Tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn bệnh đều được mời tham gia vào quá trình nghiên cứu.
Bệnh nhân chỉ được đưa vào mẫu nghiên cứu khi đồng ý tham gia. Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa để đảm bảo bí mật.
Bệnh nhân được phổ biến quyền lợi của mình, có quyền rút ra khỏi quá trình nghiên cứu.
Nghiên cứu được Ban Giám đốc và Hội đồng khoa học Bệnh viện Gang Thép chấp thuận và ủng hộ.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/2021 đến 10/2021, chúng tôi đã ghi nhận 14 trường hợp chửa tại sẹo mổ lấy thai của tại Khoa Phụ sản – Bệnh viện Gang Thép.
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Độ tuổi n % ≤ 30 6 42.9 31-34 4 28.6 35-39 3 21.4 >40 1 7.1 Tổng 14 100 TB ± SD (năm) 32.1 ± 5.0
Nhận xét: Độ tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (42.9%), độ
tuổi từ 31 – 34 tuổi chiếm 28.6%, 35 đến 39 tuổi chiếm 21.4%. Chỉ có một bệnh nhân trên 40 tuổi (7.1%). Tuổi trung bình là 32.1 ± 5.0 tuổi.
3.1.2. Số lần mổ đẻ
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo số lần mổ đẻ
n %
1 lần 5 35.7
2 lần 8 57.2
3 lần 1 7.1
Tổng 14 100
Nhận xét: Bệnh nhân đã mổ đẻ 2 lần chiếm đa số (57.2%),
35.7% bệnh nhân mổ đẻ 1 lần và có một bệnh nhân (7.1%) mổ đẻ 3 lần.
3.1.3. Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất Bảng 3.3. Phân bố theo thời gian mổ gần nhất
n %
< 1 năm 2 14.3
Từ 1 đến 2 năm 3 21.4
> 2 năm 9 64.3
Tổng 14 100
Nhận xét: Hay gặp ở bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất
trên 2 năm chiếm 64.3%.
3.1.4. Tiền sử sản khoa
Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa
Tiền sử n %
Nạo hút thai 7 50
Chửa vết mổ 0 0
Chửa ngoài tử cung 1 7.1
Không có tiền sử 6 42.9
Tổng 14 100
Nhận xét: Tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao (50%). Có
42.9% bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai hay chửa ngoài tử cung trước đó.
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng
Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là chậm kinh
(71.4%), ra máu âm đạo (50%), đau bụng (35.7%). Có một bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
3.3. CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. Siêu âm
Nhận xét: Trên siêm âm, hay gặp tuổi thai từ 6 – 7 tuần (50%), 8 – 10 tuần chiếm 28.6%. Chỉ có một trường hợp tuổi thai trên 10 tuần.
Tuổi thai trung bình là 6.79 ± 1.63 tuần.
Bảng 3.5. Tuổi thai trên siêu âm và hoạt động tim thai Tuổi thai Hoạt động tim thaiCó Không có Tổng số
n % n % n % < 6 tuần 0 0 2 100 2 14.3 6 – 7 tuần 2 28.6 5 71.4 7 50.0 8 – 10 tuần 2 50.0 2 50.0 4 28.6 > 10 tuần 1 100 0 0 1 7.1 Tổng số 5 35.7 10 64.3 Nhận xét:
Ở tuổi thai dưới 6 tuần, không có trường hợp nào thấy hoạt động tim thai trên siêu âm. Tuổi thai 6 – 7 tuần, có 2/7 trường hợp (28.6%) có tim thai. Tuổi thai 8 – 10 tuần: 2/4 trường hợp (50%) có tim thai. Trường hợp bệnh nhân duy nhất có tuổi thai trên 10 tuần, trên siêu âm đã có tim thai.
Nhận xét: Vị trí túi thai phát triển về phía buồng tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 71.5%. Vị trí túi thai về phía bàng quang chiếm 21.4% và 7.1% túi thai ở vị trí trung gian
3.3.2. Công thức máu Bảng 3.6. Công thức máu TB SD Max Min RBC 4.32 0.36 4.91 3.40 HGB 126.5 7.19 136 111 HCT 40.42 5.22 55.0 35.1
Nhận xét: Số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và
hematocrit trung bình đều trong giới hạn bình thường.
3.3.3. Nồng độ βHCG Bảng 3.7. Nồng độ βHCG trước điều trị Nồng độ βHCG n Tỷ lệ % < 10.000 2 14.3 Từ 10.000 – 50.000 9 64.3 Từ 50.000 – 100.000 1 7.1 > 100.000 2 14.3 Tổng 14 100 Nhận xét: Nồng độ βHCG từ 10.000 – 50.000UI chiếm tỷ lệ cao nhất (64.3%).
Bảng 3.8. Nồng độ βHCG trung bình trước điều trị theo tuổi thai Tuổi thai TB ± SD p < 6 tuần 21475 ± 19959 p > 0.05 6 – 7 tuần 56898 ± 79000 > 8 tuần 69188 ± 59505 Chung 55349 ± 66902
Nhận xét: Nồng độ βHCG tăng dần theo tuổi thai. Tuy nhiên chúng
tôi chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
3.4. ĐIỀU TRỊ
Phương pháp n %
Nội khoa 0 0
Hút thai đơn thuần 13 92.9
Phẫu thuật cắt tử cung
1 7.1
Tổng 14 100
Nhận xét: Số bệnh nhân hút thai đơn thuần chiếm tỷ lệ cao
nhất (92.9%). Có một bệnh nhân được chỉ định cắt tử cung bán phần (7.1%).
3.4.2. Kết quả của các phương pháp điều trị
Bảng 3.9. Kết quả của các phương pháp điều trị
Phương pháp Thành công Thất bại
n % n % Hút thai đơn thuần 12 92.3 1 7.7 Phẫu thuật cắt tử cung 1 100 0 0 Tổng 13 92.9 1 7.1
Nhận xét: Tỷ lệ thành công của phương pháp hút thai đơn
thuần là 92.3%. Có một trường hợp phẫu thuật cắt tử cung thành công.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
Thông qua kết quả trên, so sánh với một số nghiên cứu liên quan, chúng tôi xin đưa ra một số bàn luận như sau:
4.1. Đặc điểm lâm sàng 4.1.1. Tuổi
Trong số các bệnh nhân của chúng tôi, độ tuổi dưới 30 chiếm đa số (42.9%). Lứa tuổi dưới 35 tuổi chiếm 71.5%, chỉ có một bệnh nhân trên 40 tuổi (7.1%). Tuổi trung bình của các bệnh nhân là 32.1 ± 5.0 tuổi.
Kết quả của chúng tôi phù hợp với nghiên cứu của Phạm Thị Nhung (tuổi trung bình: 35.47 ± 4.998 tuổi) [20]. Tạ Thị Thanh Thủy (34 ± 4.5 tuổi) [23]. Tỷ lệ bệnh nhân dưới 35 tuổi trong nghiên cứu của tác giả Nguyễn Huy Bạo là 70.8% [24].
Điều này cho thấy sự cần thiết bảo tồn tử cung cho người bệnh để bảo tồn chức năng sinh sản và đảm bảo chất lượng cuộc sống cho người phụ nữ
4.1.2. Số lần mổ đẻ
Có 35.7% bệnh nhân đã mổ đẻ 1 lần, 57.2% mổ đẻ 2 lần, chỉ có 1 bệnh nhân (7.1%) mổ đẻ 3 lần.
Kết quả của chúng tôi tương tự kết quả của các tác giả Diêm Thị Thanh Thủy (mổ đẻ 1 lần: 39.6%, 2 lần: 58.9%) [2]; trong nghiên cứu của Phạm Thị Nhung có 28.3% người bệnh có tiền sử mổ lấy thai 1 lần, 66.7% người bệnh mổ đẻ trên 2 lần và có 5% trường hợp mổ lấy thai 3 lần [20].
Những kết quả trên có sự khác biệt so với nghiên cứu của Tạ Thị Thanh Thủy: số lần mang thai trung bình 2.7 ± 1.4 lần (1‐7 lần) với 53% trường hợp có vết mổ lấy thai cũ 1 lần, 45% mổ 2 lần và 2% mổ 3 lần [25].
Sự khác biệt này có thể do tỷ lệ mổ lấy thai, phương pháp mổ lấy thai, chất lượng sẹo mổ cơ tử cung, yếu tố dinh dưỡng giữa các nhóm bệnh nhân khác nhau nên chỉ cần mổ lấy thai một lần đã xuất hiện nguy cơ chửa tại sẹo mổ cũ trong lần có thai sau [26]. Các trường hợp mổ lấy thai 2 lần trở lên nên tư vấn sử dung biện pháp tránh thai triệt để tránh CTSMLT.
4.1.3. Thời gian mổ đẻ gần nhất
Tần suất bệnh hay gặp ở nhóm có sẹo mổ cũ trên 2 năm (64.3%), thời gian mổ từ 1 – 2 năm chiếm 21.4%, có 14.3% có sẹo mổ dưới 1 năm.
Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy cho thấy tỷ lệ thời gian mổ cũ trên 2 năm là 62.5%, từ 1 – 2 năm 29.2%, dưới 1 năm chiếm tỷ lệ thấp nhất 8.3% [2]. Tác giả Đỗ Thị Ngọc Lan nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có khoảng cách mổ gần nhất ≥ 2 năm chiếm 68.5%, dưới 2 năm chiếm 31.5% [27]. Tỷ lệ này giống với nghiên cứu của chúng tôi.
Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng thu được kết quả: mổ cũ <24 tháng chiếm 50.7%, trên 24 tháng là 49.3% [13]. Theo Tạ Thị Thanh Thủy mổ cũ dưới 24 tháng là 16%, trên 24 tháng là 84% [23].
Những trường hợp có thai khi vết mổ lấy thai cũ dưới 12 tháng, do sẹo mổ chưa đủ thời gian để hồi phục nên dễ gây vỡ tử cung trong quá trình mang thai hoặc gây ra rau cài răng lược, rau tiền đạo gây nguy cơ mất tử cung của thai phụ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống sau này của người bệnh.
4.1.4. Tiền sử sản khoa
Tiền sử sản khoa hay gặp là nạo hút thai (50%), 1 bệnh nhân (7.1%) chửa ngoài tử cung, có 42.9% bệnh nhân không có tiền sử sản khoa trước đó.
Kỹ thuật mổ lấy thai, chất lượng sẹo mổ và những can thiệp vào buồng tử cung là yếu tố làm cho nguy cơ CSMLT tăng lên đáng kể, do ảnh hưởng đến chất lượng niêm mạc tử cung làm cho thai không thể làm tổ đúng vị trí như bình thường. Và điều đáng buồn là kiến thức về sinh sản của người bệnh chưa cao, chưa sử dụng các biện pháp tránh thai hợp lý, để có thai ngoài ý muốn nhiều nên phải nạo hút nhiều lần làm cho CSMLT tăng lên.
4.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Trong số các bệnh nhân CSMLT của chúng tôi, triệu chứng chậm kinh chiếm 71.4%. Tác giả Phạm Thị Nhung nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có chậm kinh là 73.7%.
Ra máu âm đạo gặp trong 50% trường hợp, đây là triệu chứng của thai nghén bất thường. Tỷ lệ ra máu âm đạo ít một theo tác giả Phạm Thị Nhung là 72.2% [20];
Đỗ Thị Ngọc Lan: 31.3% [28]; theo Đinh Quốc Hưng triệu chứng ra máu âm đạo ít một chiếm 67.6% [13].
Chúng tôi thấy rằng có 35.7% bệnh nhân đau bụng vùng hạ vị. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng tỷ lệ này là 25.4% [13], Theo Diêm Thị Thanh Thủy là 20.3% [2]. Thấp hơn Đỗ Thị Ngọc Lan 40.6% [28], và cao hơn tác giả Phạm Thị Hải Yến là 7.41% [29].
Có một bệnh nhân của chúng tôi không có triệu chứng, chiếm 7.1%, chỉ tình cờ phát hiện khi siêu âm kiểm tra. Trong nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng các trường hợp không có triệu chứng lâm sàng là 19.7% [13], Đỗ Thị Ngọc Lan là 29.7% [28], theo Diêm Thị Thanh Thuỷ là 11.9% [2], theo Phạm Thị Hải Yến là 42.59% [29].
4.2. CẬN LÂM SÀNG 4.2.1. Siêu âm
4.2.1.1. Tuổi thai trên siêu âm
Dựa theo siêu âm, chúng tôi hay gặp nhất là tuổi thai từ 6 – 7 tuần (50%), 8 – 10 tuần chiếm 28.6%, dưới 6 tuần: 14.3%, chỉ có 1 trường tuổi thai trên 10 tuần (7.1%). Tuổi thai trung bình là 6.79 ± 1.63 tuần.
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự nghiên cứu của các tác giả Tạ Thị Thanh Thủy (tuổi thai lúc nhập viện dưới 7 tuần chiếm 69%, từ 7 – 9 tuần chiếm 26%, trên 9 tuần chiếm 5%) [23]; Đỗ Thị Ngọc Lan (tuổi thai dưới 7 tuần chiếm 90.6%) [28]; Diêm Thị Thanh Thủy (tuổi thai dưới 7 tuần 85.9%) [2].
Theo các tác giả nước ngoài: Tuổi thai chẩn đoán được từ 5 – 12 tuần, trung bình 7.5 ± 2.5 tuần) [30]. Theo Jukovic tuổi thai chẩn đoán được từ 4 – 23 tuần [31]. Theo Timor-Tritsch tuổi thai chẩn đoán được từ 6 -14 tuần trong đó tuổi thai dưới 8 tuần chiếm 73% [6]. Tuổi thai được phát hiện khá muộn có thể do cố gắng theo dõi thai đến khi phải xử trí thì tuổi thai đã lớn.Trong nghiên cứu của chúng tôi có 15% trường hợp thai lưu là nguyên nhân chính gây ra máu âm đạo và băng huyết do khối thai dọa sảy hoặc sảy.
Trong nghiên cứu này, với tuổi thai dưới 6 tuần, không có trường hợp nào có tim thai trên siêu âm; từ 6 - 7 tuần tỷ lệ có tim thai chiếm 28.6%, tuổi thai từ 8 - 10 tuần chiếm 50% và trường hợp duy nhất trên 10 tuần chúng tôi đã thấy tim thai trên siêu âm. Tỷ lệ phát hiện tim thai trên siêu âm là 35.7%.
Trong nghiên cứu của Phạm Thị Nhung, ở tuổi thai từ 6 - 7 tuần tỷ lệ có tim thai chiếm 71.7%, tuổi thai từ 8 - 10 tuần chiếm 88% và trên 10 tuần chiếm 85.7% [20]. Tỷ lệ thấy tim thai trên siêu âm của Đỗ Thị Ngọc Lan là 42.2% [28].
Sự xuất hiện của tim thai trên siêu âm giúp quyết định phương pháp điều trị. Những trường hợp thai CSMLT có tim thai hầu như đều được xử trí theo hướng hủy phôi + hút thai dưới siêu âm, sau đó có thể điều trị thêm MTX hoặc không, trừ những trường hợp thai lớn. Những trường hợp chưa có hoặc không có tim thai điều trị theo hướng hút thai đơn thuần hoặc kết hợp MTX [1].
4.2.1.3. Vị trí túi thai trên siêu âm
Vị trí túi thai rất có giá trị trong chỉ định điều trị và tiên lượng bệnh. Trong nghiên cứu của chúng tôi 71.5% túi thai có xu hướng phát triển về phía buồng tử cung chỉ có 1 phần nhỏ rau thai bám vào bề mặt sẹo mổ không ăn sâu vào tổ chức sẹo, không có mạch máu tăng sinh nên khi xử trí không gây chảy máu, lượng βHCG giảm nhanh, khối rau thai tại sẹo mổ ít, nhanh hết kể cả khi tuổi thai lớn.
21.4% túi thai có xu hướng phát triển về phía bàng quang. Lớp cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai mỏng dưới 3mm. Toàn bộ rau thai bám vào vết mổ và vào bàng quang, mạch máu tăng sinh nhiều. Hình thái này đe dọa vỡ tử cung khi thai lớn, việc xử trí với bất kỳ hình thức nào cũng khó khăn, tỷ lệ phải chuyển phương pháp điều trị cao. Một bệnh nhân sau hút thai, theo dõi βHCG còn cao, phải chuyển phẫu thuật cũng nằm trong trường hợp này.
7.1% túi thai ở vị trí trung gian nghĩa là ở trong cơ tử cung, rau thai phần lớn ăn sâu vào sẹo mổ nhưng có một phần túi ối sát với niêm mạc tử cung.
Nghiên cứu của tác giả Diêm Thị Thanh Thủy trên 192 trường hợp CSMLT tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bệnh từ 01/01/2010 – 31/12/2012, cho thấy tỷ lệ túi thai phát triển về phía BTC chiếm tỷ lệ cao nhất 66.7%; về phía bàng quang chiếm 14.6% và 18.8% túi thai ở vị trí trung gian [2].
4.2.2. Công thức máu
Các chỉ số số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit đều trong giới hạn bình thường. Các bệnh nhân của chúng tôi, không có ai vào viện vì băng huyết, lượng máu mất không nhiều. Không cần truyền máu trong quá trình điều trị.
4.2.3. Nồng độ βHCG
Các bệnh nhân CSMLT của chúng tôi chủ yếu có nồng độ βHCG từ 10.000 – 50.000UI/L (64.3%).
Kết quả của chúng tôi cũng tương tự kết quả nghiên cứu của Đỗ Thị Minh Nguyệt trên 30 trường hợp thai bám vết mổ cũ tại Bệnh viện Phụ sản TP. Cần Thơ. Phân bố bệnh nhân theo nồng độ βHCG trước can thiệp: <10.000UI/L chiếm 13.3%; 10.000 – 50.000UI/L: 60%; 50.001 – 100.000UI/L: 10.3%; và trên 100.000UI/L chiếm 10.3% [32].
Theo Diêm Thị Thanh Thủy, bệnh nhân CSMLT có nồng độ βHCG <10.000UI/L chiếm 33.9%; từ 10.000 – 50.000UI/L: 47.1%; 50.000 – 100.000UI/L: 8.9%; trên 100.000UI/L: 4.2% [2].
Tác giả Đỗ Thị Ngọc Lan nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có βHCG ≥ 10.000UI/L là 78.3% [28].
Nồng độ βHCG ít có giá trị quyết định phương pháp điều trị mà chỉ có giá trị theo dõi và tiên lượng bệnh.
Chúng tôi nhận thấy nồng độ βHCG tăng dần theo tuổi thai, tuy nhiên do số lượng bệnh nhân ít, chúng tôi chưa tìm thấy sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0.05).
4.3. ĐIỀU TRỊ
Cho đến nay trên thế giới vẫn chưa có phác đồ điều trị cụ thể. Khuynh hướng hiện nay là điều trị bảo tồn nội khoa và can thiệp ngoại khoa tối thiểu nhằm kết thúc thai kỳ sớm, nhờ đó tránh được phẫu thuật lớn và duy trì được khả năng sinh sản cho người bệnh sau này [2] [14].
Nguyên tắc điều trị: nhằm loại bỏ khối thai và duy trì khả năng sinh sản. Việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp tùy theo từng trường hợp dựa vào: tuổi
thai, kích thước túi thai, vị trí túi thai, mức độ tăng sinh mạch máu quanh túi thai, nồng độ βHCG trong máu và mức độ xuất huyết của người bệnh [24].
Đến nay trên thế giới đã rất nhiều phương pháp điều trị CSMLT [6], cơ bản vẫn là 4 phương pháp chính: (1) Nong và nạo khối thai, (2) điều trị nội khoa bằng MTX, (3) nút động mạch tử cung , (4) Soi BTC, nội soi ổ bụng và phẫu thuật mở bụng. Các phẫu thuật này có thể thực hiện riêng rẽ hay phối hợp [2].