Chửa ở sẹo mổ lấy thai (CSMLT) là hiện tượng túi thai làm tổ tại vị trí sẹo mổ lấy thai của tử cung. Đây là một thể hiếm gặp của chửa ngoài tử cung 1 2 3. Theo y văn, năm 1948, lần đầu tiên Devoe và Bratt mô tả túi thai tại vết mổ lấy thai cũ 4. Từ đó tới 2001 mới có 18 trường hợp được công bố trong y văn Anh ngữ, sau đó số liệu tăng nhanh. Tại Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp chửa tại sẹo mổ lấy thai cũ, được điều trị thành công và phương pháp giảm thiểu thái và Methotrexat (MTX) 5. CSMLT được ghi nhận là hiếm gặp. Theo David (2008), CSMLT chiếm tỷ lệ khoảng 0.15% các trường hợp có vết mổ cũ tại tử cung và chiếm khoảng 6.1% các trừng hợp chửa ngoài tử cung có ít nhất một lần mổ lấy thai cũ. Nguyên nhân có thể do tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng tăng và phương tiện chẩn đoán ngày càng phát triển. CSMLT có thể chẩn đoán sớm khi thai 4 5 tuần tuổi. Việc chẩn đoán sớm rất có giá trị cho điều trị. CSMLT gây biến chứng nặng nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời. Bệnh có nguy cơ cao gây vỡ tử cung và băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh hoặc phải cắt tử cung khi bệnh nhân còn rất trẻ 1. Hiện nay trên thế giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu. Việc lựa chọn phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai và toàn trạng người bệnh, nồng độ βHCG, vị trí túi thai. Có nhiều phương thức điều trị gồm 4 nhóm chính: (1) điều trị nội khoa, (2) can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp các phương pháp điều trị, (4) chỉ theo dõi không can thiệp. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa bằng Methotrexat (MTX) và can thiệp ngoại khoa tối thiểu như phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai dưới siêu âm... nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ đó tránh phải phẫu thuật lớn và duy trì khả năng sinh sản 2 6. Tuy nhiên việc điều trị còn gặp nhiều khó khăn các phương pháp điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao. Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số các trường hợp phải cắt tử cung và truyền máu trong phẫu thuật ảnh hưởng đến sức khỏe và khả năng sinh sản của người bệnh
SỞ Y TẾ THÁI NGUYÊN BỆNH VIỆN GANG THÉP NGUYỄN THỊ QUỐC HIỀN TRẦN THỊ HƯƠNG NHẬN XÉT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ XỬ TRÍ CHỬA Ở SẸO MỔ LẤY THAI TẠI BỆNH VIỆN GANG THÉP TRONG HAI NĂM 2020 - 2021 Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở Mã số CS/YT/21/68 Thái Nguyên, 2021 DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT AVHH Âm vang hỗn hợp BN Bệnh nhân BTC Buồng tử cung CSMLT Chửa sẹo mổ lấy thai CTC Cổ tử cung DSA Dưới siêu âm ꞵHCG Beta Human Chorionic Gonadotropin IUI Intra Uterine Insermination (Bơm tinh trùng vào buồng tử cung) IVF Intra Vitro fertilization (Thụ tinh ống nghiệm) MTX Methotrexat TTĐMTC Thuyên tắc động mạch tử cung MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý thụ thai 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.3 Tình hình mổ lấy thai ngồi nước .5 1.4 Chửa tử cung 1.5 Chửa sẹo mổ lấy thai .6 1.6 Một số nghiên cứu giới Việt Nam chửa sẹo mổ lấy thai 22 CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ .24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu .25 2.2.2 Cách chọn mẫu 25 2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu .25 2.2.4 Các biến số số nghiên cứu 25 2.2.5 Phương pháp thống kê xử lý số liệu 28 2.2.6 Đạo đức nghiên cứu khoa học 28 CHƯƠNG KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 29 CHƯƠNG BÀN LUẬN 35 CHƯƠNG KẾT LUẬN .41 KHUYẾN NGHỊ 42 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục Phụ lục DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 29 Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo số lần mổ đẻ .29 Bảng 3.3 Phân bố theo thời gian mổ gần 30 Bảng 3.4 Tiền sử sản khoa 30 Bảng 3.5 Tuổi thai siêu âm hoạt động tim thai 32 Bảng 3.6 Công thức máu 33 Bảng 3.7 Nồng độ βHCG trước điều trị 33 Bảng 3.8 Nồng độ βHCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai 33 Bảng 3.9 Kết phương pháp điều trị 34 DANH MỤC BIỂU Đ Biểu đồ 1.1 Số liệu rau cài lược sớm chửa sẹo mổ lấy thai dựa báo xuất Biểu đồ 3.1 Triệu chứng lâm sàng 31 Biểu đồ 3.2 Tuổi thai siêu âm 31 Biểu đồ 3.3 Vị trí túi thai siêu âm 32 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1 Vị trí khối chửa tử cung Hình 1.2 Hình ảnh siêu âm qua ngã âm đạo .10 Hình 1.3 Chụp MRI khung chậu Sagittal T2W .12 Hình 1.4 Hình ảnh giải phẫu bệnh 13 Hình 1.5 Phẫu thuật mổ mở chửa vết mổ 19 ĐẶT VẤN ĐỀ Chửa sẹo mổ lấy thai (CSMLT) tượng túi thai làm tổ vị trí sẹo mổ lấy thai tử cung Đây thể gặp chửa tử cung [1] [2] [3] Theo y văn, năm 1948, lần Devoe Bratt mô tả túi thai vết mổ lấy thai cũ [4] Từ tới 2001 có 18 trường hợp công bố y văn Anh ngữ, sau số liệu tăng nhanh Tại Việt Nam, năm 2009, Nguyễn Viết Tiến thông báo trường hợp chửa sẹo mổ lấy thai cũ, điều trị thành công phương pháp giảm thiểu thái Methotrexat (MTX) [5] CSMLT ghi nhận gặp Theo David (2008), CSMLT chiếm tỷ lệ khoảng 0.15% trường hợp có vết mổ cũ tử cung chiếm khoảng 6.1% trừng hợp chửa ngồi tử cung có lần mổ lấy thai cũ Nguyên nhân tỷ lệ mổ lấy thai ngày tăng phương tiện chẩn đoán ngày phát triển CSMLT chẩn đốn sớm thai -5 tuần tuổi Việc chẩn đốn sớm có giá trị cho điều trị CSMLT gây biến chứng nặng không chẩn đốn sớm xử trí kịp thời Bệnh có nguy cao gây vỡ tử cung băng huyết đe dọa tính mạng người bệnh phải cắt tử cung bệnh nhân trẻ [1] Hiện giới chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu Việc lựa chọn phương pháp điều trị chủ yếu dựa vào tuổi thai toàn trạng người bệnh, nồng độ βHCG, vị trí túi thai Có nhiều phương thức điều trị gồm nhóm chính: (1) điều trị nội khoa, (2) can thiệp ngoại khoa, (3) phối hợp phương pháp điều trị, (4) theo dõi không can thiệp Khuynh hướng điều trị bảo tồn nội khoa Methotrexat (MTX) can thiệp ngoại khoa tối thiểu phẫu thuật nội soi lấy khối chửa bảo tồn tử cung, hút thai siêu âm nhằm kết thúc thai kỳ sớm nhờ tránh phải phẫu thuật lớn trì khả sinh sản [2] [6] Tuy nhiên việc điều trị gặp nhiều khó khăn phương pháp điều trị bảo tồn có tỷ lệ thất bại cao Khi phẫu thuật chảy máu nhiều đa số trường hợp phải cắt tử cung truyền máu phẫu thuật ảnh hưởng đến sức khỏe khả sinh sản người bệnh Xuất phát từ thực tiễn lâm sàng cho thấy số lượng CSMLT ngày tăng, bệnh có tỷ lệ biến chứng cao, chưa có phác đồ điều trị hữu hiệu có nghiên cứu bệnh Chúng tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết xử trí chửa sẹo mổ lấy thai Bệnh viện Gang Thép hai năm 2020 - 2021” với hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng chửa sẹo mổ lấy thai Nhận xét kết số phương pháp điều trị chửa sẹo mổ lấy thai CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sinh lý thụ thai 1.1.1 Thụ tinh Thụ tinh kết hợp tế bào đực tinh trùng với tế bào noãn bào để tạo thành tế bào có khả phát triển nhanh gọi trứng [1] 1.1.2 Sự di chuyển làm tổ trứng: Sau thụ tinh 1/3 vòi tử cung, trứng di chuyển vào buồng tử cung – ngày Ở phần eo, trứng di chuyển chậm phần bóng vịi trứng Khi vào đến buồng tử cung, trứng trạng thái tự từ -3 ngày để đạt mức phát triển cần thiết để niêm mạc tử cung chuẩn bị thích hợp cho trứng làm tổ Trứng bắt đầu làm tổ vào ngày thứ 6-8 sau thụ tinh Nơi làm tổ thường vùng đáy tử cung, thường mặt sau nhiều mặt trước Các bước làm tổ bao gồm: dính, bám rễ, qua lớp biểu mơ nằm sâu lớp đệm Cụ thể: - Ngày thứ đến 8: phơi nang dính vào niêm mạc tử cung Các chân giả xuất phát từ tế bào nuôi bám vào biểu mô gọi tượng bám rễ Một số liên bào bị tiêu hủy, phôi nang chui sâu qua lớp biểu mô - Ngày thứ 9-10 phôi thai qua lớp biểu mô trụ chưa nằm sâu lớp đệm, bề mặt chưa biểu mô phủ kín - Ngày 11-12 phơi nằm hồn tồn lớp đệm chỗ chui qua biểu mơ chưa che kín - Ngày thứ 13-14 phơi nằm sâu niêm mạc thường biểu mô phủ kín, trung sản mạc biệt hóa thành lớp tế bào hình thành gai rau [1] 1.2 Cấu trúc giải phẫu, sinh lý chức tử cung, vòi tử cung 1.2.1 Tử cung Tử cung ống rỗng, dài – cm, rộng 4cm phụ nữ chưa sinh đẻ dài – cm, rộng 5cm phụ nữ sinh đẻ Được chia làm đoạn: thân tử cung, eo tử cung cổ tử cung Thân tử cung: dài cm, rộng 4.5cm lúc chưa đẻ Đoạn 3/4 phình to ra, có phần tương ứng với đáy tử cung, giới hạn hai bên sừng tử cung, có dây chằng trịn dây chằng tử cung buồng trứng dính vào Eo tử cung: dài 0.5 cm, chỗ thắt thân cổ tử cung Cổ tử cung: đoạn 1/4 từ eo tử cung đến lỗ ngồi tử cung Hướng: 2/3 số trường hợp có tử cung ngả trước hay gập sau Thân tử cung hợp với cổ tử cung thành góc 120º, thân tử cung ngả trước tạo với âm đạo góc 90º Ngồi thân tử cung cịn thay đổi hướng, tùy người, tùy theo bàng quang, trực tràng [7] * Động mạch tử cung Động mạch tử cung nhánh động mạch hạ vị, dài 13-15cm, cong queo, lúc đầu động mạch chạy thành bên chậu hông, chạy ngang tới eo tử cung, sau quặt lên chạy dọc theo bờ tử cung để chạy ngang vòi tử cung tiếp nối với động mạch buồng trứng [7] 1.2.2 Vòi tử cung Vòi tử cung ống dẫn có nhiệm vụ đưa noãn trứng buồng tử cung, bắt đầu bên từ sừng tử cung tới sát thành chậu hông, đầu mở vào ổ bụng, đầu thông với buồng tử cung Vòi tử cung dài 10 – 12 cm, lỗ thông với ổ phúc mạc tỏa rộng loa, kích thước – mm Vịi tử cung chia làm đoạn: - Đoạn kẽ: nằm thành tử cung, chạy chếch lên ngồi dài khoảng cm, kính hẹp mm - Đoạn eo đoạn kẽ, chạy ngoài, dài khoảng – cm, phần cao vịi tử cung, kính 1mm 41 Đỗ Thị Ngọc Lan: 31.3% [28]; theo Đinh Quốc Hưng triệu chứng máu âm đạo chiếm 67.6% [13] Chúng tơi thấy có 35.7% bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị Kết tương đương với nghiên cứu Đinh Quốc Hưng tỷ lệ 25.4% [13], Theo Diêm Thị Thanh Thủy 20.3% [2] Thấp Đỗ Thị Ngọc Lan 40.6% [28], cao tác giả Phạm Thị Hải Yến 7.41% [29] Có bệnh nhân chúng tơi khơng có triệu chứng, chiếm 7.1%, tình cờ phát siêu âm kiểm tra Trong nghiên cứu Đinh Quốc Hưng trường hợp khơng có triệu chứng lâm sàng 19.7% [13], Đỗ Thị Ngọc Lan 29.7% [28], theo Diêm Thị Thanh Thuỷ 11.9% [2], theo Phạm Thị Hải Yến 42.59% [29] 4.2 CẬN LÂM SÀNG 4.2.1 Siêu âm 4.2.1.1 Tuổi thai siêu âm Dựa theo siêu âm, hay gặp tuổi thai từ – tuần (50%), – 10 tuần chiếm 28.6%, tuần: 14.3%, có trường tuổi thai 10 tuần (7.1%) Tuổi thai trung bình 6.79 ± 1.63 tuần Kết tương tự nghiên cứu tác giả Tạ Thị Thanh Thủy (tuổi thai lúc nhập viện tuần chiếm 69%, từ – tuần chiếm 26%, tuần chiếm 5%) [23]; Đỗ Thị Ngọc Lan (tuổi thai tuần chiếm 90.6%) [28]; Diêm Thị Thanh Thủy (tuổi thai tuần 85.9%) [2] Theo tác giả nước ngoài: Tuổi thai chẩn đốn từ – 12 tuần, trung bình 7.5 ± 2.5 tuần) [30] Theo Jukovic tuổi thai chẩn đoán từ – 23 tuần [31] Theo Timor-Tritsch tuổi thai chẩn đoán từ -14 tuần tuổi thai tuần chiếm 73% [6] Tuổi thai phát muộn cố gắng theo dõi thai đến phải xử trí tuổi thai lớn.Trong nghiên cứu chúng tơi có 15% trường hợp thai lưu nguyên nhân gây máu âm đạo băng huyết khối thai dọa sảy sảy 4.2.1.2 Hoạt động tim thai siêu âm theo tuổi thai 42 Trong nghiên cứu này, với tuổi thai tuần, khơng có trường hợp có tim thai siêu âm; từ - tuần tỷ lệ có tim thai chiếm 28.6%, tuổi thai từ - 10 tuần chiếm 50% trường hợp 10 tuần thấy tim thai siêu âm Tỷ lệ phát tim thai siêu âm 35.7% Trong nghiên cứu Phạm Thị Nhung, tuổi thai từ - tuần tỷ lệ có tim thai chiếm 71.7%, tuổi thai từ - 10 tuần chiếm 88% 10 tuần chiếm 85.7% [20] Tỷ lệ thấy tim thai siêu âm Đỗ Thị Ngọc Lan 42.2% [28] Sự xuất tim thai siêu âm giúp định phương pháp điều trị Những trường hợp thai CSMLT có tim thai xử trí theo hướng hủy phôi + hút thai siêu âm, sau điều trị thêm MTX khơng, trừ trường hợp thai lớn Những trường hợp chưa có khơng có tim thai điều trị theo hướng hút thai đơn kết hợp MTX [1] 4.2.1.3 Vị trí túi thai siêu âm Vị trí túi thai có giá trị định điều trị tiên lượng bệnh Trong nghiên cứu 71.5% túi thai có xu hướng phát triển phía buồng tử cung có phần nhỏ rau thai bám vào bề mặt sẹo mổ không ăn sâu vào tổ chức sẹo, khơng có mạch máu tăng sinh nên xử trí khơng gây chảy máu, lượng βHCG giảm nhanh, khối rau thai sẹo mổ ít, nhanh hết kể tuổi thai lớn 21.4% túi thai có xu hướng phát triển phía bàng quang Lớp tử cung bàng quang túi thai mỏng 3mm Toàn rau thai bám vào vết mổ vào bàng quang, mạch máu tăng sinh nhiều Hình thái đe dọa vỡ tử cung thai lớn, việc xử trí với hình thức khó khăn, tỷ lệ phải chuyển phương pháp điều trị cao Một bệnh nhân sau hút thai, theo dõi βHCG cao, phải chuyển phẫu thuật nằm trường hợp 7.1% túi thai vị trí trung gian nghĩa tử cung, rau thai phần lớn ăn sâu vào sẹo mổ có phần túi ối sát với niêm mạc tử cung Nghiên cứu tác giả Diêm Thị Thanh Thủy 192 trường hợp CSMLT Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh từ 01/01/2010 – 31/12/2012, cho thấy tỷ lệ túi thai phát triển phía BTC chiếm tỷ lệ cao 66.7%; phía bàng quang chiếm 14.6% 18.8% túi thai vị trí trung gian [2] 43 44 4.2.2 Công thức máu Các số số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit giới hạn bình thường Các bệnh nhân chúng tơi, khơng có vào viện băng huyết, lượng máu không nhiều Không cần truyền máu trình điều trị 4.2.3 Nồng độ βHCG Các bệnh nhân CSMLT chúng tơi chủ yếu có nồng độ βHCG từ 10.000 – 50.000UI/L (64.3%) Kết tương tự kết nghiên cứu Đỗ Thị Minh Nguyệt 30 trường hợp thai bám vết mổ cũ Bệnh viện Phụ sản TP Cần Thơ Phân bố bệnh nhân theo nồng độ βHCG trước can thiệp: