Đang tải... (xem toàn văn)
Viêm ruột thừa (VRT) là bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gần đây nhiều phương tiệnchẩn đoán hình ảnh ra đời. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết quả ứng dụng các phươngtiện chẩn đoán hình ảnh trong chẩn đoán và điều trị VRT
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ ỨNG DỤNG CÁC PHƯƠNG TIỆN CHẨN ĐỐN HÌNH ẢNH TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA Nguyễn Quang Luật*, Nguyễn Tuấn* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Viêm ruột thừa (VRT) bệnh cấp cứu ngoại khoa thường gặp, gần nhiều phương tiện chẩn đốn hình ảnh đời Chúng thực nghiên cứu với mục tiêu đánh giá kết ứng dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn điều trị VRT Phương pháp nghiên cứu: Đồn hệ tiến cứu, nhóm nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, định xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán ghi nhận kết điều trị Có 224 bệnh nhân (BN) chẩn đoán VRT điều trị phẫu thuật nội soi nghiên cứu Kết quả: Tuổi trung bình (TB) 36,2 tuổi, nam nhiều nữ, lâm sàng phát 84,8% trường hợp (TH) Siêu âm có độ nhạy 48,4%, độ đăc hiệu 40% Có 58,9% TH thực chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) với độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 100% chẩn đoán VRT Tỉ lệ cắt ruột thừa (RT) âm tính 2,2%, tỷ lệ RT thủng viện 0,4% Giá trị kinh tế ứng dụng CCLĐT vào chẩn đốn VRT mang lợi ích cho BN TB 2,47 triệu Việt Nam đồng Kết luận: Ứng dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh giúp cải thiện tỉ lệ cắt RT âm tính tỉ lệ thủng RT viện CCLĐT đem lại giá trị kinh tế thực thụ ứng dụng cách khoa học vào chẩn đoán điều trị VRT Từ khoá: Viêm ruột thừa ABSTRACT RESULTS OF APPLICATION OF IMAGING TESTS TO THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF APPENDICITIS Nguyen Quang Luat, Nguyen Tuan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 21 - No - 2017: 85 - 90 Background: Appendicitis is a common surgical emergency disease, recently many imaging tests to be born We did this study with purposes of evaluating the results of the application of imaging tests to the diagnosis and treatment of appendicitis Methods: Prospective cohort, the researchers conducted clinical examinations, designated laboratory tests for diagnosis and recorded the results of treatment 224 patients was diagnosed appendicitis and treated with laparoscopic appendectomy Results: Average age was 36.2 years, men more than women, clinically detected 84.8% cases Ultrasound had 48.4% sensitivity, 40% specificity There are 58.9% cases of the applications computerized tomography with 100% sensitivity, 100% specificity in the diagnosis of appendicitis The rate of negative appendectomy was 2.2% and appendiceal perforation in the hospital was 0.4% Economic value when applications computerized tomography to diagnose of appendicitis brought benefits for average per patient about VND 2.47 million Conclusions: The application of diagnostic imaging tests improves the rate of negative appendectomy and * Khoa Tiêu hóa, Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gòn Tác giả liên lạc: ThS.BS Nguyễn Quang Luật Ngoại Tổng Quát ĐT: 090.656.7084 Email: drluat2255@yahoo.com.vn 85 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 appendiceal perforation in the hospital Computerized tomography provides real economic value as a scientific application to the diagnosis and treatment of appendicitis CCLĐT chẩn đoán điều trị VRT ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp tính cấp cứu bụng thường gặp(1,3,15) Trước đây, chưa có hỗ trợ phương tiện chẩn đốn hình ảnh, chẩn đốn VRT chủ yếu dựa vào việc thăm khám lâm sàng Mặc dù việc chẩn đốn xác VRT trường hợp (TH) có triệu chứng điển hình người lớn tương đối dễ dàng, thực tế lại có nhiều TH khơng điển hình với lý khác làm cho chẩn đoán khó khăn dẫn đến định xử trí khơng phù hợp, dẫn đến tỉ lệ mổ âm tính (tức mổ lại không VRT) cao, từ 1530%, mổ muộn (khi viêm phúc mạc)(7,8,9,13) Để giúp chẩn đốn xác kịp thời, thập niên 90, người ta ứng dụng siêu âm(10,11,13,15) chụp cắt lớp điện toán (CCLĐT) vùng bụng để chẩn đoán VRT(7,8,10,13,15) Cộng hưởng từ (CHT) sử dụng mang lại hiệu quả, an tồn chẩn đốn VRT trẻ em phụ nữ mang thai(13,17) Năm 2007, Hoa Kỳ, Morse(13) thực nghiên cứu phụ nữ độ tuổi sinh sản, từ 16-49 tuổi, có lâm sàng nghi ngờ VRT, có định CCLĐT vùng bụng để chẩn đoán VRT cho thấy tiết kiệm trung bình 1412 USD cho bệnh nhân (BN) Ở Việt Nam, sở y tế dè dặt định CCLĐT CHT để chẩn đoán VRT, lo ngại bội chi kinh phí điều trị bị cho lạm dụng kỹ thuật Tuy nhiên, tỉ lệ mổ âm tính lên đến 20%, tỉ lệ VRT thủng viện gần 5%(3,19), chưa có nghiên cứu rút giá trị kinh tế sử dụng cách khoa học phương tiện chẩn đốn hình ảnh Vì vậy, tiến hành đề tài nhằm mục tiêu: Đánh giá hình thái lâm sàng cận lâm sàng VRT cấp kết điều trị VRT, Đánh giá việc ứng dụng phương tiện chẩn đốn hình ảnh đem lại cải thiện tỉ lệ cắt ruột thừa (RT) âm tính, Đánh giá hiệu kinh tế ứng dụng 86 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 224 BN chẩn đoán VRT điều trị phẫu thuật nội soi khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Hồn Mỹ Sài Gịn, từ tháng 01 năm 2016 đến tháng 07 năm 2016 Tiêu chuẩn chọn bệnh BN chẩn đoán VRT phẫu thuật Phương pháp nghiên cứu Đoàn hệ tiến cứu Cách chọn mẫu Chọn mẫu liên tục Cơng thức tính cỡ mẫu Trong nghiên cứu chúng tơi tính cỡ mẫu theo độ đặc hiệu FP + TN = Z2α x psp x (1 – psp) / w2 FP (false positive): số dương tính giả; TN (true negative): số âm tính thật, psp: độ đặc hiệu, Z2α số phân phối chuẩn α = 0,05, số Z2α 1,96 w: sai số hai sác xuất dương tính giả âm tính thật Ước tính số lượng cỡ mẫu + Đối với nhóm có CCLĐT: nsp = (FP + TN)/(1 – pdis) pdis: tỉ lệ lưu hành bệnh quần thể Theo nghiên cứu Nguyễn Hồng Ninh(15), độ nhạy CCLĐT chẩn đoán VRT 93,7%, độ đặc hiệu 93,49% Chúng mong muốn w dao động 5%, pdis = 0,116%(2), đó: FP + TN = (1,96)2 x 0,9349 x (1 – 0,9349) / (0,05)2 = 94 Vì vậy, nsp = 94 / (1 – 0,00116) = 94 + Những TH không rõ ràng VRT: định CCLĐT Theo nhiều nghiên cứu Hoa Kỳ, tỉ lệ CCLĐT để chẩn đoán VRT lên đến 60%(13,18) đặc biệt trẻ em gần 51%(11), Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học đưa đến tỷ suất định CCLĐT/siêu âm 1/2, từ suy cỡ mẫu 188 BN xét nghiệm cận lâm sàng để chẩn đoán điều trị theo quy trình hình Quy trình nghiên cứu tiêu đánh giá nghiên cứu Thu thập số liệu theo mẫu bệnh án thống Khi tiếp nhận BN nghi ngờ có VRT, nhóm nghiên cứu tiến hành khám lâm sàng, thực Xử lý số liệu Xử lý theo phương pháp thống kê y sinh học Nguy VRT VRT Không Ra viện Nghi ngờ VRT VRT Chuyển nội MSCT Khỏi, viện Phẫu thuật, giải phẫu bệnh Không khỏi, nghi VRT Không VRT VRT Viêm ruột Hình Quy trình chẩn đốn, định cận lâm sàng định điều trị Với đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 224 BN thỏa điều kiện đưa vào nghiên cứu, có 113 TH nam giới, chiếm 50,4% Tuổi trung bình 36,2 tuổi (BN nhỏ tuổi, lớn 85 tuổi), có 11 BN 16 tuổi, chiếm 4,9%; 19 BN 60 tuổi, chiếm 8,5% thể Bảng Bảng Có 205 BN tái khám, theo dõi sau mổ, chiếm 91,5% Ước tính tổng lợi ích kinh tế cho toàn BN áp dụng CCLĐT nghiên cứu là: 712,5 – 58,4 + 80,2 – 14,6 – 382,8 = 336,9 triệu đồng Bảng Kết khám lâm sàng xét nghiệm Khám lâm sàng Rõ Không rõ Ngoại Tổng Quát N 224 190 34 % VRT Không VRT Độ nhạy Độc đặc hiệu Lạm dụng 84,8 14,2 87 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học N 224 200 24 224 109 115 132 130 202 149 53 Xét nghiệm Bạch cầu Tăng Không tăng Xét nghiệm Siêu âm Rõ Không rõ Xét nghiệm MSCT Rõ Không rõ Xét nghiệm CRP Tăng Không tăng % VRT Không VRT 106 113 130 0 Độ nhạy Độc đặc hiệu Lạm dụng 89,3 10,7 46,9 53,1 58,9 99,2 0,8 48,4 40 100 100 12 73,8 26,2 Bảng Kết phẫu thuật đặc điểm ruột thừa mổ Phẫu thuật Nội soi Mổ mở Loại RT VRT chưa vỡ VPMKT RT VPM TT RT Áp xe RT Không VRT N % 224 224 100 182 13 19 5 81,3 5,8 8,5 2,2 2,2 Thời gian mổ (phút) Ngắn (phút) Dài (phút) 52,4 75,8 72,4 114 53,8 25 33 40 70 30 120 164 113 155 70 VPMKT: Viêm phúc mạc khu trú, VPMTT: viêm phúc mạc toàn thể Bảng Điều trị viện N Loại RT VRT chưa vỡ VPMKT RT VPM TT RT Áp xe RT Không VRT Biến chứng viện Liệt ruột Viêm phúc mạc Nhiễm trùng huyết % 1 Thời gian RT viện (giờ) Nhu động ruột (ngày) Điều trị TB (ngày) 5,4 ± 3,0 5,6 ± 2,1 6,3 ± 2,4 7,0 ± 1,1 4,6 ± 3,0 1,1 1,7 2,2 2,4 2,4 ± 0,8 3,2 ± 1,1 4,6 ± 1,8 5,2 ± 1,1 3,0 ± 0,8 1,35 0,45 0,45 0,45 Bảng Tái khám, biến chứng muộn viện phí Biến chứng muộn Nhiễm khuẩn vết mổ Thốt vị rốn Viện phí Viêm RT khơng vỡ Viêm phúc mạc RT N % 1,8 13 0,5 Viện phí TB nhóm khơng có CCLĐT (triệu đồng) Viện phí TB nhóm có CCLĐT (triệu đồng) 14,6 ± 2,2 22,5 ± 5,4 17,5 ± 2,3 25,5 ± 7,5 Bảng Giá trị kinh tế áp dụng CCLĐT Chi phí chẩn đốn Lợi ích chưa tính bảo Lợi ích tính bảo điều trị (triệu đồng) hiểm (triệu đồng/ BN) hiểm (triệu đồng/BN) % n = 224 RT không viêm (y văn) 20 49 712,5 RT không viêm (nghiên cứu) 2,2 58,4 88 1,5 2,47 Chuyên Đề Ngoại Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học Chi phí chẩn đốn Lợi ích chưa tính bảo Lợi ích tính bảo điều trị (triệu đồng) hiểm (triệu đồng/ BN) hiểm (triệu đồng/BN) % n = 224 4,6 10 80,2 RT thủng viện (nghiên cứu) 0,4 14,6 132 382,8 RT thủng viện (ước tính) CCLĐT 58,9 BÀN LUẬN Tỉ lệ cắt ruột thừa âm tính Đặc điểm bệnh nhân Chúng tơi có TH cắt RT âm tính (2,2%) xác định đại thể RT mổ xét nghiệm giải phẫu bệnh sau mổ, có TH khơng CCLĐT TH có CCLĐT cho kết không rõ Trong nghiên cứu chúng tôi, với 224 BN chẩn đoán VRT phẫu thuật, 50,6% nam, tuổi TB 36,2 tuổi Tương ứng với nghiên cứu Masoomi(12) 573244 BN, nam giới chiếm 54,1%, tuổi TB 37 tuổi; nghiên cứu Petrosya(18) 1630 BN, 56,9% nam giới với tuổi TB 29 tuổi Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm CCLĐT Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm nghiên cứu 48,4% 40%; độ nhạy độ đặc hiệu CCLĐT cao, 100% chẩn đoán viêm ruột thừa Kết tương ứng với nghiên cứu Sao Platon(8) Tỉ lệ chụp MSCT nhóm nghiên cứu đến 58,9%, thấp so với nghiên cứu Mores(13) 59-84% nhóm BN phụ nữ độ tuổi sinh đẻ tương đương với tỉ lệ 60% nghiên cứu Petrosyan(18) Martin(11) BN trẻ em với 51% TH cần CCLĐT để chẩn đốn VRT Có 12 TH lạm dụng CCLĐT, có chẩn đốn siêu âm, người thân BN đề nghị CCLĐT để có chẩn đoán rõ ràng Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm nghiên cứu Võ Duy Long(20), 77,5% 94,8%; Nguyễn Hồng Ninh(15), 76,53 ± 19,84% 92,53 ± 8,97% Rõ ràng siêu âm phụ thuộc nhiều vào yếu tố chủ quan kinh nghiệm người thực hiện, nhận xét Mostbeck(14) với độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm chẩn đoán VRT thay đổi đáng kể, tương ứng với độ nhạy từ 44-100% độ đặc hiệu từ 47-100% Ngoại Tổng Quát Nghiên cứu Mores(13), tỉ lệ cắt RT âm tính đến 12% phụ nữ tuổi sinh đẻ Hoa Kỳ có áp dụng CCLĐT để chẩn đốn Theo tác giả Addiss(1), Hoa Kỳ, tỉ lệ cắt RT âm tính 15-20% khơng áp dụng CCLĐT để hỗ trợ chẩn đốn VRT, chí báo cáo Izbicki (1992), ghi nhận tỉ lệ cắt RT âm tính lên đến 40%(15) Trong nghiên cứu gần đây, tỉ lệ giảm xuống 8,7% báo cáo Mostbeck(14), nghiên cứu tổng hợp từ năm 2006-2008 Masoomi, tỉ lệ cắt RT âm tính cịn 3,8%(12) có ứng dụng CLĐT Tất BN VRT phẫu thuật nội soi cắt RT thành cơng, khơng có TH chuyển mổ mở Trong mổ ghi nhận, có 16,5% RT thủng, cụ thể VPMKT RT 5,8%, VPMTT RT 8,5%, áp xe RT 2,2% Kết tương đồng với tác giả nước giới(4,5,6,7,16,19,20) Chúng ghi nhận có TH VRT thủng viện, chiếm 0,4%, khơng thấy có tác giả nêu số cụ thể tỉ lệ RT thủng viện Theo Nguyễn Quang Luật, nghiên cứu VPMKT RT trẻ em có tỉ lệ RT thủng viện 28,57% số 77 bệnh nhi VPMKT RT(16), từ suy tỷ lệ RT thủng viện nói chung 28,57% x 16% = 4,6% Do việc tính đến bội chi kinh phí VRT thủng viện tạm chấp nhận tỉ lệ Hiệu kinh tế áp dụng phác đồ Chúng tơi thực cách tính chi phí tương tự tác giả Morse(13), áp dụng CCLĐT 89 Nghiên cứu Y học siêu âm vào chẩn đoán VRT, theo kết bảng 4, chúng tơi tính CCLĐT mang lại lợi ích BN 1,5 triệu VNĐ, tính chi phí BHYT trả BN có bảo hiểm tiết kiệm 1,5 + 0,97 = 2,47 triệu VNĐ KẾT LUẬN Khi áp dụng phương tiện chẩn đoán ảnh CCLĐT siêu âm vào việc chẩn đoán VRT cách khoa học thường quy giúp chẩn đốn xác kịp thời VRT, giúp làm giảm tỉ lệ cắt RT âm tính, giảm tỉ lệ biến chứng đem lại lợi ích kinh tế cho BN Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 10 11 12 13 14 TÀI LIỆU THAM KHẢO 90 Addiss DG, Shaffer N, Fowler BS, et al (1990) The epidemiology of appendicitis and appendectomy in the United States American Journal of Epidemiology, 132: 910-25 Andersson R, Hugander A, Thulin A, Olaison G (1994) Indications for operation in suspected appendicitis and Incidence of perforation BMJ, 308: 107-10 Andersson RE (2007) The Natural History and Traditional Management of Appendicitis Revisited: Spontaneous Resolution and Predominance of Prehospital Perforations Imply That a Correct Diagnosis is More Important Than an Early Diagnosis World J Surg, 31: 86 Birnbaum BA, Wilson SR (2000) Appendicitis at the Millennium, Radiology, 215: 337-48 Cappendijk VC, Hazebroek FW (2000) The impact of diagnostic delay on the course of acute appendicitis Arch Dis Child, 83: 64-66 Đỗ Minh Đại, Nguyễn Hoàng Bắc, Nguyễn Tấn Cường, cs (2003) Phẫu thuật nội soi điều trị viêm phúc mạc ruột thừa Chuyên đề Ngoại Khoa, Y học TP Hồ Chí Minh, 7(1): 95-99 Gregory S, Kuntz K, Sainfort F, et al (2016) Cost-Effectiveness of Integrating a Clinical Decision Rule and Staged Imaging Protocol for Diagnosis of Appendicitis, International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR) Published by Elsevier Inc, value in health 19: 28-35 Karul M, Berliner C, Keller S, et al (2014) Imaging of appendicitis in adults Rofo, 186 (6): 551-8 Lacobellis F, Iadevito I, Romano F, et al (2016) Perforated Appendicitis: Assessment With Multidetector Computed Tomography Semin Ultrasound CT MRI 37: 31-36 15 16 17 18 19 20 Lee J, Yousun K, Ahn S (2016) Comparison of US and CT on the Effect on Negative Appendectomy and Appendiceal Perforation in Adolescents and Adults: A Post-Hoc Analysis Using Propensity-Score Methods Journal of clinical ultrasound, 44: 401-10 Martin AE, Vollman D, Adler B, et al (2004) CT scans may not reduce the negative appendectomy rate in children Journal of Pediatric Surgery, Vol 39, No (June): 886-90 Masoomi H, Mills S, Dolich MO, et al (2011) Comparison of Outcomes of Laparoscopic Versus Open Appendectomy in Adults: Data from the Nationwide Inpatient Sample (NIS) 2006–2008 J Gastrointest Surg 15: 2226-31 Morse BC, Roettger RH, Kalbauch CA (2007) Abdominal CT Scanning in Reproductive-Age Women with Right Lower Quadrant Abdominal Pain: Does Its Use Reduce Negative Appendectomy Rates and Healthcare Costs? The American surgeon, Vol 73: 580-4 Mostbeck G, Adam EJ, Nielsen MB, et al (2016) How to diagnose acute appendicitis: ultrasound first Insights Imaging, 7: 255-263 Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014) Nhận xét giá trị phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa Tạp chí khoa học cơng nghệ 115(1): 137-142 Nguyễn Quang Luật (2011) Đánh giá kết điều trị viêm phúc mạc RT khu trú trẻ em phẫu thuật nội soi Luận văn Thạc sĩ Y học, Đại học Y dược Huế Oyetunji TA, Nwomeh BC, Ong’uti SK (2011) Laparoscopic Appendectomy in Children with Complicated Appendicitis: Ethnic Disparity Amid Changing Trend Journal of Surgical Research 170: e99-e103 Petrosyan M, Estrada J, Chan S, et al (2008) CT scan in patients with suspected appendicitis: clinical implications for the acute care surgeon Eur Surg Res, 40: 211-9 Sicard N, Tousignant P, Pineault R, et al (2007) Non-patient factors related to rates of ruptured appendicitis British Journal of Surgery, 94: 214-21 Võ Duy Long, Lưu Hiếu Thảo, Nguyễn Văn Hải (2003) Giá trị siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa cấp Y Học TP Hồ Chí Minh, 7(1): 90-94 Ngày nhận báo: 01/12/2016 Ngày phản biện nhận xét báo: 22/12/2016 Ngày báo đăng: 01/03/2017 Chuyên Đề Ngoại Khoa ... hiệu siêu âm CCLĐT Độ nhạy độ đặc hiệu siêu âm nghiên cứu 48,4% 40%; độ nhạy độ đặc hiệu CCLĐT cao, 100% chẩn đoán viêm ruột thừa Kết tương ứng với nghiên cứu Sao Platon(8) Tỉ lệ chụp MSCT nhóm... nghi VRT Không VRT VRT Viêm ruột Hình Quy trình chẩn đốn, định cận lâm sàng định điều trị Với đặc điểm lâm sàng kết phẫu thuật KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 224 BN thỏa điều kiện đưa vào nghiên cứu, có 113... CCLĐT chẩn đoán điều trị VRT ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm ruột thừa (VRT) cấp tính cấp cứu bụng thường gặp(1,3,15) Trước đây, chưa có hỗ trợ phương tiện chẩn đốn hình ảnh, chẩn đoán VRT chủ yếu dựa vào việc