KỸ NĂNG KHÁM HỆ MÁU. Ths.Bs. Lại Thị Thanh Thảo

KHÁM HỆ MÁU Ths.Bs Lại Thị Thanh Thảo Ths.Bs Suzanne MCB Thanh Thanh ThS BS Lê Quốc Bảo MỤC TIÊU HỌC TẬP Sau học xong buổi huấn luyện sinh viên có khả năng: 1.1 Chuẩn bị dụng cụ bệnh nhân trước tiến hành thăm khám 1.2 Thực hỏi bệnh sử, tiền liên quan đến bệnh lý hệ máu 1.3 Thực kỹ thuật khám da niêm, lơng, tóc, móng bệnh lý hệ máu 1.4 Nhận diện triệu chứng bất thường da niêm, lơng, tóc, móng bệnh lý hệ máu PHÂN BỐ THỜI GIAN 2.1 Giới thiệu mục tiêu giảng: 05 phút 2.2 Giới thiệu nội dung giảng: 30 phút 2.3 Sinh viên thực hành: 45 phút 2.4 Đánh giá cuối dựa vào bảng kiểm, sinh viên phản hồi: 10 phút NỘI DUNG: 3.1 Chuẩn bị dụng cụ cần thiết bệnh nhân: A Dụng cụ cần thiết: - Phòng khám, bàn khám - Người bệnh nhân chuẩn - Hình ảnh minh họa - Một số dụng cụ khác: thước đo, kính lúp, kính soi da, kính đè (a) (b) Hình Sử dụng (a) kính soi da (b) kính lúp B Chuẩn bị người bệnh nhân - Chào hỏi người bệnh giải thích cho người bệnh cần khám Hình Chào hỏi người bệnh trước thăm khám - Tư người bệnh:  Nằm ngửa, đầu ngang chân hay đầu cao chân (có thể dùng gối lót đầu) Người bệnh cần thư giãn, hai tay dọc theo thân người, hai chân duỗi, thở bình thường, nói chuyện lúc khám  Người bệnh ngồi - Tư người khám: đứng bên phải bên trái bệnh nhân - Yêu cầu người bệnh mô tả cảm giác bất thường xuất vào lúc khám - Bộc lộ vùng da thân tứ chi - Khám da niêm, lơng, tóc, móng chủ yếu nhìn, sờ; khơng thực kỹ thuật gõ nghe Hỏi bệnh sử tiền A Bệnh sử: Hỏi thời gian xuất triệu chứng bất thường da, niêm, lơng, tóc móng Hỏi yếu tố ảnh hưởng: hồn cảnh xuất hiện, yếu tố làm tăng hay giảm triệu chứng… Hỏi triệu chứng kèm: triệu chứng thần kinh, tim mạch, hơ hấp, tiêu hóa, tiết niệu, sinh dục, xương khớp… B Tiền căn: A Tiền bệnh lý nội-ngoại khoa: Các bệnh lý nội khoa mạn tính: viêm gan mạn, suy thận mạn, bệnh tự miễn… Các bệnh lý ngoại khoa: cắt dày, cắt đoạn ruột non… B Tiền sản phụ khoa: Tiền rong kinh, rong huyết, ung thư đường sinh dục… C Dùng thuốc & hóa chất: Các loại thuốc: Aspirin, anti-Vitamine K, an thần, sắt, Vitamin, thuốc kháng viêm non-streroid Các hoạt chất môi trường, cần lưu ý đến bệnh lý nghề nghiệp: nhiễm độc chì Các hóa chất điều trị ung thư, tia X, chất phóng xạ, hóa chất có vịng benzen… D Tiền dịch tể học: Vùng dịch tể sốt xuất huyết, sốt rét, lao, vùng nhiễm chất độc da cam… E Tiền thói quen- sinh hoạt: Thói quen hút thuốc lá, uống rượu bia, ăn chay… F Tiền dinh dưỡng: Chế độ ăn ngày có đầy đủ thành phần chất dinh dưỡng: đường, đạm, béo, rau xanh Người bệnh có ưa thích loại thức ăn, thức uống: phô mai, trà G Tiền gia đình: - Yếu tố di truyền Ví dụ: bệnh Hemophilie, di truyền liên quan giới tính gen lặn nằm nhiễm sắc thể X gây - Yếu tố dân tộc: bệnh Thalassemie thường gặp vùng Địa Trung Hải, bệnh HbE thường gặp vùng Đông Nam Á 3.3 Kỹ thuật khám da, niêm, lông, tóc, móng:  Bộc lộ vùng da toàn thân, vùng niêm mạc thăm khám  Nhìn sờ vùng da tồn thân (nhất vùng da không chịu ảnh hưởng môi trường bên ngồi), niêm mạc  Các vị trí cần ý tìm dấu hiệu thiếu máu: mơi, niêm mạc mắt, rìa kết mạc mắt, lưỡi, da lịng bàn tay, nếp gấp lịng bàn tay, móng tay, móng chân, da đầu, chân tóc  Các vị trí cần ý tìm dấu hiệu xuất huyết da niêm: da tồn thân, niêm mạc mắt, niêm mạc lỗ tự nhiên: niêm mạc miệng, nướu răng, lưỡi, lỗ mũi, lỗ tai…  Các vị trí cần ý tìm dấu hiệu vàng da: da toàn thân, niêm mạc mắt, kết mạc mắt, niêm mạc đáy lưỡi, da lòng bàn tay Các đặc điểm cần lưu ý: - Việc quan sát màu sắc da kết mạc mắt cần thực ánh sáng tự nhiên - Khi tìm dấu hiệu thiếu máu: lòng bàn tay để tư cao ngang tim, khum lịng bàn tay tìm dấu hiệu thiếu máu - Dùng kỹ thuật căng da hay sử dụng kính đè khám dấu hiệu xuất huyết da niêm - Khám rụng tóc: Nhìn tóc rụng gối, giường bệnh nhân Nghiệm pháp kéo (pull test) giật tóc (tug test) 3.4 Nhận diện triệu chứng bất thường da niêm, lơng, tóc, móng:  Biểu thay đổi da, niêm, lơng, tóc, móng triệu chứng quan trọng bệnh lý hệ máu  Màu da tùy thuộc vào số lượng loại sắc tố da (melanin), cấu trúc mao mạch da, huyết động học, lượng Hb, lượng carotene lượng bilirubin  Ở số bệnh nhân bị máu cấp, thay đổi dấu hiệu sinh tồn giảm thể tích máu quan trọng Nhưng thiếu máu mạn, dấu hiệu lâm sàng phản ánh tốt thay đổi màu sắc da niêm A Xanh tái (Pallor)  Thiếu máu làm cho da niêm mạc có màu xanh tái giảm lượng Oxygenated Hemoglobin màu đỏ chảy hệ thống tiểu tĩnh mạch, mao mạch bên da kết mạc  Tuy nhiên, da xanh tái không ln ln ám tình trạng thiếu máu, màu sắc da tùy thuộc vào nhiều yếu tố khác Tình trạng co mạch da lạnh kích thích giao cảm làm xuất màu xanh tái  Màu xanh tái thiếu máu khơng xuất rõ ràng chồng lấp màu đỏ tình trạng dãn mạch da (viêm nhiễm tổn thương mạch máu mạn tính thiếu máu, lạnh, tia xạ), màu xanh xanh tím màu nâu người da sẫm màu Theo lý thuyết, việc khám niêm mạc, giường móng lịng bàn tay tránh ảnh hưởng từ màu sắc da tự nhiên người bệnh  Bác sĩ lâm sàng đánh giá màu sắc da cách so sánh màu da người bệnh với màu da người bình thường, nhiên cách khám khơng xác  Màu sắc rìa kết mạc mắt giúp đánh giá màu xanh tái có tính khách quan Ở bệnh nhân thiếu máu, quan sát kết mạc mi cho thấy màu sắc rìa trước rìa sau có màu sắc nhợt nhạt Ở người bình thường, màu đỏ tươi rìa kết mạc trước tương phản rõ rệt với màu sắc nhợt nhạt rìa kết mạc sau Rìa sau Rìa trước Hình Kết mạc mi người bệnh thiếu máu Hình Xanh tái lịng bàn tay bên trái so với bên phải B Xanh tím (Cyanosis) (MT 4.2)  Xanh tím tình trạng máu có màu xanh tăng số lượng tuyệt đối Deoxygenated Hemoglobin, giảm oxy máu hay tăng lượng Methemoglobin, Sulhemoglobin tuần hoàn mao mạch tiểu tĩnh mạch nơng  Xanh tím trung ương: máu màu xanh bắt nguồn từ tim Nguyên nhân: phù phổi, viêm phổi shunt phải-trái tim Bệnh nhân bị xanh tím trung ương dễ dàng nhận thấy màu xanh tím mơi, niêm mạc má, lưỡi, lưỡi, bàn tay bàn chân  Xanh tím ngoại biên: máu từ tim chảy có màu đỏ chuyển sang màu xanh đến ngón tay ngón chân Ngun nhân thường gặp tình trạng giảm cung lượng tim, bệnh lý tắc nghẽn động mạch ngoại biên (chẳng hạn hội chứng Raynaud) bệnh lý tĩnh mạch  Xanh tím ngoại biên làm cho bàn tay bàn chân có màu xanh, niêm mạc miệng có màu hồng Làm ấm da tay chân bệnh nhân xanh tím ngoại biên thường làm giảm tình trạng xanh tím làm tăng lưu lượng máu chỗ bệnh nhân xanh tím trung ương da cịn xanh tím nặng  Màu xanh tím dễ dàng nhận thấy vùng da niêm có lớp thượng bì mỏng mao mạch dồi môi, mũi, má, tai, bàn tay, bàn chân niêm mạc khoang miệng (niêm mạc má, niêm mạc lưỡi lưỡi) Xanh tím rõ soi ánh đèn huỳnh quang đèn sợi đốt ánh sáng ban ngày  Mức độ xanh tím mơi niêm mạc má có mức độ tương quan tốt với lượng Deoxyhemoglobin Bệnh nhân có tăng lượng Methemoglobin thường có da màu xanh tím ngả sang nâu (chocolate cyanosis)  Hình 5: Da xanh tím đầu ngón tay (bên trái), mơi (bên phải)  Ngược lại, giả xanh tím tình trạng da có màu xanh tím mạn tính lắng đọng sắc tố có màu xanh da Bệnh nhân giả xanh tím có niêm mạc miệng hồng hào đè lên da không làm biến màu xanh Giả xanh tím xuất sau phơi nhiễm với kim loại nhiễm độc muối bạc, muối vàng, amiodarone, minocycline, chloroquine, phenothiazines C Vàng da (Jaundice)  Vàng da tích tụ sắc tố mật da niêm mạc Có ba dạng: (1) Vàng da tán huyết: tăng sản xuất bilirubin phân hủy mức tế bào hồng cầu (2) Vàng da bệnh lý nhu mô gan như: bệnh gan rượu, bệnh gan thuốc, viêm gan virut, ung thư gan (3) Vàng da tắc nghẽn học ống dẫn mật gan như: sỏi đường mật ung thư tụy  Khám vàng da ánh sáng ban ngày tốt so với khám ánh sáng chói, đèn huỳnh quang hay đèn sợi đốt  Tình trạng vàng da thường biểu mắt gọi vàng kết mạc mắt hầu hết sắc tố lắng tụ kết mạc mắt khơng có vùng củng mạc vô mạch Khi vàng da tiến triển lượng bilirubin huyết tăng lên, da vùng mặt, niêm mạc chí tồn da có màu vàng hay cam  Những người có tăng lượng caroten máu (do ăn nhiều carrot, đu đủ, cam uống nhiều thuốc multivitamin) có tình trạng vàng da, đặc biệt lòng bàn tay, lòng bàn chân, nếp mũi miệng vàng kết mạc mắt  Ở bệnh nhân thiếu máu tán huyết mạn tính, kết mạc mắt có màu vàng chanh (lemon pallor jaundice) đặc trưng tăng nồng độ bilirubin gián tiếp máu xạm da ứ sắt  Theo y văn, vàng da xuất bilirubin huyết vượt 2,5 - mg/dL, nghiên cứu lâm sàng cho thấy có 70% - 80% bác sĩ nhận diện vàng da ngưỡng Độ nhạy thăm khám tăng lên 83% bilirubin > 10 mg/dL 96% bilirubin > 15 mg/dL (a) Hình Vàng da lịng bàn tay (mũi tên trắng) so với lịng bàn tay bình thường (b) (c) Hình 6: (a) lịng bàn tay bên trái bình thường, vàng da lòng bàn tay bên phải, (b) da, kết mạc mắt bình thường (c) vàng da, vàng kết mạc mắt D Xuất huyết da niêm Xuất huyết da niêm có dạng rối loạn cầm máu ban đầu hay rối loạn đông máu huyết tương Mơ tả tính chất xuất huyết da niêm: - Số lượng: nhiều hay đơn độc - Kích thước: tính mm, cm - Màu sắc: đỏ tươi, đỏ sậm, tím, xanh, vàng, … - Hình dạng: hình trịn, hình dạng khơng điển hình - Bề mặt: phẳng hay gồ lên bề mặt da, có tróc vẩy, tiết dịch, - Phân bố khắp nơi da, niêm mạc, cơ, khớp Tính chất đặc trưng xuất huyết da niêm: Không áp lực, khám thấy rõ căng da hay dùng kính đè Màu sắc thay đổi theo thời gian q trình thối biến hemoglobine Các dạng xuất huyết da niêm: Chấm xuất huyết (Petechiae):  Kích thước: 1-2mm, hình trịn, bờ đều, ban đầu có màu đỏ tươi  Nếu sờ thấy chấm xuất huyết: tổn thương thành mạch (viêm mạch máu) Đốm xuất huyết (Purpura):  Kích thước: 3mm- 1cm, hình trịn, bờ đều, ban đầu có màu đỏ tươi       Mảng xuất huyết (Ecchymosis): Nhiều hình dạng, giới hạn khơng rõ, kích thước > 1cm Màu đỏ bầm, đỏ tía xanh  vàng Ổ máu tụ (Hematoma): Thường gặp cơ, khớp hay quan nội tạng Rất khó quan sát màu sắc ổ máu tụ , thấy da bên ổ tụ máu có màu xanh, màu vàng Nếu tụ máu cơ, khớp: triệu chứng nóng; sưng căng cơ, khớp Nguyên nhân thường rối loạn đông máu huyết tương Các vị trí xuất huyết khác:  Chảy máu lỗ tự nhiên: chảy máu chân răng, chảy máu mũi, chảy máu tai  Chảy máu niêm mạc đường hô hấp: ho máu  Chảy máu niêm mạc đường tiêu hóa: ói máu, tiêu phân đen, tiêu máu  Chảy máu niêm mạc đường tiết niệu: tiểu máu  Chảy máu niêm mạc đường sinh dục: rong kinh, rong huyết (a) (b) Hình 7: (a) Chấm xuất huyết (b) Đốm xuất huyết (a) (b) Hình 8: Mảng xuất huyết (a) (b) diễn tiến tự nhiên mảng xuất huyết (a) (b) Hình 9: Ổ máu tụ khớp gối bên phải (a) bắp chân bên trái (b) E Thay đổi móng tóc  Ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt, thiếu máu mạn mức độ nặng thường có biểu móng koilonychia: móng bóng, có sọc dọc, phẳng lõm hình thìa, giịn dễ gãy Hình 10: Móng koilonychia thường gặp thiếu máu thiếu sắt  Khám rụng tóc nghiệm pháp kéo (pull test), giật tóc (tug test) nhìn tóc rụng gối, giường bệnh nhân Tóc rụng bệnh lý rụng 100 sợi tóc ngày  Nghiệm pháp kéo tóc dùng để kiểm tra xem tóc rụng phần chân tóc hay cịn chân tóc, thực cách sử dụng ngón cái, trỏ, nắm kéo nhẹ nhàng nhúm khoảng 50-60 sợi tóc  Nghiệm pháp giật tóc dùng để kiểm tra tính giịn, dễ gãy tóc cách nắm tóc hai ngón tay giật mạnh đoạn tóc  Rụng tóc lan toả: Là tượng rụng tóc sinh lý, xảy 50% nam giới > 50 tuổi 50% nữ giới > 80 tuổi Rụng tóc kiểu nam làm thối biến đường chân tóc trước trán thưa tóc vùng đỉnh chẩm Rụng tóc kiểu nữ làm thưa tóc từ đỉnh đầu xuống bên mà khơng có thối biến đường chân tóc Nghiệm pháp kéo tóc thường bình thường kéo vài sợi tóc  Ở bệnh nhân nữ trẻ, nguyên nhân gây rụng tóc lan toả khơng sẹo (tóc khơ, mảnh, yếu, dễ rụng, dễ gãy, rụng phân bố da đầu) thiếu máu thiếu sắt, cường giáp hay nhược giáp (a) Hình 11: Rụng tóc lan toả (a) kiểu nam (b) kiểu nữ THỰC HÀNH - Sinh viên chia nhóm thực kỹ thuật thăm khám người bệnh chuẩn TÀI LIỆU THAM KHẢO Lynn S Bickley Bate’s Guide to Physical Examination and History Taking 12th ed Wolters Kluwer 2017: 173-215 Steven McGee Evidenced Based Physical Diagnosis rd ed, Elsevier Saunders 2012: 63-77 Robert I Handin, H Franklin Bunn et ad Hematology and oncology Priciple of internal medicine 11th ed, McGraw-Hill 1988; 9: 1471-1541 Marshall A.Lichtman, Ernest BeutlerDavid J Weatherall Clinical approach to the patient: History and physical examination Williams Hematology nd ed, McGraw-Hill 2006; 1: 3-9 6 BẢNG KIỂM STT NỘI DUNG Chào hỏi người bệnh, tự giới thiệu Sử dụng kỹ giao tiếp hỏi bệnh sử Hỏi tiền người bệnh liên quan đến bệnh lý máu Thực kỹ thuật khám da niêm Thực kỹ thuật khám lơng, tóc, móng Thực kỹ thuật khám xuất huyết da niêm Thực kỹ thuật khám vàng da Nhận diện mô tả dấu hiệu bất thường người bệnh - Da niêm - Lơng, tóc móng Thái độ ân cần tơn trọng người bệnh 10 Phong cách chun nghiệp Ghi chú: CĨ KHƠNG