Bài tập nhóm_Những bất cấp khi sử dụng dịch vụ bảo hiểm y tế

Đề : Những bất cấp sử dụng dịch vụ Bảo hiểm y tế I Bối cảnh vấn đề Bối cảnh lịch sử - Con người sống q trình lao đơng ln phải chịu ảnh hưởng chịu tác động môi trường xung quanh ,đặc biệt gặp phải rủi ý muốn : bệnh tật ,ốm đau, tai nạn … - Trong thời đại CNH_HĐH loài người lại chịu ảnh hưởng từ thứ tạo ,đo sản xuất cơng nghiệp ,nó phá vỡ mơi trường sinh thái ,những rác thải ,khí thải hóa học ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe người Hơn nước ta hậu chiến tranh để lại nặng nề có ảnh hưởng lớn đến sưc khỏe người dân Chính mà nhu cầu chăm sóc sức khỏe bảo vệ sức khỏe nhu cầu tất yếu người dân cộng đồng xã hội - Xã hội phát triển nhu cầu tăng lên ,tuy ốm đau khơng phải có đủ khả để trang trải cho khoản chi phí khám chữa bệnh ,đặc biệt người nghèo Quá trình chuyển đồi từ kinh tế kế hoạch hóa tập trung sang kinh tế thị trường khoản chi phí trả cho khám chữa bệnh người bệnh khơng bao cấp miễn phí trước Bối cảnh sách - Khi thực đường lối đổi kinh tế xã hội ,khả bao cấp Nhà nước việc thực khám chữa bệnh khơng cịn phù hợp Do bảo hiểm y tế đời theo nghị định 229/HĐBT ngày 15/8/1992 phương thức trợ giúp hữu hiệu người không may mắn gặp rủi ro ốm đau bệnh tật với điều kiện có tham gia BHYT.Đây sách Đảng Nhà nước chất nhân văn ,nhân đạo sách cần thiết ,nó đáp ứng nguyện vọng đa số người dân toàn xã hội - Trong thực tế việc sử dụng BHYT lại gặp nhiều vấn đề bất cập vào sử dụng ,ảnh hưởng trực tiếp người dân tham gia dịch vụ BHYT Từ lí nhóm chúng em chọn đưa vấn đề : Những bất cập sử dụng dịch vụ BHYT để phân tích tìm giải pháp cho bất cập Những bất cấp sử dụng dịch vụ BHYT Thực tế sử dụng BHYT nhiều bất cập gây long tin hoang mang cho người sử dụng dịch vụ BHYT ảnh hưởng trực tiếp tới lợi ích họ : a Thủ tục sử dụng BHYT Có thể nói thời gian khâu làm thủ tục BHYT Ở nhiều bệnh viện, người khám, chữa bệnh BHYT phải xếp hàng dài dằng dặc, cạnh quầy khám dịch vụ người hơn, lại có nhân viên y tế ngồi không Nhiều người phải chờ vài tiếng làm thủ tục, cuối để khám vịng phút Đó chưa kể thời gian xử lý hồ sơ BHYT lâu, với nhiều thủ tục rườm rà phức tạp Những cảnh thu hút tồn dân tham gia BHYT nói để tiến tới mục tiêu 100% người dân tham gia BHYT việc cần phải làm tổ chức lại công tác khám, chữa bệnh toán BHYT cách khoa học, thuận tiện để hình thành dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT có chất lượng -Mất thời gian khâu thực thủ tục dịch vụ BHYT tiến hành nhập viện hay chuyển viện : Hầu hết người tham gia dịch vụ BHYT mệt mỏi với trình làm thủ tục để hưởng lợi từ BHYT ,từ việc nhập viện nhiều thời gian làm thủ tục chuyển tuyến phải theo tuyến theo cấp nhiều bước trung gian nên việc khám chữa bệnh người tham gia BHYT không kịp thời Ví dụ :một người bị bệnh nặng cần chữa trị gấp hạn chế sở vật chất mà phải chuyển lên tuyến cao sử dụng BHYT phải trải qua nhiều tuyến từ cấp địa phương lên TW ,thủ tục rườm rà đặt người bệnh vào lựa chọn : Nếu không chuyện theo tuyến để nhận quyền lợi từ BHYT nhiều chi phí khám chữa bệnh ;cịn chờ chuyển tuyến lại nhiều thời gian dẫn đến bệnh tình khơng dược chữa trị kịp thời ,nguy hiểm đến tính mạng - Quy trình chi trả tiền BHYT từ quan chịu trách nhiệm đến quan người tham gia công tác để người tham gia hửng lợi tiêu tốn thời gian Ví dụ :một người gặp phải tai nạn hay rủi ro lao động bắt buộc họ phải nhập viện điều trị điều trị xong họ nhận trợ cấp BHYT để nhận khoản trợ cấp bắt buộc họ phải làm thủ tục từ quan họ đăng kí BHYT đến tận chi nhánh BHYT để nhận tiền hỗ trợ thủ tục làm nhiều thời gian Việc dẫn đến tâm lý chờ đợi sốt ruột gây hoang mang người sử dụng dịch b vụ BHYT Nó ảnh hưởng trực tiếp đến quyền lợi người bệnh Dịch vụ chăm sóc chưa bảo đảm : - Có phân biệt đối xử người nghèo người giàu sử dụng BHYT nói chung - người nghèo tham gia BHYT để bù đắp chi phí khám bệnh cho người giàu: Theo Nghị định 62/2009 Chính phủ quỹ dự phòng khám, chữa bệnh BHYT sử dụng để bổ sung cho địa phương bội chi Tại tỉnh miền núi dân cư phân tán, lại khó khăn, xa bệnh viện, dù có bệnh người dân đến bệnh viện nên quỹ BHYT kết dư cao, cịn TP lớn lại bội chi quỹ Điều có nghĩa người nghèo tham gia BHYT để bù đắp chi phí khám bệnh cho người giàu, - nghịch lý chấp nhận Nhiều quyền lợi người nghèo tham gia BHYT chưa có cơng có phân biệt mức độ tham gia người giàu người nghèo : tham gia BHYT người giàu họ thực hành động lót tay cho y bác sĩ hưởng chế độ chăm sóc đặc biệt ; người nghèo phân bố vúng sâu vùng xa đặc biệt vùng núi hay dân tộc để tiếp cận BHYT khó khăn sở vật chất vùng lại khơng chất lượng ,vì không đáp ứng yêu cầu khám chữa bệnh cho người dân c Khâu quản lý BHYT nhiều hạn chế - Việc cấp trùng mã thẻ BHYT dẫn đến người sử dụng BHYT không giải làm thủ tục khám chữa bệnh Trong năm 2013 Theo thống kê BHXH VN, qua rà soát thời gian qua, hai năm 2011-2012 63 tỉnh thành nước có tới triệu thẻ BHYT bị cấp trùng, tổng số tiền từ ngân sách nhà nước chuyển trùng lặp qua quỹ BHYT lên tới 500 tỉ đồng/năm Theo thống kê này, Nghệ An tỉnh có số thẻ bị cấp trùng cao nhất, khoảng 75.000 thẻ/năm, Hà Nội TP.HCM địa phương có 30.000-40.000 thẻ bị cấp trùng, chí có tỉnh thành số dân khơng cao có tới 60.000 thẻ BHYT trùng lặp Đa số thẻ bị cấp trùng thẻ thuộc diện cấp miễn phí, thẻ BHYT dành cho người nghèo, trẻ tuổi, người có cơng Trao đổi với Tuổi Trẻ, chuyên gia BHXH tham gia đồn rà sốt cấp thẻ BHYT cho biết có trường hợp người có sáu thẻ, nhiên đa số người trùng thẻ có 2-4 thẻ/người Khi tới nhiều UBND xã phường, đoàn kiểm tra cung cấp bó thẻ BHYT cịn nguyên dây buộc chưa phát cho người dân, thẻ bị cấp trùng phát xã, xã giữ lại mà không - báo lên BHYT huyện cao Khâu kiểm tra đối tượng để cấp thẻ BHYT không chặt chẽ Có trường hợp người có cơng thuộc hộ gia đình nghèo cán phụ trách nhóm người có cơng lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT, cán phụ trách hộ nghèo lập danh sách đề nghị cấp, mà danh sách có dấu đỏ gửi lên bảo hiểm bảy ngày bảo hiểm cấp thẻ khơng có kiểm tra chéo nhóm đối tượng - Hiện tượng người có thẻ BHYT dù khơng bị bệnh đăng kí giường bệnh nhận thuốc sau bán thuốc bên ngồi d Chi phí cho dịch vụ khám chữa bệnh BHYT cho bệnh nhân mức cao - Theo số liệu thực tế chứng minh, tháng đầu năm 2013, tồn tỉnh Bến Tre có 700.000 người có thẻ BHYT đạt 56% dân số Tổng quỹ khám chữa bệnh BHYT gần 200 tỷ đồng, tổng chi phí khám chữa bệnh 197 tỷ đồng (chưa kể chi phí đa tuyến ngoại tỉnh quí 2/2013) tăng 42% so với kỳ năm 2012, tầng suất khám chữa bệnh tăng 0,11 lần so với kỳ Chi phí bình qn khám chữa bệnh ngoại trú tuyến tỉnh 171.863 đồng/ lượt tăng 11,5%, tuyến huyện 99.247 đồng/ lượt tăng 28,25%, tuyến xã 33.345 đồng/ lượt tăng 23,67%; bình quân khám chữa bệnh nội trú tuyến tỉnh 2.011.240 đồng/ lượt tăng 35,46%, tuyến huyện 751.543 đồng/ lượt tăng 75,16%, tuyến xã 268.483 đồng/lượt tăng 11,53% Có 10/14 đơn vị chưa cân đối quỹ khám chữa bệnh, 05/06 đơn vị chưa cân đối trần tuyến 2, tình trạng âm quỹ khám chữa bệnh chưa khắc phục có chiều hướng tăng cao, ước bội chi quỹ khám chữa bệnh năm 2013 khoảng 99,7 tỷ đồng  Con số chứng minh thực tiễn chi phi cho dịch vụ khám chữa bệnh mức cao Các quan liên quan Căn Hiến pháp nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam năm 1992 sửa đổi, bổ sung theo Nghị số 51/2001/QH10; bên liên quan chịu trách nhiệm BHYT : - Cơ quan quản lý nhà nước bảo hiểm y tế  Chính phủ thống quản lý nhà nước bảo hiểm y tế  Bộ Y tế chịu trách nhiệm trước Chính phủ thực quản lý nhà nước bảo hiểm y tế  Bộ, quan ngang phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn phối hợp với Bộ Y tế thực quản lý nhà nước bảo hiểm y tế  Uỷ ban nhân dân cấp phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn thực quản lý nhà nước bảo hiểm y tế địa phương - Trách nhiệm Bộ Y tế bảo hiểm y tế Chủ trì, phối hợp với bộ, quan ngang bộ, quan, tổ chức có liên quan thực nhiệm vụ sau đây:  Xây dựng sách, pháp luật bảo hiểm y tế, tổ chức hệ thống y tế, tuyến chun mơn kỹ thuật y tế, nguồn tài phục vụ cơng tác bảo vệ, chăm sóc nâng cao sức khỏe nhân dân dựa bảo hiểm y tế toàn dân;  Xây dựng chiến lược, quy hoạch, kế hoạch tổng thể phát triển bảo hiểm y tế;  Ban hành danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi hưởng người tham gia bảo hiểm y tế quy định chuyên môn kỹ thuật liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;  Xây dựng trình Chính phủ giải pháp nhằm bảo đảm cân đối quỹ bảo hiểm y tế;  Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế;  Chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức triển khai thực chế độ bảo hiểm y tế;  Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo bảo hiểm y tế;  Theo dõi, đánh giá, tổng kết hoạt động lĩnh vực bảo hiểm y tế;  Tổ chức nghiên cứu khoa học hợp tác quốc tế bảo hiểm y tế -Trách nhiệm Bộ Tài bảo hiểm y tế  Phối hợp với Bộ Y tế, quan, tổ chức có liên quan xây dựng sách, pháp luật tài liên quan đến bảo hiểm y tế  Thanh tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật chế độ tài bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế - Trách nhiệm Uỷ ban nhân dân cấp bảo hiểm y tế  Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn mình, Uỷ ban nhân dân cấp có trách nhiệm sau đây:  Chỉ đạo tổ chức triển khai thực sách, pháp luật bảo hiểm y tế;  Bảo đảm kinh phí đóng bảo hiểm y tế cho đối tượng ngân sách nhà nước đóng hỗ trợ theo quy định Luật này;  Tuyên truyền, phổ biến sách, pháp luật bảo hiểm y tế;  Thanh tra, kiểm tra, xử lý vi phạm giải khiếu nại, tố cáo bảo hiểm y tế  Ngoài việc thực trách nhiệm quy định khoản Điều này, Uỷ ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương cịn có trách nhiệm quản lý, sử dụng nguồn kinh phí theo quy định khoản Điều 35 Luật II Mục tiêu sách Trung bình năm giảm 10% chi phí cho ca khám chữa bệnh khơng trường hợp bị cấp trùng lặp thẻ BHYT III Các phương án sách Nội dung Mơ tả Nhóm phương án Hồn thiện chế quản lý giá sách dịch vụ khám chữa bệnh Điều chỉnh giá thuốc cho phù hợp Tiêu chí Nhóm giải pháp số Cơ quan quản lý phải thường xuyên Người dân mua thuốc theo dõi kiểm tra giá Đảm bảo cho việc giảm chi phí tối đa cho bệnh nhân Nhóm giải pháp số Đầu tư sở hạ tầng cho bệnh viện sở tuyến Nhóm phương án Nâng cao hoạt động sử dụng thẻ BHYT sách số tạo chế linh hoạt cho người sử dụng thẻ Nhóm giải pháp số Quản lý khâu cấp thẻ BHYT Đảm bảo tất thẻ BHYT k bị tùng lặp Nhóm giải pháp số Quản lý trình sử dụng thẻ BHYT IV Các hoạt động kết dự kiến Nhóm phương án sách số Giải pháp Hoạt động Chi phí Lợi ích Nhóm giải pháp Niêm yết giá Nguồn nhân lực, Các loại thuốc số chuẩn vật lực, kinh phí niêm yết loại thuốc hoạt động giá Lập tổ Nguồn nhân lực, Kiểm tra, đánh chun mơn vật lực, kinh phí giá xác thái kiểm tra hoạt hoạt động độ thực động niêm yết sách niêm giá bệnh yết giá viện bệnh viện Nhóm giải pháp Cung cấp trang Nguồn tài Có trang số thiết bị mua trang thiết bị đại, xây dựng thiết bị đáp ứng sở hạ tầng nhu cầu khám chữa bệnh cho người dân Đào tạo công tác Thời gian đào tập huấn cho đội tạo lực đội ngũ y Kinh phí đào tạo bác sĩ nâng ngũ y bác sĩ Trình độ tuyến sở có đủ lên,giảm tải áp trình độ chuyên lực cho bệnh môn viện tuyến Kết luận phương án sách 1: - Các phương án góp phần giảm tối đa chi phí cho người bệnh, đồng thời niêm yết giá thuốc đầy đủ, nâng cao chất lượng ,trình độ cho đội ngũ y bác sĩ bệnh viện tuyến Cung cấp đầy đủ trang thiết bị đại, cở sở hạ tầng giúp việc khám chữa bệnh tuyến sở khơng gặp khó khăn khám chữa bệnh kịp thời cho bệnh nhân Nhóm phương án sách số 2: Giải pháp Hoạt động Chi phí Lợi ích Nhóm giải pháp Kiểm tra đội Đội ngũ công tác Xác định số tượng tham gia cán quản lý đối tượng sử vào việc sử dụng dụng thẻ BHYT thẻ BHYT Nhóm giải pháp Kiểm tra thường Đội ngũ cơng tác Giúp công tác số xuyên đối kiểm tra, giám cấp phát thẻ tượng sử dụng sát thẻ BHYT không bị trùng thẻ BHYT Nắm lặp, tránh bắt tình thời gian, chi hình hoạt động phí , xử lý dịch vụ trường hợp bị BHYT trùng lặp thẻ Kết luận phương án sách 2: - Việc quản lý khâu cung cấp thẻ quản lý sử dụng thẻ BHYT khơng bị trùng lặp, tránh lãng phí thời gian phải xử lý trường hợp bị cấp trùng lặp đồng thời giải khâu khám chữa bệnh cho bệnh nhân ln đảm bảo tình trạng tốt nhất, tránh lãng phí tiền Và nâng cao trình độ quản lý quan kiểm tra, giám sát Phân tích tác động rủi ro sách Mức độ đạt MT dự kiến Phương án Phương án Đảm bảo cho việc 8% 6% 10% 8% giảm chi phí tối đa cho bệnh nhân Nâng cao hoạt động sử dụng thẻ BHYT tạo chế linh hoạt cho người sử dụng thẻ  Đánh giá phương án 1: Phương án dự tính đáp ứng 80% kế hoạch mục tiêu Trong trình niêm yết giá chuẩn loại thuốc ban nghành liên quan trình niêm yết dễ gặp rủi ro chồng chéo quan liên quan tới việc đánh giá, niêm yết, mâu thuẫn sách.tạo khoảng trống sách, tốn nhiều thời gian cho soạn thảo dự luật mới, việc tổ chức tuyên truyền tập huấn cho bệnh viện tuyến cung cấp trang thiết bị cho bệnh viện tuyến sở nhiều thời gian công sức tiền bạc  Đánh giá phương án : Có thể đáp ứng 50% mục tiêu.Phương án có rủi ro cao cơng tác quản lý, tình trạng tham ô, tham nhũng tồn quan kiểm tra Hay quản lý chồng chéo quan chức làm cho việc quản lý cấp sử dụng thẻ gặp nhiều khó khan khó xử lý IV Đề xuất phương án Phân tích lựa chọn sách Ta lập bảng sau : Phương án Tính khả thi Hồn Ít rủi ro Thời gian Tổng thành mục tiêu 8 28 24  Từ bảng ta thấy phương án có tính khả thi cao nên nhóm nghiên cứu định chọn phương án để thực mục tiêu sách Cơ hội khó khăn Khi lựa chọn phương án sách để giải vấn đề việc điều chỉnh giá thuốc cung cấp trang thiết bị đại , đào tạo đội ngũ y bác sĩ cho bệnh viện tuyến , có hội khó khăn sau: a) Cơ hội : - Khi niêm yết giá thuốc, người dân mua thuốc giá nhất, tránh tình trạng dân giá nhà bán thuốc bán giá cao - Phương án tác động trực tiếp đến trình độ tay nghề trang thiết bị máy móc đâị cho đội ngũ y bác sĩ tuyến nên giảm tình trạng vượt tuyến bệnh nhân với tâm lý phải b) bệnh viện tuyến có dịch vụ tốt Khó khăn : - Số tiền mua loại trang thiết bị máy móc đại cịn mức giá cao - Trên thực tế trình đào tạo cịn tình trạng chạy lấy cấp lực thực lại khơng có - Khó khăn việc kiểm tra giám sát niêm yết V kết luận khuyến nghị Nhóm phân tích khuyến nghị nhà quản lý lựa chọn phương án để giải mục tiêu sách bao gồm giải pháp: - Đào tạo nâng cao trình độ chuyên môn tay nghề cho đội ngũ y bác sĩ bệnh viện tuyến - Niêm yết giá chuẩn loại giá thuốc  Kết đạt trang bị đầy đủ trang thiết bị đại nâng cao trình độ chuyên môn cho đội ngũ y bác sĩ bệnh viện tuyến để giải đề tâm lý người bệnh nghĩ tuyến có điều kiện để khám chữa bệnh làm giảm tình trạng vượt tuyến * Trong trình tiến hành thực sách chắn gặp phải khó khăn : - Việc kêu gọi nguồn quỹ tài trợ để mua trang thiết bị khó  Cần phải đánh trúng tâm lý nhà đầu tư, phải có lợi ích đầu tư - Tình trạng tham nhũng vấn đề cốt lõi việc thành bại sách, cần ý đặc biệt tới tâm lý người điều hành sách người thực thi sách cho sách đưa đạt mục tiêu ban đầu Hết - ... cho bất cập Những bất cấp sử dụng dịch vụ BHYT Thực tế sử dụng BHYT nhiều bất cập g? ?y long tin hoang mang cho người sử dụng dịch vụ BHYT ảnh hưởng trực tiếp tới lợi ích họ : a Thủ tục sử dụng. .. đến bảo hiểm y tế  Thanh tra, kiểm tra việc thực quy định pháp luật chế độ tài bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế - Trách nhiệm Uỷ ban nhân dân cấp bảo hiểm y tế  Trong phạm vi nhiệm vụ, quyền... hợp với Bộ Y tế thực quản lý nhà nước bảo hiểm y tế  Uỷ ban nhân dân cấp phạm vi nhiệm vụ, quyền hạn thực quản lý nhà nước bảo hiểm y tế địa phương - Trách nhiệm Bộ Y tế bảo hiểm y tế Chủ trì,