Trên thế giới
Nghiên cứu của Timor - Tritsch và cộng sự năm 2015
Nghiên cứu hồi cứu trên 16 bệnh nhân chẩn đoán là CSMLT, được đặt bóng mục đích ngăn ngừa kiểm soát chảy máu sau điều trị MTX toàn thân, MTX tại chỗ, hút thai dưới siêu âm. Có 8 trường hợp bóng được đặt ngay sau điều trị MTX toàn thân hoặc tại chỗ do chảy máu hoặc dự phòng. 8 trường hợp bóng được đặt như 1 quy trình 2 bước với bệnh nhân được điều trị lần đầu bằng MTX tại chỗ và toàn
thân sau đó hút thai dưới siêu âm vào ngày thứ 4 thứ 5 cuối cùng đặt bóng. Nghiên cứu cho kết quả tốt có 1 bệnh nhân phải phẫu thuật vì chảy máu nhiều, có 1 bệnh nhân bóng được lưu đến ngày thứ 21. Thời gian lưu bóng trung bình 3.6 ngày. Vì vậy việc đặt bóng dễ thực hiện ngăn ngừa và kiểm soát chảy máu.
Nghiên cứu của Tanaka và cộng sự năm 2019
Nghiên cứu hồi cứu kéo dài 10 năm trên 28 thai phụ CSMLT được điều trị bằng một liều bolus tĩnh mạch MTX với acid folinic giải độc sau tiêm MTX 12 tiếng, sau đó theo dõi sự giảm nồng độ βhCG. Kết quả thu được 24 thai phụ (85.7%) đã được điều trị thành công, 3 thai phụ (10.7%) cần phải hút sau khi điều trị ban đầu bằng methotrexate và axit folinic. Không có tác dụng phụ nghiêm trọng từ methotrexate. Tuổi thai cao, βhCG huyết thanh cao, đường kính túi thai, chiều dài đầu mông lớn, và sự hiện diện của hoạt động tim có liên quan đến thất bại methotrexate hoặc cần điều trị thêm.
Tại Việt Nam
Nghiên cứu của Đinh Quốc Hưng năm 2011
Nghiên cứu hồi cứu trên 71 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2008 - 2010. Kết quả điều trị phụ thuộc vào tuổi thai, tuổi thai càng nhỏ tỷ lệ thành công càng cao. Không nên hút thai đơn thuần vì tỷ lệ thất bại do chảy máu là 55.5%. Với bệnh nhân thai nhỏ hơn 10 tuần, có tim thai nên tiến hành diệt thai dưới hướng dẫn của siêu âm sau đó kết hợp với các phương pháp hút thai và MTX kết quả thành công 91%. Phương pháp cắt TC chủ động với bệnh nhân lớn tuổi, đủ con là phương pháp an toàn, không tai biến sau mổ.
Nghiên cứu của Diêm Thị Thanh Thủy năm 2013
Nghiên cứu hồi cứu trên 144 bệnh nhân được chẩn đoán CSMLT điều trị tại bệnh viện phụ sản Hà Nội từ năm 2010 - 2012. Hút thai đem lại thành công cao trong trường hợp túi thai phát triển về phía BTC hoặc túi thai ở vị trí trung gian, tuổi thai dưới 6 tuần. Điều trị nội khoa có kết quả tốt cho các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang, tuổi thai dưới 8 tuần.Thai trên 8 tuần về phía bàng quang nên hủy thai và tiêm MTX phía sau rau trước khi hút thai hoặc
phẫu thuật. Nơi có điều kiện nên thuyên tắc động mạch tử cung trước thủ thuật, phẫu thuật sẽ giảm thiểu chảy máu, bảo tồn tử cung cho người bệnh.
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
14 bệnh nhân được chẩn đoán chửa ở sẹo mổ lấy thai điều trị tại Bệnh viện Gang Thép
Thời gian nghiên cứu 01/01/2021 đến 01/10/2021.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
- Các trường hợp chẩn đoán xác định là CSMLT với các tiêu chuẩn sau: + Bệnh nhân có thai, HCG dương tính và có tiền sử mổ lấy thai trước đó. + Siêu âm trước điều trị: Siêu âm đầu dò âm đạo thấy hình ảnh túi thai nằm thấp tại vị trí sẹo mổ lấy thai có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung, có thể nằm một phần trong buồng tử cung và một phần trong thành trước tử cung. Ống cổ tử cung rỗng.
+ Không có dấu hiệu sảy thai.
+ Siêu âm sau hút thai hoặc điều trị nội khoa thấy có khối âm vang hỗn hợp tại vị trí sẹo mổ lấy thai.
+ Hình ảnh đại thể khi phẫu thuật: khối thai ở vị trí sẹo mổ lấy thai, dãn căng đội bàng quang lên.
+ Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật cắt tử cung: hình ảnh gai rau xâm lấn thành bó vào cơ tử cung tại vị trí sẹo mổ lấy thai.
+ Giải phẫu bệnh khi phẫu thuật lấy khối chửa: Tổ chức gai rau thoái hóa. - Tuổi thai trong quý I của thai kì tức là từ 4 – 12 tuần.
- Các bệnh nhân có hồ sơ điều trị tại khoa Phụ Sản – Bệnh viện Gang Thép, được theo dõi sau điều trị tới khi khỏi bệnh.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các trường hợp CSMLT đã được điều trị bằng bất kỳ một phương pháp nào trước khi vào khoa.
- Thai ở ống CTC. - Sảy thai.
- Thai trên 12 tuần.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU.2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang, hồi cứu kết hợp tiến cứu.
2.2.2. Cách chọn mẫu
- Cỡ mẫu thuận tiện, chọn mẫu có chủ đích.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu
- Tất cả các bệnh nhân có chẩn đoán thai trên sẹo mổ cũ được thăm khám trực tiếp, điều trị và theo dõi, ghi lại tất cả các số liệu từ khi vào đến khi ra viện.
- Theo dõi 1 tuần 1 lần trong 2 tuần đầu sau điều trị, tháng 1 lần tới khi các triệu chứng về bình thường.
- Hẹn bệnh nhân tới khám khi có thai lại.
2.2.4. Các biến số và chỉ số nghiên cứu
2.2.4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu
+ Tuổi
2.2.4.2. Tiền sử sản khoa
+ Số lần mổ lấy thai
+ Thời gian giữa lần mổ lấy thai gần nhất với lần có thai này
2.2.4.3. Triệu chứng lâm sàng
- Toàn thân: có choáng hay không choáng (mạch nhanh, huyết áp tụt) - Cơ năng:
+ Ra máu âm đạo ít một: ra máu chỉ thấm ướt băng vệ sinh hàng ngày + Băng huyết: lượng máu ra ≥ 500ml.
+ Đau bụng: đau tức hạ vị.
+ Không triệu chứng: Bệnh nhân đi khám thai tình cờ phát hiện bệnh
2.2.4.4. Cận lâm sàng
- Siêu âm đầu dò âm đạo phải quan sát được toàn bộ CTC, eo tử cung, sẹo mổ cũ, buồng tử cung:
+ Túi thai nằm thấp tại sẹo mổ lấy thai: có thể nằm hoàn toàn trong thành trước tử cung. Hoặc nằm một phần trong BTC và một phần trong thành trước tử cung.
+ Có dòng chảy trên Doppler màu của lớp nguyên bào nuôi trong các trường hợp túi thai ở vị trí trung gian hoặc về phía bàng quang.
- Vị trí túi thai:
+ Về phía BTC: 1 phần túi thai nằm trong BTC và 1 phần nằm trong thành trước tử cung.
+ Vị trí trung gian: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước tử cung, độ dày cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai trên 3mm.
+ Về phía bàng quang: Túi thai nằm toàn bộ trong thành trước tử cung lồi vào bàng quang, độ dày cơ tử cung giữa bàng quang và túi thai dưới 3mm.
- Siêu âm Doppler xác định mức độ tăng sinh mạch:
+ Thấy có mạch máu dải rác quanh túi thai đặc biệt ở vị trí rau bám tại sẹo mổ.
+ Mạch máu dày đặc ở vùng rau bám tại sẹo mổ và mặt sau bàng quang, mạch máu tăng cả về số lượng và kích thước mạch.
- Xét nghiệm βHCG:
+ Trước điều trị là nồng độ βHCG ngay trước khi điều trị.
+ Nồng độ βHCG sau điều trị 48 giờ, sau 1 tuần, sau 1 tháng, sau 2 tháng, sau 3 tháng.
+ Nồng độ βHCG về bình thường tôi lấy mốc là 15mIU/ml
- Các xét nghiệm được tiến hành tại Khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Gang Thép.
2.2.4.5. Điều trị
- Nội khoa:
+ MTX tại chỗ: Sử dụng kim giảm thiểu thai trong IVF cỡ 17G dưới chỉ dẫn siêu âm đầu dò âm đạo đưa vào túi ối hút bớt dịch ối bơm 25mg/1ml MTX vào túi thai, trường hợp đã có tim thai tiêm thẳng vào ổ tim thai sau đó rút kim ra đến vị trí vùng rau bám tiêm 25mg/1ml MTX. Theo dõi sau 1 tuần túi thai thoái triển, không
còn âm vang tim thai, nồng độ βHCG giảm trên 30% tiếp tục theo dõi tới khi nồng độ βHCG về bình thường và khối AVHH biến mất là điều trị thành công.
+ Điều trị MTX toàn thân: Tiêm bắp 50mg MTX sau đó theo dõi nồng độ βHCG giảm dần.
+ Điều trị MTX kết hợp: Sau khi tiêm MTX tại chỗ và theo dõi sau 1 tuần nếu nồng độ βHCG giảm dưới 30% kết hợp tiêm bắp 50mg MTX. Số mũi tiêm tùy thuộc vào nồng độ βHCG và kích thước khối thai có thể tiêm tới 4 liều.
- Ngoại khoa:
+ Hút thai đơn thuần: Hút thai bằng bơm Carman với ống hút số 5 hoặc số 6 dưới chỉ dẫn của siêu âm đường bụng.
Kỹ thuật: Đưa ống hút vào buồng tử cung qua phía ngoài túi thai hút sạch BTC sau đó đưa ống hút ra đến vị trí túi thai xoay nhẹ ống hút phá vỡ màng ối, tiếp tục xoay nhẹ ống hút lấy ra tổ chức rau thai, cố gắng hút bớt tổ chức thai nếu khó khăn không cố gắng lấy hết có thể gây vỡ tử cung.
+ Hút thai kết hợp MTX toàn thân: sau hút thai 48 giờ nếu nồng độ βHCG giảm dưới 50%, tiêm bắp 50mg MTX. Số mũi tiêm tùy thuộc vào nồng độ βHCG và kích thước khối thai có thể tiêm tới 4 liều.
+ Bơm bóng chèn cầm máu: sau khi hút thai nếu máu chảy nhiều thành dòng từ lỗ CTC dùng sonde Folley số 18 đưa vào buồng tử cung bơm vào cớp 20 -40ml nước muối sinh lý sao cho bóng cớp chèn đúng vào vị trí eo tử cung, rút sonde sau 24 giờ.
+ Phẫu thuật mổ mở:
- Lấy khối chửa bảo tồn tử cung: mổ mở vào ổ bụng, bóc tách bàng quang. Mở ngang khối lấy hết tổ chức rau thai, cắt lọc khâu phục hồi cơ tử cung.
- Cắt tử cung bán phần.
2.2.4.6. Theo dõi sau điều trị
- Lâm sàng: Theo dõi triệu chứng ra máu sau điều trị: + Không có rong huyết: ra máu sau điều trị 1 tuần. + Rong huyết : thời gian ra máu sau điều trị trên 1 tuần. + Băng huyết: trong quá trình theo dõi chảy máu trên 500ml.
+ Có kinh lại: ra máu sau điều trị 1 tháng có tính chất máu kinh.
- Cận lâm sàng: Theo dõi nồng độ βHCG và khối AVHH sau điều trị 1 tuần 1 lần trong 2 tuần, 1 tháng 1 lần cho đến khi nồng độ βHCG về bình thường và khối AVHH tại sẹo mổ biến mất.
+ Khối âm vang hỗn hợp là khối âm vang không đều tăng âm xen lẫn giảm âm, ranh giới rõ nằm ở thành trước vùng eo tử cung tại vị trí khối thai cũ.
+ βhCG về < 15 ml UI/ml
- Khái niệm điều trị thành công, chuyển phương pháp:
+ Điều trị thành công là các trường hợp điều trị bằng 1 phác đồ và theo dõi đến khi khỏi bệnh.
+ Chuyền phương pháp: Là các trường hợp khi điều trị bằng 1 phác đồ trong quá trình điều trị hoặc theo dõi sau điều trị có biến chứng chảy máu, vỡ tử cung hoặc khối AVHH lớn phải chuyển mổ lấy khối chửa hoặc cắt tử cung.
+ Khối AVHH lớn : là khối trên 5cm tồn tại trên 2 tháng.
2.2.5. Phương pháp thống kê và xử lý số liệu
- Thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0, vẽ sơ đồ trên Exel. - Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ phần trăm.
- Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn; các biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng vị).
- So sánh được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05.
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu khoa học
Tất cả các bệnh nhân phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán và tiêu chuẩn chọn bệnh đều được mời tham gia vào quá trình nghiên cứu.
Bệnh nhân chỉ được đưa vào mẫu nghiên cứu khi đồng ý tham gia. Các thông tin về bệnh nhân được mã hóa để đảm bảo bí mật.
Bệnh nhân được phổ biến quyền lợi của mình, có quyền rút ra khỏi quá trình nghiên cứu.
Nghiên cứu được Ban Giám đốc và Hội đồng khoa học Bệnh viện Gang Thép chấp thuận và ủng hộ.
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian từ 01/2021 đến 10/2021, chúng tôi đã ghi nhận 14 trường hợp chửa tại sẹo mổ lấy thai của tại Khoa Phụ sản – Bệnh viện Gang Thép.
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG 3.1.1. Tuổi
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Độ tuổi n % ≤ 30 6 42.9 31-34 4 28.6 35-39 3 21.4 >40 1 7.1 Tổng 14 100 TB ± SD (năm) 32.1 ± 5.0
Nhận xét: Độ tuổi dưới 30 chiếm tỷ lệ cao nhất (42.9%), độ
tuổi từ 31 – 34 tuổi chiếm 28.6%, 35 đến 39 tuổi chiếm 21.4%. Chỉ có một bệnh nhân trên 40 tuổi (7.1%). Tuổi trung bình là 32.1 ± 5.0 tuổi.
3.1.2. Số lần mổ đẻ
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo số lần mổ đẻ
n %
1 lần 5 35.7
2 lần 8 57.2
3 lần 1 7.1
Tổng 14 100
Nhận xét: Bệnh nhân đã mổ đẻ 2 lần chiếm đa số (57.2%),
35.7% bệnh nhân mổ đẻ 1 lần và có một bệnh nhân (7.1%) mổ đẻ 3 lần.
3.1.3. Liên quan giữa bệnh với thời gian mổ gần nhất Bảng 3.3. Phân bố theo thời gian mổ gần nhất
n %
< 1 năm 2 14.3
Từ 1 đến 2 năm 3 21.4
> 2 năm 9 64.3
Tổng 14 100
Nhận xét: Hay gặp ở bệnh nhân có thời gian mổ gần nhất
trên 2 năm chiếm 64.3%.
3.1.4. Tiền sử sản khoa
Bảng 3.4. Tiền sử sản khoa
Tiền sử n %
Nạo hút thai 7 50
Chửa vết mổ 0 0
Chửa ngoài tử cung 1 7.1
Không có tiền sử 6 42.9
Tổng 14 100
Nhận xét: Tiền sử nạo hút thai chiếm tỷ lệ cao (50%). Có
42.9% bệnh nhân không có tiền sử nạo hút thai hay chửa ngoài tử cung trước đó.
3.1.5. Triệu chứng lâm sàng
Biểu đồ 3.2. Triệu chứng lâm sàng
Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là chậm kinh
(71.4%), ra máu âm đạo (50%), đau bụng (35.7%). Có một bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng.
3.3. CẬN LÂM SÀNG 3.3.1. Siêu âm
Nhận xét: Trên siêm âm, hay gặp tuổi thai từ 6 – 7 tuần (50%), 8 – 10 tuần chiếm 28.6%. Chỉ có một trường hợp tuổi thai trên 10 tuần.
Tuổi thai trung bình là 6.79 ± 1.63 tuần.
Bảng 3.5. Tuổi thai trên siêu âm và hoạt động tim thai Tuổi thai Hoạt động tim thaiCó Không có Tổng số
n % n % n % < 6 tuần 0 0 2 100 2 14.3 6 – 7 tuần 2 28.6 5 71.4 7 50.0 8 – 10 tuần 2 50.0 2 50.0 4 28.6 > 10 tuần 1 100 0 0 1 7.1 Tổng số 5 35.7 10 64.3 Nhận xét:
Ở tuổi thai dưới 6 tuần, không có trường hợp nào thấy hoạt động tim thai trên siêu âm. Tuổi thai 6 – 7 tuần, có 2/7 trường hợp (28.6%) có tim thai. Tuổi thai 8 – 10 tuần: 2/4 trường hợp (50%) có tim thai. Trường hợp bệnh nhân duy nhất có tuổi thai trên 10 tuần, trên siêu âm đã có tim thai.
Nhận xét: Vị trí túi thai phát triển về phía buồng tử cung chiếm tỷ lệ cao nhất 71.5%. Vị trí túi thai về phía bàng quang chiếm 21.4% và 7.1% túi thai ở vị trí trung gian
3.3.2. Công thức máu Bảng 3.6. Công thức máu TB SD Max Min RBC 4.32 0.36 4.91 3.40 HGB 126.5 7.19 136 111 HCT 40.42 5.22 55.0 35.1
Nhận xét: Số lượng hồng cầu, nồng độ hemoglobin và
hematocrit trung bình đều trong giới hạn bình thường.
3.3.3. Nồng độ βHCG Bảng 3.7. Nồng độ βHCG trước điều trị Nồng độ βHCG n Tỷ lệ % < 10.000 2 14.3 Từ 10.000 – 50.000 9 64.3 Từ 50.000 – 100.000 1 7.1