Qua các thời kỳ phát triển, chính sách bảo hiểm y tế Việt Nam, đã không ngừng đổi mới và ngày càng được hoàn thiện, tạo điều kiện thuận lợi, phục vụ tốt hơn cho người tham gia hiểm y tế. Những thay đổi này là minh chứng cho nỗ lực không ngừng của Bộ Y tế và cơ quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam. Tuy nhiên, chính sách bảo hiểm y tế vẫn cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện hơn, phù hợp với thực tiễn hiện nay. Bài viết phân tích thực trạng trong thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh hiện nay và đề xuất một số khuyến nghị.
TÀI CHÍNH - Tháng 4/2021 THANH TỐN CHI PHÍ KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ VÀ MỘT SỐ KHUYẾN NGHỊ LÊ VĂN DỤNG Qua thời kỳ phát triển, sách bảo hiểm y tế Việt Nam, khơng ngừng đổi ngày hoàn thiện, tạo điều kiện thuận lợi, phục vụ tốt cho người tham gia hiểm y tế Những thay đổi minh chứng cho nỗ lực không ngừng Bộ Y tế quan Bảo hiểm xã hội Việt Nam Tuy nhiên, sách bảo hiểm y tế cần tiếp tục nghiên cứu để hoàn thiện hơn, phù hợp với thực tiễn Bài viết phân tích thực trạng tốn chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế sở khám chữa bệnh đề xuất số khuyến nghị Từ khoá: Bảo hiểm xã hội, Bảo hiểm y tế, tốn chi phí, khám chữa bệnh HEALTH INSURANCE PREMIUM PAYMENT AND SOME RECOMMENDATIONS Le Van Dzung Through the development periods, Vietnam health insurance policy has been constantly innovated and increasingly improved, creating favorable conditions and better service for people participating in health insurance These changes are evidences to the continuous efforts of the Ministry of Health and the Vietnam Social Insurance Agency However, the health insurance policy still needs to continue to research to be more complete, in line with current practice This article analyzes the current situation in the payment of health insurance costs at current medical facilities and proposes some recommendations Keywords: Social insurance, health insurance, cost payment, medical examination and treatment Ngày nhận bài: 1/3/2021 Ngày hoàn thiện biên tập: 8/3/2021 Ngày duyệt đăng: 12/3/2021 Đặt vấn đề Bảo hiểm y tế (BHYT) hình thức bảo hiểm được áp dụng lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, khơng mục đích lợi nhuận, Nhà nước tổ chức thực hiện Cơ quan BHYT nơi kết nối người tham gia BHYT sở khám chữa bệnh (KCB) Số người tham gia BHYT tăng nhanh, quyền lợi hưởng BHYT người tham gia ngày mở rộng Người tham gia BHYT hưởng chế độ BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đới tượng phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT, sở KCB trực tiếp chi trả thông qua hợp đồng tốn chi phí KCB BHYT với quan bảo hiểm xã hội (BHXH) Trong thời gian qua, sách BHYT Việt Nam thường xuyên rà sốt, đổi ngày hồn thiện hơn, tạo điều kiện thuận lợi, phục vụ tốt cho người tham gia BHYT Tuy nhiên, nay, tồn tại, hạn chế không nhỏ công tác kiểm sốt, tốn chi phí KCB BHYT sở KCB Vì vậy, cần tiếp tục nghiên cứu đổi để hồn thiện chế sách BHYT nâng cao hiệu quả, thuận lợi việc toán chi phí KCB BHYT Những kết đạt - Người dân tham gia BHYT ngày tăng: Việt Nam thực sách BHYT từ năm 1992 Luật BHYT Quốc hội khóa 12 thơng qua năm 2008 Trong 10 năm thực Luật BHYT, tỷ lệ người dân tham gia BHYT tăng nhanh, từ 45% (năm 2009) lên 89,6% (năm 2019) năm 2020 90% Như vậy, 10% dân số chưa tham gia BHYT phấn đấu tới năm 2025, có 95% dân số có BHYT theo mục tiêu đặt Nghị số 20-NQ/TW Đây điều kiện thuận lợi để BHYT thực tốt nguyên tắc chia sẻ hạn chế nguy vượt Quỹ BHYT - Quyền lợi người tham gia BHYT ngày mở rộng: Quyền lợi người tham gia BHYT có mức hưởng khác theo nhóm đối tượng: Người 67 NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI nghèo, đối tượng ưu đãi xã hội, trẻ em hưởng 100%; người cận nghèo, người nghỉ hưu hưởng mức 95%, người lao động hưởng 80% Đối với quyền lợi BHYT (thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật y tế ) xác định sở mức đáp ứng nhu cầu KCB người tham gia BHYT Từ ngày 01/01/2021, quy định thông tuyến BHYT nội trú tuyến tỉnh người có thẻ BHYT bắt đầu có hiệu lực Theo đó, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT KCB, điều trị không tuyến sở KCB tuyến tỉnh; người bệnh khơng có giấy chuyển viện KCB, hưởng quyền lợi bệnh viện tuyến tỉnh toàn quốc Những trường hợp người bệnh địa phương phải cấp cứu địa phương khác Quỹ BHYT chi trả với mức hưởng theo quy định - Bệnh viện khơng cịn bị động với quỹ KCB BHYT theo đa tuyến: Từ năm 2018, thực đạo Thủ tướng Chính phủ, Cơ quan BHXH giao dự tốn chi khám chữa bệnh BHYT cho tất bệnh viện có hợp đồng KCB BHYT Cơ quan BHXH vào chi phí sở y tế toán năm trước để giao dự toán chi phí KCB BHYT cho năm tình hình thực tế, lực KCB, số lượng dịch vụ, số thẻ BHYT Phương thức giao dự toán chi KCB BHYT thay cho giao quỹ KCB BHYT khắc phục khó khăn bệnh viện chuyển bệnh nhân đến sở tuyến KCB khác, lại bị trừ mức trần toán BHYT đơn vị Bệnh viện khơng cịn bị động với quỹ KCB BHYT, sở KCB cân đối nguồn kinh phí BHYT, từ lập dự toán thu-chi đơn vị sát Đối với quan BHXH tính tốn nguồn thu, chi phí KCB BHYT năm có kế hoạch tốt Hạn chế nguyên nhân Mặc dù có chuyển biến tích cực, thực tế triển khai sách BHYT tồn số vấn đề cần sớm có giải pháp khắc phục như: Thứ nhất, phương thức giao dự tốn chi phí KCB BHYT chưa thực tạo chủ động cho sở KCB phụ thuộc vào tổng mức toán: Phương thức giao dự toán chi KCB BHYT thay cho giao quỹ KCB BHYT khắc phục hạn chế việc tốn đa tuyến bệnh viện, cịn chất sở KCB chưa tự chủ sử dụng dự toán BHYT giao Đây khó khăn thách thức khơng nhỏ, nguy vượt dự tốn ln 68 xảy bệnh viện Trong số trường hợp, quyền lợi người bệnh bị ảnh hưởng, sở KCB theo số dự toán giao hạn chế việc định kỹ thuật cao hay hạn chế thuốc điều trị cho người bệnh Thứ hai, phương pháp xác định tổng mức tốn chi phí KCB BHYT thiếu sở khoa học chưa phù hợp với thực tế: Hiện nay, giao dự toán chi phí KCB BHYT, nhiều bệnh viện chủ động phần sử dụng dự toán Tuy nhiên, bệnh viện chủ động việc xác định tổng mức tốn, việc xác định tổng mức toán phụ thuộc nhiều yếu tố Trong đó, có số yếu tố bệnh viện lường hết như: số lượng lượt người có thẻ BHYT đến khám điều trị; cấu bệnh tật điều trị năm Những số liệu tổng hợp kết thúc năm Mặt khác, tính thực tiễn khoa học công tác xác định tổng mức toán chưa phù hợp để làm sở chấp nhận hay từ chối tốn chi phí KCB BHYT cho bệnh viện Điều gây nhiều khó khăn cho bệnh viện, dẫn tới đơn vị không tự chủ nguồn thu, việc giao dự tốn khơng cịn giá trị Khi số chi phí KCB BHYT bệnh viện khơng chấp nhận tốn, đồng nghĩa với việc bệnh viện số tiền lớn mà lý giải; trường hợp chấp nhận toán chưa toán kịp thời Thứ ba, công thức xác định tổng mức tốn BHYT cịn hạn chế so với thực tiễn triển khai Cơng thức tính sau: Tnăm tại= Tnăm trước liền kề + Cn (chi phí phát sinh tăng, giảm năm tại) (i) Xác định tổng mức toán năm trước (Tnăm trước liền kề): Hàng năm, xác định tổng mức toán năm tại, vào tổng mức toán năm trước liền kề Trong số trường hợp, chi phí KCB vượt tổng mức năm trước chưa chấp nhận tốn, số tiền bị trừ vào tổng mức toán năm trước xác định tổng mức toán năm tại; Vì vậy, tổng mức tốn năm xác định bị giảm so với số thực tế Việc thực chất làm tổng mức tốn chi phí KCB BHYT bệnh viên giảm lần Như vậy, cách xác định chưa phù hợp (ii) Xác định chi phí phát sinh tăng giảm (Cn): - Đối với cơng thức tính C7: Năm 2019, chi phí phát sinh tăng giảm bệnh nhóm bệnh TÀI CHÍNH - Tháng 4/2021 (=) Tổng số lượt KCB sở KCB năm 2019 (x) {[số lượt KCB BHYT bệnh, nhóm bệnh năm 2019 (:) T số lượt KCB sở KCB năm 2019] trừ (-) [số lượt KCB BHYT bệnh, nhóm bệnh năm 2018 (:) T số lượt KCB sở KCB năm 2018]} (x) (CPBQ/1 lượt KCB BHYT quỹ BHTT nhóm bệnh năm 2018 – CPBQ/1 lượt KCB BHYT quỹ BHYT chung năm 2018) Cách xác định theo công thức chưa phản ánh thực tế Đối với bệnh nhân nặng có thời gian điều trị kéo dài chi phí điều trị lớn, tỷ trọng nhóm bệnh nhỏ tỷ trọng năm trước Khi áp dụng vào công thức tính C7 hiệu tỷ trọng ln “số âm”, chi phí bình qn chung nhóm bệnh nặng ln cao chi phí bình quân chung bệnh viện, nên hiệu số ln “số dương” Do đó, kết tính C7 ln “số âm”, vậy, tổng mức tốn chi phí KCB BHYT năm bị giảm so với thực tế khơng Đối với nhóm bệnh năm 2019 có, mà năm 2018 khơng có theo ngun lý chi phí KCB tốn phát sinh tăng (C7 phải “số dương”), nhiên, xác định theo cơng thức tính C7 kết âm, không phù hợp Bộ Y tế hướng dẫn đưa C7 = chưa phản ánh số thực tế, thực tế C7 phải số “dương” lớn số không “0” - Đối với cơng thức tính C8 chi phí phát sinh thay đổi đối tượng, số lượt KCB: C8 = Chi phí trung bình năm trước x (số lượt KCB năm sau – số lượt KCB năm trước) Do số lượt bệnh nhân đến KCB tăng giảm đột biến, nên áp dụng cách tính C8 chưa phù hợp với nhiều bệnh viện Khi số lượng KCB năm sau bệnh nặng có thời gian điều trị kéo dài chi phí điều trị cao, số lượng tăng năm trước, nhiên nhân với chi phí bình qn năm trước (thấp hơn), chưa phù hợp Thứ tư, trách nhiệm quyền lợi bên tốn chi phí KCB BHYT: Theo Luật BHYT, hàng năm, quan BHXH thực ký hợp đồng với sở KCB để thực tốn chi phí KCB BHYTcho sở KCB Thực chất, mối quan hệ hợp tác Trong đó, bệnh viện thực chi hộ trước cho quan BHYT chi phí KCB BHYT cho người tham gia BHYT quan BHYT toán sau cho bệnh viện Tuy nhiên, mối quan hệ chưa thực quan hệ theo hợp đồng đối tác, sách tốn chi phí BHYT với bệnh viện cịn bất cập, dẫn đến chi phí KCB BHYT bệnh viện thực chi trả cho người tham gia BHYT thực chậm toán Hiện nay, quan BHXH áp dụng phương thức tốn chi phí KCB BHYT cho bệnh viện theo phương thức kết hợp số, là: Giao dự tốn chi phí BHYT cho sở KCB BHYT, kết hợp phương thức thẩm định chi phí toán BHYT theo chuyên đề hàng quý cuối năm thực việc toán theo cách xác định tổng mức tốn chi phí KCB BHYT cho bệnh viện Phương thức toán làm cho sở KCB gặp nhiều khó khăn, vướng mắc tồn tốn chi phí KCB BHYT từ năm 2018 đến chưa giải Một số khuyến nghị Đổi phương thức thu phí chi trả chi phí KCB: Hiện nay, mức đóng BHYT thấp nhiều năm chưa thay đổi, quyền lợi KCB BHYT điều chỉnh rộng với danh mục thuốc, kỹ thuật khơng có giới hạn cụ thể giá dịch vụ tế tăng, nhu cầu KCB ngày cao, tình trạng già hóa dân số; thay đổi mơ hình bệnh tật, gia tăng bệnh mạn tính Tất nguyên nhân tác động làm cân đối thu - chi Quỹ BHYT Để đảm bảo cân đổi Quỹ BHYT, phục vụ tốt nhu cầu KCB ngày cao người dân, cần có điều chỉnh mức đóng BHYT phù hợp, linh hoạt Kết hợp mức đóng bắt buộc với mức đóng tự nguyện để đảm bảo tốt tính chất chia sẻ rủi ro đối tượng tham gia có nguy nhu cầu khác chăm sóc sức khỏe nói chung, KCB nói riêng Chia sẻ tài người có điều kiện kinh tế giả với người khó khăn; chia sẻ khu vực kinh tế-xã hội khác Bên cạnh đó, quy định nguyên tắc điều chỉnh phạm vi quyền lợi BHYT phù hợp; nguyên tắc mua sắm, sử dụng thuốc; vật tư y tế quỹ BHYT chi trả Luật BHYT quy định phương thức toán, nhiên, thực tế toán theo giá dịch vụ chủ yếu Phương thức với quyền lợi người tham gia BHYT ngày rộng làm cho việc kiểm sốt chi phí khó khăn nguy cân đối thu-chi quỹ BHYT Phương thức tốn theo định suất khơng cịn phù hợp, quy định thông tuyến KCB thực thi Từ thực tiễn này, tác giả đề xuất thực mô hình kết hợp vừa tốn theo giá dịch vụ định suất chi trả cho người tham gia BHYT dựa mức đóng BHYT nhóm bệnh tật Thực chế cho cá nhân người tham gia BHYT người giám sát 69 NGHIÊN CỨU - TRAO ĐỔI kiểm soát việc cung cấp dịch vụ chi phí khám chữa bệnh sở y tế Đồng thời, khuyến khích người tham gia BHYT sử dụng tiết kiệm chi phí KCB BHYT cho thân Đối với tiền đóng BHYT theo năm có thêm chế chi trả tính theo mức đóng số tiền sử dụng kỳ để chi trả xác định mức tối đa chi trả cho người tham gia BHYT Đối với trường hợp đặc biệt, BHXH cần có quỹ xã hội để hỗ trợ cho ca bệnh đối tượng nghèo phí KCB lớn Đối với đối tượng có thu nhập cao, cần có chế khuyến khích tham gia mức đóng BHYT hàng năm cao chi trả theo gói chi phí KCB BHYT cao Nâng cao tính chủ động quản lý sử dụng dự tốn chi phí KCB BHYT: Hiện nay, quan BHXH áp dụng phương thức giao dự toán chi KCB BHYT năm cho sở Y tế Phương thức phát huy hiệu quả, tháo gỡ khó khăn vướng mắc tốn chi phí KCB sở KCB quan BHXH Tuy nhiên, việc giao dự toán chưa mang lại hiệu kỳ vọng, cuối năm quan BHXH dựa vào số liệu xác định tổng mức toán BHYT để chấp nhận hay khơng chấp nhận tốn chi phí KCB BHYT cho bệnh viện Thực tế thời gian qua cho thấy, chi phí KCB BHYT sở KCB tốn cho bệnh nhân có thẻ BHYT quyền hạn người bệnh hưởng Vì vậy, nên xem xét đổi phương thức toán chi phí KCB BHYT sở KCB theo hướng: Bỏ phương thức xác định tổng mức toán; Tiếp tục thực phương thức giao dự toán chi phí KCB BHYT nay; Thực chế trao quyền tự chủ quản lý sử dụng dự toán giao cho sở KCB Đẩy nhanh áp dụng bệnh án điện tử, chia sẻ kết KCB bệnh viện: Bệnh án điện tử có nhiều lợi ích thiết thực, tạo điều kiện cho việc ghi chép hồ sơ các y, bác sỹ, minh bạch người bệnh tạo nhiều thuận lợi cho công việc kê đơn, cấp phát thuốc, công tác thống kê, tìm kiếm bệnh án nhanh chóng và dễ dàng Điều giúp các bác sỹ hạn chế việc định xét nghiệm khơng cần thiết, tiết kiệm chi phí KCB BHYT, từ giảm bớt nguy cân đối quỹ BHYT Nâng cao trách nhiệm quyền lợi bên quan hệ hợp tác: Theo Luật BHYT, hàng năm, quan BHXH thực ký hợp đồng với sở KCB để thực toán chi phí KCB BHYT 70 cho sở KCB bệnh Đây mối quan hệ hợp tác cần tôn trọng thực điều khoản bình đẳng, có trách nhiệm chế tài xử lý vi phạm Đối với quan BHXH có trách nhiệm thẩm định chấp nhận toán kịp thời khoản chi phí KCB BHYT cho bệnh viện thực toán chế độ BHYT cho bệnh nhân Cơ quan BHXH cần xây dựng chế thẩm định chi phí KCB BHYT trước bệnh nhân viện người bệnh nhân có trách nhiệm chi trả khoản chi phí ngồi phạm vi BHYT cho bệnh viện Bên cạnh đó, cần có có đơn vị thứ giám sát độc lập đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân, phần thiệt bệnh viện Các bệnh viện cần nâng cao trách nhiệm nghĩa vụ cán bộ, nhân viên, trưởng khoa giữ vai trò định, xây dựng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật vừa khoa học, vừa tiết kiệm chi phí đảm bảo hiệu điều trị; Cùng với đó, tăng cường tự kiểm tra, rà soát liệu KCB BHYT trước chuyển liệu lên Cổng thông tin BHXH thẩm định, đảm bảo liệu xác nguồn liệu quan trọng cung cấp thông tin thường xuyên cho công tác quản lý KCB BHYT bệnh viện Tăng cường giám sát tuân thủ phác đồ điều trị tất khoa lâm sàng, giám sát thời gian thực kê đơn hợp lý Bên cạnh đó, đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin công tác quản lý KCB BHYT; nghiên cứu triển khai ứng dụng máy lọc hệ thống nhắc theo thời gian thực hoạt động tự kiểm tra tự rà soát liệu trước chuyển liệu lên cổng giám định BHXH Tài liệu tham khảo: Quốc hội, Luật Bảo hiểm y tế (2014); Chính phủ (2018), Nghị định số 146/2018/NĐ-CP việc quy định chi tiết hướng dẫn biện pháp thi hành số điều Luật Bảo hiểm y tế; Chính phủ (2012), Nghị định số 85/2012/NĐ-CP chế hoạt động, chế tài đơn vị nghiệp cơng lập giá dịch vụ khãm chữa bệnh sở khám chữa bệnh cơng lập; Chính phủ (2015), Nghị định số 16/2015/NĐ-CP quy định chế tự chủ đơn vị nghiệp công; Căn văn 2093/BHXH-CSYT ngày 26/6/2020 Bảo hiểm Xã hội Việt Nam hướng dẫn xác định tổng mức toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019; Các website: baochinhphu.vn, medinet.gov.vn Thông tin tác giả: TS Lê Văn Dụng, Phó giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Email: levandunghmu@gmail.com ... dự toán chi khám chữa bệnh BHYT cho tất bệnh viện có hợp đồng KCB BHYT Cơ quan BHXH vào chi phí sở y tế toán năm trước để giao dự tốn chi phí KCB BHYT cho năm tình hình thực tế, lực KCB, số lượng... KCB BHYT cho bệnh viện Phương thức toán làm cho sở KCB gặp nhiều khó khăn, vướng mắc tồn tốn chi phí KCB BHYT từ năm 2018 đến chưa giải Một số khuyến nghị Đổi phương thức thu phí chi trả chi phí. .. tư y tế quỹ BHYT chi trả Luật BHYT quy định phương thức toán, nhiên, thực tế toán theo giá dịch vụ chủ y? ??u Phương thức với quyền lợi người tham gia BHYT ng? ?y rộng làm cho việc kiểm soát chi phí