KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA VI ĐẠM NIỆU TRONG DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤPỞ BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT

ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35 KHẢO SÁT GIÁ TRỊ CỦA VI ĐẠM NIỆU TRONG DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN NHIỄM KHUẨN HUYẾT BCV: BS NGUYỄN LÝ MINH DUY Đơn vị công tác:Bệnh viện Chợ Rẫy- Khoa ICU TP HCM, ngày 22 tháng 02 năm 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt vấn đề • Tổn thương thận cấp là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết [1] • Những hiểu biết mới về sinh lý bệnh: tổn thương thận cấp trong nhiễm khuẩn huyết với rối loạn vi tuần hồn [2] • Trong vi tuần hồn nổi bật vai trị tế bào nội mơ và lớp Glycocalyx [3] [1] Ali T et al (2007) Journal of the American Society of Nephrology,18 (4), 1292-1298 [2] Zafrani L et al (2015), Elsevier, 35, 75-84 [3] Chelazzi C et al (2015) Critical Care, 19 (1), 26 ĐẶT VẤN ĐỀ Đặt vấn đề • Glycocalyx nối bề mặt ngồi tế bào nội mơ cầu thận, tế bào chân giả và màng đáy • Albumin niệu phản ánh sự tồn vẹn của lớp Glycocalyx [1] [1] Chelazzi C et al (2015) Critical Care, 19 (1), 26 MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng qt •Xác định vi đạm niệu dự đốn tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Mục tiêu chun biệt 1.Xác định ngưỡng cắt của vi đạm niệu dự đốn tổn thương thận cấp ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 2.Xác định khả năng dự báo của ngưỡng cắt với: tỷ lệ tổn thương thận cấp theo thời gian, tỷ lệ tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm Hồi Sức APACHE II: Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation II SOFA: Sequential Organ Failure Assessment score TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Tổng quan tài liệu RIFLE 2004 AKIN 2006 KDIGO 2012 Creatinin ≥ 50 % so với ≥ 0,3 mg/dl 48 ≥ 0,3 mg/dl huyết < ngày ≥ 50 % so 48 ≥1,5 với lần so với 48 < ngày tăng Nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ > RIFLE Risk, Injury, Failure, Loss of kidney function, and End-stage kidney disease AKIN Acute Kidney Injury Network KDIGO Kidney Disease Improving Global Outcomes TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Tổng quan tài liệu • Tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết [1] – Tổn thương đại tuần hồn và vi tuần hồn – Viêm – Stress oxy hóa – Rối loạn chức năng tế bào biểu mô – Tổn thương dưới ngưỡng gây chết [1]Zarbock A et al.(2014), Current opinion in critical care, 20 (6), 588-595 TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Tổng quan tài liệu • Sự bài tiết vi đạm niệu trong tổn thương thận cấp do nhiễm khuẩn huyết – Tổn thương tế bào nội mơ – Tổn thương Glycocalyx • • • • • Điều hịa trương lực vi mạch Tính thấm thành mạch Giữ vững khuynh độ áp lực keo qua hàng rào nội mơ Điều hịa bạch cầu kết dính và di chuyển Ức chế huyết khối nội mạch – Rối loạn chức năng tế bào biểu mô VI ĐẠM NIỆU Tổng quan tài liệu • Vi đạm niệu: tiểu Albumin hoặc Albumin niệu là lượng Albumin bài tiết bất thường qua nước tiểu Giai đoạn Albumin niệu theo KDIGO 2012 [1] Giai đoạn Albumin niệu 24 Tỷ số Albumin niệu/Creatinin niệu Bình thường-Nhẹ < 30 < 30 Trung bình 30-300 30-300 Nặng > 300 > 300 [1]Initiative K D O Q (2012) Kidney Int Suppl, 2, 1-138 NGHIÊN CỨU Tổng quan tài liệu Tác giả Năm Rached [1] 2008 ACR Đối tượng Chuột Zhang [2] N = 84 Neyra [3] N = 423 2013 Người 2014 Người Neyra [4] N = 988 2016 Người Kết luận Chuột gây độc thận liều cao có Albumin niệu tăng trước Creatinin huyết thay đổi ACR dự đoán tổn thương thận cấp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Albumin niệu dương tính que nhúng dự đoán tổn thương thận cấp bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết Albumin niệu dương tính que nhúng ngày đầu nhập Hồi Sức tiên đoán khả phục hồi tổn thương thận cấp vào ngày thứ 30 Albumin-to-Creatinin Ratio [1]Rached E et al (2008), Toxicological Sciences, 103 (2), 371-381 [2]Zhang Z et al (2013), J Nephrol, 26 (4), 724-730 [3]Neyra J A et al (2014), Nephron Clinical Practice, 128 (3-4), 373-380 [4]Neyra J A, Li X et al (2016), Nephrology, 21 (6), 512-518 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng Phương pháp nghiên cứu • Thiết kế nghiên cứu: – Nghiên cứu quan sát đồn hệ tiến cứu • Phương pháp chọn mẫu: – Chọn mẫu thuận tiện, liên tục • Thời gian nghiên cứu: – Từ tháng 10/2016 đến tháng 05/2017 DÂN SỐ NGHIÊN CỨU Đối tượng Phương pháp nghiên cứu • Tiêu chuẩn loại trừ – Tuổi < 18 – Tiền căn có bệnh lý thận (tổn thương thận cấp, suy thận mạn, mạch máu thận, bệnh lý cầu thận, ống thận, mơ kẽ thận) – Nhiễm khuẩn vùng niệu dục – Bệnh nhân nặng đang hấp hối – Thời gian nằm viện < 48 giờ, thời gian nằm Hồi Sức < 24 giờ – Mang thai QUI TRÌNH NGHIÊN CỨU Đối tượng Phương pháp nghiên cứu ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ Đối tượng Phương pháp nghiên cứu Biến số Thời gian nằm viện (Tnv) Thời gian thở máy (Ttm) Phần trăm thời gian thở máy (PTtm) Thời gian nằm khoa Hồi Sức (Ths) Phần trăm thời gian nằm Hồi Sức (PThs) Thời gian phát (Tph) Tổn thương thận cấp Tử vong Loại Định nghĩa Định lượng Thời điểm xuất viện - thời điểm nhập viện (ngày) Định lượng Số ngày bệnh nhân thở máy (ngày) 𝑻𝒕𝒎 𝐏𝐓𝐭𝐦 = Định lượng 𝑻𝒏𝒗 (%) Định lượng Thời điểm xuất khoa Hồi Sức - thời điểm nhập (ngày) khoa Hồi Sức 𝑻𝒉𝒔 𝐏𝐓𝐡𝐬 = Định lượng 𝑻𝒏𝒗 (%) Định lượng Số ngày từ lúc lấy mẫu nước tiểu đến thỏa (ngày) tiêu chuẩn tổn thương thận cấp Định tính Khơng tổn thương thận cấp, tổn thương thận cấp theo tiêu chuẩn AKIN 2006 / Hồi Sức Định tính Sống, tử vong ghi nhận trình nằm viện PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH Đối tượng Phương pháp nghiên cứu • Kiểm định phân bố chuẩn: phép kiểm Shapiro-Wilk • So sánh tỉ lệ phần trăm: phép kiểm χ2, Fisher’s Exact • So sánh trung bình: phép kiểm Student t, phép kiểm Mann Whitney • Phân tích đơn biến và đa biến bằng mơ hình hồi quy logistic • Dùng đường cong ROC và AUC • Điểm cắt tốt nhất xác định thơng qua chỉ số Youden • Hệ số tương quan Pearson, Spearman ROC: Receiver Operating Characteristic AUC:Area Under the Curve ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU Kết bàn luận Giới (% nam) Tuổi Tiền sử bệnh ĐTĐ2 Không ĐTĐ2 Ngõ vào nhiễm khuẩn Tiêu hóa Khơng từ đường tiêu hóa TTTC: Tổn thương thận cấp KTTTC:Không Tổn thương thận cấp KTTTC (N* = 23) 82,61 % 52,48 ± 17,81 13,04 % 86,96 % TTTC (N* = 16) 81,25 % 58,06 ± 16,86 18,50 % 81,50% Trị số p 0,94 0,33 0,67 0,217 30,43 % 69,57 % 50,00 % 50,00% ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU Kết bàn luận APACHE II SOFA ACR (mg/g) Tỷ lệ tử vong Phần trăm thời gian thở máy Phần trăm thời gian nằm Hồi Sức Thời gian nằm viện (ngày) KTTTC (N* = 23) 14,39 ± 3,81 5,83 ± 2,46 160,50 (134,56219,22) (0,00 %) 31,90 ± 20,70 % 33,22 ± 21,68 % 12 (8-35) APACHE II: Acute Physiology, Age, and Chronic Health Evaluation II SOFA: Sequential Organ Failure Assessment score TTTC (N* = 16) 19,50 ± 3,63 7,06 ± 1,91 224,01 (133,421027,33) 13 (81,25 %) 67,01 ± 30,00 % 68,64 ± 29,33 % 8,5 (4-18) Trị số p 0,0002 0,10 0,035 < 0,0001 0,0001 0,0001 0,12 ACR DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP/NHIỄM KHUẨN HUYẾT Kết bàn luận Đường cong ROC ACR AUC KTC 95 % Điểm cắt Trị số p* 0,701 0,52-0,88 221,78 0,03 ACR DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP/NHIỄM KHUẨN HUYẾT Kết bàn luận Bảng 2 x 2 Độ nhạy: 62,50 % Độ đặc hiệu 82,61 % Giá trị tiên đốn dương 71,43 % Giá trị tiên đốn âm 76,00 % Tỷ số khả dĩ dương 3,59 Tỷ số khả dĩ âm 0,45 Tỷ số số chênh OR = 7,92 KTC 95 % (1,8-34,74) p = 0,007 ACR DỰ ĐỐN TỔN THƯƠNG THẬN CẤP/NHIỄM KHUẨN HUYẾT Kết bàn luận Tác giả Zhang N=84 [1] Neyra N=423 [2] Chúng N=39 Năm 2013 OR 1.02 KTC 95% 1.008-1.025 P