfarin (Class 1) DOAC (Class 1) Antiplatelet (Class 1) *Definition of Valvular AF †Includes MAC and MVP ‡Rheumatic and Non-Rheumatic AVD §Increase the target INR by 0.5 depending on bleeding risk Abbreviations: Abx indicates antibiotics; AF, atrial fibrillation; AV, aortic valve; AVD, aortic valve disease; DOAC, direct oral anticoagulant; MAC, mitral annular calcification; MS, mitral stenosis; MV, mitral valve; MVD, mitral valve disease; MVP, mitral valve prolapse; TIA, transient ischemic attack; VHD, and valvular heart disease Warfarin (Class 1) Trì hỗn PT (Class 2b) Nhồi máu não tái phát Cục sùi di động > 10 mm Nhồi máu tái phát dù dung ks PT sớm (Class 2b) PT sớm (Class 2a) Assess Valve Function, Rule Out Non-Valvular Causes, Assess Bleeding Risk Consider Intensifying Warfarin§ (Class 2b) Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 36 Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 37 Dự phòng bệnh nhân có van nhân tạo Nhồi máu não TIA có van nhân tạo Van HL/ ĐMC sinh học Nhồi máu não TIA trước thay van (và lý khác phải dùng thuốc chống đơng sau thay van 3-6 tháng Điều trị lâu dài với Aspirin Van HL/ĐMC học Không điều trị với Dabigatran Van hai học Van ĐMC học Nhồi máu não TIA trước thay van Nhồi máu não TIA trước thay van Warfarin INR đích 3.0 (2,5-3,5) Aspirin (75 -100 mg/ngày) Warfarin INR đích 3.0 (2,5-3,5) thêm Aspirin (75 -100 mg/ngày) Abbreviations: AC indicates anticoagulation; AV, aortic valve; INR, international normalized ratio; MV, mitral valve; and TIA, transient ischemic attack Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke 38 Dự phòng bệnh nhân bệnh tim huyết khối buồng tim Bệnh tim, tiền sử nhồi máu não TIA, nhịp xoang Huyết khối thất trái nhĩ trái Có thiết bị hỗ trợ thất trái Bệnh tim xốp Khác Warfarin (Class 1) Warfarin + Aspirin (Class 2a) Warfarin (Class 2a) Lựa chọn theo cá thể hóa (Class 2b) Abbreviations: LV indicates left ventricle; LVAD, left ventricular assist device; and TIA, transient ischemic attack of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack Stroke Kleindorfer, D O., et al (2021) 2021 AHA/ASA Guideline for the Prevention 39 Lóc tách động mạch Lóc tách động mạch cảnh đoạn sọ động mạch sống nống nhồi máu não TIA Sử dụng thuốc chống huyết khối thánh (Class 1) Bệnh nhân nhồi máu não TIA