Bài viết Mối tương quan giữa hình ảnh tưới máu não và thể tích khối nhồi máu sau cùng trên bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp đánh giá mối tương quan giữa các đặc điểm hình ảnh tưới máu não với thể tích khối nhồi máu sau cùng trên bệnh nhân tắc động mạch lớn tuần hoàn trước được can thiệp nội mạch lấy huyết khối bằng dụng cụ cơ học.
HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA HÌNH ẢNH TƯỚI MÁU NÃO VÀ THỂ TÍCH KHỐI NHỒI MÁU SAU CÙNG TRÊN BỆNH NHÂN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU NÃO CẤP Đỗ Thị Thanh Bình*, Nguyễn Quốc Trung**, Nguyễn Huy Thắng ** TĨM TẮT 10 Mục tiêu: Để đánh giá mối tương quan đặc điểm hình ảnh tưới máu não (HATMN) với thể tích khối nhồi máu sau (TTKNMSC) bệnh nhân (BN) tắc động mạch lớn tuần hoàn trước can thiệp nội mạch lấy huyết khối dụng cụ học Đối tượng Phương pháp: BN có HATMN ban đầu MRI sọ não lúc 24 sau nhập viện hồi cứu Thể tích lõi nhồi máu, vùng giảm tưới máu, số HIR tính toán nhờ phần mềm RAPID TTKNMSC đánh giá lúc 24 MRI-DWI Các BN phân nhóm dựa vào tình trạng tái thơng mạch máu lúc 24 MRA-3D TOF Kết quả: Từ 6/ 2019 - 5/ 2020 có 88 BN thỏa tiêu chuẩn, tất đạt tái thông mTICI 2b-3 sau thủ thuật So với 25 BN tái tắc mạch máu lúc 24 giờ, 63 BN trì tái thơng lúc 24 có TTKNMSC trung vị nhỏ (25,5 ml với 68,8 ml, p < 0,01) tỉ lệ mRS 0-2 sau tháng cao (65% với 9,1%, p < 0,01) TTKNMSC có tương quan với lõi nhồi máu ban đầu BN tái thông mạch máu lúc 24 (r = 0,702, p < 0,01), tương quan với vùng giảm tưới máu Tmax > giây BN tái tắc mạch máu lúc 24 (r = 0,523, p < 0,01) BN với HIR < 0,4 có TTKNMSC nhỏ BN với HIR ≥ 0,4 *Đại học Y dược TP HCM, ** Bệnh viện Nhân dân 115 Chịu trách nhiệm chính: Đỗ Thị Thanh Bình Email: dothithanhbinh93@gmail.com Ngày nhận bài: 5.8.2022 Ngày phản biện khoa học: 10.8.2022 Ngày duyệt bài: 15.8.2022 84 Kết luận: HATMN ban đầu, tình trạng tái thông mạch máu lúc 24 sau nhập viện tiên đốn TTKNMSC BN đột quỵ thiếu máu não cấp Từ khóa: hình ảnh học tưới máu não, thể tích khối nhồi máu sau cùng, can thiệp nội mạch, đột qụy thiếu máu não cấp SUMMARY ASSOCIATIONS BETWEEN THE BRAIN PERFUSION IMAGING AND FINAL INFARCT VOLUME IN ACUTE ISCHEMIC STROKE PATIENTS Objective: To evaluate associations between the baseline perfusion imaging characteristics and final infarct volume (FIV) in patients presenting with anterior circulation large artery occlusion who underwent endovascular mechanical thrombectomy Subjects and Methods: Patients with perfusion imaging acquired at baseline and MRI acquired at 24 hours after hospital arrival time were retrospectively collected Ischemic core and hypoperfusion volumes, HIR were calculated using RAPID software FIV was assessed at 24 hours on MRI - DWI Patients were stratified by recanalization status assessed at 24 hours on MRA-3D TOF Results: Between June, 2019 and May, 2020, there were 88 eligible patients, all of them achieved recanalization mTICI 2b-3 after endovascular procedure Compare to 25 patients with re-occlusion at 24 hours, 63 patients remaining recanalization at 24 hours had smaller median FIV (25,5 ml vs 68,8 ml, p < 0,01) and TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 519 - THÁNG 10 - SỐ ĐẶC BIỆT - 2022 higher rate of mRS 0-2 at months (65% vs 9,1%, p < 0,01) FIV correlated with ischemic core volume in the patients with recanalization at 24 hours (r = 0,702, p < 0,01), correlated with Tmax > 6s hypoperfusion volume in patients with re-occlusion at 24 hours (r = 0,523, p < 0,01) Patients with HIR < 0,4 had smaller FIV than patients with HIR ≥ 0,4 Conclusions: Baseline perfusion imaging, recanalization situation at 24 hours after hospital arrival time may be predict FIV in acute ischemic stroke patients Key word: Baseline perfusion imaging, final infarct volume, endovascular thrombectomy, acute ischemic stroke I ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ thiếu máu não tắc động mạch lớn để lại nhiều hậu nặng nề Can thiệp nội mạch lấy huyết khối dụng cụ học chấp thuận để điều trị nhóm bệnh nhân mở rộng đến 24 giờ, chọn lựa dựa vào HATMN phần mềm phân tích hình ảnh tưới máu RAPID HATMN cho biết lõi nhồi máu, vùng giảm tưới máu nghiêm trọng diễn tiến triển thành nhồi máu khơng tái tưới máu kịp thời, qua giúp xác định bệnh nhân có lợi từ can thiệp tái tưới máu TTKNMSC đặc điểm hình ảnh học quan trọng, tiên đoán độc lập chức xem tiêu chí để đánh giá hiệu điều trị tái tưới máu [10] Phân tích từ nghiên cứu SWIFT PRIME DEFUSE cho thấy TTKNMSC có tương quan với lõi nhồi máu ban đầu tái tưới máu thành công, tương quan với vùng giảm tưới máu Tmax > giây tái tưới máu thất bại [2], [9] Tuy nhiên, tiên đốn TTKNMSC cịn thách thức tổn thương nhồi máu tiến triển theo thời gian phụ thuộc vào nhiều yếu tố khác Tại Việt Nam, tháng 6/ 2019, phần mềm RAPID lắp đặt Bệnh viện Nhân dân 115, nhiên chưa có liệu lâm sàng vai trị, độ xác HATMN việc tiên đoán TTKNMSC, việc chọn lựa BN phù hợp với điều trị tái tưới máu Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mối tương quan hình ảnh tưới máu não thể tích khối nhồi máu sau cùng” với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết cục bệnh nhân nhồi máu não cấp can thiệp nội mạch lấy huyết khối dụng cụ học Đánh giá mối tương quan hình ảnh học tưới máu não thể tích khối nhồi máu sau II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng: BN đột quỵ thiếu máu não nhập viện vòng 24 kể từ khởi phát Bệnh viện Nhân dân 115 từ 6/2019 - 5/2020 Tiêu chuẩn chọn vào: Tắc động mạch cảnh đoạn nội sọ sọ, động mạch não đoạn M1 M2 BN chụp HATMN can thiệp nội mạch lấy huyết khối dụng cụ học Tiêu chuẩn loại trừ: HATMN ban đầu không đạt u cầu, khơng có hình ảnh MRI sọ não sau nhập viện 24 (18-36 giờ) 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mơ tả Phân tích hồi cứu liệu thu thập tiến cứu - Lõi nhồi máu ban đầu: vùng não có rCBF < 30% CT tưới máu ADC < 620 x /s MRI tưới máu Chỉ số giảm tưới máu HIR: tỉ số vùng Tmax > 10 giây Tmax > giây, có hai giá trị “thấp” HIR < 0,4 “cao” HIR ≥ 0,4 Khối 85 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TOÀN QUỐC CHUYÊN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 nhồi máu sau xác định cách vẽ đường viền tay tổn thương hạn chế khuếch tán thấy MRI - DWI lúc 24 (có thể dao động từ 18 - 36 giờ) lát cắt 5mm, sau tính thể tích nhờ vào phần mềm MRIcro [6] III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học kết cục mẫu nghiên cứu Các BN mẫu nghiên cứu đạt tái thông mTICI 2b-3 sau thủ thuật, MRI sọ não lúc 24 ghi nhận 65 BN tái thông 25 BN tái tắc mạch máu não, nhóm có BN theo dõi sau tháng Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học mẫu nghiên cứu Mẫu nghiên Tái thông Đặc điểm cứu (N=88) (N=63) Lâm sàng Tái tắc (N=25) Tuổi 61,1 10,5 60,9 11,4 61,8 8,1 Giới nam (%) 65 (73,9%) 47 (74,6%) 18 (72%) Tăng huyết áp (%) 76 (86,4%) 54 (85,7%) 22 (88%) Đái tháo đường (%) 17 (19,3%) 11 (17,5%) (24%) Rung nhĩ (%) 12 (13,6%) 12 (19%) (0%) Tiền sử nhồi máu não/TIA(%) 26 (29,5%) 19 (30,2%) (28%) NIHSS ban đầu (điểm) 14 (10-19) 12 ( 9-18) 15 (12-20) Thời gian từ HAHTMN đến 2,4 2,5 2,4 tái thông (giờ) (1,8-3,2) (1,8-3,2) (1,7-3,0) Hình ảnh học Tắc ICA (%) 36 (40,9%) 28 (44,4%) (32,0%) Xơ vữa động mạch (TOAST) 61 (69,3%) 43 (68,3%) 18 (72%) TT lõi nhồi máu ban đầu (ml) 9,5 (0-29) 11 (0-32) (0-25) 110,5 103 117 TT vùng Tmax > giây (ml) (70,8-191,1) (62-161) (74,5-159) Chỉ số HIR thấp (%) 56 (63,6%) 37 (58,7%) 19 (76%) Bảng 2: Kết cục mẫu nghiên cứu Đặc điểm Mẫu nghiêncứu Tái thông Tái tắc 31,1ml 25,5 ml 68,8 ml TTKNMSC (7,5-72,5) (7,5-72,5) (28,8-147,1) Xuất huyết PH BN (4,6%) BN (6,3%) BN (0%) p 0,16 0,80 0,78 0,48 0,02 0,84 0,14 0,57 0,28 0,73 0,42 0,36 0,13 p giây (r = 0,523, p < 0,01) (hình A) Tiên đốn TTKNMSC dựa vào vùng Tmax > giây sai số trung bình –24,8 ml (KTC 95% -57,5 đến 7,8) (hình B) Sự khác biệt tuyệt đối giá trị tiên đoán thực tế 59 ml (32 - 91,5) Trong BN tái thông mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC nhóm BN có HIR thấp 11,1 ml (4,6 30,6), nhỏ so với nhóm BN có HIR cao với 59,1 ml (24,8 - 86,4), (p < 0,01) Trong BN tái tắc mạch máu não lúc 24 giờ, TTKNMSC nhóm BN có HIR thấp 68,1 ml (13,3 - 109,5), nhỏ nhóm BN có HIR cao với 127,7 ml (64,7 - 235,1), nhiên khơng có ý nghĩa thống kê (p = 0,09) IV BÀN LUẬN 4.1 Kết cục lâm sàng Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi, tất BN điều trị tái thông can thiệp lấy huyết khối dụng cụ học thành công đánh giá lại mạch máu lúc 24 88 MRI sọ não, tỉ lệ tái tắc 28,4% cao nghiên cứu tác giả Li cs với 7,2% [5] Điều lí giải do, thứ nhất, nơi tiến hành nghiên cứu, BN can thiệp nội mạch tái thông thành công diễn tiến lâm sàng tốt, bác sĩ thường có xu hướng chụp CT scan sọ não lúc 24 thay MRI Thứ 2, mẫu nghiên cứu chúng tơi có 69,3% BN phân loại TOAST nguyên xơ vữa mạch máu lớn Tắc hẹp nặng xơ vữa làm tỉ lệ tái tắc sau can thiệp cao Thêm vào đó, tình trạng mạch máu lúc 24 đánh giá hồn tồn dựa vào MRI3D TOF, dẫn đến ước tính mức mức độ hẹp giá trị tiên đoán dương 63% - 66% so với chụp DSA [8] Tuy đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học tương tự sau can thiệp nội mạch lấy huyết khối, nhóm BN đạt tái thơng mạch máu não lúc 24 có TTKNMSC nhỏ (25,5 ml so với 68,8 ml, p < 0,01), tỉ lệ mRS 02 sau tháng cao (65% so với 9,1%, p giây (r = 0,523, p < 0,01), khác biệt tuyệt đối giá trị tiên đoán - thực tế trung vị 59 ml Nghiên cứu Rao cs (N =14), nghiên cứu Alber cs (N=12) cho thấy có mối tương quan chặt chẽ TTKNMSC vùng giảm tưới máu Tmax > giây BN can thiệp nội mạch thất bại (mTICI 0-1) tái tưới máu < 10% thời điểm 24 27 (r = 0,77 - 0,78) khác biệt tuyệt đối tiên đoán - thưc tế 61,9 ml; 39ml [2], [9] Dù có tương quan thuận với nhau, tiên đoán TTKNMSC dựa vào vùng giảm tưới máu Tmax > giây sai số lớn Phân tích tác giả Demeestere cs cho thấy rằng, dù Tmax > giây ngưỡng tốt nhất, nhiên khơng có thơng số hay ngưỡng tiên đốn xác vùng não tiến triển thành nhồi máu khơng có tái tưới máu [3] Ngồi ra, BN tái tắc mạch máu não, 24 đến 27 thời điểm q sớm để ước tính TTKNMSC thực khối nhồi máu tiếp tục tiến triển thêm - ngày Để xác định độ xác số Tmax > giây tiên đốn TTKNMSC BN khơng tái tưới máu cần số lượng BN lớn đánh giá hình học thời điểm muộn Mức độ giảm tưới máu ảnh hưởng đến số phận mơ BN với HIR thấp tiên đốn tuần hoàn bàng hệ tốt, lõi nhồi máu ban đầu nhỏ tiến triển nhồi máu chậm hơn, TTKNMSC nhỏ [7] Trong bệnh nhân tái thông mạch máu não lúc 24 giờ, bệnh nhân với HIR thấp có TTKNMSC 11,1 ml (4,6 – 30,6) nhỏ đáng kể so với BN có HIR cao với 59,1ml (24,8 - 86,4) (p < 0,01) Một phân tích 89 HỘI NGHỊ KHOA HỌC TỒN QUỐC CHUN NGÀNH ĐỘT QUỴ VÀ CÁC BỆNH THẦN KINH LIÊN QUAN LẦN THỨ IX - 2022 nhóm 86 BN từ nghiên cứu DEFUSE tác giả Olivot cs cho thấy BN với HIR thấp có TTKNMSC nhỏ BN có HIR cao (32 ml với 120 ml, p < 0,001) [7] Trong mẫu nghiên cứu chúng tơi, nhóm BN tái tắc mạch máu não lúc 24 cho thấy xu hướng đạt TTKNMSC nhỏ nhóm BN có HIR thấp so với BN có HIR cao (68,1 ml với 127,7 ml), nhiên khác biệt khơng có nghĩa thống kê (p = 0,086) số bệnh nhân phân tích cịn (N=25) V KẾT LUẬN Hình ảnh tưới máu não ban đầu, tình trạng tái thơng mạch máu 24 sau can thiệp tiên đốn thể tích khối nhồi máu sau bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO Nguyễn Duy Trinh (2015) "Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh học giá trị cộng hưởng từ 1,5Tesla chẩn đoán tiên lượng nhồi máu não giai đoạn cấp tính" Luận án tiến sĩ Y hoc, Đại học Y Hà Nội Albers GW, Goyal M, Jahan R, et al (2016) "Ischemic core and hypoperfusion volumes predict infarct size in SWIFT PRIME" Ann Neurol, 79 (1), 76-89 Demeestere J, Wouters A, Christensen S, et al (2020) "Review of Perfusion Imaging in Acute Ischemic Stroke: From Time to Tissue" Stroke, 51 (3), 1017-1024 90 Janjua N, Alkawi A, Suri MF, et al (2008) "Impact of arterial reocclusion and distal fragmentation during thrombolysis among patients with acute ischemic stroke" AJNR Am J Neuroradiol, 29 (2), 253-8 Li W, Ding J, Sui X, et al (2020) "Prognosis and risk factors for reocclusion after mechanical thrombectomy" (4), 420428 Maller JJ, Anderson R, Kirkovski M (2014) "Handbook of Structural Brain MRI Analysis" Monash Alfred Psychiatry research centre, Melbourne, Victoria, Australia Olivot JM, Mlynash M, Inoue M, et al (2014) "Hypoperfusion intensity ratio predicts infarct progression and functional outcome in the DEFUSE Cohort" Stroke, 45 (4), 1018-23 Pauline R, Thomas T, Julien A, et al (2014) "TOF-MRA is reliable to evaluate the degree of MCA obstruction in acute stroke: An inter-and intra-observer study" Int J Diagn Imaging, 12, 10-17 Rao V, Christensen S, Yennu A, et al (2019) "Ischemic Core and Hypoperfusion Volumes Correlate With Infarct Size 24 Hours After Randomization in DEFUSE 3" Stroke, 50 (3), 626-631 10 Zaidi SF, Aghaebrahim A, Urra X, et al (2012) "Final infarct volume is a stronger predictor of outcome than recanalization in patients with proximal middle cerebral artery occlusion treated with endovascular therapy" Stroke, 43 (12), 3238-44 ... tái tưới máu Vì vậy, tiến hành nghiên cứu “Khảo sát mối tương quan hình ảnh tưới máu não thể tích khối nhồi máu sau cùng? ?? với mục tiêu: Mơ tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học, kết cục bệnh nhân nhồi. .. cịn (N=25) V KẾT LUẬN Hình ảnh tưới máu não ban đầu, tình trạng tái thơng mạch máu 24 sau can thiệp tiên đốn thể tích khối nhồi máu sau bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não cấp TÀI LIỆU THAM KHẢO... kết cục bệnh nhân nhồi máu não cấp can thiệp nội mạch lấy huyết khối dụng cụ học Đánh giá mối tương quan hình ảnh học tưới máu não thể tích khối nhồi máu sau II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN